rhti q*r*B QYG*,* - selatan.jakarta.go.idselatan.jakarta.go.id/nakertrans/uploads/default/files/pergub-136-tahun-20091.pdf · 87t /"^".* %*rht"i q"*r*b qyg*,* qfl'ript* dfrft*f-peraturan

87t /"^".* %*rht"i q"*r*B QYG*,*Qfl'ript* dfrft*f-

PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUSIBUKOTA JAKARTA

NOMOR 136 TAHUN 200e

TENTANG

PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGANKERJA DI LUAR JAM KERJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

Menimbang : a"

b.

bahwa pekerja/buruh merupakan sumber daya utama dalam proses

produksi baring dan jasa di perusahaan dan resiko kecelakaan diri

serta kematian dapat ierjadi pada setiap saat terhadap pel<erjalbu.ruh

dalam hubungan kerja, - baik dalam jam kerja maupun dl luar jam

kerja;

bahwa dalam rangka memberikan perlindungan kepada pekerjai

buruh apabila terjadi kecelakaan diri dan kematian dalam hubungan

kerja untuk di luir jam kerja, perlu disusun suatu peraturan tentang

f*muerian perlindungan d-an jaminan sosial dalam hubungan kerja

untuk di luar jam kerja;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dinraksud pada

huruf a dan huruf b, serta sebagai tindak lanjut ketentuan Pasal 64

ayat(4)PeraturanDaerahNomor6Tahun2004tentangX'etena'giferjaan, pertu menetapkan Peraturan Gubernur tentangpelaksanaan Program Jaminan Sosial Dalam Hubungan Kerja untuk

di Luar Jam Kerja;

: 1 . Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;

2.Undang-UndangNomorl0Tahun2004tentangPembentukanPeraturan Perundang-undangan;

3.Undang-UndangNomor32Tahun2ao4tentangPetnerintahanDaerah s"Oag;muna telah beberapa kati diubah terakhir dengan

Undang-Undang Nomor 12 Tahun ?008'

Mengingat

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang PemerintahanProvinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta sebagai lbukota NegaraKesatuan Republik Indonesia;

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang PembagianUrusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan DaerahProvinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;

Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2004 tentang Ketenagakerjaan;

7. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008 tentang OrganisasiPerangkat Daerah;

MEMUTUSKAN :

MenetaPKAN : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PELAKSANAAN PROGRAMJAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA DI LUAR JAM KERJA.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta-

2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagaiunsur penyelenggara Pemerintahan Daerah

3. Gubernur adalah Kepala Daerah Provinsi Daerah Khusus lbukota

Jakarta.

4. Satuan Kerja Perangkat Daerah/Urrit Kerja Perangkat Daerah terkaityang selanjutnya disebut SKPD/UKPD terkait adalah Satuan Kerja

Perangkat DaerahiUnit Kerja Perangkat Daerah yang berwenang

dalam pemberian perizinan yang dimohonkan oieh penjamin

kepesertaan Program.

5. Dinas adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Pemetintah Provinsi

Daerah Khusus lbukota Jakarta yang bertanggung javrrab di Bidaltg

Ketenagakerjaan.

6. Kepala Dinas adalah Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah

Pemerintah Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta yang

bertanggung jawab di Bidang Keteqagakerjaan'

4.

5.

6.

10.

7. Perusahaan adalah :

a. setiap bentuk usaha yang berbadah hukum atau tidak, milik orangperseorangan, milik persekutuan atau milik badan hukum ataumilik swasta maupun milik Negara, yang mempekerjakanpekerja/buruh dengan membayar upah atau imbalan dalam bentuklain; dan

b. usaha-usaha sosial dan usaha*usaha lain yang rnempunyaipengurus dan mempekerjakan orang lain dengan membayarupah atau imbalan dalam bentuk lain.

8. Pekerja/Buruh adalah Setiap orang yang bekerja dengan menerimaupah atau imbalan dalam bentuk lain.

9. Hubungan Kerja adalah Hubungan antara pengusaha denganpekerja/buruh berdasarkan perjanjian kerja, mempurryai unsurpekerjaan, upah dan perintah.

Upah adalah Hak pekerja/buruh yang diterima dan dinyatakan dalambentuk uang sebagai imbalan dari pengusaha atau pemberi kerjakepada pekerja/buruh yang ditetapkan dan dibayarkan rnenurut suatuperjanjian kerja, kesepakatan atau peraturan perundang-undangantermasuk tunjangan bagi pekerja/buruh dan keluarganya atas suatupekerjaan dan/atau jasa yang telah dan akan dilakukan.

Jaminan Sosial dalam Hubungarr Kerja di Luar Jam Kerja yangselanjutnya disebut JSHK di luar jam kerja adalan .Jaminanperlindungan bagi pekerjaiburuh atas risiko kecelakaan diri dankematian di luar jam kerja bagi pekerja/buruh dalam hubungan kerjayang bekerja di Perusahaan.

Perjanjian Kerja Sama adalah Perjanjian pelaksanaan program JSHKdi luar jam kerja antara Pemerintah Daerah dengan penyelenggaraprogram.

Penyelenggara program adalah Badan usaha yang melaksanakanprogram JSHK di luar jam kerja dan telah bekerja sama denganPemerintah Daerah.

Penjamin kepesertaan program adalah Perusahaan yangmengikutsertakan seluruh pekerjaiburuh baik pekerjalburuh dalamhubungan kerja waktu tertentu, hubungan kerja waktu ticiak tertentumaupun pekerja/buruh harian lepas dan terdaftar sebagai peserta

dalam program JSHK di luar jam kerja.

Peserta program adalah Pekerja/buruh yang oleh penjantin

kepesertaan program tempat ia bekerja diikutsertakan dalam program

JSHK di luar jam kerja.

11.

12.

13.

14.

15.

4

16. luran JSHK di luar jam kerja adalah Sejumlah uang yang dibayarsecara teratur oleh penjamin kepesertaan program JSHK di luar jamkerja (perusahaan/pemberi kerja) dalam rangka pelaksanaan programjaminan sosial dalanr hubungan kerja untuk di luar jam kerja.

Tim Pembina adalah Tim Pembina Pelaksana Progrant JSHK di luarjam kerja bagi pekerja/buruh pada perusahaan di Daerait

Kecelakaan Diri adalah Peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidakterduga sebelumnya datang dari luar diri peserta program yang dapatbersifat kekerasan, tidak dikehendaki dan tidak ada unsur-unsurkesengajaan dalam peristiwa tersebut.

Jaminan Kecelakaan Diri adalah Jaminan atas peristiwa yang terjadisecara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya datang dari luar diripeserta program yang dapat bersifat kekerasan, tidak dikehendakidan tidak ada unsur-unsur kesengajaan dalam peristiwa tersebut,serta terjadi dalam hubungan kerja untuk di luar jam kerja.

Kematian adalah Meninggalnya seseorang bukan karena akibatkecelakaan diri dan dapat dibuktikan secara medis.

Santunan uang duka adalah Santunan yang diberikan kepadapekerja/buruh yang meninggal bukan akibat kecelakaan diri danberlaku selama pekerja/buruh menjadi peserta program.

Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan adalah Pegawai teknis DinasTenaga Kerja dan Transmigrasi yang berkeahlian khusus dan ditunjukoleh Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi untuk mengawasi danmenegakkan pelaksanaan peraturan perundang-undan.<;an Bidang

Ketenagakerjaan.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

BAB IIU

PROGRAM JSHK DI LUAR JAM KERJA

Bagian Kesatt.t

Kebijakan

Pasal 2

(1) Setiap pekerja/buruh berhak atas program JSHK di luar jam kerja.

(2) Setiap perusahaan yang belum melaksanakan progranr JSHK di luar

jam kerja wajib mengikJtsertakan seluruh pekerja/buruh yang berada

pada petu"ai'""nnya sebagaimana diatur dalam Peraturait Gubernur

ini.

(3) Bagi pe'usshasn yiir'tG inenyelenggnrakarr senijiri atau n'lelaksanakanprosJrafrr.JSf{l( di luar j;lnr kerja yang tiJak bekerja sanra denganPorr;erintah Daerah harus rrr,etaporka,r kerpada Kepala Dinas.

(a) Kepesertaan prograrn J$F{K dr luar jarn lrerja merupakan salah satupersyara*.an dalam setierp 5-rernbtlrian per'zinan, pengesahan rnaLlpunpendaftaran yang dikeiuarkan olel"r S}(F'D/Ul(PD terkait.

Parsa! "3

(1) Prograr'n ,JStr-{K di luar jurrr $terja serb;rgainrana dirnaksud daieim Pasal 2ayat ('i) diperuntukkan bagi :

a. pektirla/burufr dalarii i'rr.:bungarr kerja waktu tidak tertentu danwaiitr-t tertentr-i; datt

b. pekerrjafk;r-iruh hariun lepas.

(2) Prograrn JSf'{K di ltrar jarn kerja sebagaimana dirnaksud pada ayat (1)

dilaksi*nr:kan dengan cara ftengikutserlaka r pekerja/l.itrluh rnelaluljaininan sosial dalarrr frul:t.rngan kerja di lr.rar jam ketja'

Bagii:rr K,'clua

\' i,l,ii,i ,Janiilran

Fa:,;ll 4

(1) Jeflis ,j$FiK di luiar i;*rrr lterja sr:bagaimana dirnakstld darlam Pasal 3

tarrciiri i:kis .

a. Tunjangdrl $t';rnsrllara tidak t:-iol]lpu Llekerja,

b. Iurijangan cacat tetap;c. Tunjangan kematian;d. Biaya pengobatan;e. Perrggantiarr alat bantu;L Penggantlan 6igi palsu datt/atau kaca rnata;

g. BiaYa Pengarlgkutan, d*itfr. Santunan uang duka'

(2) Perhitungari tr*saran ponlbayaran iiFlt( .ji luaf Jarn kcrla

setlagairnana cjin'raksu'J pacla ayat ('i) dirJasrrrks'r pfidi" upalr bul'ari

terakltir yarrg dllap'rrkan oieh Pt illsilhaan'

(3) Prosr:nrase besara|i preftrf;ayaran tuniangan oacat tetap Program

JSi-lK di luar .;airr Frerja sebugarimana cJinraksud pada ayat 1 i) iruruf b'

tercanturn dalarrr I'i,rn!:lian I Peraturarr G'irbernur ini'

6

Bagian Ketiga

Pemberian Jaminan

Pasal 5 '

(1) Pemberian JSHK di luar jam kerja sebagaimana dimaksurd dalamPasal 4 ayat (1) dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. tunjangan sementara tidak mampu bekerja diberikan selamapeSerta program tidak mampu bekerja sebagai akibat mengalamikecelakaan

-diri sampai yang bersangkutan dinyatakan sembuhatau menderita cacat permanen yang ditetapkan oleh dokter;

b. tunjangan cacat tetap diberikan setelah pesetta programdinyatakan cacat permanen secara total atau cacat permanensebagian atau cacat berkurangnya fungsi orgen tubuh yangditetapkan oleh dokter sebagai akibat kecelakaan diri;

c. tunjangan kematian diberikan kepada ahli waris setelah.pesertaprograh dinyatakan meninggal dunia akibat kecelakaan diri yangdibuktikan secara medis oleh dokter;

d. biaya pengobatan diberikan untuk biaya pengobatan danper-awatan ilalam 1 (satu) kali peristiwa yang telatt dikeluarkanoleh peserta program berdasarkan bukti-bukti pembayaran asliakibat kecelakaan diri;

e. penggantian alat bantu diberikan kepada peserta. proEram yangmengelami kehilangan fungsi anggota badan akibat kecelakaandiri;

f. penggantian gigi palsu dan/atau kaca mata diberikan. kepadaileserta progrim sesuai standar harga gigi palsu dan/atau kacamata akibat kecelakaan diri; dan

g. biaya pengangkutan diberikan dengan perhitulgal besaran dari- tenipat tefadi-nya kecelakaan ke rumah sakit atau ke rumahpeserta program akibat kecelakaan diri.

(2) Bagi pekerja/buruh yang meninggal dunia bukan.karena kecelakaan' ' diri-dalam hubunqan keria di luar iam kerja, diberikan santunan uangduka sebagaimaila dimaksud daldm Pasal.4 ayat (1). huruf h kepadaahl i waris/k-eluarganya u ntuk peng gantia n biaya pemaka.nan.

(3) Santunan uang duka sebagaimana dimaksud papa.ay?t (?),.diberikan' ' setelah pesert--a program dinyatakan meninggal dunia oleh instansiyang berwenang.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian dan be.saran jaminan' ' proqrim JSHK di 'luar iari kerjh sebagaimana dimaksud pada

ayai (t ) dan ayat (2) diatdr dengan Peraturan Kepala Dinas.

Bagian Keempat

Pendaftaran

Pasal 6

(1 ) Pendaftaran kepesertaan program.

(2) Pekeria/buruh sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1). huruf a.-, d;-''h;ilf- 6, -aG-urpaikan perusahaan \"p"9" .penyelengga[a

;.br;; paling l;;b;t'-to (tiqa'putuh) ha.ri sejak diterimanya formulirnanaafrara" r.i.tf*"*"an-ff il disertai data rfdma pekerja/buruh yang

(3)

(4)

Data nama pekerjalburuh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) danapabila terjadi perubahan data nama peserta program, penjaminkepesertaan harus menyampaikan pemberitahuan kepada penyelenggaraprogram dengan menggunakan formulir F2.

Bentuk formulir F1 dan formulir F2, sebagaimana tercantum padaLampiran ll Peraturan Gubernur ini.

Bagian Kelima

luran

Pasal 7

(1) Perusahaan yang telah terdaftar sebagai penjamin kepesertaanprogram JSHK di luar jam kerja sebagaimana dimaksud daiam Pasal 6ayat (1) wajib membayar iuran JSHK di luar jam kerja.

(2) luran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan olehperusahaan selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya.

Pasal B

Besarnya iuran program JSHK di luar jam kerja sebagaimanadimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) dan ayat (2), bagi pekerja/buruhdalam hubungan kerja waktu tidak tertentu, waktu tertentu danpekerja/buruh harian lepas adalah sebesar 0,24oh (nol koma duapuluh empat persen) dari upah terakhir perbulan yang diterimapekerja/buruh.

BAB III

PROSEDUR PENETAPAN JAI\4INAN

Pasal 9

(1) Apabila terjadi kecelakaan diri menimpa pekerja/bttruh pesertaprogram JSHK di luar jam kerja, penjamin kepesertaan programharus melaporkan kepada Dinas paling lambat 3 (tiga) hari kerjasetelah terjadi kecelakaan dengan mengisi forrnulir laporankecelakaan diri (F3) dan tembusannya disampaikan kepadapenyelenggara program.

(2) Bentuk formulir F3 sebagaimana tercantum dalam Lampiran llPeraturan Gubernur ini.

Pasal 10

(1) Setelah terjadi kecelakaan diri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9' ' ayat (1) ying menyebabkan pekerja/buruh peserta program {SryKOi tuar jain tc-eria dinyatakan sembuh, cacat atau menirrggal dunia,penjamin kepe-sertaan program harus melaporkan kepada- Dinas

batihg tambdt Z (tujuh)' hali Xgtjq. dgng?l menggunakan formuliriepo'4nkecerakaan:i:, j**:lJ*); j,l'"?i1e53l115"j:';',.:n3* j*l:'

B

(2) Bentuk formulir F4 dan formulir F5 sebagaimana tercantum padaLampiran ll Peraturan Gubernur ini.

Pasal 1 1

(1) Apabila pekerja/buruh peserta program JSHK di luar jam kerjameninggal dunia bukan karena akibat kecelakaan diri, penjaminkepesertaan program harus melaporkan kepada Dinas paling lambat7 (tujuh) hari kerja dengan menggunakan formulir F6 dantembusannya disampaikan kepada penyelenggara progr?ln.

(2) Bentuk formulir F6 sebagaimana tercantum pada Lampiran llPeraturan Gubernur ini.

Pasal 12

(1) Apabila penjamin kepesertaan program JSHK di luar jam kerja tidakmelaporkan terjadinya kecelakaan diri dan meninggal dunia yangdialami oleh peserta program sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9ayat (1) dan Pasal 11 ayat {1), maka Kepala Dinas menetapkanadanya kejadian dimaksud sebagai dasar pembayaran jarninan olehpenyelenggara program.

(2) Penetapan Kepala Dinas sebagaimana dimaksud pacia ayatdikeluarkan berdasarkan laporan dari peserta prograrn atauwaris/keluarga atau pegawai pengawas ketenagakerjaan.

Pasal 13

Penetapan besarnya jaminan kecelakaan diri atau santunan uangduka program JSHK di luar jam kerja dikeluarkan periyelenggaraprogram selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah menerimadokumen pengaduan secara lengkap dan sah dari peserta programatau ahli waris/keluarga.

Pasal 14

Pembayaran besarnya jaminan program JSHK di luar jarn kerja olehpenyelenggara program kepada peserta program sebagaimanadimaksud dalam Pasal 13 dilaksanakan selambat-lambatnya dalam14 (empat belas) hari kerja.

BAB IV

PENYELENGGARA

Pasal 15

Program JSHK di luar jam kerja diselenggarakan oleh penyelenggaraprogram.

untuk dapat diproses sebagai penyelenggara prcgram. JSHKdi luar jah kerj'a sebagaimana dimaksud pad? .ayat (1)' gqlonpenyeler-iggara

' prograri dipeqsyarat[u.1. .- untuk, nrengajukan

^o"l^h^iin farfr rlis kcnnda Grrbernur melalui Keoala Dlnas.

(1 ),ahli

(1)

(2)

I

(3) Ketentuan lebih lanjut yang bersifatpemilihan penyelenggara programsebagaimana dimaksud pada ayat.,Kepala Dinas.

teknis mengenai persyaratanJSHK di luar jam kerja

(2) diatur dengan peraturan

(1)

(2)

(1)

(2)

Pasal 16

(1) Terhadap permohonan sebagaimana dimaksud dalam pasal 15,selanjutnya dilakukan penelitian oleh rim Pembina yang ditetapkanoleh Gubernur.

(2) Hasil penelitian Tim Pembina sebagaimana dimaksud pada ayat (1),selanjutnya disampaikan kepada Gubernur melalui Kepala Dinasuntuk ditetapkan sebagai penyeleng ga ra prog ram.

Pasal 17

Penyelenggara program JSHK di luar jam kerja yang telah ditetapkanoleh Gubernur, selanjutnya dibuatkan perjanjian kerja sama antaraPemerintah Daerah dengan penyelenggara program.

Jangka waktu perjanjian kerja sama sebagaimana dirrraksud padaayat (1) ditetapkan selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjangsetelah dilakukan evaluasi.

Pasal 1B

Terhadap penyelenggara program JSHK di luar .iam kerjayang telah berakhir jangka waktu perjanjian kerja sama dan tidakditetapkan kembali sebagai penyelenggara proglam, wajibmenyerahkan kembali dokumen kepesertaan program JSHK di luarjam kerja kepada Gubernur melalui Kepala Dinas.

Penyelenggara program sebagaimana dimaksud pada ayat (1),selanjutnya dilarang melakukan pungutan kepesertaan programJSHK di luar jama kerja.

(3) Kepala Dinas dapat melanjutkan program JSHK di luar jam kerjakepada penyelenggara program lainnya.

Pasal 19

(1) Penyelenggara program yang telah ditetapkan dan/atau melakukan' ' kerji sama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 avat (2) _q?nPa6al 17 ayat (1), harus melaporkan data kepesertaan program JSHKdi luar jam kerja kepada Kepala Dinas.

(2) Data kepesertaan yang dilaporkan sebagaimana dirnaksud padaayat (1) meliputi :

a. penjamin kepesertaan Program;

b. jumlah peserta Program; dan 'i -

10

c. jumlah iuran serta pembayaran jaminan prograrn JSHK di luarjam kerja.

BAB V

PENGENDALIAN, PENGAWASAN, EVALUASI DAN PELAPORAN

Bagian Kesatu

Pengendalian dan pengawasan

Pasal 20

(1) P..gqgqndalian terhadap pelaksanaan peraturan Gubernur inidilakukan oleh Kepala Dinad.

(2) P.elSawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Gubernur ini dilakukanoleh pegawai pengawas ketenagakerjaan.

Bagian Kedua

Evaluasi dan Pelaporan

Pasal 21

(1) Evaluasi terhadap pelaksanaan program JSHK di hrar jam kerjadilakukan oleh Tim Pembina.

(2) Hasil . ev_aluasi sebagaim.qna dimaksud pada ayat (1) dilaporkan

kepada Gubernur melalui Kepala Dinas.

BAB VI

SANKSI

Pasal 22

(1) setiap .perusahaan dan penjamin kepesertaan pr'cgram JSHKdi luar jam kg|ju yang melakukan pelanggaran terhbtja-p ketentuanPasal 2 ayat (2) dan Pasal 7, dikenakan sanksi administra.si berupa :

a. teguran;

b. peringatan tertulis; dan

c. penun9.aan pemberian perizinan, pengesahan dan pendaftaranyang dikeluarkan oleh SKPD/UKPD terkait.

(2) Setiap penyelenggara program JSHK di luar ianr keria yanqmelakukan pelanggaran terhadap Pasal 18 ayat (1) dan ayai (2)dikenakan sanksi administrasi berupa :

a. teguran;

b. peringatan tertulis; dan

c. pemutusan perjanjian kerja sama.

(3) Pemberian sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) danryqt (2) dilakukan secara berjenjang oleh Kepala Dinas atas namaGubernur.

11

(4)

BAB VIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 24

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Aqar setiap oranq menqetahuinya, memerintahkan pengundanganP6raturan Gubernu-r ini de:ngan penempatannya dalam'Berita DaelahProvinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta.

Apabila pelanggaran sebagainrana dimaksud pada ayat (1) danayat (2), terkait dengan masalah keperdataan atau.pidana, terhadapperusahaan dan peniamin kepesertaan proqram serta penvelenqqarafrogram JSHK di tuar jam 'kerja

dapat-dikenakan'sanksi s"e"suaideng an ketentuan peraturan perunda ng-undangan.

BAB VII

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 23

Terhadap perjanjian kerja sama yang telah dilakukan antaraPemerintah Daerah dengan penyelenggara program JSHK di luar jamkerja sebelum diberlakukannya Peraturan Gubernur ini, masih tetapber'laku sampai berakhirnya' jangka waktu perjanjian kerja sambdimaksud.

Guna tetap terselenggaranya perlindungan dan jaminan sosial bagioekeria/buruh vano telah diikutsertakan oleh oerusahaan oadabroqram Jaminan-Kecelakaan Diri dan Kematian (.lKDK) d'alamHudunqan Keria untuk di Luar Jam Keria (JKDK) berdasarkanPeratuian Gubernur Nomor 82 Tahun 200'6 tenianq Petunir.rkPelaksanaan Program JKDK, pekerja/buruh yang bersanglutan teiapmenjadi peserta program.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 13 Agustus 2009

(1)

(2)

Diundanqkan di Jakartapadatanlgal 2I Agustus 2009

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI

GUBERNUR P VINSI DAERAH KHUSUSIBU A JAKARTA,

UHAYATNlf p n6nn122,62

DAERAH KHUSUS

Lampiran I : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khususlbukota Jakarta

Nomor 136 TAHUN zoogTanggal 13 Agustus 2oo9

PROSENTASE TUNJANGAN CACAT TETAP

Cacat Tetap Sebagiano/rt x

gaji/upah

- Lengan kanan dari sendi bahu ke bawah- Lengan kiri dari sendi bahu ke bawah- Lengan kanan dan/atau dari atas siku ke bawah- Lengan kiri dan/atau dari siku ke bawah- Tangan kanan dan/atau dari atas pergelangan ke bawah- Tangan kiri dan/atau dari pergelangan ke bawah- Kedua belah kaki dari pangkal paha ke bawah- Sebelah kaki dari pangkal paha ke bawah- Kedua belah kaki dari mata kaki ke bawah- Sebelah kaki dari mata kaki ke bawah- Kedua belah mata- Sebelah mata- Pendengaran pada kedua belah telinga- Pendengaran pada sebelah telinga- lbu jari tangan kanan- lbu jari tangan kiri- Telunjuk tangan kanan- Telunjuk tangan kiri- Salah satu jari tangan kanan- Salah satu jari lain tangan kiri- Salah satu ibu jari kiri- Salah satu iari kaki

4A%35%35%30%30%28%7C%:i5 0/o

s0%2s%7C%3C%40%10%15%12%9%7%4%3%3%2%

Cacat tetap lainnyao/o x

gaji/upah

- Terkelupasnya kulit kepala- lmpotensi- Kaki memendek sebelah : kurang dari 5 cm- Kaki memendek sebelah : 5-7,5 cm- kaki memendek sebelah : 7,5 cm atau lebih- Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10 desibel- Kehilangan daun telinga sebelah- Kehilangan kedua belah daun telinga- Cacat hilangnya cuping hidung- Perforasi sekat rongga hidung- Kehilangan daya penciuman- Kehilangan sebagian fungsi penglihatan- setiap kehilangan fungsi tajam penglihatan- kehilangan penglihatan warna- setiap penglihatan lapangan pandanq 10 %

10-30 %30 Yo

|C%20 o/o

3A%6%3%

10%30%1s%10%

7%10%7%

Keterangan

a. Bagimaka

orang kidal yang kehilangan salah satukata "kanan" dan "kiri" sebaqaimana

lengan atau jari,ter'sebut di' atas

2

b. Dalam hal kehilangan beberapa anggota badan sebagiirnanatersebut di atas, maka besarnya tunjangan ditetapkan denganbadan, menjumlahkan banyaknya persentase dhri tiap-tiapanggota dengan ketentuan tunjangan yang diperoleh tidak bolehIebih dari 70 % dari gaji/upah

c. Anggota badan yang tidak dapat dipakai sama sekali karenalumpuh atau hilang dianggap cacat tetap

d. Anggota badan yang mengalami pengurangan fungsi akanmendapat penggantian sebesar persentase pengurangan fungsiyang ditetapkan oleh dokter dikaitkan dengan persentase padatabel ini

e. Dalam hal dibayar sekaligus tunjangan cacat tetap dibayarkanmaksimal 70 % x saii/upah 60 bulan

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KI{USUS

TBUKCyTA JAKARTA,

Lampiran ll : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khususlbukota Jakarta

NomorTanggal

RINCIAN DAFTAR LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR PRCVINSIDAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Formulir F 1

Formulir F 2

Formulir F 3

Formulir F 4

Formulir F 5

Formulir F 6

: FORMULIR PENDAFTARAN KEPESERTAAN PROGRAM

JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA D! LUAR

JAM KERJA PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DKI

JAKARTA

: DATA NAMA PEKERJA/BURUH DATA PERUBAHAN

KEPESERTAAN PROGRAM

: LAPORAN KECELAKAAN DIRI

: LAPORAN KECELAKAAN DIRI LANJUTAN

: SURAT KETERANGAN DOKTER

: PERMINTAAN PEMBAYARAN SANTUNAN UANG DUKA

GUBERNUR PROVINSI DAERAi.I KHUSUS

TBUKOTA JAKARTA,

Formulir Fl (Satu)

FORMULIR PENDAFTARAN KEPE$ERTAANPROGRAM JAMTNAN soslAL DALAM nue[tntclru xEnJa oiluen JAM KERJAPADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DKI JAKARTA

{berdasarkan PERATURAN DAERAH Nomor6-Tahun 2004 jo peraturan Gubemur Nomor..... Tahun 2009tentang Petaksanaan prgoram Jaminan sosiarDaram Huuun'gln K;q!;j;;";;; Kerja)

l. Data Umum Perusahaan1. Nama Perusahaan

AlamatNomor Telepon

2. Jenis Usaha3. Status Perusahaan4. Kepemilikan

_5. Jumlah Tenaga Kerja

1. Jumlah Peserta program2. Jumlah Upah Per bulan

,o*t' 3. Prosentase4. Jumlah luran Per bulan5. Jenis Jaminan

6. Kepesertaan/Jaminan dimulai

pusavAnak pu-sur,""niil;;;)t;i":i;i; ;i ir"i"-i"i"'o"L'uiii"nlSwasta Nasional/Swasta Asin g/Joint Venture/BuM N /BU MD/Yayasan/Koperasi *)

Kode PosNomor Fax:

ll. Data Kepesertaan,luaran dan Jaminan JSHK Di Luar Jam Kerja

;$: : :: orans

0,24o/o X Jumlah Upah/Bulan0,24o/o X Rp ........ ....... = Rp. ..........sesuaijaminan Program Jaminan sosial Dalam Hubungan Kerja DiLuar Jam Kerja sebagaimana diatur daram peraturan drbernu..Nomor Tahun 2009 berikut lampirannya.

lll. Pembayaran luran1. Cara pembayaran2. Tempat pembayaran melalui :

( beri tanda silang ( X ) sesuaidomisili perusahaan )

Bank DKlJakartal{omor Rekening :............a/n. Penyelenggara Program

Sudinakertrans Kota Administrasi Jakarta BaratBank DKlJakartaNomor Rekening :............a/n. Penyelenggara Program

Sudinakertrans Kota Administrasi Jakarta UtaraBank DKlJakartaNomor Rekening :............a/n. Penyelenggara Program

Dibuat di :

Pada Tanggal :

Pernohon/Perusahaan

[-l Oinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi DKlJakarta l--lsuOinakertrans Kr:ta Administrasi

- Bank DKI Jakarta

-Jakarta Selatan

Nomor Rekening :..............a/n. Penyelenggara Program

Su dinakertrans Kota Adm inistrasi Jakarta Tim urBank DKlJakartaNomor Rekening :............a/n. Penyelenggara Program

Su dinakertrans Kota Administrasi Jakarta PusatBank DKlJakartaNomor Rekening :............a/n. Penyelenggara Program

") Coret yang tidak perlu

Menyetujui :

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan TransmigrasiProvinsi DKlJakarta,

Penandatanganan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan-keterangan di atas telah diisi dengansej uj ur-j uj urnya tan pa menyembunyikan sesuatu apapun.

NIP Jabatan :

.cE(!conc(U(I'

(UU'

o(L

.CC'E

=-()o)c=)Y-gt.cG'o:F-I

(g

$an:f-9.L-C)

.F-vq)

,L

l(L0)

-=

furcL\U(l);io--Ygc(U :''!c(!

JLh.: :g;'m " o)q)E :@ 9!9.:dd:@* : {/) C!g l- 9r.,-A.\ . F L !v:xo:

.: (/)ll:ooot- :y *y. rl,:N}(c.j

;oq,c(!Lo0):<

#t?: U)E],fiFcoEEo(Uzz

IzozUJoo-

zz

5Iz(,z

o-

IJ=f,

cso@a

.=(l'

J(I'o,o,

F

oo_o-(u

Jct)co

JG'E(x'z

=d(t'-OqE'E o-3Z'a al<i as

El liv; UHt fiP.= o-il.3 <yt E=f f*

r-[l{=odulo.

F()

FoRUULIRF3(Ttga) -TAPORAN KECEL/\KAAN DIRI

LAPOMN KECELAKAAN TAHAP I

Wajib dilaporkan selambat-tambatnya 3 (tiga)hari kerja setelah terJadinya kecelakaan

Diisi oloh Penyelenggara prograrnNo.Rogistrasi Pormintaan JaminarrDiterima Tanooalusanaan

AlamatNomor TeleponJenis Usaha :

_Nomor Sertifikat Program JSHK Di Luar Jam K

Alamat :

No.Telepon .

Tanggal Lahir :

Macam Pekerjaan ,

UniUBagian dalam perusahaang Pengha

a Upah Berupa Uang :

b Pemberian Makan Cuma-Cuma :c Pemberian Perumahan Cuma-Cumad Pemberian Pakaian Cuma-Cuma :

e Penghasilan Lain-Lain :

NomorFax

Nomor KP.Program JSHK Di Luar Jam Keria

Umur : Tahun

_ Tangga! Kecglakaaq _ : Jam :

b

ver rvor I Jsrds (qt trdt tg rgtjdu||tyakecelakaan (jika pedu dapat ditambahlembar yang lain)Sebutkan benda/zat yang mengakibatkansakiUluka/meninggal duniaAkibat yang diderita korbanJelaskan bagian tubuh yang sakiUluka

ab

: Ueninggat dunia/SakiUfiE-ilia:ir)

a Nama Dokterffenaga Medis yangmemb€ri portolongan portamaAIamatb

o .rirpa yang memoayar otaya angKutan,pengobatan dan porawatan

9 k€aa Berobat jalan : sambil bekerja/tidak bekerja")o

ii:il;, o' : Rumah SakiUpuskesmas/iotiktinik")

10 Kec€lakaan di daftar dalam modol11 Perkiraan kerugian waktu ................ Harilorang material @ Rp. ..........12 Keterangan lain-lain yang perlu :

') Coret yang tidak perlu

r Dibuat di :

pada tanggal :

I P€megang Sortifikat (Ponjamin Kepesertaan Program)I

I

I

| ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) _

Ft|r(ruLtRFij(Empat) -I.APORAN KECELAI(MI.I Orfu T..CNJUTAN

LAPORAN KECELAKAAN LANJ UTAN

dunia1 Nama Perusahaan

AlamatNomor TeleponJenis UsahaNomor Sertifikat JSHK Di Luar Jam

2 NamaAlamatTempat KecelakaanTanggal Kecelakaan

4 LaporanKecelakaanffi

Biaya yang telatr OiOaya*an oiel-f,EGiEan-a Biaya pengangkutan dari tempat kec€lakaan

ke Rumah Sakit atau Rumah penderitab Biaya pengobatan dan perawatanc. Biaya Kuburd. Biaya Prothese/Orthose

6 Tunjangan semenrara tioax mamp[uereEiEiE]ej5n-a hari pertama s.d. hari ke 120b hari ke 121 s.d.240c hari ke 241 dan

7 PihakB Nama dan atamat p€nerima tunpnd;lahiilAri;

Untuk ahli waris denqan daftar

Diisi oloh Penyolonggara program

No.Registrasi permintaan JaminanDiterima Tanggal

Nomor Fax

Nomor KP.Program HK Di LuarJam Kerja

I'

Wajib dilaporkan selambat-lambatnya 7 (tujuh)hari kerja setelah dinyatakan sembuh,cacai,atau

Korja(FormutirFd)@m pada tanqqal :

:100 % X:75% X:50% X

p€rusahaan setiap hari(lX Rp0x Rp

ar-Rp=Rp

Dibuat dipada tanggal :

Pomogang Sortifikat (Penjamin Kepesortaan program)

9 a Pekerja/Buruh OalamTonntriiiFS- Bekerja kembali tanggal- Dinyatakan cacat tetap tanggal- Meninggal dunia tanggal

b Tidak bekorja lagi tanggalalasan

10 Uraian tentang cacat tetap yang diderita tersebut dengan .etamp@

1 1 Besarnya kerugian/tunjangan yang teiah oleh:

FORMULIRFs(Ltma)SURAT KETERANGAN DOKTER

Dengan ini saya, dokter........... ...................JabaLan.

..........................................meneran9kan dongan sesungguhnya bahwa :Nama Perusahaan

Alamat

Nomor Telepon

Nama Pekerja/Buruh

Tempat dan Tanggal lahirNomor KP JSHK Di LuarJam

2 Kecelakaan pada tanggal

4 Dari hasil pemeriksaan pertama didapatkan :

a. Keadaan, tompatdan ukuran, luka-lukanya :

b. Perlu dirawaUberobat jalan sambil bekorjafterobat jalan tidak beksrja .

5 Diagnosis

6 Tindakan medis yang dilakukan

Nomqt Fax:

7 Setelah selesainya pengobatan/perawatan

a. Sembuh tanpa cacat

b. Cacat Anatomls (Tunjukkan juga pada gambar)

c. Apabila terdapat cacat tetapi tidak mengakibatkan

kehilangan anggota badan, berapa p€rson b€r-

kurangnya fungsi anggota badan yang cacattersebut.,...............................%

d. Memerlukan Prothese/Orthose

e. Setelah sembuh ia dapat melakukan pekerjaan :

biasa/ringan Aak dapat bekorja sama sekali ')terhitung tan99al................

B Tanggal meninggal dunia

rm*Hqan

panltaLlargan kvun hn

.@>kanan htn

ibkilBnkid

3 Pemeriksaan pertama tanggal

perawalan/pengobatan

10 Diberikan istirahat

Dibuat oleh dokter

Alamat

s.d. tanggal : ..............: Rumah sakil/Puskesmas/PolikliniUPraktek Swasta')

Dokter yang morawat

Yang bertanda tangan dibawah ini1 Nama2 Hubungan dengan pekerja/buruh - lstri/Suami

- Anak- Orang Tua

3 Alamat4 Pekerja/buruh

a. Namab No. KTPc TanggalLahird TanggalMeninggalDuniae Sebab meninggal Duniaf Perusahan lerakhir

Nomor Pendaftarang Upah terakhirh Tanggal berhenti

Dengan ini mengajukan permintaan pembayaran yang menjadihak dari pekerjarburuh tersebr.rtdiatas, dengan santunan uang duka sebesar Rp. ..............

Permintaan pembayaran santunan uang duka inidirengkapidengan :

1 Surat Keterangan Kematian daripetugas medis benuenang, atau Lurah/Kepala Desasetempat

2 Kartu Peserta3 salinan/copy Kartu Keluarga atau surat keterangan keluarga setempat

Keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenamya, jika dikemudian hari ternyata terdapathal yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebutdi atas, serta bersedia dituntut dimuka pengadilan

200

Nama Ahli Waris Peserta Program