Riwayat Kehidupan Pribadi

A. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Perkembangan Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan normal dan dibantu oleh dokter. Pasien lahir cukup bulan,

dengan berat badan lahir 3000 gram, segera menangis dan tidak ada komplikasi pada ibu

pasien maupun kelainan saat lahir.

b. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien adalah anak ke-6 dari 7 bersaudara. Pasein memiliki tiga kakak laki-laki,

dua kakak perempuan dan satu adik laki-laki. Pernikahan ayah dan ibu pasien adalah

yang ke-18. Kedua orang tua pasien adalah orang Indonesia. Bahasa ibu pasien adalah

Bahasa Indonesia. Pasien tumbuh dengan normal dan sesuai seperti anak seusianya.

Pasien mendapatkan ASI eksklusif. Tidak ada gangguan bicara, berjalan atau gangguan

fisik lainnya.

c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mulai masuk SD saat berusia 6 tahun. Bermain dan belajar bersama teman

di sekolah. Pasien menyelesaikan SD selama 6 tahun dan dikenal sebagai anak yang

pintar di sekolah dikarenakan selalu masuk dalam 10 besar di kelasnya. Pasien sempat

pindah sekolah SD sebanyak 1 kali dikarenakan keluarga pasien pindah rumah. Kakak

pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki banyak teman dekat.

d. Riwayat Masa Pubertas dan Remaja (12-17 tahun)

Pasien menempuh SMP di sekolah MTS- negeri. Pasien hanya meneruskan

sekolah hingga kelas 2 SMP dikarenakan pasien ingin meneruskan ke pesantren . Pasien

memiliki beberapa teman, namun tidak memiliki teman dekat. Pasien cenderung bermain

sendiri di rumahnya atau pergi sendirian.

e. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Pasien masuk sekolah SD, SMP sesuai usia dan namun hanya melanjutkan hingga

kelas 2 SMP. Pasien ingin melanjutkan ke pesantren namun keuangan keluarga tidak

mencukupi untuk memenuhi keinginannya, sehingga pasien putus sekolah dan hanya

berdiam diri di rumah.

2. Riwayat Pekerjaan

Pasien sempat bekerja menjadi cleaning service selama 5 bulan, namun pasien

keluar dari pekerjaannya.

3. Riwayat Pernikahan dan Hubungan

Pasien belum menikah. Menurut kaka pasien, pasien sempat berpacaran 2 kali.

4. Riwayat Agama

Pasien memeluk agama Islam, rutin beribadah dan mengaji.

5. Riwayat Hukum

Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum sebelumnya.

6. Riwayat Psikoseksual

Pasien memiliki orientasi seksual normal, yaitu heteroseksual. Pasien belum

menikah, pernah berpacaran 2 kali.

7. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien jarang bergaul dengan tetangga sekitar dan lebih senang menyendiri di

rumah. Pasien hanya memiliki tiga teman dekat.

f. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke-6 dari 7 bersaudara. Pasein memiliki tiga kakak laki-laki,

dua kakak perempuan dan satu adik laki-laki. Pernikahan ayah dan ibu pasien adalah

yang ke-18. Kedua orang tua pasien adalah orang Indonesia. Pasien sangat dekat dengan

adiknya, keduanya selalu pergi bersama-sama. Ibu pasien juga memiliki hubungan yang

dekat dengan pasien. Adik pasien meninggal dunia saat pasien berusia 17 tahun,

dikarenakan jatuh sakit.

Kakak pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan

serupa ataupun gangguan jiwa baik dari pihak ayah maupun ibu pasien.

Laki-laki

Genogram

g. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua, kakak pertamanya dan kakak

ipar pasien. Menurut kakak pasien, pasien sering marah-marah, tidak mau merawat diri,

cenderung menyendiri, dan sering bicara sendiri.

h. Persepsi

1. Persepsi Pasien tentang Dirinya dan Kehidupan

Pasien menyadari bahwa dirinya sakit namun pasien tidak mengetahui

penyakitnya ia berpikir bahwa penyakitnya dikarenakan disantet. Pasien mengakui jarang

meminum obat dan kontrol ke rumah sakit dikarenakan pasien tidak memiliki uang untuk

ongkos pergi ke rumah sakit. Persepsi pasien terhadap lingkungan normal.

2. Persepsi Keluarga terhadap Pasien

Keluarga pasien mampu menerima kondisi pasien dan suportif terhadap usaha

dalam mengobati pasien. Ibunya dapat membantu pasien mengurus diri dan

mengingatkan pasien untuk minum obat secara teratur. Menurut keluarga pasien, pasien

adalah orang yang pintar dan bercita-cita menjadi tabib untuk menyembuhkan orang

sakit. Keluarga pasien ingin agar pasien cepat sembuh.

3. Mimpi, Fantasi dan Nilai-Nilai

Pasien bermimpi namun lupa mimpinya apa, tetapi tidak ingat memimpikan hal

yang menakutkan atau menegangkan. Pasien menganggap dirinya manusia biasa dan

Perempuan Pasien

tidak memiliki kemampuan atau hal khusus. Pasien ingin menjadi penulis dikemudian

hari.

I. Status Mental

Pemeriksaan dilakukan pada hari senin tanggal 11 Januari 2016.

A. Deskripsi Umum

a. Penampilan

Seorang laki-laki, berusia 28 tahun, bertubuh kurus, berpenampilan seperti laki-

laki dengan rambut pendek berwarna hitam, tampak sesuai usia. Kulit pasien hitam.

Tinggi badan pasien 175 cm dan berat badan 58 kg. Pasien menggunakan baju kaos,

celana panjang dan sandal.

Pasien dengan perawatan diri sendiri, tubuh kurang bersih, bau, tampak kuku

tangan dan kaki panjang dan kehitaman, gigi tampak kotor dan kuning. Pasien dapat

berjalan dengan baik dan cara berjalan normal.

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor yang Nyata

Pada saat wawancara, pasien tenang. Pasien tampak tidak bersemangat ketika

diajak berbicara. Pasien mudah terdistraksi ketika ada stimulus eksternal. Saat ditanya

terkadang pasien sering berbicara sendiri. Pasien sering bergerak-gerak, berubah posisi,

dan memegang rambutnya dengan tangan. Pasien sesekali melakukan kontak mata

dengan pemeriksa, tetapi sering kali melihat ke arah lain.

c. Sikap Pasien terhadap Pemeriksa

Pasien cukup kooperatif, masih mau menjawab pertanyaan yang diajukan. Pasien

akan menceritakan hal-hal yang ditanyakan dan harus digali terus.. Pasien cenderung

cepat berganti topik pembicaraan walaupun masih dapat difokuskan kembali topik yang

sedang dibicarakan. Pasien cenderung mendominasi pembicaraan namun masih dapat

diinterupsi. Pasien cenderung banyak berbicara, namun sering mengeluarkan kalimat-

kalimat yang tidak jelas.

B. Alam Perasaan

a. Mood : disforik

b. Afek : terbatas

c. Keserasian : serasi antara mood dan afek

C. Pembicaraan

Cara berbicara : spontan

Volume bicara : cukup

Kecepatan bicara : sedang, artikulasi jelas dan dapat dimengerti, intonasi sesuai emosi

Pasien cenderung banyak berbicara

Tidak ada gangguan bicara

D. Gangguan Persepsi (Persepsi Panca Indera)

Halusinasi

Auditorik : Ada. Pasien memiliki riwayat mendengar suara bisikan yang

mengomentari perilakunya dan beberapa kali memberi perintah sebelum dan saat

awal perawatan. Ada perilaku halusinatorik, pasien terkadang terlihat berbicara

sendiri dan tertawa sendiri.

Visual : ada. Pasien melihat temannya yang bernama ilham yang selalu dekat

dengannya.

Taktil : tidak ada

Olfaktorik : tidak ada

Gustatorik : tidak ada

Ilusi : tidak ada

Depersonalisasi : tidak ada

Derealisasi : tidak ada

E. Proses Pikir

a. Arus Pikir

Produktivitas : ide banyak

Kontinuitas :

Blocking : tidak ada

Asosiasi longgar : ada

Inkoherensi : tidak ada

Flight of ideas : ada

Word salad : tidak ada

Neologisme : tidak ada

Sirkumstansialitas : tidak ada

Tangensialitas : tidak ada

b. Isi Pikir

Waham bizar : saat ini pasien menganggap dirinya adalah kerbau yang memilki tanduk

dikepalanya.

Wahan curiga : pasien meyakini bahwa ada orang jahat yang tidak suka dengannya

sehingga dia selalu dijahati.

F. Fungsi Kognitif dan Sensorium

a. Kesiagaan dan Taraf Kesadaran

Compos mentis dan kesiagaan baik.

b. Orientasi

Waktu : pasien dapat membedakan waktu pagi, siang dan malam hari.

Tempat : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang dirawat di RSPAD Gatot Soebroto.

Orang : pasien dapat mengingat identias lengkapnya, keluarga dan temannya di bangsal.

c. Ingatan

Jangka panjang : pasien dapat mengingat tanggal lahir, nama sekolah dan nama anggota

keluarganya.

Jangka sedang : pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke RS.

Jangka pendek : pasien dapat mengingat menu sarapan pagi ini.

Segera : terganggu, pasien tidak dapat mengingat 3 kata yang diberikan oleh pemeriksa

untuk diingat-ingat, pasien hanya dapat menyebutkan 1 kata dengan benar.

d. Konsentrasi dan Perhatian

Pasien terkadang sulit berkonsentrasi, terutama jika ada stimulus eksternal. Pasien

tidak dapat menjawab perhitungan 100 dikurangi 7. Pasien dapat mengeja kata

“WAHYU” secara berurutan dan terbalik dengan benar. Pasien sulit berkonsentrasi jika

ada orang lain berbicara saat ia akan bicara dan terkadang tampak berbicara sendiri.

Perhatian mudah teralihkan (distraktibilitas tinggi) saat ada faktor eksternal.

e. Kemampuan Membaca dan Menulis

Kemampuan membaca dan menulis pasien baik. Pasien dapat membaca sebuah

kalimat yang ditulis oleh pemeriksa dan melakukan instruksi yang ada dalam kalimat

tersebut. Pasien dapat menulis kalimat lengkap yang sederhana.

f. Kemampuan Visuo-spasial

Pasien dapat meniru gambar 2 segilima yang bertumpukan. Pasien dapat

menggambarkan jam sesuai dengan instruksi, memperlihatkan arah jarum panjang dan

pendek dengan benar.

g. Pikiran Abstrak

Pasien mengerti arti peribahasa “berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian”

namun tidak mengerti arti peribahasa “sekali dayung 2 3 pulau terlampaui”.

h. Inteligensi dan Daya Informasi

Pasien dapat menjawab siapa presiden RI saat ini dan ibukota Indonesia.

G. Pengendalian Impuls

Pengendalian impuls pasien cukup baik. Pasien berbicara cukup. Pasien masih

belum dapat sepenuhnya mengontrol keinginannya untuk merokok, pasien selalu

meminta diberi rokok selama pembicaraan. Pasien tidak merokok saat pembicaraan,

hanya merokok saat sedang sendiri.

H. Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai sosial : baik, pasien bersikap ramah dan sopan terhadap seluruh tenaga medis,

seperti dokter spesialis dan perawat, serta pasien lain di bangsal.

Uji daya nilai : baik

Reality Test Ability (RTA) : tergganggu

Tilikan derajat 2.

I. Reliabilitas

Kurang dapat dipercaya karena beberapa informasi yang didapat dari pasien dan

kakak pasien tidak sesuai.

II. Pemeriksaan Fisik Generalis

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Berat badan : 58 kg; Tinggi badan : 175 cm

Gizi : buruk, IMT : 22,79/m2, normoweight

Tanda – Tanda Vital :

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 76 x / menit

Pernafasan : 18 x / menit

Suhu : 36,3oC (per aksila)

Limfonodi : Tidak teraba pembesaran

Jantung :

Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra , tidak kuat

angkat, tidak ada thrill

Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra Batas kiri :

ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula sinistra Pinggang

jantung : ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : BJ I > BJ II reguler,murni, Gallop -/-, Murmur -/-

Paru

Inspeksi : Bentuk normochest, ukuran dinding dada normal, pergerakan

dinding dada simetris, tidak ada retraksi intracosta

Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, vokal fremitus

simetris kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru: Suara nafas vesikuler melemah

kanan dan kiri

Auskultasi : Suara tambahan wheezing (-/-), Suara gesek pleura (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar, tidak ada striae, tidak ada spider naevi, terdapat tato

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar lien tidak teraba

Perkusi : timpanik, tidak ada pekak alih

Ekstrimitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), perfusi < 2 detik.

B. Status Neurologis

GCS : 15 (E4M6V5)

Tanda rangsang meningeal : tidak ada

Cara berjalan : normal

Keseimbangan : baik

Motorik : baik 5555|5555

5555|5555

Sensorik : baik

Tanda Ekstrapiramidal :

Tremor : tidak ditemukan

Akatasia : tidak ditemukan

Bradikinesia : tidak ditemukan

Rigiditas : tidak ditemukan

Motorik : tidak ditemukan

Tonus : tidak ditemukan

Turgor : tidak ditemukan

Kekuatan : tidak ditemukan

III. Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2015 dan

Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,9 12 – 16 g/dL

Hematokrit 42 37 – 47%

Eritrosit 5.0 4.3 – 6.0 juta/uL

Leukosit 7650 150,000 – 400,000/uL

Trombosit 286 000 4,800 – 10,800/uL

MCV 85 80 – 96 fL

MCH 28 27 – 32 pg

MCHC 33 32-36 g/dL

RDW 13,00 11,5 – 14,5%

KIMIA KLINIK

SGOT 14 0 – 32 mU/dL

SGPT 10 0 – 33 mU/dL

Ureum 26 20 – 50 mg/dL

Kreatinin 0.7 0.5 – 1.5 mg/dL

GDS 101 < 140 mg/dL

IV. Ikhtisar Penemuan Hasil Bermakna

Laki-laki, 28 tahun, beragama Islam, pendidikan terakhir SMP kelas dua, warga

negara Indonesia, masuk perawatan pada tanggal 28 Desember 2015. Pasien dibawa ke

RS karena berusahan memukul kaka dan ibunya 1 hari SMRS.

Pasien merasa dirinya sakit apa-apa dan tidak tahu alasan dibawa ke RS. Pasien

merasa dirinya lebih daripada orang lain dan seorang hacker. Pasien juga mengaku

mendengar suara yang tidak diketahui sumbernya dan mengomentari perilaku pasien

serta memberi perintah (perintah untuk berlari-lari). Gejala ini mulai dirasakan 3 bulan

SMRS. Pasien juga mengaku melihat pocong di lapangan bangsal setiap malam. Pasien

mengalami perubahan perilaku sejak 1 bulan SMRS, setelah pulang perawatan. Pasien

mengurung diri di kamar, tidak berganti pakaian, tidak mau mandi, sering berbicara

sendiri, tertawa sendiri, dan tidak nyamung ketika diajak berbicara. Selain itu pasien

memukul pembantu rumah tangganya tanpa alasan. Pasien juga tidak mau minum obat

dan kontrol ke dokter.

Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa dan pernah dirawat sebanyak 1 kali di

RSPAD 2 bulan SMRS. Sejak 9 tahun SMRS pasien mengalami gejala serupa dan telah

dirawat jalan oleh psikiater. Pasien tidak rutin kontrol dan minum obat sehingga lebih

sering mengalami gangguan. Gejala pertama terjadi 9 tahun SMRS, setelah ayah pasien

meninggal, pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku. Pasien menjadi cepat marah,

tidak mau kuliah dan mengerjakan tugas akhir. Lalu pasien dibawa ke psikiater dan diberi

obat berupa haloperidol dan stelazine. Pasien menjadi lebih baik dan berfungsi normal,

namun jarang kontrol dan tidak patuh minum obat. Pasien tidak pernah sembuh sempurna

karena tidak rutin minum obat. 2 bulan SMRS, pasien diperintah oleh suara tersebut

untuk berlari di luar apartemen hingga terjatuh dan mengalami dislokasi siku kanan, telah

ditangani di RS. 1 bulan SMRS, saat dirawat di Paviliun Amino RSPAD, pasien kembali

diperintah untuk berlari dan menabrak tembok sehingga lengan kirinya patah, telah

ditangani di RS.

Berdasarkan pemeriksaan status mental, didapatkan laki-laki tampak sesuai usia,

berambut pendek, perawatan diri dibantu. Pasien tampak tenang dan tidak bersemangat

saat diajak berbicara. Pasien kurang kooperatif tetapi masih mau menjawab pertanyaan.

Pasien tidak bisa diam, berubah-ubah posisi duduk, memegang dagu dan rambut. Sesekali

melakukan kontak mata, sering kali melihat ke arah lain. Mood pasien disforik dengan

afek terbatas tidak serasi. Bicara pasien sedang dan sedikit. Pola pikir pasien logis dengan

RTA terganggu, arus pikir pasien asosiasi longgar. Isi pikir pasien banyak ide, dengan

waham kebesaran menganggap dirinya lebih daripada orang lain dan hacker, saat ini

sudah tidak terlalu menonjol. Terdapat gangguan persepsi, yaitu halusinasi auditorik dan

visual. Ingatan segera pasien terganggu. Konsentrasi pasien terganggu, pasien mengalami

kesulitan dalam menghitung dan mengeja kata. Pasien mudah teralihkan oleh stimulus

eksternal. Pengendalian impuls pasien kurang dalam hal merokok. Tilikan pasien saat ini

derajat 1. Status mental lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

kelainan berupa lengan kiri bawah mengalami fraktur dan terpasang gips. Pemeriksaan

fisik lainnya dan hasil laboratorium dalam batas normal.

V. Formulasi Diagnostik

A. Aksis I

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit pada pasien ditemukan adanya riwayat

gangguan dalam kemampuan membedakan kenyataan (RTA terganggu) dimana pasien

memiliki waham dan mengalami halusinasi, sehingga dapat dikatakan pasien memiliki

gangguan jiwa. Setelah memastikan bahwa pasien memiliki gangguan jiwa, hierarki

diagnosis dalam psikiatri harus digunakan agar diagnosis dapat ditegakkan dengan

akurat. Hal yang pertama dipertimbangkan adalah gangguan mental organik. Pada pasien

ini tidak ada riwayat trauma kepala, nyeri kepala, pusing, ataupun muntah. Sehingga

diagnosis ke arah gangguan mental organik dapat disingkirkan. Selain itu, perlu

dipertimbangkan juga diagnosis ke arah gangguan mental akibat zat psikoaktif. Pasien

sekarang merokok, namun sudah tidak memiliki riwayat meggunakan zat psikoaktif

ataupun alkohol. Hal ini dapat digunakan sebagai dasar menyingkirkan diagnosis

gangguan mental akibat penggunaan zat psikoaktif. Maka dapat disimpulkan bahwa

gangguan pasien adalah murni akibat gangguan psikotik primer, bukan sekunder karena

kondisi medis lainnya.

Saat ini gejala sudah terkontrol dengan pengobatan rutin sehingga RTA

perbaikan. Jadi diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

mental, lebih difokuskan pada riwayat pasien karena sudah melakukan pengobatan.

Diagnosis skizofrenia paranoid berdasarkan hal-hal yang didapatkan dari pemeriksaan

pasien, ditegakkan berdasarkan langkah-langkah berikut :

1. Diagnosis skizofrenia (F20.-)

a. Pada pasien didapatkan dua dari empat gejala utama berupa :

Halusinasi auditorik : suara halusinasi yang berkomentar secara terus-

menerus terhadap perilaku pasien sering mendengar suara yang

mengomentari perilaku pasien secara terus-menerus dan terkadang

memerintah pasien untuk melakukan suatu tindakan, contohnya memerintah

pasien untuk berlari-lari.

Pada awal perawatan ada waham kebesaran, pasien merasa dirinya lebih dari

pada orang lain yang nampak dari sikap dan gaya bicara pasien. Selain itu

pasien juga merasa dirinya hacker yang dapat meretas berbagai program

komputer.

b. Selain itu didukung juga dengan adanya dua dari empat gejala lain :

Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, disertai ide-ide

berlebihan dan terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-

bulan terus-menerus halusinasi auditorik (mendengar bisikan yang

mengomentari tindakan pasien dan memerintah pasien melakukan tindakan)

dan visual (melihat pocong dan penampakan arwah di lapangan bangsal),

menetap sampai sekarang. Disertai dengan ide-ide berlebihan yang menetap

(bahwa dirinya adalah hacker yang dapat meretas berbagai program

komputer), pada awal perawatan.

Gejala-gejala “negatif”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan

respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang

mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja

sosial jika tidak rutin minum obat maka pasien cenderung menarik diri

dan mengurung diri di kamar sepanjang hari sehingga pasien jarang

bersosialiasi dengan anggota keluarga yang lain.

c. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu

satu bulan atau lebih gejala yang dialami pasien berlangsung selama lebih dari

1 bulan, episode terakhir berawal dari bulan Juni sampai sekarang.

d. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal

behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak

berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan

penarikan diri secara sosial pasien tidak dapat melakukan fungsi sosial

maupun pekerjaannya dimana pasien cenderung menarik diri dan mengurung diri

sepanjang hari.

2. Diagnosis sub-tipe skizofrenia paranoid (F20.0)

a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

b. Sebagai tambahan :

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.

i. Halusinasi auditorik yang mengancam pasien atau memberi perintah

pasien mendengar suara yang memberi perintah pada pasien, beberapa

kali pasien berlari-lari tanpa sebab yang jelas karena ada suara yang

memberi perintah.

ii. Halusinasi visual pasien melihat pocong di lapangan bangsal.

iii. Waham kebesaran pasien merasa dirinya lebih hebat daripada orang

lain dan dirinya adalah hacker.

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik

secara relatif tidak nyata / tidak menonjol memenuhi kriteria ini.

Pasien memenuhi seluruh kriteria diagnostik yang dipaparkan sehingga dapat ditarik

kesimpulan bahwa diagnosis pasien adalah skizofrenia paranoid (F20.0).

Diagnosis banding gangguan waham (F22.0) menjadi pertimbangan diagnosis

karena pada pasien ini terdapat waham kebesaran yang menetap dalam jangka waktu

cukup lama, memenuhi kriteria (lebih dari 3 bulan, sejak Juni sampai Agustus). Waham

terebut bersifat khas pribadi dan bukan budaya setempat, memenuhi kriteria. Pada pasien

juga tidak ditemukan bukti-bukti adanya penyakit otak, memenuhi kriteria. Namun pada

pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik yang menetap, tidak memenuhi kriteria.

Pasien juga memiliki riwayat gejala-gejala skizofrenia, tidak memenuhi kriteria. Selain

itu, gejala-gejala yang ditemukan pada pasien memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia

paranoid berdasarkan PPDGJ-III. Sehingga dapat disimpulkan lagi bahwa diagnosis

pasien ini adalah skizofrenia paranoid (F20.0).

B. Aksis II

Ciri kepribadian pasien adalah kepribadian skizoid, dengan ciri-ciri pasien yang

termasuk dalam kriteria diagnostik adalah sbb :

Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri.

Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab (kalau ada

hanya satu) dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu.

C. Aksis III

.

D. Aksis IV

Pasien memiliki masalah riwayat beberapa kali tidak patuh minum obat sehingga

sering kali gejalanya tidak terkontrol. Selain itu, pasien jarang kontrol.

E. Aksis V

Penilaian kemampuan peyesuaian aktivitas sehari-hari menggunakan skala Global

Assessment of Functioning (GAF) :

Highest Level Past Year (HLPY) : 65, beberapa gejala pada pasien bersifat ringan

dan menetap, pasien mengalami disabilitas ringan dalam fungsinya, secara umum

masih baik.

GAF current : 15, pasien memiliki bahaya mencederai diri sendiri atau orang lain,

disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri.

VI. Diagnosis

A. Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

B. Aksis II : Ciri kepribadian skizoid

C. Aksis III : -

D. Aksis IV : Ketidakpatuhan minum obat dan jarang kontrol

E. Aksis V : HLPY GAF : 65

GAF current : 15

VII. Daftar Masalah

A. Organobiologik

a. Tidak ada

B. Psikologik

a. Mood : disforik, afek : terbatas, serasi

b. Gangguan persepsi : halusinasi auditorik dan visual

c. Arus pikir : RTA terganggu, asosiasi longgar

d. Isi pikir : riwayat waham bizar dan waham curiga

e. Konsentrasi : mudah teralihkan

f. Pengendalian impuls : kurang terhadap keinginan merokok

g. Tilikan derajat 2

h. Reliabilitas : kurang dapat dipercaya

C. Lingkungan dan Sosial ekonomi

Pasien adalah orang yang kurang ramah, sulit bergaul dan tidak peduli terhadap

lingkungannya. Keluarga pasien sangat peduli terhadap pasien.

VIII. Penatalaksanaan

A. Psikofarmaka

1. Risperidon 2x2 mg per oral

Merupakan golongan anti-psikosis atipikal, memiliki afinitas terhadap

Dopamin D2 Reseptor juga terhadap serotonin 5 HT2 Reseptor (Serotonin-

dopamine antagonists), sehingga efektif juga untuk gejala negative.

2. Donepezil 1x5mg per oral

Merupakan inhibitor kolinesterase terutama digunakan untuk membantu

meningkatkan fungsi kognitif.

B. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial

a. Terhadap Pasien

1. Psikoedukasi

Edukasi pasien tentang penyakit yang diderita beserta terapi yang diberikan.

Menerangkan kegunaan obat, efek sampingnya, pentingnya kontrol dan minum obat

secara teratur.

Edukasi pasien kontrol rutin untuk menilai ada tidaknya gejala sisa dan efek samping

pengobatan, melalui pemeriksaan laboratorium rutin, fungsi hati, GDS (gula darah

sewaktu), profil lipid, dan EKG (setiap 6 bulan).

Edukasi pasien untuk mencari kesibukan, kegiatan yang bermanfaat dan mulai

bersosialisasi dengan keluarganya.

2. Psikosuportif

Membantu pasien untuk lebih banyak bersosialisasi dengan orang di sekitarnya.

Memberi pengertian pada pasien bahwa keluarganya mengerti kondisinya dan sangat

perhatian serta peduli terhadap kesembuhan pasien.

b. Terhadap Keluarga

Edukasi keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien sehingga keluarga dapat

lebih memahami kondisi yang dialami oleh pasien. Termasuk menjelaskan penyebab,

gejala dan faktor yang memperberat kondisi pasien. Keluarga diharapkan dapat

menerima dan memahami kondisi pasien, serta mendukung pengobatan yang dijalani

pasien.

Edukasi keluarga pasien tentang pengobatan yang diberikan pada pasien dan pentingnya

konsumsi obat secara rutin. Menunjuk salah satu anggota keluarga sebagai “key person”

untuk mengontrol konsumsi obat pasien.

IX. Prognosis

A. Quo ad Vitam : ad bonam

B. Quo ad Functionam : dubia ad malam

C. Quo ad Sanationam : dubia ad malam