Scenario 1 Neo

Scenario 1

BENJOLAN DI PAYUDARA

Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign dalam batas normal. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama Islam?

Pertanyaan

Jawaban

Hipotesis

Sasaran Belajar

Li 1 Memahami dan Menjelaskan Kanker Payudara

Lo 1. 1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Kanker Payudara

Lo 1.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Kanker Payudara

Lo 1.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi dan Faktor Resiko Kanker Payudara

Lo 1.4 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Kanker Payudara

Lo 1.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi dan Patogenesis Kanker Payudara

Lo 1.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinik Kanker Payudara

Lo 1.7 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Kanker Payudara

Lo 1.8 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Kanker Payudara

Lo 1.9 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Kanker Payudara

Lo 1.10 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Kanker Payudara

Lo 1.11 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Kanker Payudara

Li 2 Memahami dan Menjelaskan Penyakit Berat dari Sudut Pandang Agama Islam

Li 1 Memahami dan Menjelaskan Kanker Payudara

Lo 1. 1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltrasi dan destruktif dapat bermetastase (Soeharto Resko Prodjo, 1995).

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas tulang belikat (clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat pula bersarang di tulang, paru, hati, kulit dan bawah kulit. Kanker payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh.

Lo 1.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Kanker Payudara

Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah di Amerika Serikat (di atas 100/100.000). Angka di bawah itu terlihat pada beberapa negara Eropa Barat (Swiss 73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar antara (10-20/100.000). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.

Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan payudara kanan.

Gambar.1.Epidemiologi Karsinoma Mammae di Dunia

American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara di tahun 2008. Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global dengan peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan pola makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global, mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju.

Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan insidens kanker payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus kanker payudara baru pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya penggunaan hormone replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan oleh Womens Health Initiative pada tahun 2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker payudara in situ pada wanita di tahun 2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan ductal carcinoma in situ.

Lo 1.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi dan Faktor Resiko Kanker Payudara

Faktor Resiko

Penyebab kanker payudara secara pasti tidak diketahui. Akan tetapi, dari data epidemiologi telah didapatkan faktor-faktor yang berperan dalam perkembangan penyakit ini. Faktor-faktor tersebut dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok: genetik, endokrin, dan lingkungan yang masing-masing dapat sebagai mayor, intermediet, atau minor.

Faktor risiko mayor

1. Jenis kelamin: Ca mamme seratus kali lebih banyak pada wanita dibandingkan laki-laki.2. Usia: Sama seperti carcinoma yang lain, insiden kanker payudara meningkat seiring

peningkatan usia. Kanker payudara hanya terjadi sekali-sekali pada usia belasan tapi pada usia berikutnya kejadiannya meningkat. Risiko kumulatif dari perkembangan kanker payudara pada usia 20-40 tahun sebesar 0,5%, 50-70 tahun sebesar 5%. Angka tersebut menunjukkan fakta bahwa mayoritas pasien mengalami ca mamme di atas usia 50 tahun. Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.

3. Ca mamme sebelumnya: Perkembangan kanker payudara sekunder dapat sebagai manifestasi klinis dari ca primer multifokal atau sebagai ca yang baru. Risiko relative perkembangan ca sekunder pada 20 tahun setelah diagnosis awal ialah 1,2-1,5. Risiko ini terjadi paling banyak pada wanita usia muda dengan diagnosis kanker payudara sebelum usia 40.  Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

4. Riwayat keluarga dan predisposisi genetic: Riwayat keluarga kanker payudara dikaitkan dengan peningkatan risiko menderitanya. Risiko tersebut paling tinggi pada pasien dengan hubungan tingkatan pertama (ibu atau saudara perempuan), khususnya jika penyakit berkem-bang pada usia sebelum 50 tahun.  Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya men-derita kanker, memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar.  Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan. Terdapat 5% dari total pasien mempunyai kaitan dengan faktor genetik. Sekitar 20% wanita yang didiagnosis kanker payudara punya paling sedikit satu anggota keluarga yang menderita.

5. Benign breast disease: Benign disease tidak sering dianggap sebagai faktor risiko mayor meskipun papillomatosis multipel demikian.

Faktor risiko intermediate

1. Diet dan alcohol: Diet tinggi lemak atau kolesterol berkaitan dengan risiko kanker payudara meskipun hubungan sebab akibat antara keduanya belum didemonstrasikan secara jelas. Bukti adanya hubungan antara konsumsi alkohol dan peningkatan risiko kanker payudara semakin kuat. Kondisi ini juga sebanding dengan jumlah alkohol yang dikonsumsi. Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

2. Faktor endokrinFaktor ini mungkin berhubungan dengan jumlah siklus menstruasi dimana payudara terekspos. Faktor hormonal penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon

yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker. Hormon, khususnya hormon seks steroid estrogen, progesteron dan testosteron, telah diketahui sebagai promotor kanker payudara, endometrium, ovarium, dan prostat. Estrogen bisa berasal dari ovarium (premens-truasi), adrenal (postmenopause), dan dari payudara itu sendiri (dengan aromatisasi androgen menjadi estrogen). Banyak faktor yang dapat meregulasi sintesis estradiol tapi yang paling penting adalah derajat obesitas yang dapat meningkatkan proses aromatisasi dalam payudara. Estrogen dapat menginisiasi proses mutasi gen dan juga meningkatkan pembelahan sel yang sudah mengalamai mutasi gen. Intake alkohol dapat meningkatkan risiko mungkin karena menurunkan estradiol clearence. Dari data penelitian didapatkan bahwa risiko kanker payudara lebih besar pada penggunaan kombinasi estrogen dan progesteron daripada estrogen sendiri.

3. NulliparitasNulliparitas menghilangkan efek proteksi terhadap kanker payudara. Wanita yang melahirkan anak pertama sebelum usia 20 punya risiko relative 0,5 dibandingkan dengan nullipara, yang melahirkan anak pertama setelah 30 tahun punya risiko relative 0,94. Beberapa bukti bahkan menyatakan bahwa wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 35 tahun punya risiko lebih besar untuk mendapatkan kanker payudara. Data menunjukkan pemberian ASI memberikan efek proteksi meskipun tidak semua penelitian mengkonfirmasikan hal ini.

4. Usia menarche dan menopauseWanita dengan menarche sebelum usia 12 punya risiko relative 2,30 dibandingkan dengan setelah usia 12. Risiko menurun seiring dengan peningkatan usia menarche. Cepatnya usia menarche, khususnya di negara bagian barat, mungkin sebagai akibat dari peningkatan nutrisi dan kesehatan umum, diperkirakan penting berkaitan dengan bervariasinya insiden kanker payudara secara demografi. Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara

5. Kontrasepsi oral dan hormone replacement therapyMeta-analisis telah menunjukkan risiko relative dari perkembangan kanker payudara dengan konsumsi kontrasepsi oral sebesar 1,24. Ketika berhenti, angka tersebut menurun menjadi 1,01 setelah 10 tahun. Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.  Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama.

6. IrradiasiPeningkatan risiko muncul setelah masa laten, 10-15 tahun. Efek tersebut lebih tampak pada wanita yang terekspos irradiasi sebelum usia 35 tahun dan sedikit pada wanita yang terekspos setelah usia 40 tahun. Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

7. Benign breast disease: Atipia berat dengan hyperplasia dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi ca. Hubungan tersebut paling banyak pada wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara.

Faktor risiko minor

1. Body size: Terdapat hubungan minor antara ukuran tubuh dan kanker payudara, tergantung pada umur dan tinggi badan atau massa tubuh. Hal ini mungkin berkaitan dengan lemak tubuh dan risiko dari hormone replacement therapy.

2. Stress: Tidak ada bukti bahwa stress dapat menyebabkan kanker payudara.3. Benign breast disease: Beberapa gambaran patologis, seperti papillomatosis dan hyperplasia

dengan atipia umum, dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi kanker payudara. Risiko tersebut menjadi lebih rendah dengan semakin sedikitnya derajat atipia. Pasien dengan kista apokrin makroskopik juga berisiko menjadi ca akan tetapi bukti yang meyakinkan mengenai hal ini kurang. Kaitan antarabenign breast disease dan risiko ca menjadi masalah karena pada fibroadenoma dan fibrocystic change tidak terjadi peningkatan risiko menjadi ca.

Faktor resiko lainnya

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

Lo 1.4 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Kanker Payudara

1. Klasifikasi Histologi Kanker Payudara (Klasifikasi WHO 2010) :

2. Klasifikasi klinik meliputi 4 stadium, sebagai berikut :a. Stadium 1 Pada stadium ini, benjolan kanker tidak melebihi dari 2 cm dan tidak

menyebar keluar dari payudara. Perawatan sistematis akan diberikan pada kanker stadium ini, tujuannya adalah agar sel kanker tidak dapat menyebar dan tidak berlanjutan. Pada stadium ini, kemungkinan sembuh total untuk pasien adalah sebanyak 70%.

b. Stadium 2 Biasanya besarnya benjolan kanker sudah lebih dari 2 hingga 5 cm dan tingkat penyebarannya pun sudah sampai daerah kelenjar getah bening ketiak. Atau juga belum menyebar kemana-mana. Dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal. Pada stadium ini, kemungkinan sembuh total untuk pasien adalah sebanyak 30-40%.

c. Stadium 3A Berdasarkan data dari Depkes, 87% kanker payudara ditemukan pada stadium ini. Benjolan kanker sudah berukuran lebih dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar limfa disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketan ke struktur lainya.

d. Stadium 3B Kanker sudah menyusup keluar dari bagian payudara, yaitu ke kulit, dinding dada, tulang rusuk dan otot dada. Penatalaksanaan yang dilakukan pada stadium ini adalah pengangkatan payudara.

e. Stadium 4 Sel-sel kanker sudah mulai menyerang bagian tubuh lainnya, seperti tulang, paru-paru, hati, otak, kulit, kelenjar limfa yang ada di dalam batang leher. Tindakan yang harus dilakukan adalah pengangkatan payudara.

3. Stadium Kanker PayudaraStadium kanker payudara dinilai berdasarkan sistem TNM dari UICC/AJC. T pada sistem TNM merupakan kategori untuk tumor primer, N kategori untuk nodul regional ataupun yang bermetastase ke kelenjar limfe regional, dan M merupakan kategori untuk metastase jauh. Masing-masing kategori TNM tersebut di subkategorikan lagi untuk menggambarkan keadaan masing-masing kategori tersebut, yaitu:a. Kategori T = Tumor Primer

Tx : ukuran tumor primer tidak dapat diperkirakan. Tis : tumor insitu, yaitu tumor yang belum invasif. T0 : tidak ditemukan adanya tumor primer T1 : ukuran tumor 2cm atau kurang

T1a : ukuran tumor 0,1-0,5 cm dan tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis.

T1b : ukuran tumor 0,5-1cm dan ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis. T1c : ukuran tumor 1-2 cm

T2 : ukuran tumor 2-5 cm. T2a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis. T2b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis.

T3 : ukuran tumor lebih dari 5 cm. T3a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia. T3b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia.

T4 : tumor dengan ukuran berapa saja dengan infiltrasi ke dinding toraks atau kulit. T4a : tumor dengan infiltrasi ke dinding toraks. T4b : tumor disertai edema (peau d’orange), ulkus pada kulit payudara, ataupun

satelit nodul di kulit payudara. T4c : tumor dengan gambaran berupa gabungan dari T4a dan T4b. T4d : inflamasi karsinoma

b. Kategori N = Nodul, metastase ke kelenjar limfe regional- Nx : nodul pada kelenjar limfe regional tidak dapat diperkirakan.- N0 : tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional.- N1 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe dan belum terjadi perlekatan.- N2 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan satu

sama lain atau ke jaringan disekitarnya. N2a : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan antara

satu nodul dengan nodul lainnya.

N2b : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan nodul ke jaringan disekitarnya.

- N3 : ada metastase ke kelenjar limfe infra dan supraklavikular dengan atau tanpa disertai metastase ke kelenjar limfe aksila ataupun mammary internal N3a : metastase ke kelenjar limfe infraklavikular. N3b : metastase ke kelejar limfe aksila dan mammary internal. N3c : metastase ke kelenjar limfe supraklavikular

c. Kategori M = Metastase jauh- Mx : jauh metastase tidak dapat diperkirakan.- M0 : tidak ada metastase jauh.- M1 : ada metastase jauh disertai infiltrasi pada kulit disekitar payudara.

Klasifikasi Kanker Payudara Berdasarkan T,N,M

1. Karsinoma in situ: Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya.

2. Karsinoma ductal: Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju ke puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal. Kanker ini bisa terjadi sebelum maupun sesudah masa menopause.  Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi).  Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembeahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasif (biasanya pada payudara yang sama).

3. Karsinoma lobuler: Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasif(pada payudara yang sama atau payudara lainnya atau pada kedua payudara).

4. Kanker invasive: Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler.

5. Karsinoma meduler: Kanker ini berasal dari kelenjar susu.6. Karsinoma tubuler: Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

Lo 1.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi dan Patogenesis Kanker Payudara

Patogenesis terjadinya kanker payudara juga disebut karsinogenesis. Pada tahun 1950 diketahui bahwa hormon steroid memegang peranan penting untuk terjadinya kanker payudara. Tahun 1980 mulai terbuka pengetahuan tentang adanya beberapa onkogen dan gen suprespor, keduanya memegang peranan penting untuk progresi tumor, adesi antar sel dan faktor pertumbuhan. Abad 20, mulailah diketahui tentang siklus sel serta perbaikan DNA dan kematian sel (apoptosis) serta regulasinya. Pada tahun 1971 Folkman mengetengahkan bahwa pertumbuhan tumor tergantung pada angiogenesis dimana tumor akan mengaktifkan endothelial sel dalam kondisi dorman untuk berproliferasi dengan mengeluarkan isyarat kimia. Hipotesis Folkman ini memperlihatkan bahwa tumor sangat memerlukan angiogenesis untuk dapat tumbuh di atas ukuran 1-2 milimeter. Angiogenesis ini diatur secara ketat, melalui proses tahapan yang rumit dan hanya pada keadaan tertentu seperti proses penyembuhan luka serta proliferasi sel kanker. Penghambatan angiogenesis menjadi target terapi yang mempunyai harapan dimasa depan. Pembelahan sel tumor yang dipacu oleh angiogenic stimulatory peptides akan menyebabkan tumor menjadi cepat tumbuh serta akan mudah invasi ke jaringan sekitar, dan metastase. Sebaliknya, pembelahan sel tumor yang diberikan inhibitors angiogenesis akan menghambat pertumbuhan tumnor, invasi dan mencegah metastase.

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:

a) Fase Inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang  memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik  dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

b) Fase PromosiPada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

Kanker  mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena kanker. Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya keganasan pada mammae, yaitu:

- Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormone estrogen dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi factor pertumbuhan sel mammae. Dimana salah satu fungsi estrogen adalah merangasang pertumbuhan sel mammae. Suatu penelitian menya-takan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa hormone estrogenlah yang menyebabkan kanker mammae pada manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat ternyata disertai peningkatan resiko Kanker mammae dan resiko kanker mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun.

- Virus,  Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.

- Genetika) Kanker mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya “linkage gene-tic” 

autosomal dominan.b) Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom 17 mempunyai

peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan.c) Mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat

keluarga kanker mammae dan ovarium serta mutasi gen supresor tumor p 53.- Defisiensi imun

Defesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor. Gangguan proliferasi tersebut akan menyebabkan timbulnya sel kanker pada jaringa epithelial dan paling sering pada system duktal. Mula-mula terjadi hyperplasia sel dengan perkembangan sel atipikal. Sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker butuh waktu 7 tahun untuk dapat tumbuh dari sebuah sel tunggal menjadi massa yang cukup besar untuk bias diraba. Invasi sel kanker yang mengenai jaringan yang peka terhadap sensasi nyeri akan menimbulkan rasa

nyeri, seperti periosteum dan pelksus saraf. Benjolan yang tumbuh dapat pecah dan terjadi ulserasi pada kanker lanjut.

Pertumbuhan sel terjadi irregular dan bisa menyebar melalui saluran limfe dan melalui aliran darah. Dari saluran limfe akan sampai di  kelenjer limfe menyebabkan terjadinya pembesaran kelenjer limfe regional. Disamping itu juga bisa menyebabkan edema limfatik dan kulit bercawak (peau d’ orange).  Penyebaran yang terjadi secara hematogen akan menyebabkan timbulnya metastasis pada jaringan  paru, pleura, otak, tulang (terutama tulang tengkorak, vertebre dan panggul)

Pada tahap terminal lanjut penderita umumnya menderita kehilangan progersif lemak tubuh dan badannya menjadi kurus disertai kelemahan yang sangat, anoreksia dan anemia. Sindrom yang melemahkan ini dinyatakan sebagai kakeksi kanker.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

Fase in situ: 1-5 tahunPada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

Fase invasiSel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.

Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

Fase diseminasi: 1-5 tahunBila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

Lo 1.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinik Kanker Payudara

a. Nyeri Berubah dengan daur haid : penyebab fisiologis, misalnya pada tegangan pra-

menstruasi atau penyakit fibrokistik. Tidak tergantung daur haid: tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi haid.

b. Benjolan di payudara Keras : permukaan licin pada fibroadenoma atau kista permukaan kasar,

berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif. Kenyal : kelainan fibrokistik. Lunak : lipoma.

c. Perubahan kulit Bercawak : mengarah ke karsinoma. Kelihatan benjolan : kista, karsinoma, fibroadenoma besar.

Peau de orange : tanda khas kanker. Hiperemis : infeksi (jika terasa panas). Ulkus : kanker lama (terutama pada pasien geriatri).

d. Kelainan puting/areola Retraksi : fibrosis karena kanker. Inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus). Eksema : unilateral penyakit paget (tanda khas kanker).

e. Nipple discharge Putih susu : kehamilan atau laktasi. Jernih : normal. Hijau : (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik. Hemoragik : karsinoma, papiloma intraduktus.

Massa tumorSebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.

Perubahan kulita. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu memendek

hingga kulit setempat menjadi cekung disebut ‘tanda cekung’b. Perubahan kulit jeruk (peau d’orange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel

kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.

c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.

d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.

e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga “tanda peradangan”.Tipe ini sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammaea. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilarb. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus

besar.c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,papilla

mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.

Perubahan kelenjar limfe regional

Lo 1.7 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Kanker Payudara

Diagnosis

A. Anamnesis Riwayat keluarga Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi Keluhan-keluhan, gejala klinis

B. Pemeriksaan fisikTujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari siklus menstruasi

a) Inspeksi Sebaiknya dilakukan pada posisi duduk Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit akibat

terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau d’orange (terjadinya oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan, ulser.

Gambar : Gambaran Kondisi Payudara pada Karsinoma Payudara (http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/, 2011)

Gambar : Skin Dimpling pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

b) Palpasi mamae Dilakukan pada posisi berbaring Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan

profunda)

Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler (dari papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)

Gambar : Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

Gambar : Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)

c) Palpasi KGB Dilakukan pada posisi duduk Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan pemeriksa dan

dipalpasi oleh jari tangan yang satunya

Gambar : Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)

d) Lokalisasi benjolan

Gambar : Pembagian Kuadran Payudara

Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma payudara kebanyakan terdapat pada upper outer quadrant / lateral atas.

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium meliputi:

o Morfologi sel darah

o Laju endap darah

o Tes faal hati

o Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

o Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan invasive.

Non-Invasif

1. Mammografi Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan

menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data system). Adapun kategori BI-RADS, yaitu :

1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan3. Kategori 2 : lesi benigna4. Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan

follow up 6 bulan5. Kategori 4 : kemungkinan maligna6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna

Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi berbentuk bulat dan jarang berkelompok.

Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :1. Usia

Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat akan memberikan gambaran densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia, struktur fibroglandular akan berkurang kepadatannya sehingga gambaran mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk mendeteksi kelainan pada payudara.

2. Siklus haid/laktasiKompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada kehamilan.

Indikasi mammografi : Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan

samar dipayudara Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker

payudara Mencari karsinoma primer jika ada metastasis

sedangkan sumbernya tidak diketahui Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau

kosmetik

2. Ultrasound Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa padat.

Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mm

Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak

nyeri.

3. Computed Tomography

Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan.

dan Magnetic Resonannce Imaging Scans

Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.

Invasif 1. Sitologi Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat.

Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya.

Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil.

2. Core Needle Biopsy (CNB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun.

Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.

Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound.

3. Biopsi Terbuka

a. Biopsi eksisi

Mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat.

b. Biopsi insisi Untuk lesi yang besar dan sulit untuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan.

c. Needle-Guided Biopsy (NGB)

Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya.

d. Ultrasound- Untuk lesi yang tidak teraba

Guided Biopsy (UGB)

namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound.

UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound

e. Nipple Discharge Smear (NDS)

Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yang keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi.

f. Nipple Biopsy

Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting.

Sebuah potongan nipple/areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.

Diagnosis banding

1. Fibroadenoma mammae (FAM)Merupakan tumor jinak payudara yang biasa ditemui pada wanita usia muda, 15-30 tahun. Secara klinis, tumor ini berbentuk bulat lonjong, batas tegas, konsistensi padat kenyal, mobil, dan tidak nyeri. FAM tidak punya kemampuan metastasis dan diterapi dengan eksisi.

2. Fibrocystic diseaseMerupakan tumor jinak payudara yang paling sering terjadi pada wanita usia 30-50 tahun. Secara klinis, tumor ini sering multipel atau bilateral, biasanya terjadi fluktuasi ukuran yang cepat dari benjolan, nyeri yang terjadi atau semakin memburuk serta ukuran yang meningkat ketika menjelang menstruasi. Ketika haid berhenti, keluhan juga hilang atau berkurang. Konsistensinya dapat padat, kenyal atau kistik dengan batas yang tidak tegas kecuali kista soliter, dan permukaannya granular. Fibrocystic disease diterapi dengan medikamentosa atau operasi.

3. Cystosarcoma phylloidesMerupakan tumor jinak payudara yang menyerupai FAM yang besar dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Secara klinis berbentuk bulat lonjong, batas tegas, permukaan berbenjol,

tidak melekat pada dasar atau otot, kulit di atasnya tegang, berkilat dan terjadi venektasis. Tumor ini tidak mempunyai kemampuan metastasis. Cystosarcoma phylloidesditerapi dengan simple mastektomi atau mastektomi subkutan pada orang muda.

4. Papilloma intraduktalMerupakan papilloma yang terjadi pada duktus papillaris. Biasanya tumor ini terlalu kecil untuk dipalpasi akan tetapi sering menyebabkan keluarnya cairan serosanguinosa atau darah dari puting. Terapinya berupa eksisi dari duktus yang terkena.

5. Nekrosis lemakMerupakan lesi yang memberikan gambaran berupa massa yang terasa keras dan berbentuk tidak teratur dan kadang-kadang menyebabkan retraksi kulit. Sebanyak 50% pasien mem-punyai riwayat trauma. Ekimosis dapat ada. Jika tidak diapa-apakan, massa tersebut akan menghilang secar bertahap akan tetapi cara yang paling aman ialah dengan melakukan biopsi.

6. LipomaMerupakan tumor jinak yang berasal dari jaringan lemak. Benjolan yang terbentuk mempunyai konsistensi lunak. Kejadian lipoma yang murni sangat jarang.

7. GalactoceleMerupakan tumor kistik yang terjadi sebagai akibat tersumbatnya duktus laktiferus saat masa laktasi. Tumor ini berisi air susu yang mengental. Secara klinis berbentuk bulat dan kisteus dengan batas yang tegas.

8. MastitisMerupakan infeksi pada payudara dengan tanda-tanda peradangan yang dapat berkembang menjadi abses. Biasanya terjadi pada ibu yang menyusui.

Lo 1.8 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Kanker Payudara

TerapiPengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup

yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :a. Terapi Kuratif

Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut.

b. Terapi PaliatifTerapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan

terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.

Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis terapinya adalah:1. Pembedahan

Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer, sedangkan terapi lain bersifat adjuvant.

Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis.

Mastektomi RadikalPengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila adalah pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal modifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat.

Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila (berdasarkan protokol di RSCM atau FKUI)

Mastektomi radikal modifikasi Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m. Pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m. Pektoralis mayor, mereseksi m. Pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini mempunyai kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

Mastektomi Sederhana atau Simple Mastectomy

Pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di sekitarnya, dan glandula mammae. Pada

stadium IIIa, operasi berupa mastektomi sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi radikal, namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis atau metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan radiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal. Lumpectomy atau sayatan lebar

Merupakan pembedahan untuk mengangkat tumor payudara dan sedikit jaringan normal di sekitarnya.  Lumpektomi (lumpectomy) hanya mengangkat tumor dan sedikit area bebas kanker di jaringan payudara di sekitar tumor. Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari, dokter akan mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-excision (terjemahan : pengirisan/penyayatan kembali).

Quandrantectomy

Tipe lain dari mastektomi parsial disebut quadrantectomy. Pada prosedur ini, dokter akan mengangkat tumor dan lebih banyak jaringan payudara diBandingkan dengan lumpektomi.

Mastektomi tipe ini akan mengangkat seperempat bagian payudara, termasuk kulit dan jaringan konektif (breast fascia). Dokter juga akan melakukan prosedur terpisah untuk mengangkat beberapa atau seluruh simpul limfe, dengan  axillary node dissection atau sentinel node biopsy.

2. Breast Conservating TreatmentYaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi,

segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi kuratif. Operasi ini dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dari terapi radikal.

3. KemoterapiTerapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan

pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan

pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant.

Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis.

Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi.

Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya.

Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat.

Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah : FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)

o IndikasiTerapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah metastasis.

o Hal-hal yang perlu diperhatikan :- Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung,

sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik.

- Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi.- Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi.- Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm3, atau AT <

100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda.- Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.- Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis

kumulatif epirubisin >900 mg/m2

- Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi.o Dosis

- 5-FU 500 mg/m2 pada hari 1.- Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1- Siklofosfamid 500 mg/m2

o Cara Pemberian- 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan

dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit.- Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.

o Siklus dan Jumlah siklus

- Lama siklus 21 hari- Jumlah siklus 6

o Efek Samping- Mielosupresi- Alopesia- Mual dan muntah- Mukositis- Kardiomiopati- Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi

4. RadiasiMerupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally

advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya.

Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.

Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :a) Teleteraphy

Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam radioterapi.

b) BachytherapyTeknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau jaringan disekitarnya.

c) Systemic therapyTeknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.

5. Terapi hormonalTerapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi

ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis.

Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%.

Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase.

Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.

Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.

Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium.

Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi:o Premenopause

Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.o Postmenopause

Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.o 1-5 Tahun Menopause

Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.

Lo 1.9 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Kanker Payudara

Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :A. Metastasis melalui sistem vena

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena,

B. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena. Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini

merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral.

Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah

paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.

Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik.

Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes.

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.

Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.

Lo 1.10 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Kanker Payudara

Pencegahan primerBerbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi para wanita akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting karena 85% benjolan di payudara

ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI merupakan pemeriksaan yang murah, aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan sejak usia 20 tahun.7 SADARI dapat dilakukan setelah selesai masa haid karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron rendah dan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya benjolan atau kelainan. Teknik SADARI :

1. Pada waktu mandiPeriksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitif pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan sebaliknya.

2. Pada waktu bercerminPerhatikan payudara dengan lengan di samping badan. Selanjutnya angkat tangan di atas kepala. Cari setiap perubahan bentuk dari masing-masing payudara dan papala mammae. Kemudian letakkan telapak tangan pada pinggang dan tekan ke bawah dengan kuat untuk memfleksikan otot dinding dada.

3. Pada waktu berbaringUntuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang dilipat

di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala, gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada. Dengan tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan melingkar dengan tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian atas paling luar dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1, gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12.

Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini dilakukan sampai 3

kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan. Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret, jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter.

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.

Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.

Pencegahan TersierPencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

Lo 1.11 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Kanker Payudara

Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year survivak rate.

Li 2 Memahami dan Menjelaskan Penyakit Berat dari Sudut Pandang Agama Islam

Definisi tawakal

Imam Ibnu Rajab rahimahullah berkata, “Hakikat tawakal adalah hati benar-benar bergantung kepada Allah dalam rangka memperoleh maslahat (hal-hal yang baik) dan menolak mudhorot (hal-hal yang buruk) dari urusan-urusan dunia dan akhirat”

Syaikh Ibnu ‘Utsaimin rahimahullah berkata, “Tawakal adalah menyandarkan permasalahan kepada Allah dalam mengupayakan yang dicari dan menolak apa-apa yang tidak disenangi, disertai percaya penuh kepada Allah Ta’ala dan menempuh sebab (sebab adalah upaya dan aktifitas yang dilakukan untuk meraih tujuan) yang diizinkan syari’at.”

Tawakal Bukan Pasrah Tanpa Usaha

Dari definisi sebelumnya para ulama menjelaskan bahwa tawakal harus dibangun di atas dua hal pokok yaitu bersandarnya hati kepada Allah dan mengupayakan sebab yang dihalalkan. Orang berupaya menempuh sebab saja namun tidak bersandar kepada Allah, maka berarti ia cacat imannya. Adapun orang yang bersandar kepada Allah namun tidak berusaha menempuh sebab yang dihalalkan, maka ia berarti cacat akalnya.

Tawakal bukanlah pasrah tanpa berusaha, namun harus disertai ikhtiyar/usaha. Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam telah memberikan contoh tawakal yang disertai usaha yang memperjelas bahwa tawakal tidak lepas dari ikhtiyar dan penyandaran diri kepada Allah.

Dari Umar bin Al Khaththab radhiyallahu ‘anhu berkata, bahwa Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda, “Seandainya kalian betul-betul bertawakal pada Allah, sungguh Allah akan memberikan kalian rezeki sebagaimana burung mendapatkan rezeki. Burung tersebut pergi pada pagi hari dalam keadaan lapar dan kembali sore harinya dalam keadaan kenyang.” (HR. Ahmad, Tirmidzi, dan Al Hakim. Dikatakan shahih oleh Syaikh Al Albani dalam Silsilah Ash Shohihah no. 310)

Taubat:

Tentang dorongan dan anjuran untuk bertobat, Al Qur'an berbicara:

"Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang taubat dan menyukai orang-orang yang mensucikan diri." (QS. Al Baqarah: 222).

Dan dalam penjelasan tentang keluasan ampunan Allah SWT dan rahmat-Nya bagi orang-orang yang bertaubat. Allah SWT berfirman:

"Katakanlah: Hai hamba-hambaKu yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, jangan-lah kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni dosa-dosa semuanya. Sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang." (QS. Az-Zumar: 53)

Ayat ini membukakan pintu dengan seluas-luasnya bagi seluruh orang yang berdosa dan melakuan kesalahan. Meskipun dosa mereka telah mencapai ujung langit sekalipun. Sabda Rasulullah:

"Jika kalian melakukan kesalahan-kesalahan (dosa) hingga kesalahan kalian itu sampai ke langit, kemudian kalian bertaubat, niscaya Allah SWT akan memberikan taubat kepada kalian." (Hadist diriwayatkan oleh Ibnu Majah dari Abi Hurairah, dan ia menghukumkannya sebagai hadits hasan dalam kitab sahih Jami' Shagir - 5235)

Di antara keutamaan orang-orang yang bertaubat adalah: Allah SWT menugaskan para malaikat muqarrabin untuk beristighfar bagi mereka serta berdo'a kepada Allah SWT agar Allah SWT menyelamatkan mereka dari azab neraka. Serta memasukkan mereka ke dalam surga. Dan menyelamatkan mereka dari keburukan.