Saraf Dr. Gatot

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn.T

Umur : 26 tahun.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Trenggalek

Status : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Tgl MRS : 5 Agustus 2011

Tgl Pemeriksaan : 16 Agustus 2011

B. ANAMNESA

Keluhan utama : Tidak sadar

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien rujukan Puskesmas Bodag dengan keluhan mendadak tidak sadar. Pasien tiba-tiba

tidak sadar jam 03.00 pagi saat bermain play station. Didapatkan muntah dan gelisah.

Pasien sempat kejang 1 kali saat di puskesmas. Didapatkan kelemahan pada tangan kanan

dan tungkai kanan.

Riwayat penyakit dahulu :

- mengalami DM disangkal

- HT disangkal

C. PEMERIKSAAN

a. Status Interna singkat

KU : lemah, GCS 456

Tekanan darah : 110/70 mm Hg

Nadi : 80x/menit.

Respiration rate: 20x/menit.

Suhu : 36,5 0C

Kepala Leher : Anemia -/icterus -/cyanosis -/dyspnea -

Thoraks : Cor : S1 S2 tunggal, murmur -,gallop -

Pulmo : simetris, retraksi -, sonor -/-, vesikuler -/-, rh -/-,

wh -/-

Abdomen :Flat, bising usus (+) Normal, Supel,

meteorismus(-) ,Hepar/Lien tidak teraba.

Extremitas : Akral HKM, oedema - -

- -

b. Status neurologik

afasia motorik (-)

afasia sensorik (-)

afasia anomik (-)

Apraxia : -

Agraphia : -

Membedakan kanan kiri : dbn

Acalculia : -

Alexia : -

Fingeragnosia : -

i. Rangsangan selaput otak :

Kaku kuduk : -

Laseque : -

Kernig : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Brudzinski III : -

Brudzinski IV : -

ii. Saraf otak

N I Kanan Kiri

Hyp/Anosmi - -

Parosmi - -

Halusinasi - -

N II Kanan Kiri

Visus >1/60 >1/60

Yojana Penglihatan Tde tde

Melihat warna Dbn dbn

Funduskopi Tde tde

N III, IV, VI Kanan Kiri

Kedudukan bola mata ditengah ditengah

Pergerakan bola mata:

Ke nasal

Ke temporal

Ke atas

Ke bawah

Ke temporal bawah

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Exophthalmus - -

Ptosis - -

Pupil :

Bentuk

Lebar

Perbedaan lebar

Reaksi cahaya langsung

Reaksi cahaya

konsensuil

Reaksi akomodasi

Reaksi konvergensi

bulat

3 mm

isokor

+

+

+

sde

sde

bulat

3 mm

isokor

+

+

+

sde

sde

N V Kanan Kiri

Cabang motorik :

Otot masseter

Otot temporal

Otot pterygoideus

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

Cabang sensorik :

I

II

III

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

Refleks kornea langsung Tde tde

Refleks kornea konsensuil Tde tde

N VII Kanan Kiri

Waktu diam :

Kerutan dahi

Tinggi alis

Sudut mata

Lipatan nasolabial

+

+

+

+

+

+

+

+

Waktu gerak :

Mengerut dahi

Menutup mata

Bersiul

Memperlihatkan gigi

+

tde

dbn

+

+

tde

dbn

Pengecapan 2/3 depan lidah Dbn dbn

Hiperakusis - -

Sekresi air mata - -

N VIII Kanan Kiri

Vestibular :

Vertigo

Nistagmus

Tinnitus

Tes kalori

-

-

-

Tde

-

-

-

Tde

Cochlear :

Weber

Rine

Schwabach

Tuli konduktif

Tuli perseptif

Tde

Tde

Tde

Tde

Tde

Tde

Tde

Tde

Tde

Tde

N IX, X Kanan Kiri

Bagian motorik :

Suara : biasa

menelan : dbn

Kedudukan arcus

pharing : dbn

Kedudukan uvula: di

tengah

Pergerakan uvula/arcus

pharink :

Vernet rideau

phenomenon : tde

Detik jantung: tde

Bising usus : dbn

simetris

simetris

Simetris

simetris

Bagian sensorik :

Pengecapan 1/3 belakang

lidah :tde

Refleks oculo cardiac: tde

Refleks carotico

cardiac:tde

Refleks muntah : tde

Refleks palatum molle: tde

N XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu simetris simetris

Memalingkan kepala simetris simetris

N XII Kanan Kiri

Kedudukan lidah waktu

istirahat

Ditengah

Kedudukan lidah waktu gerak Ditengah

Atrofi - -

Fasikulasi/tremor - -

Kekuatan lidah menekan

bagian dalam pipi

Tde tde

iii. Sistem motorik :

Kekuatan Otot

Lengan Kanan Kiri

Abduksi lengan atas 1 5

Flexi lengan atas 1 5

Extensi lengan atas 1 5

Flexi sendi pergelangan tangan 1 5

Extensi sendi pergelangan

tangan

1 5

Membuka jari-jari tangan 1 5

Menutup jari-jari tangan 1 5

Tungkai Kanan Kiri

Flexi tungkai atas 1 5

Extensi tungkai atas 1 5

Flexi sendi lutut 1 5

Extensi sendi lutut 1 5

Flexi plantar kaki 1 5

Ekstensi dorsal kaki 1 5

Gerakan jari-jari kaki 1 5

Tonus otot Kanan Kiri

Hipotoni - -

Spastik - -

Rigid - -

Rebound phenomenon - -

Besar Otot Kanan Kiri

Atrofi - -

Pseudohypertrofi - -

Palpasi Otot Kanan Kiri

Nyeri - -

Kontraktur - -

Konsistensi dbn Dbn

Respon terhadap perkusi dbn Dbn

Gerakan involunter :

Resting tremor : -

Intention tremor : -

Chorea : -

Athetose : -

Myokloni : -

Ballismus : -

Torsion spasme : -

Fasikulasi : -

Myokymia : -

Koordinasi :

Jari tangan - jari tangan : dbn

Jari tangan - hidung : dbn

Pronasi - supinasi : dbn

Tumit - lutut : dbn

Gait/station : tde

iv. Sisteem sensorik

Rasa eksteroceptik Kanan Kiri

Rasa nyeri superficial dbn dbn

Rasa raba ringan dbn dbn

Rasa suhu tde tde

Rasa proprioceptik Kanan Kiri

Rasa getar tde tde

Rasa tekan dbn dbn

Rasa nyeri tekan dbn dbn

Rasa gerak dan posisi dbn dbn

Rasa enteroceptik Kanan Kiri

Referred pain tde tde

Rasa kombinasi Kanan Kiri

v. Refleks-refleks:

Refleks permukaan Kanan Kiri

BHR -

-

-

-

-

-

Refleks fisiologis Kanan Kiri

Refleks Biceps +3 +2

Refleks Triceps +3 +2

Refleks Periosto-Radial +3 +2

Refleks Patella +3 +2

Refleks Achiles +3 +2

Refleks patologik

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Rossolimo - -

Gordon - -

Schaefer - -

Mendel bechterew - -

Stransky - -

Gonda - -

Hoffman trommer

Leri - -

Meyer - -

Refleks primitif:

- grasp refleks : tde

- snout refleks : tde

- sucking refleks : tde

- palmo mental refleks : tde

vi. Susunan saraf otonom :

miksi : dbn

defekasi : dbn

sekresi keringat : dbn

salivasi : dbn

orthostatik hypotension : tde

vii. Columna vertebralis :

kifosis, lordosis,skoliosis : -

gibbus : -

gerakan membungkuk : -

rotasi : -

extensi : -

lateral deviaton : -

Siriraj skor :

(2,5xderajat kesadaran)+(2xmuntah)+(2xnyeri kepala)+(0,1xTD diastole)-

(3xtanda aterom)-12=

(2,5x2)+(2x1)+(2x1)+(0,1x80)-(3x0)-12 = 5 → perdarahan

Skor >1 stroke perdarahan

Skor <-1 stroke infark

Lab : wbc 14,0 GDP 116

Hb 11,8 SGOT 30,4

Hct 32,5 SGPT 15,5

Mcv 84,0 Albumin 3,3

Mch 30,5 Total Protein 7,4

Mchc 36,3 BUN 8

Plt 188 Kreatinin 0,9

As. Urat 3,9

CT scan

D. DIAGNOSIS

ICH

E. PLANNING

Diagnosa:

- Foto thorax

- EKG

Terapi

I. Terapi umum

Breath.

Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda distess napas, sehingga tidak

diperlukan terapi oksigen. Namun tetap perlu menjaga agar fungsi pernapasan dan

oksigenasi tetap baik.

Blood.

Menjaga agar tekanan darah tetap stabil dan memeriksa gula darah

penderita. Pada penderita didapatkan Hipetensi yang tidak terkontrol jadi diberikan

Obat Anti Hipertensi. Dalam hal ini dipergunakan syringe pump karena tekanan

darah tidak terkontrol naiknya.

Brain.

Dilakukan monitoring rutin terhadap kesadaran (GCS), vital sign, dan

tanda-tanda neurologis. Observasi adanya tanda-tanda peningkatan TIK yaitu nyeri

kepala, muntah maupun penurunan kesadaran serta kejang.

Bowel.

Bila penderita mengalami konstipasi maka bisa diberikan obat pencahar

untuk mencegah penderita mengejan yang dapat meningkatkan tekanan intra cranial.

Untuk melindungi saluran cerna bagian atas dari SRMD (stress related mucosal

damage) perlu diberikan antasida dan antagonis receptor histamin II (Ranitidin iv

2x1 ampul).

Bladder .

Pada pasien tidak didapatkan inkontinensia urine maupun retensio urine

maka tidak perlu dilakukan pemasangan kateter. Observasi keseimbangan antara

cairan yang masuk dan cairan yang keluar dengan cara menghitung produksi urine

perhari. Perlu juga dilakukan pengecekan kadar elektrolit secara berkala.

Bone and body’s skin.

Pencegahan terjadinya dekubitus dengan cara mengubah posisi tidur pasien

secara berkala, perawatan dan pemantauan munculnya luka pada kulit. Perlu

dilakukan imobilisasi dini untuk mencegah komplikasi yang merugikan.

II. Terapi khusus.

5 Agustus 2011

- O2 3-4 lpm

- Infus RL 20 tts/menit

- Inj Ceftriaxon 2 x 2 g (skin test dulu)

- Inj Citicholine 2x250 mg/hari i.v.

- Inj Ranitidin 3x1 amp

- Inj Antrain 3x1 amp

- Inj. Diazepam 1 amp bila kejang

- Konsul dr. SpS

6 Agustus 2011

- Inj.Tomit 3 x 1 amp iv

- Inj. Dexametason 4 x 1 amp iv

- Inj. Kutoin 300 mg ivbolus iv pelan-pelan (diencerka dalam PZ s/d 20 cc)

- Terapi lain- lain tetap

7 Agustus 2011

Pasien gelisah, teriak-teriak, TD 110/60, N 80, RR 20, T 36oC

- Inj. Kutoin 300 mg ivbolus iv pelan-pelan (diencerka dalam PZ s/d 20 cc)

- Terapi lain- lain tetap

8 Agustus 2011

- O2 2lpm

- Ceftriaxon 2 x 2 g

- Dexametason 4 x 1 amp iv

- Ranitidin 1x1amp iv

- Antrain 3 x 1 amp iv

- Bralin 2 x 500 mg iv

- Besok CT scan kepala + stesolid 1 amp iv

- Inj Sibital ½ amp jika gelisah (dapat diulang 30’ kemudian)

- Diet cair (NGT) 4 x 250 cc

9 Agustus 2011

- Dexametason stop

- Furosemid 1x1 amp iv ( bila TDs >100)

- Ceftriaxon 2 x 1 g iv

- Terapi lain-lain tetap

10 Agustus 2011

- Manitol 4 x 100 cc iv (tappering off) bila TDs <100 stop


11 Agustus 2011

- Manitol sesuai program

- Inj. Sibital ½ ampul im (bila gelisah)


12 Agustus 2011

- Inj. Sibital ½ ampul im (bila gelisah)


13 Agustus 2011

- Terapi lanjutkan

14 Agustus 2011

- Terapi lanjutkan

15 Agustus 2011

- Infus off tutup veinflon

- Dulcolax supp


16 Agustus 2011

- Terapi lanjutkan

- Konsul fisioterapi

17 Agustus 2011

- Terapi lanjutkan

18 Agustus 2011

- Terapi lanjutkan

- Konsul fisioterapi

19 Agustus 2011

- KU membaik pasien KRS

- Piracetam 3 x 80 mg

- As. Mefenamat 3 x 500 mg

- Alprazolam 2 x 0,5 mg

Monitoring

1. Vital Sign

2. GCS

3. Kekuatan motorik dan sensorik

4. Tanda-tanda peningkatan TIK

5. Keluhan lain

Edukasi

a. Memberikan informasi tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga,

termasuk prosedur tatalaksananya, apa yang hendak dilakukan ,serta

kemungkinan terjadi efek samping terhadap tindakan yang akan dilakukan.

b. Memotivasi penderita dan keluarga dalam mendukung terapi fisik yang

dilakukan oleh penderita atas bimbingan Dokter Rehabilitasi Medik.

c. Memotivasi pasien untuk rajin minum obat.

d. Memberikan informasi tentang pencegahan stroke.

e. Memberi pengertian pada keluarga pasien tentang perlunya mengubah posisi

tidur pasien.

Saraf Dr. Gatot

Documents