RUMKIT BHAYANGKARA

RUMKIT BHAYANGKARA DIY19 DESEMBER 2013

RAPAT KOORDINASI RUTINE PERSIAPAN AKREDITASI VERSI KARS

2012

GOGOT- SEKRETARIAT BERSAMA

TOPIK KOORDINASIA. Remainding :

1. BASIC CONSEPT OF ACCREDITATION2. SURVEY /EVALUASI PENILAIAN menggunakan METODE

TELUSUR (TRACER METHODOLOGY)B. Overview ttg Standar manajemen RS : PMKP, PPI, TKP, MFK, KPS,

MKIC. Instrumen untuk Evaluasi Pemenuhan Dokumen Regulasi :

1. Check-list Telaah Dokumen (17 )2. Format telaah rekam medis tertutup3. Format telaah pemeriksaan fasilitas4. Form Kajian Tenaga keperawatan5. Form Kajian Tenaga Kesehatan profesional lainnya6. Lembar kualifikasi staf medis dll

BASIC CONSEPT OF ACCREDITATION

1. Hospital Accreditation as a learning process Learning Organization

2. Continuous quality improvement3. Patient centered care4. Patient Safety

Sumber : Sutoto (KARS)

3

COMPLIANCE WITH STANDAR

DOK.REKAM

KEGIATAN !?

MINDMAP METODE TELUSUR

SURVEIOR/ ASSESOR

*Telusur (Telaah) Dokumen*Telusur (Telaah) Rekam Medis

Telusur (Pasien, sistem, lingkungan, prog. spesifik

* Melalui proses ini Surveior (Assesor Internal):1.Memperoleh gambaran tentang Regulasi dari sistem pelayanan klinis / asuhan pasien2.Memperoleh gambaran tentang Penerapan standar yang telah dilakukan oleh para staf3.Merupakan “bahan” yang membantu Surveior untuk telusur pasien

TUJUAN TELUSUR

Dimensi FUNGSI, PROSES, KINERJA

Instrumen evaluasi :

1. Check-list Telaah Dokumen (17 )2. Format telaah rekam medis tertutup3. Format telaah pemeriksaan fasilitas4. Form Kajian Tenaga keperawatan5. Form Kajian Tenaga Kesehatan profesional lainnya6. Lembar kualifikasi staf medis7. Dll (program spesifik)

CHECK LIST (INSTR.EVALUASI –TELAAH DOK.)

No. Instrumen Evaluasi No. Instrumen Evaluasi

1 MPO (1) _MJ 11 PAB (4) _ MD

2 PMKP (2) _MJ 12 MKI (5) _ MD

3 TKP (3) _MJ + wawancara pimpinan

13 HPK (1) _PW

4 MFK (4) _MJ 14 PPK (2) _PW

5 KPS (5) _MJ 15 PPI (3) _PW

6 APK (1) _ MD 16 SKP (4) _PW

7 AP (2) _ MD 17 MDG’S (5) _PW

8 LAB (3A) _ MD

9 RAD (3B) _ MD

10 PP (3) _ MD

Informasi : Pembagian Tugas (Surveior)

Surveior Manajemen (MJ)

(Koordinator MJ)

1. MPO2. PMKP3. TKP

4. MFK5. *KPS6. *MKI

Surveior Medis (MD)

(Koordinator MD)

1. APK2. AP3. PP

4. PAB5. *KPS6. *MKI

Surveior Perawat (PW)

(Koordinator PW)

1. HPK2. PPK3. PPI4. SKP

5. MDGs6. *KPS7. *MKI

METODE TELUSUR (TRACER METHODOLOGY)

Metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara efektif dengan mencari bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan keselamatan pada pelayanan pasien yg dirawat di rumah sakit

1. Telusur individual/Pasien2. Telusur sistem

a) penggunaan datab) manajemen obatc) pencegahan pengendalian infeksi

3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan

4. Telusur program spesifika) fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatanb) integrasi laboratorium

KELOMPOK STANDAR MANAJEMENBAB STANDAR JML STD JML EP

I Peningkatan mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 23 88

II Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 24 83

III Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengaturan (TKP) 27 98

IV Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 27 92

V Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 24 98

VI Manajemen Komunikasi danInformasi (MKI) 28 109

153 569

DAFTAR ISI MASING-MASING BAB

GAMBARAN UMUM STANDAR MAKSUD DAN TUJUAN ELEMEN PENILAIAN

Sumber KARS-1012 : Std Manajemen RS

DATA APA YANG DI TELUSURI LINGKUP PMKP ? Hasil audit clinical pathway (PMKP 2.1) Indikator 11 area klinis (PMKP 3.1, EP 1) Indikator International Library (PMKP 3.1 EP 2) utk akreditasi - I hanya dilihat perencanaannya, utk

akreditasi yg ke -II baru dilakukan telusur data Indikator 9 area manajemen (PMKP 3.2) Indikator 6 Sasaran Keselamatan (PMKP 3.3) Insiden Keselamatan Pasien : Sentinel, KTD, KNC. (PMKP 6, 7, 8) Data surveilance PPI PPI 6 Data dari Bab MPO KNC, KTD dan sentinel. (MPO 7.1)

TKP : Std 1; 1.1 s/d 1.5 ; MKI : Std 9 s/18 KPS, 1.1, 3,8.1, 12 MFK : Std 1; 2; 3; 3.1 , 8; 8.1; 8.2

Sumber :Telusur data : Luwi KARS

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Konsep Utama :• Pimpinan tertinggi di RS "harus sangat" terlibat dalam

semua aspek perencanaan dan monitoring program PMKP

• Pimpinan membuat prioritas kegiatan • Pimpinan menyediakan sumber daya yang diperlukan


KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

PEMILIK RS

PERENCANAAN PMKP 1

PELAKSANAAN PMKP 1

MONEVPENGAWASAN PMKP 1

PELAPORAN PMKP 1

KEBIJAKAN LAIN

DIRUT RS


UU RS Pasal 13(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien

UURS Pasal 32 , Pasien berhak:

q). menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana;

COMPLIANCE WITH STANDAR

Kepatuhan terhadap standar dapat menjadi sandaran perlindungan hukum bagi staf RS bila ada tuntutan dari pasien

TELAAH DOKUMEN

• Pokja mempersiapkan semua dokumen teratur dan sistematis per kelompok surveior

• Surveior menggunsksn CHECK-LIST DOKUMEN1. Check-list Telaah Dokumen (17 )2. Telaah rekam medis tertutup3. Telaah rekam medis terbuka4. Telaah /pemeriksaan fasilitas

TELAAH REKAM MEDIS: TERTUTUP• Surveior akan meminta daftar pasien pulang 4 (empat ) bulang

kebelakang • Mengambil secara random sampling rekam medis tersebut • Menggunakan CECK-LIST telaah rekam medik tertutup untuk

KEPATUHAN terhadap berbagai standar yang harus didokumentasikan dalam rekam medik

TELUSUR REKAM MEDIS TERBUKA

Surveior meminta Daftar Pasien yang DIRAWAT (High volume, High risk, Operasi, Hemodialisis,

ekselensi RS) Telusur di ruang rawat :– diminta menghadirkan DPJP dan perawat yang bertanggung

jawab terhadap pasien– Wawancara terhadap pasien dan DPJP dan Perawat

TELUSUR LINGKUNGANN0.

RUANGANKONDISI : Atap /plafon, pintu/pintu emergency, kunci, ventilasi, penerangan, lantai, rambu2, label, jalur evakuasi, tangga , manajemen peralatan, perkabelan, dll

1 R.Bayi

2 R.Anak

3 R.ICU

4 R.OK

5 R.Lab

6 R.Radiologi

7 CSSD

8 Gizi/Dapur

9 Laundry

10 Daerah beresiko : dok. Identifikasi daerah beresiko RS

11 Gudang Umum Penyimpanan B3. Rambu2

12 Gudang B3 Penyimpanan B3. label, Rambu2, sumber api

13 Gudang Farmasi Penyimpanan B3. label, Rambu2, kelembapan, sumber api

14 Gudang Oksigen Penyimpanan B3. label, Rentilasi, rambu2, sumber api

15 R. Boiler Penyimpanan B3. Rambu2

16 R. Genset Keamanan. APD, Pemeliharaan, Uji beban

17 R.Pemans/ Pendingin Keamanan, pemeliharaan

18 IPAL Keamanan, pemeliharaan

19 Incenerator Keamanan, pemeliharaan

20 Atap Keamanan, pemeliharaan, cat terkelupas, jamur, bocor

NO KELOMPOK BAB/SASARAN

STD EP

I Standar pelayanan berfokus pada pasien : APK, HPK, AP, PP, PAB, MPO, PPK

7- Bab 161 436

II Standar manajemen RS : PMKP, PPI, TKP, MFK, KPS, MKI

6 -Bab 153 569

III Sasaran Keselamatan Pasien RS1.Ketepatan Identifikasi Pasien2.Peningkatan Komunikasi Efektive3.Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai4.Kepastian Tepat lokasi, tepat prosedure, tepat pasien operasi5.Pengurangan Resiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan6.Pengurangan Resiko Pasien jatuh

6 -Sasaran 6 24

IV Sasaran MDGS : (AKB-KIA), HIV/AIDS, TB 3 -Sasaran 3 19

TOTAL 15 323 1048

METODE TELUSUR PPI

• Surveior keperawatan bertemu dng Komite PPIRS untuk melakukan wawancara terkait dengan program PPI, kebijakan dan prosedur yang telah disusun oleh RS

• Surveior akan melakukan kunjungan ke unit kerja untuk mengetahui bagaimana sistem PPI dilaksanakan oleh RS

• Daerah yang dikunjungi antara lain : ruang perawatan, ICU, OK, tempat yang ada sterilisasi, laundry, dapur, incinerator, tepat pembuangan sampah, dll

1. Pokja PMKP : Komite Mutu RS dan Komite / Tim KPRS.2. Pokja PPI: Tim/Panitia Pengendalian infeksi RS.3. Pokja TKP : Gabungan Bidang Pelayanan dan Bidang Administrasi, Komite Etik RS. 1. Pokja MFK : Panitia K-3 RS.2. Pokja KPS : Bidang SDM, Bidang Diklat, Komite Medik / Sub Komite Kredensial, Komite Keperawatan / Bidang Keperawatan, Bidang Medik / Penunjang Medik.• Pokja MKI Bagian RM, Bagian informasi / Humas, Ad-mitting

ofice, Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan.

STD.MANAJEMEN RUMAH SAKIT

21

Sumber : MUKI REKSOPRODJO - KARS

EMPAT FOKUS AREA TKP

I. Tata Kelola RS II. Kepemimpinan III. Pengarahan dari Departemen & Pelayanan IV. Etika Organisasi

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

Kepemimpinan dan perencanaan MFK 1; 2; 3; 3.1

Keselamatan dan keamanan MFK 4; 4.1; 4.2

Bahan berbahaya MFK 5

Kesiapan menghadapi bencana MFK 6; 6.1

Pengamanan kebakaran MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3

Peralatan medis MFK 8; 8.1; 8.2

Sistem utilisasi (Sistem pendukung) MFK 9; 9.1; 9.2; 10; 10.1; 10.2

Pendidikan staf MFK 11; 11.1; 11.2; 11.3

24

SUMBER : MUKI R. (KARS)

SMANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

Std Elemen Std Elemen Std Elemen Std Elemen

17 3 19.1.1 4 20 3 21 518 4 19.2 6 20.1 2

19 2 19.3 3 20.2 4

19.1 5 19.4 7 28 109

MKI (STD 28 - EP 109)

25

SUMBER : MUKI R. (KARS)

TerimakasihMohon masukan/saran

RUMKIT BHAYANGKARA

Documents