SAKIT KEPALASAKIT KEPALA

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 2

Pendahuluan

Sakit kepala bisa merupakan keluhan primer atausekunderPrimer = sakit kepala merupakan diagnosis utama, bukandisebabkan karena adanya penyakit lainSekunder = sakit kepala merupakan gejala ikutan karenaadanya penyakit lain hipertensi, radang sinus, premenstrual disorder, dll.

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 3

Klasifikasi sakit kepala menurutInternational Headache Society

A. Sakit kepala primerMigrainTension-type headacheCluster headacheMiscelllaneous headache not associated with structural lession

B. Sakit kepala sekunderHeadache associated with (HAW) head traumaHAW vascular disorderHAW nonvascular intracranial disorder

HAW substances or their withdrawalHAW nonchepalic infectionHAW metabolic disorderHAW disorder of the cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth, or other facial or cranial structureCranial neuralgia, nerve trunk pain, and deafferentation painHeadache not classifiable

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 4

Sakit kepala tegang otot (tension-type headache)Sakit kepala migrainSakit kepala kelompok (cluster headache)

Sakit Kepala Primer

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 5

Epidemiologi

Migrain

Di US, terjadi pada 18% wanita, 6% pria, 4 % anak-anakPuncak prevalensi baik pada pria dan wanita : antara umur 25 55 thHormonal factors mungkin berperan menjelaskan mengapa wanitalebih banyak menderita migrainAnak laki-laki menderita migrain pada onset yang lebih awaldibandingkan anak perempuanPenderita migrain sebagian besar memiliki riwayat keluarga migrain, dan sebagian besar juga sering mengalami sakit kepala tegang otot

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 6

Sakit kepala tegang otot

Merupakan sakit kepala paling umum terjadi, dgn prevalensi 69% pd pria dan 88% wanitaDapat dimulai pada segala usia, onset terutama pada usia remajadan dewasa muda40% memiliki riwayat keluarga sakit kepala tegang ototUmumnya sakit kepala berkurang dengan meningkatnya usia25% pasien juga mengidap migrain

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 7

Sakit kepala cluster

Kurang sering terjadi dibandingkan migrain dan sakit kepala tegangototPrevalensi lebih tinggi pd pria dan pada ras kulit hitamTidak ada riwayat keluargaDapat terjadi pd segala usia, paling sering terjadi pada usia akhir20anPengobatan mungkin akan mengubah dari sakit kepala kronis keepisodik, tetapi tidak bisa menyembuhkan

MIGRAIN

Patofisiologi

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 9

Definisi

Migrain = suatu kondisi kronis yang dikarakterisir oleh sakitkepala episodik dengan intensitas sedang berat yang berakhir dalam waktu 4 72 jam (International Headache Society)Migrain diklasifikasikan menjadi :

Migrain dengan aura (disebut "classic" migraine) 20%Migraine tanpa aura (disebut "common" migraine) 80%Status migraneous yang tidak sembuh sendiri

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 10

GejalaBervariasi antar individual maupun antara kejadian migrain padaindividualAda lima gejala yang dapat diidentifikasi :

Prodrome: suatu rangkaian peringatan sebelum terjadi seranganmeliputi perubahan mood, perubahan perasaan /sensasi (bau atau rasa), atau lelah dan ketegangan ototAura: gangguan visual yang mendahului serangan sakit kepalaSakit kepala: umumnya satu sisi, berdenyut-denyut, disertai mual danmuntah, sensitif terhadap cahaya dan suara. Terjadi antara 4 72 jam.Berhentinya sakit kepala: meskipun tidak diobati, nyeri biasanya akanmenghilang dengan tidurPostdrome: tanda-tanda lain migrain seperti tidak bisa makan, tidakkonsentrasi, kelelahan

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 11

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 12

Source: reference 13.

Exhaustion and scalp tendernessFollows severe attackPostdrome

Unilateral pain often in templeNausea, vomiting, sensitive to light, smell, and soundWorsens with physical activity

4-72 hours> 72 hours = status migrainosus

Headache

Visual aura most commonZigzag lines and scintillating images Paresthesias and visual field defects

Precedes headacheDevelops over 5-20 minutes Can last up to 60 minutes

Aura

Anxiety, irritability, euphoria, or drowsiness Sensitive to sound, light, or smell

Hours to days prior to headacheProdrome

SymptomsTime CoursePhase

Table 1 Phases of the Migraine

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 13

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 14

Migraine headaches more commonly occur in the early morning hours of the day

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 15

Menurut teori/hipotesis vaskuler : aura disebabkan olehvasokonstriksi intraserebral diikuti dengan vasodilatasi ekstrakranialAura mungkin merupakan manifestasi penyebaran depresi, suatuperistiwa neuronal yang dikarakterisir oleh gelombangpenghambatan yang menyebabkan turunnya aliran darah otaksampai 25-35 %Nyeri disebabkan karena aktivitas sistem trigeminal yang menyebabkan pelepasan neuropetida vasoaktif vasodilatasi, plasma protein extravasation, dan nyeriAktivitas di dalam sistem trigeminal diregulasi oleh sarafnoradrenergik dan serotonergikReseptor 5-HT, terutama 5-HT1 dan 5-HT2 terlibat dalampatofisiologi migrain

Patofisiologi

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 16

Peningkatan kadar 5-HT menyebabkan vasokonstriksi menurunkanaliran darah kranial terjadi iskemia auraIskemi selanjutnya akan berkurang dan diikuti oleh periode vasodilatasiserebral, neurogenic inflammation, dan nyeri.

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 17

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 18

Faktor pemicu migrain

Faktor psikologisStress, depresi

Faktor lingkunganRokokBau menyengatPerubahan cuacaCahaya atau suara

Faktor makananYg mengandung tiraminFood additive (MSG, aspartam)Coklat,kopiJeruk

Obat-obatanSimetidinKokainFluoksetinIndometasinNikotinNifedipin, dll.

Faktor hormonalMensHamil, menopause

Gaya hidupKurang atau kebanyakan tidurTerlambat makan, dll.

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 19

DiagnosisDitegakkan berdasar gejala klinis dan riwayat pasien pasiendiharapkan punya migrain diary (mencatat waktu, intensitas, pemicu dan durasi sakit kepala) Utk migrain tanpa aura:

Sedikitnya 5 serangan dengan karakteristik tertentuTerjadi antara 4 72 jam Karakteristik : unilateral, berdenyut-denyut, intensitas sedang sampaiberat, bisa bertambah dengan aktivitas fisikPasien mengalami mual dan/atau muntah, atau photophobia atauphonophobia

Migrain dengan aura

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 20

Diagnosis (lanjutan)

Migrain dengan aura :Pasien mengalami migrain dengan sedikitnya 3 dari 4 karakteristik :

Pertama, pasien mengalami gajala aura yang reversibel (meliputi: gangguan visual, sensasi abnormal pada kulit, sulit bicara, dan kelemahanotot)Kedua, pasien mengalami aura yang berkembang secara bertahap lebihdari 4 menit atau 2 gejala aura berturut-turutKetiga, gejala aura berakhir tidak lebih dari 60 menitKeempat, aura terjadi tidak lebih dari 60 menit sebelum tejadinya sakitkepala

Selain itu, perlu ada pemeriksaan terhadap riwayat pengobatan, kondisi fisik, dan uji neurologis (CT Scan)

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 21

Tujuan terapiTerapi bertujuan menghilangkan gejala/nyeri pada saat serangan(terapi abortif) atau mencegah serangan (terapi profilaksis)

Menggurangi frekuensi dan keparahan seranganMengurangi patient disability selama serangan, Memperbaiki kualitas hidup pasienMencegah serangan berikutnyaMenghindarkan penggunaan obat yang makin bertambahDan mengedukasi pasien utk dapat menatalaksanapenyakitnya

Tujuan Terapi jangka panjang

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 22

Menghindari atau menghilangkan pemicuTerapi abortif dimulai pada saat terjadinya seranganTerapi profilaksis diperlukan jika serangan terjadilebih dari 2-3 kali sebulan, serangan berat danmenyebabkan gangguan fungsi, terapi simptomatikgagal atau menyebabkan efek samping yang serius

Strategi terapi

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 23

TataTata laksanalaksana terapiterapi

Terapi Profilaksis

menghindari pemicu

menggunakan obat profilaksis secara teratur

Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki pengaturan prosesfisiologis yang mengontrol aliran darah dan aktivitas sistemsyaraf

Terapi abortif

menggunakan obat-obat penghilang nyeri dan/atauvasokonstriktor

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 24

Analgesik ringan : aspirin (drug of choice), parasetamol

NSAIDs : Menghambat sintesis prostaglandin, agragasi platelet, dan

pelepasan 5-HT Naproksen terbukti lebih baik dari ergotamin Pilihan lain : ibuprofen, ketorolak

Golongan triptan Agonis reseptor 5-HT1D menyebabkan vasokonstriksi Menghambat pelepasan takikinin, memblok inflamasi neurogenik Efikasinya setara dengan dihidroergotamin, tetapi onsetnya lebih

cepat Sumatriptan oral lebih efektif dibandingkan ergotamin per oral

Obat-obat untuk terapi abortif

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 25

16040 506060POEletriptan (Relpax)7.52.5 to 520120-240120POFrovatriptan (Frova)26.25 to 12.57090-24060-180POAlmotriptan (Axert)

305 to 104560-9030-120PORizatriptan (Maxalt)51 to 2.570180-24060-180PONaratriptan (Amerge)

101.25 to 54012060POZolmitriptan (Zomig)20025 to 1001515030-90POSumatriptan (Imitrex)

405 to 201760-9015-20INSumatriptan (ImitrexNasal)

126971215SQSumatriptan (ImitrexInjection)

(mg)(mg)(%)(minutes)(minutes)

Max DoseDosing RangeBioavailabilitytmaxOnsetRouteDrug

Table 3 Pharmacokinetic Comparisons of Triptans for

Moderate to Severe Migraine Attacks

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 26

Kerja agonis serotonin

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 27

lanjutan Ergotamin

Memblokade inflamasi neurogenik dengan menstimulasi reseptor5-HT1 presinaptik

Pemberian IV dpt dilakukan untuk serangan yang beratMetoklopramid

Digunakan untuk mencegah mual muntahDiberikan 15-30 min sebelum terapi antimigrain, dapat diulangsetelah 4-6 jam

KortikosteroidDapat mengurangi inflamasi

Analgesik opiatContoh : butorphanol

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 28

Obat-obat untuk terapi profilaksis

Beta blokerMerupakan drug of choice untuk prevensi migrainContoh: atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol

Antidepresan trisiklikPilihan: amitriptilin, bisa juga: imipramin, doksepin, nortriptilinPunya efek antikolinergik, tidak boleh digunakan untuk pasienglaukoma atau hiperplasia prostat

MetisergidMrpk senyawa ergot semisintetik, antagonis 5-HT2

Asam/Na ValproatDapat menurunkan keparahan, frekuensi dan durasi pada 80% penderita migrain

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 29

lanjutan

NSAIDsAspirin dan naproksen terbukti cukup efektifTidak disarankan penggunaan jangka panjang karena dptmenyebabkan gangguan GI

VerapamilMerupakan terapi lini kedua atau ketiga

TopiramatSudah diuji klinis, terbukti mengurangi kejadian migrain

SAKIT KEPALA KETEGANGAN

Tension type headache

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 31

SAKIT KEPALA TEGANG OTOT (tension-type)

Merupakan jenis yang paling banyak dijumpai, disebabkankarena kontraksi otot di kepala

rasa nyeri tumpul yang konstan, atau perasaan menekanyang tidak enak pada leher, pelipis, dahi, atau di sekitarkepala, leher terasa kaku

umumnya terjadi secara bilateral (terjadi pada kedua belahsisi pada waktu yang sama)

jarang terjadi pada anak-anak, umumnya terjadi antaraumur 20 sampai 40 tahun

bisa bersifat episodik atau kronis ??

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 32

Disebut episodic tension-type headaches jika seseorang menderita sedikitnya 10 kali sakit kepala yang lamanya berkisar 30 menit 7 hari, dan terjadi kurang dari 180 kali setahun.Sakit kepalanya memiliki sedikitnya 2 dari tanda-tanda di bawah ini :

Rasa menekan/berat yang berlokasi di kedua belah sisi kepalaSakit dengan intensitas ringan sampai sedangTidak bertambah berat dengan aktivitas fisik rutinTidak mual atau muntahMungkin sensitif terhadap cahaya atau suara, tapi tidak keduanya

Disebut chronic tension-type headache jika seseorang menderita sakit kepala dengan frekuensi rata-rata 15 hari dalam sebulan (atau 180 hari dalam setahun) selama 6 bulan, dan memiliki tanda-tanda seperti episodic tension-type headache.Selain itu, pasien tidak menderita gangguan penyakit lain seperti diperlihatkan dengan uji fisik maupun neurologis

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 33

Tata laksana terapiTerapi Non-farmakologi

melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menitperubahan posisi tidurpernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lainPenyesuaian lingkungan kerja maupun rumah :

Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakankomputer, atau saat menonton televisiHindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bisingHindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 34

Terapi farmakologiMenggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkatnyeriContoh : Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofenatau naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesikUntuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresipilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis

memicu rebound headache

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 35

SAKIT KEPALA KELOMPOK (CLUSTER)

terjadi dalam satu rangkaian, umumnya sekitar 30-45 menit, dapat timbul dalam beberapa kali sehari, dan lenyap secara spontan

agak mirip dengan migrain, sama-sama bersifat vaskuler = disebabkan karena aktivitaspembuluh darah yang tidak normal

terjadi dilatasi pembuluh darahyang berlebihan disekitar salahsatu mata

Gejalanya : wajah kemerahansecara unilateral (sebelah sisi), keluar air mata, hidung berair

tidak ada gejala mual atausensitivitas terhadap cahaya, suara, dll. spt terjadi padamigrain

tidak bersifat herediter pemicu utamanya adalah

alkohol dan merokok

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 36

Terapi Cluster headache

Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan (profilaksis)Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktorcerebralObat-obat terapi abortif:

OksigenErgotamin

Dosis sama dengan dosis untuk migrain

Sumatriptan

1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 37

Obat-obat untuk terapi profilaksis:VerapamilLitiumErgotaminMetisergidKortikosteroidTopiramat

Sekian