S A L I N A N Mengingat. . . KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT SALINAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT NOMOR : 35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT NOMOR: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI, KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT, Menimbang : bahwa untuk menyesuaikan ketentuan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, perlu menetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Barat tentang Perubahan Kedua atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/ VIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;
44
Embed
S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
S A L I N A N
Mengingat. . .
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT
SALINAN
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT
NOMOR : 35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI KALIMANTAN BARAT NOMOR: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017
TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI, KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA
PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT,
Menimbang : bahwa untuk menyesuaikan ketentuan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017
tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan
Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen
Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi
Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan
Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan
Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan
Wakil Walikota, perlu menetapkan Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Barat tentang
Perubahan Kedua atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/
VIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi
CONTOH PENGUMUMAN, TANDA TERIMA, BERITA ACARA, TABEL DAN SURAT
KEPUTUSAN SELEKSI PPK, PPS DAN KPPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
1. Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
2. Tanda Terima Dokumen Pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS*) dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
3. Berita Acara Penelitian Administrasi Calon Anggota PPK/PPS*) dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
4. Tabel Penelitian Administrasi Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
5. Tabel Rekapitulasi Hasil Penelitian terhadap Kelengkapan Administrasi
Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Kalimantan Barat Tahun 2018.
6. Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi Calon Anggota PPK/PPS*)
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun
2018.
7. Berita Acara Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
- 2 -
8. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*)
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun
2018.
9. Tabel Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Seleksi Tertulis Calon Anggota
PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan
Barat Tahun 2018.
10. Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK*) dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
11. Berita Acara Penetapan Nama Anggota PPK*) dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
12. Tabel Rekapitulasi Hasil Seleksi Wawancara Calon Anggota PPK*) dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
13. Pengumuman Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
14. Surat Keputusan KPU Kabupaten/Kota tentang Pengangkatan Anggota
PPK se-Kabupaten/Kota*).......................... dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
15. Surat Keputusan KPU Kabupaten/Kota tentang Pengangkatan Anggota PPS
se-Kabupaten/Kota*).......................... dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
- 3 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................
PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PPK/PPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
Nomor : ..........................................
Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018, KPU Kabupaten/Kota … membuka pendaftaran
menjadi calon anggota PPK/PPS dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Persyaratan :
1. warga negara Indonesia;
2. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun terhitung sejak
pendaftaran;
3. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
4. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
5. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan;
6. berdomisili dalam wilayah kerja PPK, PPS, dan KPPS;
7. mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
8. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau
sederajat;
9. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
10. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau DKPP; dan
11. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan
KPPS.
b. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 13 s.d. 17 Oktober 2017 (Jadwal seleksi dapat diunduh di laman KPU Provinsi Kalimantan Barat
(http://kalbar.kpu.go.id) dan laman KPU Kabupaten/Kota se-Kalimatan
Barat
c. Formulir pendaftaran calon anggota PPK/PPS dapat diambil di Sekretariat
KPU Kabupaten/Kota, atau Kantor Kecamatan atau dapat diunduh di laman KPU Provinsi Kalimantan Barat http://kalbar.kpu.go.id atau di
laman KPU Kabupaten/Kota*) se-Kalimantan Barat
d. Dokumen Pendaftaran terdiri atas:
1. Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota;
2. Surat Pernyataan:
a. sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota*)... setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
- 4 -
b. tidak menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
c. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
d. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
e. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu
(DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada
pemilihan umum atau Pemilihan;
f. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan
KPPS;
g. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhitung.
Dibuat di atas materai 6000 dan ditandatangani.
3. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
4. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat
keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah
atas/sederajat;
5. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit
setempat.
e. Penyerahan dokumen Pendaftaran dapat dilakukan di Kantor KPU
Kabupaten/Kota setempat atau Kantor Kecamatan masing-masing.
……………….., …………...........2017
KETUA KPU
KABUPATEN/KOTA*)…….............
(____________________________) *) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati ...
atau Walikota dan Wakil Walikota ...
CAP
- 5 -
TANDA TERIMA DOKUMEN PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
NAMA :
No. HP :
ALAMAT :
UNTUK PENDAFTARAN : PPK/PPS*)..............
NO RINCIAN BERKAS KELENGKAPAN
ADA TIDAK ADA
1 Surat Pendaftaran
2 Surat Pernyataan
3 Fotocopy KTP-el
4
Fotocopy ijazah sekolah lanjutan tingkat
atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
5 Surat Keterangan kesehatan dari Puskesmas
atau Rumah Sakit setempat.
……………….., …………...........2017
PETUGAS
(_____________________)
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan
Wakil Bupati ... atau Walikota dan Wakil Walikota ...
- 6 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................
BERITA ACARA NOMOR: ..............................................
TENTANG PENELITIAN ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
Pada hari ini ...........tanggal..................bulan..................tahun ..........., bertempat di Kantor KPU Kabupaten/Kota*)............, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)............ telah melaksanakan penelitian administrasi Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
Penelitian syarat administrasi dilakukan terhadap ..... (...)Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018 yang menyampaikan berkas sampai batas akhir pendaftaran tanggal ................ pukul ......WIB.
Rekapitulasi hasil penelitian terhadap kelengkapan persyaratan administrasi tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir.
Berdasarkan hasil penelitian administrasi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*).... memutuskan nama-nama calon Anggota PPK/PPS*) yang memenuhi syarat dan tidak memenuhi syarat sebagai berikut:
A. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
1. Peserta yang memenuhi syarat sebanyak .......................... orang, yaitu: 1) ....... 2) ....... 3) Dst
2. Peserta yang tidak memenuhi syarat sebanyak ................. orang, yaitu: 1) ....... 2) ....... 3) Dst
B. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
C. dst.
Selanjutnya Peserta yang memenuhi syarat akan diumumkan untuk mendapatkan tanggapan publik dan mengikuti Seleksi Tertulis sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN
2018 Nomor : ...................................
Berdasarkan hasil penelitian administrasi calon anggota PPK/PPS*)... di
wilayah……......................................, diumumkan nama-nama yang memenuhi
persyaratan untuk mengikuti seleksi tertulis, sebagai berikut :
A. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN*)......................
NO URUT NOMOR PENDAFTARAN NAMA CALON
1
2
3
4
dst
B. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN*)......................
NO URUT NOMOR PENDAFTARAN NAMA CALON
1
2
3
4
dst
C. dst.
KPU Kabupaten/Kota menerima masukan dan tanggapan masyarakat terhadap ........... peserta calon anggota PPK/PPS*) yang dinyatakan lulus seleksi administrasi.
Tanggapan masyarakat dapat dikirim melalui surat yang dilampiri kartu identitas kepada KPU Kabupaten/Kota*) atau melalui Pos-el: ...... sampai dengan tanggal
.............
Peserta yang dinyatakan lulus Seleksi Administrasi, selanjutnya mengikuti
Seleksi tertulis pada:
a. Hari/Tanggal : ...............................................................
b. Waktu : ...............................................................
c. Tempat : ...............................................................
Peserta tes tertulis agar hadir 30 (tiga puluh) menit sebelum tes dimulai, serta
menunjukan kartu identitas diri KTP-el yang asli kepada petugas saat pelaksanaan
registrasi.
……………….., …………...........2017
KETUA KPU KABUPATEN/KOTA…….............
(___________________________)
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati...
atau Walikota dan Wakil Walikota...
CAP
- 10 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................
TENTANG SELEKSI TERTULIS CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
Pada hari ini ................tanggal.......................bulan..................tahun ..........., bertempat di ........., Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)............ telah
melaksanakan Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*)..... dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
Seleksi Tertulis diikuti oleh ........ orang dari ....... orang yang dinyatakan
lulus administrasi Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018. Peserta yang tidak hadir....
orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati ...
atau Walikota dan Wakil Walikota ...
- 11 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................
BERITA ACARA
NOMOR: .............................................. TENTANG
PEMERIKSAAN HASIL SELEKSI TERTULIS CALON ANGGOTA PPK/PPS*)DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
Pada hari ini ................tanggal.......................bulan..................tahun ..........., bertempat di ........., Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)............ telah melaksanakan Pemeriksaan Hasil Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*)..... dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
Adapun hasil pemeriksaan Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*), adalah
sebagai berikut:
A. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
NO
URUT
NOMOR
PENDAFTARAN NAMA CALON NILAI PERINGKAT
1
2
dst
B. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
C. dst.
Calon Anggota PPK peringkat 1 s.d. 10 dan Calon Anggota PPS peringkat 1 s.d.
6 selanjutnya mengikuti Seleksi Wawancara.
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)...... mengumumkan Hasil Seleksi
Tertulis Calon Anggota PPK peringkat 1 s.d. 10 dan Calon Anggota PPS peringkat 1
s.d. 6 di laman KPU Provinsi Kalimantan Barat http://kalbar.kpu.go.id atau di laman KPU Kabupaten/Kota*) ...............
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. ................... KETUA ......................
2. ................... ANGGOTA ......................
3. ................... ANGGOTA ......................
4. ................... ANGGOTA ......................
5. ................... ANGGOTA ......................
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati .....
atau Walikota dan Wakil Walikota ......
- 13 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*).............
PENGUMUMAN
HASIL SELEKSI TERTULIS CALON ANGGOTA PPK*)
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
Nomor : ...................................
Berdasarkan hasil seleksi tertulis calon anggota PPK*) di wilayah KPU Kabupaten/Kota*)........., diumumkan nama-nama yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi wawancara, sebagai berikut :
A. KECAMATAN*)......................
NO URUT
NOMOR PENDAFTARAN
NAMA CALON NILAI PERINGKAT
1
2
dst
B. KECAMATAN*)......................
C. dst.
Seleksi wawancara dilaksanakan pada :
a. Hari/Tanggal : ...........................................................
b. Waktu : ........................................................... c. Tempat : ...........................................................
Peserta tes wawancara agar hadir 30 (tiga puluh) menit sebelum tes dimulai, serta menunjukan kartu identitas diri KTP-el yang asli kepada petugas saat
pelaksanaan registrasi.
……………….., …………...........2017
KETUA KPU KABUPATEN/KOTA…….............
(___________________________)
_________________
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati .....
atau Walikota dan Wakil Walikota ......
CAP
- 14 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................
BERITA ACARA
NOMOR: .............................................. TENTANG
PENETAPAN NAMA ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2018
Pada hari ini ................tanggal.......................bulan..................tahun ..........., bertempat di ........., Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)............ telah melaksanakan Rapat Pleno Penetapan Nama Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
Bahwa memerhatikan hasil seleksi wawancara Calon Anggota PPK dan hasil
seleksi tertulis Calon Anggota PPS, maka rapat pleno KPU Kabupaten/Kota*).... memutuskan:
1. Menetapkan Susunan Peringkat 1 s.d.10 Calon Anggota PPK dan Susunan
Peringkat 1 s.d. 6 Calon Anggota PPS sebagai berikut:
a. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
NO
URUT
NOMOR
PENDAFTARAN NAMA CALON NILAI PERINGKAT
1
2
dst
b. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
c. dst.
2. Calon Anggota PPK peringkat 1 s.d. 5 ditetapkan sebagai Anggota PPK dan Calon
Anggota PPS peringkat 1 s.d. 3 ditetapkan sebagai Anggota PPS dengan
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)......
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)...... mengumumkan Anggota PPK dan Anggota PPS di laman KPU Provinsi Kalimantan Barat http://kalbar.kpu.go.id
atau di laman KPU Kabupaten/Kota*) ...............
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)...................
1. ....................... KETUA ......................
2. ....................... ANGGOTA ......................
3. ....................... ANGGOTA ......................
4. ....................... ANGGOTA ......................
5. ....................... ANGGOTA ......................
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati .....
atau Walikota dan Wakil Walikota ......
- 15 -
TA
BE
L R
EK
APIT
ULA
SI H
AS
IL S
ELE
KS
I WA
WA
NC
AR
A C
ALO
N A
NG
GO
TA
PPK
*) D
ALA
M P
EM
ILIH
AN
GU
BE
RN
UR
DA
N W
AK
IL G
UB
ER
NU
R K
ALIM
AN
TA
N B
AR
AT T
AH
UN
2018
................................... 2017
KO
MIS
I PE
MIL
IHA
N U
MU
M K
AB
UPA
TE
N/K
OTA
*)...................
1.
....................... K
ETU
A
......................
2.
....................... A
NG
GO
TA
......................
3.
....................... A
NG
GO
TA
......................
4.
....................... A
NG
GO
TA
......................
5.
....................... A
NG
GO
TA
......................
*) C
ore
t yan
g tid
ak p
erlu
Cata
tan:
Un
tuk K
abu
pate
n/K
ota
yan
g m
ela
ksan
akan
pem
ilihan
bers
am
aan
den
gan
Pem
ilihan
Gu
bern
ur d
an
Wakil G
ubern
ur
men
am
bah
kan
kalim
at B
upati d
an
Wakil B
upati ..... a
tau
Walik
ota
dan
Wakil W
alik
ota
......
No.
N a
m a
NIL
AI
TO
TA
L
Kla
rifikasi a
tas
Tan
ggapan
M
asyara
kat (b
aik
ata
u b
uru
k)
Kete
ran
gan
Lu
lus/Tid
ak
Lu
lus
Inte
grita
s
Indepen
si
Kom
itmen
Kerja
- 16 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................
PENGUMUMAN
ANGGOTA PPK/PPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018 Nomor : ...................................
Berdasarkan hasil seleksi calon anggota PPK/PPS*) di wilayah KPU
Kabupaten/Kota*)......., diumumkan nama-nama anggota PPK/PPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018, sebagai berikut :
A. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
NO URUT NAMA CALON
1
2
dst
B. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
C. dst.
Demikian Pengumuman ini dibuat untuk dilaksanakan.
……………….., …………...........2017
KETUA KPU KABUPATEN/KOTA…….............
(___________________________)
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati .....
atau Walikota dan Wakil Walikota ......
CAP
- 17 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*) ……………………………
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*) ………………………..
NOMOR : …………………..
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA PPK SE - KABUPATEN/KOTA*)...
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*) ...,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 23 ayat (1)
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan
Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan
Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia
Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil
Walikota, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2017, perlu menetapkan
Keputusan KPU Kabupaten/Kota*).........tentang Pengangkatan
Anggota PPK se-Kabupaten/Kota*).......... dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Otonom Provinsi
Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan, dan Kalimantan
Timur (Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 1956
Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1106);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang- Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
- 18 -
23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5656) sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Undang- Undang Nomor 10 Tahun 2016
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5898);
3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 6109);
4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 tahun 2008
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22
Tahun 2008;
6. Peraturan Bersama Komisi Pemilihan Umum, Badan
Pengawas Pemilihan Umum, dan Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2012,
Nomor 11 Tahun 2012, Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum;
7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan
Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen
Pemilihan Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata
Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan
- 19 -
Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota
dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 566), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12
Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja