Top Banner
S A L I N A N Mengingat. . . KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT SALINAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT NOMOR : 35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT NOMOR: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI, KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT, Menimbang : bahwa untuk menyesuaikan ketentuan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, perlu menetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Barat tentang Perubahan Kedua atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/ VIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;
44

S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

Mar 30, 2019

Download

Documents

ngotruc
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

S A L I N A N

Mengingat. . .

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT

SALINAN

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT

NOMOR : 35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI KALIMANTAN BARAT NOMOR: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017

TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI, KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA

PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT,

Menimbang : bahwa untuk menyesuaikan ketentuan Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017

tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum

Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan

Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen

Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi

Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan

Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan

Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan

Wakil Walikota, perlu menetapkan Keputusan Komisi

Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Barat tentang

Perubahan Kedua atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum

Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/

VIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi

Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia

Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan

Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

Kalimantan Barat Tahun 2018;

Page 2: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 2 -

5. Peraturan. . .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Otonom Provinsi

Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan, dan Kalimantan

Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956

Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 1106);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang

Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran

Negara RI Nomor 4674), sebagaimana telah diubah

dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang

Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006

tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 232, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5475);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan

Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1

Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan

Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656)

sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang

Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun

2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan

Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor

130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2016 Nomor 5898);

4. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017

Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2017 Nomor 6109);

Page 3: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 3 -

dan. . .

5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008

tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi

Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan

Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;

6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008

tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat

Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi

Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi

Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah

dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22

Tahun 2008;

7. Peraturan Bersama Komisi Pemilihan Umum, Badan

Pengawas Pemilihan Umum, dan Dewan Kehormatan

Penyelenggara Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2012,

Nomor 11 Tahun 2012, Nomor 13 Tahun 2012 tentang

Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum;

8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015

tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi

Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan

Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen

Pemilihan Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata

Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan

Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota

dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2015 Nomor 566), sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12

Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja

Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum

Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi

Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan

Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja

Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara,

Page 4: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 4 -

4. Berita. . .

dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam

Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota

dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2017 Nomor 1377);

9. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2017

tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan

Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota

Tahun 2018 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2017 Nomor 818);

Memerhatikan: 1. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan

Barat Nomor: 16/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang

Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;

2. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan

Barat Nomor: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang

Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum

Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota,

Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara

dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan

Barat Tahun 2018, sebagaimana diubah dengan

Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan

Barat Nomor: 28/HK.03.1-Kpt/61/Prov/IX/2017 tentang

Perubahan Atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum

Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-

Kpt/61/Prov/VIII/ 2017 tentang Pedoman Teknis Tata

Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan

Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan,

Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;

3. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor: 470/296/SJ,

hal KTP Elektronik (KTP-el) berlaku seumur hidup tanggal

29 Januari 2016;

Page 5: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 5 -

KEDUA. . .

4. Berita Acara Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum

Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 24/PK.01-BA/61/

Prov/X/2017 tanggal 8 Oktober 2017 tentang Perubahan

Kedua atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum

Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-

Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tata

Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan

Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan,

Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI

KALIMANTAN BARAT TENTANG PERUBAHAN KEDUA

ATAS KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI

KALIMANTAN BARAT NOMOR: 17/HK.03.1-Kpt/ 61/Prov/

VIII/2017 TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI, KOMISI

PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA

PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

KESATU : Mengubah beberapa ketentuan pada Lampiran I

Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan

Barat Nomor: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang

Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum

Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota,

Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara

dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan

Barat Tahun 2018, tercantum dalam Lampiran I

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

keputusan ini.

Page 6: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 6 -

Pemungutan. . .

KEDUA : Mengubah Lampiran II Keputusan Komisi Pemilihan

Umum Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-

Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tata

Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi

Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan

Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok

Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun

2018, terkait bentuk dan jenis formulir untuk keperluan

pendaftaran Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia

Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati

dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, tercantum dalam

Lampiran II merupakan bagian yang tidak terpisahkan

dari keputusan ini.

KETIGA : Mengubah Lampiran III Keputusan Komisi Pemilihan

Umum Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-

Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tata

Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi

Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan

Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok

Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun

2018, terkait contoh Pengumuman Pendaftaran Calon

Anggota PPK/PPS/KPPS dalam Pemilihan Gubernur Dan

Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018,

tercantum dalam Lampiran III merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEEMPAT : Dengan berlakunya keputusan ini, Keputusan Komisi

Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Barat Nomor:

28/HK.03.1-Kpt/61/Prov/IX/ 2017 tentang perubahan

atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi

Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/

VIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi

Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia

Page 7: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 7 -

Ditetapkan di Pontianak

pada tanggal 8 Oktober 2017

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI KALIMANTAN BARAT,

ttd

UMI RIFDIYAWATY

Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018, dicabut

dan dinyatakan tidak berlaku;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Page 8: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 1 -

PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI,

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA PEMILIHAN

KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN KELOMPOK

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR

DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI KALIMANTAN BARAT

NOMOR : 35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KOMISI

PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT

NOMOR : 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017

TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA KOMISI

PEMILIHAN UMUM PROVINSI, KOMISI PEMILIHAN

UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA PEMILIHAN

KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

PEMUNGUTAN SUAR SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

Page 9: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 2 -

Beberapa ketentuan dalam Keputusan Komisi Pemilihan Umum

Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017

tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi,

Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan,

Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan

Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat

Tahun 2018, diubah menjadi sebagai berikut:

1. Ketentuan dalam BAB III huruf A angka 2, angka 3, angka 7, dan

huruf B diubah, dan diantara huruf C dan D disisipkan 1 huruf,

yakni huruf C1, serta huruf E angka 1, angka 2, angka 3 diubah dan

huruf F dihapus, sehingga BAB III berbunyi sebagai berikut:

BAB III

PERSYARATAN PPK, PPS DAN KPPS DALAM PEMILIHAN

A. Syarat untuk menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS, sebagai berikut:

1. warga negara Indonesia;

2. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun terhitung

sejak pendaftaran;

3. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-

Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,

Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal

Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

4. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

5. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan

dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat

dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi

anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat

keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan;

6. berdomisili dalam wilayah kerja PPK, PPS, dan KPPS;

7. mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari

penyalahgunaan narkotika;

8. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas

atau sederajat;

9. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap

karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan

pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

Page 10: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 3 -

10. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh

KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP; dan

11. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK,

PPS dan KPPS.

B. Dalam hal persyaratan usia paling rendah 17 (tujuh belas)

tahun bagi KPPS tidak dipenuhi di wilayah/lokasi TPS yang

bersangkutan, anggota KPPS dapat diambil dari desa terdekat.

C. Dalam hal persyaratan pendidikan paling rendah sekolah

lanjutan tingkat atas atau sederajat bagi KPPS tidak dipenuhi,

maka dapat diisi oleh orang yang mempunyai kemampuan dan

kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung dibuktikan

dengan surat pernyataan.

C1. Penghitungan 2 (dua) kali masa jabatan yaitu telah menjabat

sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS selama 2 (dua) kali periode

penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan dalam tingkatan yang

sama.

D. Dalam hal persyaratan belum pernah menjabat 2 (dua) kali

periode tidak dapat dipenuhi, KPU Kabupaten/Kota dapat

bekerjasama dengan lembaga pendidikan atau tenaga pendidik

untuk memeroleh anggota PPK, PPS dan KPPS yang memenuhi

persyaratan.

E. Kelengkapan persyaratan menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS

dalam pemilihan meliputi:

1. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;

2. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau

ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang

menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani

pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;

3. surat pernyataan yang bersangkutan:

a. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-

Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,

Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal

Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

b. tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam

jangka waktu 5 (lima) tahun;

Page 11: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 4 -

c. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap

karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan

pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

d. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

e. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh

KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi

anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau

Pemilihan;

f. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK,

PPS dan KPPS;

bermaterai cukup dan ditandatangani sesuai contoh pada

formulir dalam Lampiran II dari Keputusan ini;

4. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah

sakit setempat.

F. Dihapus

2. Di antara BAB IX dan BAB X disisipkan BAB IXA, sehingga berbunyi

sebagai berikut:

BAB IXA

KETENTUAN LAIN-LAIN

Anggota PPK yang telah ditetapkan oleh KPU Kabupaten/Kota pada

penyelenggaraan Pemilihan dapat mendaftar menjadi anggota PPK

pada Penyelenggaraan Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dan Dewan Perwakilan

Daerah serta Presiden dan Wakil Presiden sepanjang yang

bersangkutan masih memenuhi syarat.

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI KALIMANTAN BARAT

ttd

UMI RIFDIYAWATY

Page 12: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI KALIMANTAN BARAT

NOMOR : 35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KOMISI

PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT

NOMOR : 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017

TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA KOMISI

PEMILIHAN UMUM PROVINSI, KOMISI PEMILIHAN

UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA PEMILIHAN

KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PPK, PPS DAN KPPS

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

1. Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota PPK/PPS/KPPS

Kabupaten/Kota.

2. Surat Pernyataan.

Page 13: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

-2-

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS KABUPATEN/KOTA*) ..........

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................... / ....................... tahun;

Pekerjaan/Jabatan : ........................................................................

Alamat : ........................................................................

........................................................................

........................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS

berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS

Kabupaten/Kota*)........... Nomor ......... tanggal ....................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang

Penyelenggara Pemilihan Umum.

......................, ........................ 20…

Pendaftar,

( …………………………………….. )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

Materai

Page 14: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

-3-

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT

ttd

UMI RIFDIYAWATY

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ....................................... / .......................... tahun;

Pekerjaan/Jabatan : ................................................................................

Alamat : ................................................................................

................................................................................

................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota*)...............setia kepada

Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal

Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. tidak menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya,

saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang

diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari

terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota

atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi

anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;

6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;

7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota*)......

......................, ........................ 20…

Yang membuat pernyataan,

( …………………………………….. )

Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan.

Materai

Page 15: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 1 -

LAMPIRAN III

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI KALIMANTAN BARAT

NOMOR : 35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KOMISI

PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT

NOMOR : 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017

TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA KOMISI

PEMILIHAN UMUM PROVINSI, KOMISI PEMILIHAN

UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA PEMILIHAN

KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

CONTOH PENGUMUMAN, TANDA TERIMA, BERITA ACARA, TABEL DAN SURAT

KEPUTUSAN SELEKSI PPK, PPS DAN KPPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR

DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

1. Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

2. Tanda Terima Dokumen Pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS*) dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

3. Berita Acara Penelitian Administrasi Calon Anggota PPK/PPS*) dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

4. Tabel Penelitian Administrasi Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

5. Tabel Rekapitulasi Hasil Penelitian terhadap Kelengkapan Administrasi

Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

Kalimantan Barat Tahun 2018.

6. Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi Calon Anggota PPK/PPS*)

dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun

2018.

7. Berita Acara Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

Page 16: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 2 -

8. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*)

dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun

2018.

9. Tabel Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Seleksi Tertulis Calon Anggota

PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan

Barat Tahun 2018.

10. Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK*) dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

11. Berita Acara Penetapan Nama Anggota PPK*) dalam Pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

12. Tabel Rekapitulasi Hasil Seleksi Wawancara Calon Anggota PPK*) dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

13. Pengumuman Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

14. Surat Keputusan KPU Kabupaten/Kota tentang Pengangkatan Anggota

PPK se-Kabupaten/Kota*).......................... dalam Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

15. Surat Keputusan KPU Kabupaten/Kota tentang Pengangkatan Anggota PPS

se-Kabupaten/Kota*).......................... dalam Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

Page 17: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 3 -

KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PPK/PPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR

DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

Nomor : ..........................................

Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018, KPU Kabupaten/Kota … membuka pendaftaran

menjadi calon anggota PPK/PPS dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Persyaratan :

1. warga negara Indonesia;

2. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun terhitung sejak

pendaftaran;

3. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik

Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus

1945;

4. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

5. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima)

tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan

surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan;

6. berdomisili dalam wilayah kerja PPK, PPS, dan KPPS;

7. mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan

narkotika;

8. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau

sederajat;

9. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak

pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

10. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU

Kabupaten/Kota atau DKPP; dan

11. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan

KPPS.

b. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 13 s.d. 17 Oktober 2017 (Jadwal seleksi dapat diunduh di laman KPU Provinsi Kalimantan Barat

(http://kalbar.kpu.go.id) dan laman KPU Kabupaten/Kota se-Kalimatan

Barat

c. Formulir pendaftaran calon anggota PPK/PPS dapat diambil di Sekretariat

KPU Kabupaten/Kota, atau Kantor Kecamatan atau dapat diunduh di laman KPU Provinsi Kalimantan Barat http://kalbar.kpu.go.id atau di

laman KPU Kabupaten/Kota*) se-Kalimantan Barat

d. Dokumen Pendaftaran terdiri atas:

1. Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota PPK/PPS/KPPS

Kabupaten/Kota;

2. Surat Pernyataan:

a. sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota*)... setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17

Agustus 1945;

Page 18: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 4 -

b. tidak menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti

sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

c. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia

menerima segala konsekuensi hukum;

d. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

e. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu

(DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada

pemilihan umum atau Pemilihan;

f. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan

KPPS;

g. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis

dan berhitung.

Dibuat di atas materai 6000 dan ditandatangani.

3. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;

4. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat

keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah

atas/sederajat;

5. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit

setempat.

e. Penyerahan dokumen Pendaftaran dapat dilakukan di Kantor KPU

Kabupaten/Kota setempat atau Kantor Kecamatan masing-masing.

……………….., …………...........2017

KETUA KPU

KABUPATEN/KOTA*)…….............

(____________________________) *) Coret yang tidak perlu

Catatan:

Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati ...

atau Walikota dan Wakil Walikota ...

CAP

Page 19: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 5 -

TANDA TERIMA DOKUMEN PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN

WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

NAMA :

No. HP :

ALAMAT :

UNTUK PENDAFTARAN : PPK/PPS*)..............

NO RINCIAN BERKAS KELENGKAPAN

ADA TIDAK ADA

1 Surat Pendaftaran

2 Surat Pernyataan

3 Fotocopy KTP-el

4

Fotocopy ijazah sekolah lanjutan tingkat

atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

5 Surat Keterangan kesehatan dari Puskesmas

atau Rumah Sakit setempat.

……………….., …………...........2017

PETUGAS

(_____________________)

*) Coret yang tidak perlu

Catatan:

Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan

Wakil Bupati ... atau Walikota dan Wakil Walikota ...

Page 20: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 6 -

KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................

BERITA ACARA NOMOR: ..............................................

TENTANG PENELITIAN ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

Pada hari ini ...........tanggal..................bulan..................tahun ..........., bertempat di Kantor KPU Kabupaten/Kota*)............, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)............ telah melaksanakan penelitian administrasi Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

Penelitian syarat administrasi dilakukan terhadap ..... (...)Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018 yang menyampaikan berkas sampai batas akhir pendaftaran tanggal ................ pukul ......WIB.

Rekapitulasi hasil penelitian terhadap kelengkapan persyaratan administrasi tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir.

Berdasarkan hasil penelitian administrasi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*).... memutuskan nama-nama calon Anggota PPK/PPS*) yang memenuhi syarat dan tidak memenuhi syarat sebagai berikut:

A. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................

1. Peserta yang memenuhi syarat sebanyak .......................... orang, yaitu: 1) ....... 2) ....... 3) Dst

2. Peserta yang tidak memenuhi syarat sebanyak ................. orang, yaitu: 1) ....... 2) ....... 3) Dst

B. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................

C. dst.

Selanjutnya Peserta yang memenuhi syarat akan diumumkan untuk mendapatkan tanggapan publik dan mengikuti Seleksi Tertulis sesuai jadwal yang telah ditetapkan.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ................................... 2017

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)...................

1. ................................... KETUA ......................

2. ................................... ANGGOTA ......................

3. ................................... ANGGOTA ......................

4. ................................... ANGGOTA ......................

5. ................................... ANGGOTA ......................

*) Coret yang tidak perlu

Catatan:

Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati ... atau Walikota dan

Wakil Walikota ...

Page 21: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 7 -

TABEL PENELITIAN ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN

WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

NO RINCIAN BERKAS

KETERANGAN

ADA TIDAK ADA

MS TMS

1 Surat Pendaftaran

2 Surat Pernyataan

3 Fotocopy KTP-El

4

Fotocopy ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat

yang berwenang

5 Surat keterangan kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit

setempat.

……………….., …………...........2017

PETUGAS

(______________________)

*) Coret yang tidak perlu

Catatan : MS : Memenuhi Syarat

TMS : Tidak memenuhi Syarat

Catatan:

Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan

Wakil Bupati ... atau Walikota dan Wakil Walikota ...

Page 22: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 8 -

TA

BE

L R

EK

APIT

ULA

SI H

AS

IL P

EN

ELIT

IAN

TE

RH

AD

AP K

ELE

NG

KA

PA

N P

ER

SYA

RA

TA

N A

DM

INIS

TR

AS

I CA

LO

N A

NG

GO

TA

PPK

/PPS

*) DA

LA

M P

EM

ILIH

AN

GU

BE

RN

UR

DA

N W

AK

IL G

UB

ER

NU

R K

ALIM

AN

TA

N B

AR

AT T

AH

UN

2018

No.

NA

MA

TE

MPA

T/

TA

NG

GA

L

LA

HIR

ALA

MA

T

& N

O. H

P

PE

ND

IDIK

AN

KE

LE

NG

KA

PA

N D

OK

UM

EN

PE

ND

AFTA

RA

N

KE

T

(MS

/TM

S)

Su

rat

Pen

dafta

ran

Su

rat

Pern

yata

an

Foto

copy

KTP-e

l

Foto

copy ija

zah

sekola

h la

nju

tan

tingkat a

tas/sedera

jat

ata

u ija

zah

tera

kh

ir

yan

g d

ilegalis

ir ole

h

peja

bat y

an

g

berw

en

an

g

Su

rat

Kete

ran

gan

keseh

ata

n d

ari

Pu

skesm

as

ata

u R

um

ah

Sakit s

ete

mpat.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

2

dst

................., ................................... 2017

KO

MIS

I PE

MIL

IHA

N U

MU

M K

AB

UPA

TE

N/K

OTA

*)...................

1.

.................................... K

ETU

A

......................

2.

.................................... A

NG

GO

TA

......................

3.

.................................... A

NG

GO

TA

......................

4.

.................................... A

NG

GO

TA

......................

5.

.................................... A

NG

GO

TA

......................

Cata

tan

:

Un

tuk K

abu

pate

n/K

ota

yan

g m

ela

ksan

akan

pem

ilihan

bers

am

aan

den

gan

Pem

ilihan

G

ubern

ur

dan

Wakil G

ubern

ur m

en

am

bah

kan

kalim

at B

upati d

an

Wakil B

upati ...a

tau

Walik

ota

dan

Wakil W

alik

ota

...

Page 23: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 9 -

KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)................

PENGUMUMAN

HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN

2018 Nomor : ...................................

Berdasarkan hasil penelitian administrasi calon anggota PPK/PPS*)... di

wilayah……......................................, diumumkan nama-nama yang memenuhi

persyaratan untuk mengikuti seleksi tertulis, sebagai berikut :

A. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN*)......................

NO URUT NOMOR PENDAFTARAN NAMA CALON

1

2

3

4

dst

B. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN*)......................

NO URUT NOMOR PENDAFTARAN NAMA CALON

1

2

3

4

dst

C. dst.

KPU Kabupaten/Kota menerima masukan dan tanggapan masyarakat terhadap ........... peserta calon anggota PPK/PPS*) yang dinyatakan lulus seleksi administrasi.

Tanggapan masyarakat dapat dikirim melalui surat yang dilampiri kartu identitas kepada KPU Kabupaten/Kota*) atau melalui Pos-el: ...... sampai dengan tanggal

.............

Peserta yang dinyatakan lulus Seleksi Administrasi, selanjutnya mengikuti

Seleksi tertulis pada:

a. Hari/Tanggal : ...............................................................

b. Waktu : ...............................................................

c. Tempat : ...............................................................

Peserta tes tertulis agar hadir 30 (tiga puluh) menit sebelum tes dimulai, serta

menunjukan kartu identitas diri KTP-el yang asli kepada petugas saat pelaksanaan

registrasi.

……………….., …………...........2017

KETUA KPU KABUPATEN/KOTA…….............

(___________________________)

*) Coret yang tidak perlu

Catatan:

Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati...

atau Walikota dan Wakil Walikota...

CAP

Page 24: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 10 -

KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................

BERITA ACARA

NOMOR: ..............................................

TENTANG SELEKSI TERTULIS CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

Pada hari ini ................tanggal.......................bulan..................tahun ..........., bertempat di ........., Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)............ telah

melaksanakan Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*)..... dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

Seleksi Tertulis diikuti oleh ........ orang dari ....... orang yang dinyatakan

lulus administrasi Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018. Peserta yang tidak hadir....

orang.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

................., ................................... 2017

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PPK/PPS*)

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)............

1. ............... .......................... ......................

2. ............... .......................... ......................

3. Dst

*) Coret yang tidak perlu

Catatan:

Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati ...

atau Walikota dan Wakil Walikota ...

Page 25: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 11 -

KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................

BERITA ACARA

NOMOR: .............................................. TENTANG

PEMERIKSAAN HASIL SELEKSI TERTULIS CALON ANGGOTA PPK/PPS*)DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

Pada hari ini ................tanggal.......................bulan..................tahun ..........., bertempat di ........., Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)............ telah melaksanakan Pemeriksaan Hasil Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*)..... dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

Adapun hasil pemeriksaan Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*), adalah

sebagai berikut:

A. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................

NO

URUT

NOMOR

PENDAFTARAN NAMA CALON NILAI PERINGKAT

1

2

dst

B. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................

C. dst.

Calon Anggota PPK peringkat 1 s.d. 10 dan Calon Anggota PPS peringkat 1 s.d.

6 selanjutnya mengikuti Seleksi Wawancara.

Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)...... mengumumkan Hasil Seleksi

Tertulis Calon Anggota PPK peringkat 1 s.d. 10 dan Calon Anggota PPS peringkat 1

s.d. 6 di laman KPU Provinsi Kalimantan Barat http://kalbar.kpu.go.id atau di laman KPU Kabupaten/Kota*) ...............

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ................................... 2017

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)...................

1. ................... KETUA ......................

2. ................... ANGGOTA ......................

3. ................... ANGGOTA ......................

4. ................... ANGGOTA ......................

5. ................... ANGGOTA ......................

*) Coret yang tidak perlu

Catatan:

Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati ...

atau Walikota dan Wakil Walikota ...

Page 26: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 12 -

TABEL REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN SELEKSI TERTULIS CALON

ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

No. Nama

NILAI TES TERTULIS

BETUL SALAH Keterangan

(Lulus/Tidak Lulus)

1 2 3 4 5

................., ................................... 2017

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)......

1. ................... KETUA ......................

2. ................... ANGGOTA ......................

3. ................... ANGGOTA ......................

4. ................... ANGGOTA ......................

5. ................... ANGGOTA ......................

*) Coret yang tidak perlu

Catatan:

Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati .....

atau Walikota dan Wakil Walikota ......

Page 27: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 13 -

KOP KPU KABUPATEN/KOTA*).............

PENGUMUMAN

HASIL SELEKSI TERTULIS CALON ANGGOTA PPK*)

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

Nomor : ...................................

Berdasarkan hasil seleksi tertulis calon anggota PPK*) di wilayah KPU Kabupaten/Kota*)........., diumumkan nama-nama yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi wawancara, sebagai berikut :

A. KECAMATAN*)......................

NO URUT

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON NILAI PERINGKAT

1

2

dst

B. KECAMATAN*)......................

C. dst.

Seleksi wawancara dilaksanakan pada :

a. Hari/Tanggal : ...........................................................

b. Waktu : ........................................................... c. Tempat : ...........................................................

Peserta tes wawancara agar hadir 30 (tiga puluh) menit sebelum tes dimulai, serta menunjukan kartu identitas diri KTP-el yang asli kepada petugas saat

pelaksanaan registrasi.

……………….., …………...........2017

KETUA KPU KABUPATEN/KOTA…….............

(___________________________)

_________________

*) Coret yang tidak perlu

Catatan:

Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati .....

atau Walikota dan Wakil Walikota ......

CAP

Page 28: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 14 -

KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................

BERITA ACARA

NOMOR: .............................................. TENTANG

PENETAPAN NAMA ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT

TAHUN 2018

Pada hari ini ................tanggal.......................bulan..................tahun ..........., bertempat di ........., Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)............ telah melaksanakan Rapat Pleno Penetapan Nama Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.

Bahwa memerhatikan hasil seleksi wawancara Calon Anggota PPK dan hasil

seleksi tertulis Calon Anggota PPS, maka rapat pleno KPU Kabupaten/Kota*).... memutuskan:

1. Menetapkan Susunan Peringkat 1 s.d.10 Calon Anggota PPK dan Susunan

Peringkat 1 s.d. 6 Calon Anggota PPS sebagai berikut:

a. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................

NO

URUT

NOMOR

PENDAFTARAN NAMA CALON NILAI PERINGKAT

1

2

dst

b. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................

c. dst.

2. Calon Anggota PPK peringkat 1 s.d. 5 ditetapkan sebagai Anggota PPK dan Calon

Anggota PPS peringkat 1 s.d. 3 ditetapkan sebagai Anggota PPS dengan

Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)......

Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)...... mengumumkan Anggota PPK dan Anggota PPS di laman KPU Provinsi Kalimantan Barat http://kalbar.kpu.go.id

atau di laman KPU Kabupaten/Kota*) ...............

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ................................... 2017

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)...................

1. ....................... KETUA ......................

2. ....................... ANGGOTA ......................

3. ....................... ANGGOTA ......................

4. ....................... ANGGOTA ......................

5. ....................... ANGGOTA ......................

*) Coret yang tidak perlu

Catatan:

Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati .....

atau Walikota dan Wakil Walikota ......

Page 29: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 15 -

TA

BE

L R

EK

APIT

ULA

SI H

AS

IL S

ELE

KS

I WA

WA

NC

AR

A C

ALO

N A

NG

GO

TA

PPK

*) D

ALA

M P

EM

ILIH

AN

GU

BE

RN

UR

DA

N W

AK

IL G

UB

ER

NU

R K

ALIM

AN

TA

N B

AR

AT T

AH

UN

2018

................................... 2017

KO

MIS

I PE

MIL

IHA

N U

MU

M K

AB

UPA

TE

N/K

OTA

*)...................

1.

....................... K

ETU

A

......................

2.

....................... A

NG

GO

TA

......................

3.

....................... A

NG

GO

TA

......................

4.

....................... A

NG

GO

TA

......................

5.

....................... A

NG

GO

TA

......................

*) C

ore

t yan

g tid

ak p

erlu

Cata

tan:

Un

tuk K

abu

pate

n/K

ota

yan

g m

ela

ksan

akan

pem

ilihan

bers

am

aan

den

gan

Pem

ilihan

Gu

bern

ur d

an

Wakil G

ubern

ur

men

am

bah

kan

kalim

at B

upati d

an

Wakil B

upati ..... a

tau

Walik

ota

dan

Wakil W

alik

ota

......

No.

N a

m a

NIL

AI

TO

TA

L

Kla

rifikasi a

tas

Tan

ggapan

M

asyara

kat (b

aik

ata

u b

uru

k)

Kete

ran

gan

Lu

lus/Tid

ak

Lu

lus

Inte

grita

s

Indepen

si

Kom

itmen

Kerja

Page 30: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 16 -

KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................

PENGUMUMAN

ANGGOTA PPK/PPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018 Nomor : ...................................

Berdasarkan hasil seleksi calon anggota PPK/PPS*) di wilayah KPU

Kabupaten/Kota*)......., diumumkan nama-nama anggota PPK/PPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018, sebagai berikut :

A. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................

NO URUT NAMA CALON

1

2

dst

B. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................

C. dst.

Demikian Pengumuman ini dibuat untuk dilaksanakan.

……………….., …………...........2017

KETUA KPU KABUPATEN/KOTA…….............

(___________________________)

*) Coret yang tidak perlu

Catatan:

Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati .....

atau Walikota dan Wakil Walikota ......

CAP

Page 31: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 17 -

KOP KPU KABUPATEN/KOTA*) ……………………………

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA*) ………………………..

NOMOR : …………………..

TENTANG

PENGANGKATAN ANGGOTA PPK SE - KABUPATEN/KOTA*)...

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*) ...,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 23 ayat (1)

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015

tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan

Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan

Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan

Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia

Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam

Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,

Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil

Walikota, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2017, perlu menetapkan

Keputusan KPU Kabupaten/Kota*).........tentang Pengangkatan

Anggota PPK se-Kabupaten/Kota*).......... dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Otonom Provinsi

Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan, dan Kalimantan

Timur (Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 1956

Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 1106);

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang

Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-

Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan

Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang- Undang

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor

Page 32: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 18 -

23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5656) sebagaimana telah beberapa kali diubah,

terakhir dengan Undang- Undang Nomor 10 Tahun 2016

tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1

Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah

Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang

Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi

Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2016 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5898);

3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017

Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2017 Nomor 6109);

4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008

tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi

Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan

Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;

5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 tahun 2008

tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat

Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi

Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi

Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah

dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22

Tahun 2008;

6. Peraturan Bersama Komisi Pemilihan Umum, Badan

Pengawas Pemilihan Umum, dan Dewan Kehormatan

Penyelenggara Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2012,

Nomor 11 Tahun 2012, Nomor 13 Tahun 2012 tentang

Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum;

7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015

tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi

Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan

Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen

Pemilihan Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata

Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan

Page 33: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 19 -

Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota

dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2015 Nomor 566), sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12

Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja

Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum

Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi

Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan

Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja

Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara,

dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam

Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,

Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil

Walikota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017

Nomor 1377);

8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2017

tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan

Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota

Tahun 2018 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2017 Nomor 567);

Memerhatikan: 1. Keputusan KPU Provinsi Kalimantan Barat Nomor:

16/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang Tahapan,

Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;

2. Keputusan KPU Provinsi Kalimantan Barat Nomor:

17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang Pedoman

Teknis Tata Kerja KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota,

Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara

dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan

Barat Tahun 2018, sebagaimana telah diubah dengan

Page 34: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 20 -

Keputusan KPU Provinsi Kalimantan Barat Nomor:

35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017;

3. Naskah Perjanjian Hibah Daerah Pemerintah Provinsi

Kalimantan Barat dengan Komisi Pemilihan Umum

Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 972/2334/BPKPD dan

Nomor: 1/PR.07-SPj/01/Prov/VII/2017 tanggal 28 Juli

2017 tentang Pelaksanaan Dana Hibah Penyelenggaraan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan

Barat Tahun 2018;

4. Berita Acara Rapat Pleno KPU Kabupaten/Kota.......

Nomor:................,tanggal........... tentang Penetapan

Nama Anggota PPK se Kabupaten/Kota*)..... ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA*)........TENTANG PENGANGKATAN

ANGGOTA PPK SE-KABUPATEN/KOTA*).......... DALAM

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

KESATU : Mengangkat Nama Anggota PPK se-Kabupaten/Kota*)......

yang namanya tercantum dalam lampiran Keputusan ini, yang

merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan wewenang Anggota PPK sebagaimana dimaksud

Diktum KESATU :

1. membantu KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam

melakukan pemutakhiran data Pemilih, DPS, dan DPT;

2. membantu KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam

menyelenggarakan Pemilihan;

3. melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilihan

di tingkat kecamatan yang telah ditetapkan oleh KPU

Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota;

4. menerima dan menyampaikan daftar Pemilih kepada KPU

Kabupaten/Kota;

5. menerima dan menyerahkan laporan daftar nama PPDP;

6. mengumpulkan hasil penghitungan suara di TPS dari

seluruh PPS di wilayah kerjanya;

Page 35: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 21 -

7. melakukan rekapitulasi hasil penghitungan suara

sebagaimana dimaksud pada angka 6 dalam rapat yang

dihadiri oleh saksi peserta Pemilihan dan Panwas

Kecamatan;

8. mengumumkan hasil rekapitulasi penghitungan suara di

wilayah kerjanya;

9. menyerahkan hasil rekapitulasi penghitungan suara

kepada seluruh peserta Pemilihan;

10. membuat berita acara rekapitulasi penghitungan suara

serta membuat sertifikat penghitungan suara dan wajib

menyerahkannya kepada saksi peserta Pemilihan, Panwas

Kecamatan, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota;

11. menindaklanjuti dengan segera temuan dan laporan yang

disampaikan oleh Panwas Kecamatan;

12. melakukan evaluasi dan membuat laporan setiap tahapan

penyelenggaraan Pemilihan di wilayah kerjanya;

13. melakukan verifikasi dan rekapitulasi dukungan Pasangan

Calon Perseorangan;

14. melaksanakan sosialisasi penyelenggaraan Pemilihan

dan/atau yang berkaitan dengan tugas dan wewenang PPK

kepada masyarakat;

15. melaksanakan tugas, wewenang, dan kewajiban lain yang

diberikan peraturan perundang-undangan dan/atau oleh

KPU Kabupaten/Kota.

KETIGA : Masa tugas sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU:

a. masa tugas terhitung 7 (tujuh) bulan sebelum hari dan

tanggal pemungutan suara dan dibubarkan paling

lambat 2 (dua) bulan setelah hari dan tanggal

pemungutan suara Pemilu Gubernur dan Wakil

Gubernur;

b. dalam hal terjadinya penghitungan dan pemungutan

suara ulang, Pemilu susulan, dan Pemilu lanjutan,

masa tugas diperpanjang sepanjang masih memenuhi

syarat, dan dibubarkan paling lambat 2 (dua) bulan

setelah tanggal pemungutan suara ulang, Pemilu

susulan, dan Pemilu lanjutan.

Page 36: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 22 -

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan

ini dibebankan pada Dana Hibah dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubenur Kalimantan Barat Tahun

2018.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ................

pada tanggal ................

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA*).........................

KETUA,

...............................

Catatan:

Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati ..... atau

Walikota dan Wakil Walikota ......

Page 37: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 23 -

LAMPIRAN

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA*) ....

NOMOR: .....................

TENTANG PENGANGKATAN ANGGOTA PPK

SE-KABUPATEN/KOTA*)... DALAM PEMILU

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

NO. KECAMATAN NAMA KET.

1 Suka Maju 1.

2.

3.

4.

5.

2. Mawar Melati 1.

2.

3.

4.

5.

3. dst. 1.

dst.

Ditetapkan di ................

Pada tanggal......................

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA*)........................

KETUA,

...............................

Page 38: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 24 -

KOP KPU KABUPATEN/KOTA*) …

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA*) …

NOMOR : …………………..

TENTANG

PENGANGKATAN ANGGOTA PPS SE - KABUPATEN/KOTA*) ...

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*) ...,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 23 ayat (1)

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015

tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan

Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan

Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan

Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia

Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam

Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,

Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil

Walikota, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2017, perlu menetapkan

Keputusan KPU Kabupaten/Kota*)... tentang Pengangkatan

Anggota PPS se-Kabupaten/Kota*)... dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Otonom Provinsi

Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan, dan Kalimantan

Timur (Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 1956

Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 1106);

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang

Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-

Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan

Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang- Undang

Page 39: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 25 -

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor

23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5656) sebagaimana telah beberapa kali diubah,

terakhir dengan Undang- Undang Nomor 10 Tahun 2016

tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1

Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah

Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang

Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi

Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2016 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5898);

3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017

Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2017 Nomor 6109);

4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008

tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi

Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan

Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;

5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 tahun 2008

tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat

Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi

Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi

Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah

dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22

Tahun 2008;

6. Peraturan Bersama Komisi Pemilihan Umum, Badan

Pengawas Pemilihan Umum, dan Dewan Kehormatan

Penyelenggara Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2012,

Nomor 11 Tahun 2012, Nomor 13 Tahun 2012 tentang

Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum;

7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015

tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi

Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan

Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen

Pemilihan Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata

Page 40: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 26 -

Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan

Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota

dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2015 Nomor 566), sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12

Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja

Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum

Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi

Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan

Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja

Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara,

dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam

Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,

Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil

Walikota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017

Nomor 1377);

8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2017

tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan

Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota

Tahun 2018 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2017 Nomor 567);

Memerhatikan: 1. Keputusan KPU Provinsi Kalimantan Barat Nomor :

16/HK.03.1-Kpt/61/Prov/2017 tentang Tahapan, Program

dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;

2. Keputusan KPU Provinsi Kalimantan Barat Nomor:

17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang Pedoman

Teknis Tata Kerja KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota,

Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara

dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan

Barat Tahun 2018, sebagaimana telah diubah dengan

Page 41: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 27 -

Keputusan KPU Provinsi Kalimantan Barat Nomor:

35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017;

3. Naskah Perjanjian Hibah Daerah Pemerintah Provinsi

Kalimantan Barat dengan Komisi Pemilihan Umum

Provinsi Kalimantan Barat Nomor : 972/2334/BPKPD

dan Nomor : 1/PR.07-SPj/01/Prov/VII/2017 tanggal

28 Juli 2017 tentang Pelaksanaan Dana Hibah

Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;

4. Berita Acara Rapat Pleno KPU Kabupaten/Kota...

Nomor:.... ,tanggal... tentang Penetapan Nama Anggota

PPS se Kabupaten/Kota*)...;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA*)... TENTANG PENGANGKATAN

ANGGOTA PPS SE - KABUPATEN/KOTA*)... DALAM

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

KESATU : Mengangkat Nama Anggota PPS se-Kabupaten/Kota*)...

yang namanya tercantum dalam lampiran Keputusan ini, yang

merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan wewenang Anggota PPS sebagaimana dimaksud

Diktum KESATU :

1. membantu KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam

melakukan pemutakhiran data Pemilih, DPS, dan DPT;

2. membantu KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam

menyelenggarakan Pemilihan;

3. melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilihan

di tingkat kecamatan yang telah ditetapkan oleh KPU

Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota;

4. menerima dan menyampaikan daftar Pemilih kepada KPU

Kabupaten/Kota;

5. menerima dan menyerahkan laporan daftar nama PPDP;

6. mengumpulkan hasil penghitungan suara di TPS dari

seluruh PPS di wilayah kerjanya;

Page 42: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 28 -

7. melakukan rekapitulasi hasil penghitungan suara

sebagaimana dimaksud pada angka 6 dalam rapat yang

dihadiri oleh saksi peserta Pemilihan dan Panwas

Kecamatan;

8. mengumumkan hasil rekapitulasi penghitungan suara di

wilayah kerjanya;

9. menyerahkan hasil rekapitulasi penghitungan suara

kepada seluruh peserta Pemilihan;

10. membuat berita acara rekapitulasi penghitungan suara

serta membuat sertifikat penghitungan suara dan wajib

menyerahkannya kepada saksi peserta Pemilihan, Panwas

Kecamatan, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota;

11. menindaklanjuti dengan segera temuan dan laporan yang

disampaikan oleh Panwas Kecamatan;

12. melakukan evaluasi dan membuat laporan setiap tahapan

penyelenggaraan Pemilihan di wilayah kerjanya;

13. melakukan verifikasi dan rekapitulasi dukungan

Pasangan Calon Perseorangan;

14. melaksanakan sosialisasi penyelenggaraan Pemilihan

dan/atau yang berkaitan dengan tugas dan wewenang PPK

kepada masyarakat;

15. melaksanakan tugas, wewenang, dan kewajiban lain yang

diberikan peraturan perundang-undangan dan/atau oleh

KPU Kabupaten/Kota.

KETIGA : Masa tugas sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU:

a. masa tugas terhitung 7 (tujuh) bulan sebelum hari dan

tanggal pemungutan suara dan dibubarkan paling

lambat 2 (dua) bulan setelah hari dan tanggal

pemungutan suara Pemilu Gubernur dan Wakil

Gubernur;

b. dalam hal terjadinya penghitungan dan pemungutan

suara ulang, Pemilu susulan, dan Pemilu lanjutan,

masa tugas diperpanjang sepanjang masih memenuhi

syarat, dan dibubarkan paling lambat 2 (dua) bulan

setelah tanggal pemungutan suara ulang, Pemilu

susulan, dan Pemilu lanjutan.

Page 43: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 29 -

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada Dana Hibah dalam Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubenur Kalimantan Barat Tahun 2018.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ........................... Pada tanggal ............................

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA*)........................

KETUA,

.............................

Catatan:

Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan

Wakil Bupati ... atau Walikota dan Wakil Walikota ...

Page 44: S A L I N A N - jdih.kpu.go.id Kedua... · tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 3 Nomor 23 2 , Tambahan Lembaran Negara R epublik Indonesia

- 30 -

LAMPIRAN

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA*)...

NOMOR: .....................

TENTANG PENGANGKATAN ANGGOTA PPS SE-

KABUPATEN/KOTA*)... DALAM PEMILU GUBERNUR DAN

WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018

NO. KELURAHAN NAMA KET.

1 Suka Maju 1.

2.

3.

2. Mawar Melati 1.

2.

3.

3. dst. 1.

dst.

Ditetapkan di ................ Pada tanggal......................

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA*)........................

KETUA,

...............................

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI KALIMANTAN BARAT

ttd

UMI RIFDIYAWATY