reza halim

i

TESIS

PREHOSPITAL INSULT DAN NISS > 50

MEMPENGARUHI MORTALITAS PASIEN TRAUMA

TUMPUL ABDOMEN DI RUMAH SAKIT SANGLAH

PERIODE TAHUN 2015

REZA HALIM

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

i

TESIS

PREHOSPITAL INSULT DAN NISS > 50

MEMPENGARUHI MORTALITAS PASIEN TRAUMA

TUMPUL ABDOMEN DI RUMAH SAKIT SANGLAH

PERIODE TAHUN 2015

REZA HALIM

NIM 1114028106

PROGRAM MAGISTER ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

ii

PREHOSPITAL INSULT DAN NISS > 50

MEMPENGARUHI MORTALITAS PASIEN TRAUMA

TUMPUL ABDOMEN DI RUMAH SAKIT SANGLAH

PERIODE TAHUN 2015

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik,

Program Pascasarjana Universitas Udayana

REZA HALIM

NIM 1114028106

PROGRAM MAGISTER ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

iii

Lembar Persetujuan Pembimbing

TESIS INI TELAH DISETUJUI

TANGGAL 20 APRIL 2016

Pembimbing I, Pembimbing II,

dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma Dr.dr.Nyoman Golden,Sp.BS (K)

NIP 196809252005011001 NIP 196203071989031001

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur

Program Pascasarjana Program Pascasarjana

Universitas Udayana, Universitas Udayana,

Dr.dr.Gde Ngurah Indraguna Pinatih,M.Sc.Sp.GK Prof.Dr.dr.A.A. Raka Sudewi, SpS(K) NIP 195805211985031002 NIP 195902151985102001

iv

Tesis Ini Telah Diuji dan Dinilai oleh Panitia Penguji

pada Program Pascasarjana Universitas Udayana

pada Tanggal 26 April 2016

Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana

Nomor : 3043/UN14.4/HK/2016

Tertanggal : 28 Juni 2016

Penguji :

1. dr. I Ketut Wiargitha, SpB (K) Trauma

2. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS (K)

3. dr. I Nengah Wiadnyana Steven Christian, Sp.B (K) Onk

4. dr. I Made Darmajaya, Sp.B (K) BA, MARS

5. dr. I Made Mulyawan, Sp.B-KBD

vi

UCAPAN TERIMA KASIH

Penulis panjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan

rahmat – Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis dengan judul

“Prehospital Insult dan NISS > 50 Mempengaruhi Mortalitas Pasien Trauma

Tumpul Abdomen di Rumah Sakit Sanglah Periode Tahun 2015”.

Karya tulis ini adalah salah satu persyaratan dalam menempuh Program

Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Bedah Umum di Departemen/SMF Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar.

Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang setinggi – tingginya

penulis haturkan kepada :

Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD–KEMD, selaku rektor Universitas

Udayana yang telah memberikan kesempatan belajar di universitas yang beliau

pimpin.

Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) selaku Direktur Program Pasca

Sarjana Universitas Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk

mengikuti pendidikan combined degree di program yang beliau pimpin.

Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti

Pendidikan Spesialis Bedah Umum di fakultas yang beliau pimpin.

vii

Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK, selaku Ketua Program

Studi Ilmu Biomedik yang telah memberikan kesempatan mengikuti program

Combined Degree.

dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes selaku Direktur Utama RSUP Sanglah

Denpasar yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar di

lingkungan rumah sakit yang beliau pimpin.

dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma selaku pembimbing utama penelitian

yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan inspirasi, bimbingan,

dan nasehat sehingga mempermudah penulis dalam menyelesaikan karya tulis ini.

Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS (K) selaku pembimbing metodologi dan

statistik dalam penelitian ini yang telah memberikan bimbingan dan masukan untuk

memperlancar penyelesaian karya tulis ini.

Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS(K) selaku Kepala Departemen/SMF Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, yang telah

memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis di program studi Bedah Umum.

dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma selaku Ketua Program Studi Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan dr.

Putu Anda Tusta Adiputra, Sp.B(K)Onk. sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar yang

memberikan dukungan dan semangat dalam menyelesaikan pendidikan.

viii

dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B–KBD dan Seluruh Staf Pengajar

Departemen / SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah

Denpasar sebagai guru dan teladan penulis yang dengan penuh dedikasi dan

kesabaran telah banyak memberikan bimbingan dan dukungan kepada penulis selama

mengikuti pendidikan Bedah Umum dan dalam menyelesaikan karya tulis ini.

Orang tua penulis, Harianto Halim dan Liliana Sidik serta adik tercinta Rio

Dwi Eko Nyoto Halim dan Roy Dwi Eko Mukso Halim (Alm.) atas cinta kasih,

motivasi, dan dukungan yang tiada henti selama penulis menjalani pendidikan

spesialis ini.

Seluruh rekan PPDS I Bedah Umum atas kerjasama, dukungan dan

bantuannya dalam proses penelitian serta selama proses pendidikan.

Seluruh staf dan paramedis di Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah, seluruh

staf sekretariat Bedah, serta paramedis di Instalasi Rawat Inap Bedah, Instalasi Rawat

Jalan Bedah, dan staf badan koordinator pendidikan RSUP Sanglah Denpasar.

Akhir kata, semoga karya tulis ini dapat bermanfaat, dan mohon maaf atas

segala kekurangan.

Denpasar, April 2016

Reza Halim

ix

ABSTRAK

Prehospital Insult dan NISS > 50 Mempengaruhi Mortalitas Pasien Trauma

Tumpul Abdomen di Rumah Sakit Sanglah Periode Tahun 2015

Latar Belakang : Penelitian menunjukkan mortalitas yang disebabkan

trauma tumpul abdomen cukup tinggi berkisar 10-30% dari total kematian yang

disebabkan trauma organ lain. Penelitian ini bertujuan untuk mencari faktor risiko apa

yang dinilai berpengaruh menimbulkan mortalitas pada pasien trauma tumpul

abdomen.

Metode : Sejumlah 50 sampel penelitian yang memenuhi kriteria inklusi

pasien yang diterima di Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Sanglah selama

periode tahun 2015 dikumpulkan untuk kemudian dianalisa faktor risiko yang

berpengaruh terhadap mortalitas dari pasien-pasien trauma tumpul abdomen.

Hasil : Hasil penelusuran pada sampel didapatkan median usia 27 tahun

(22) dengan mayoritas jenis kelamin laki-laki mencapai 86%. Analisa data

menunjukkan faktor risiko yang berpengaruh secara statistik terhadap mortalitas

pasien trauma tumpul abdomen adalah prehospital insult, RR ∞ (95% CI = -, p <

0,001), New Injury Severity Score (NISS) > 50, RR 5 (95% CI = 2,578-9,699, p <

0,001), syok hipovolemik, RR 2,1 (95%CI = 0,986-4,453, p = 0,035), koagulopati,

RR 2,1, (95% CI = 1,058-4,338, p = 0,023), dan durasi operasi > 90 menit, RR 2,0

(95% CI = 1,130-3,431, p = 0,062) sedangkan faktor risiko lain seperti transport time

> 60 menit dan jumlah pendarahan durante operasi > 1500cc tidak berpengaruh

secara statistik. Setelah dianalisa secara multivariat didapatkan prehospital insult dan

NISS > 50, RR 4,1 (95% CI = 2,027-8,228, p < 0,001) merupakan faktor risiko

dominan yang berpengaruh terhadap mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.

Kesimpulan : Prehospital insult meliputi resusitasi saat pasien

mengalami kejadian trauma dan NISS merupakan cerminan keparahan organ tubuh

yang terkena trauma. Kedua hal ini perlu mendapatkan perhatian lebih lanjut untuk

menekan mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen.

Kata Kunci : trauma tumpul abdomen, prehospital insult, NISS

x

ABSTRACT

Prehospital Insult and NISS > 50 influence Blunt Abdominal Trauma Patients

Mortality in Sanglah Hospital in 2015

Background : This study show mortality caused by blunt abdominal

trauma was high, approximately about 10-30% from total mortality caused by other

trauma. Our objective is to find which risk factor influence mortality in abdominal

blunt trauma patients.

Method : As many as 50 sample meet inclusion criteria for patients

admitted in emergency room Sanglah Hospital in 2015, collected then analyzed risk

factors influence mortality caused by abdominal blunt trauma.

Result : The patient characteristics show that median age for the patient

was 27 years (22). Majority gender was male 86%. Data analyze show that risk factor

statistically significant influence mortality was prehospital insult, RR ∞ (95% CI = -,

p < 0,001), New Injury Severity Score (NISS) > 50, RR 5 (95% CI = 2,578-9,699, p <

0,001), hypovolemic shock, RR 2,1 (95%CI = 0,986-4,453, p = 0,035), coagulopathy,

RR 2,1, (95% CI = 1,058-4,338, p = 0,023), and duration of surgery > 90 minutes,

RR 2,0 (95% CI = 1,130-3,431, p = 0,062), the other risk factors like transport time >

60 minutes and blood loss during surgery > 1500cc was not statistically significant.

After multivariat analyze, the result show that prehospital insult and NISS > 50, RR

4,1 (95% CI = 2,027-8,228, p < 0,001) were dominant risk factor influence mortality

in blunt abdominal trauma.

Conclusion : Prehospital insult consists of resuscitation at the location in

which the incident happened and NISS covers the severity of body organ injury. This

two factor need special attention to reduce mortality in blunt abdominal trauma

patient.

Keyword : blunt abdominal trauma, prehospital insult, NISS

xi

DAFTAR ISI

Halaman

JUDUL .................................................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................. iii

LEMBAR BUKTI UJI TESIS ............................................................................ iv

LEMBAR BEBAS PLAGIAT ............................................................................. v

UCAPAN TERIMA KASIH ............................................................................... vi

ABSTRAK ............................................................................................................ ix

ABSTRACT .......................................................................................................... x

DAFTAR ISI ......................................................................................................... xi

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ xv

DAFTAR TABEL ................................................................................................ xvi

DAFTAR SINGKATAN………………………………………………………... xvii

DAFTAR LAMPIRAN ..……………………………………………………….. xix

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................ 3

1.3 Tujuan Penelitian .............................................................................................. 4

1.3.1 Tujuan Umum ...................................................................................... 4

1.3.2 Tujuan Khusus ..................................................................................... 4

xii

1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................................ 5

1.4.1 Manfaat Akademis ............................................................................... 5

1.4.2 Manfaat Klinis ..................................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 6

2.1 Trauma Abdomen............................................................................................. 6

2.1.1 Anatomi Abdomen ................................................................................. 6

2.1.2 Mechanism of Injury ............................................................................... 7

2.1.3 Penanganan Fase Prehospital, Standar Assessment dan Resusitasi pada

Pasien Trauma Abdomen ........................................................................ 8

2.1.3.1 Penanganan Primary Survey dan Resusitasi .............................. 10

2.1.3.2 Penanganan Secondary Survey (Head to Toe Examination) ..... 16

2.1.3.3 Investigasi ................................................................................... 17

2.1.4 Penatalaksanaan Damage Control Surgery ............................................ 18

2.1.5 Mortalitas pada Trauma Abdomen ......................................................... 20

2.2 Penggunaan Sistem Skoring NISS pada pasien trauma abdomen .................... 23

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP PENELITIAN

DAN HIPOTESA PENELITIAN .................................................... 30

3.1 Kerangka berpikir ......................................................................................... 30

3.2 Konsep Penelitian ......................................................................................... 32

xiii

3.3 Hipotesa Penelitian ....................................................................................... 33

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ....................................................... 34

4.1 Rancangan Penelitian ................................................................................... 34

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ........................................................................ 35

4.3 Sumber Data ................................................................................................. 35

4.3.1 Populasi .............................................................................................. 35

4.3.2 Kriteria Inklusi ................................................................................... 35

4.3.3 Kriteria Eksklusi................................................................................. 36

4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel.............................................................. 36

4.3.5 Besar Sampel ...................................................................................... 36

4.4 Variabel Penelitian ............................................................................................ 37

4.4.1 Klasifikasi dan Identifikasi Variabel .................................................. 37

4.4.2 Definisi Operasional Variabel ............................................................ 37

4.5 Instrumen Penelitian.......................................................................................... 40

4.6 Prosedur Penelitian............................................................................................ 40

4.6.1 Tahap Persiapan ................................................................................. 40

4.6.2 Pelaksanaan Penelitian ....................................................................... 40

4.7 Alur penelitian ................................................................................................... 42

4.8 Analisis Data ..................................................................................................... 43

xiv

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................................ 45

5.1 Data Karakteristik Sampel Penelitian ............................................................... 45

5.2 Analisis Faktor-Faktor Risiko yang menyebabkan

Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen .................................................. 47

5.3 Pembahasan ....................................................................................................... 49

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN .................................................................... 54

6.1 Simpulan ........................................................................................................... 54

6.2 Saran .................................................................................................................. 54

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 55

LAMPIRAN-LAMPIRAN ................................................................................... 61

xv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Anatomi abdomen ............................................................................. 7

Gambar 2.2. “The Bloody Vicious Cycle” ............................................................. 21

Gambar 2.3. Komponen AIS .................................................................................. 26

Gambar 2.4. Contoh Perbedaan Penghitungan ISS vs NISS ................................. 28

Gambar 4.1. Bagan Rancangan Penelitian ............................................................. 34

xvi

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Parameter Kehilangan Darah Pasien saat Presentasi Awal di UGD ..... 13

Tabel 2.2. Respon terhadap Awal Pemberian Resusitasi Cairan ........................... 14

Tabel 2.3. Klasifikasi Skoring Sistem .................................................................... 24

Tabel 2.4. Sistem Skoring Trauma berdasarkan Penggunaannya .......................... 29

Tabel 5.1. Karakteristik Sampel Penelitian ............................................................ 46

Tabel 5.2. Analisis Bivariat Faktor-Faktor Risiko yang menyebabkan

Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen ....................................... 48

Tabel 5.3. Analisis Multivariat Faktor-Faktor Risiko yang menyebabkan

Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen………………………… 49

xvii

DAFTAR SINGKATAN

AIS : Abbreviated Injury Scores

APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

APTT : Activated Partial Thromboplastin Time

ALS : Advanced Life Support

ATLS : Advanced Trauma Life Support

BLS : Basic Life Support

BUN : Blood Urea Nitrogen

CT : Computed Tomography

EMS : Emergency Medical Service

FAST : Focused Assessment Sonograpy on Trauma

FFP : Fresh Frozen Plasma

GCS : Glasgow Coma Scale

IGD : Instalasi Gawat Darurat

ISS : Injury Severity Score

NISS : New Injury Severity Score

PRC : Packed Red Cell

RTS : Revised Trauma Score

PT : Prothrombin Time

INR : International Normalized Ratio

SC : Serum Creatinin

TRISS : Trauma and Injury Severity Score

WSD : Water-Seal Drainage

xviii

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Surat Kelaikan Etik ...................................................................... 61

LAMPIRAN 2. Surat Ijin Penelitian ...................................................................... 62

LAMPIRAN 3. Data Subyek Penelitian ................................................................ 63

LAMPIRAN 4. Hasil Analisis Data ....................................................................... 65

LAMPIRAN 5. Lembar Pengumpulan Data .......................................................... 86

LAMPIRAN 6. Persetujuan Penelitian .................................................................. 87

LAMPIRAN 7. Skor AIS sebagai dasar penghitungan skor NISS

Regio Abdomen .......................................................................... 89

LAMPIRAN 8. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi

untuk trauma tumpul ................................................................... 96

LAMPIRAN 9. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi

untuk trauma penetrasi ................................................................ 97

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Data sepanjang tahun 2013 di Indonesia menyatakan sekitar 239.257 buah

kendaraan bermotor terlibat kecelakaan, total kerugian materiil ditaksir mencapai

255.864 Milyar Rupiah dengan angka morbiditas mencapai 139.898 jiwa dan

mortalitas sebesar 26.146 jiwa sepanjang tahun 2013. Dimana rentang usia produktif

16-40 tahun mencapai 62% dari seluruh populasi (Staf Direktur Jenderal

Perhubungan Darat, 2014). Kematian akibat trauma selama tahun 2000 Di Rumah

Sakit Sanglah tercatat 125 pasien (15,8%) dari total pasien yang mengalami trauma

dan 25 pasien (20%) dari total pasien trauma yang meninggal disebabkan oleh trauma

abdomen (Widodo, dan Budha 2002). Data tahun 2015 menyatakan dari total 2755

tindakan di ruang operasi IRD RS Sanglah, 720 kasus berkaitan cedera kepala, 455

kasus berkaitan dengan fraktur ekstremitas, 64 kasus berkaitan trauma abdomen

sisanya berkaitan dengan kegawatdaruratan bedah non trauma (Anonim, 2015).

Seringkali pasien multipel trauma yang diterima di UGD RS disertai

dengan trauma abdomen. Trauma abdomen dapat dikendalikan supaya tidak terjadi

mortalitas, dengan cara mengidentifikasi dan mengendalikan sedini mungkin faktor-

faktor risiko yang ada dengan penatalaksanaan yang tepat. Apapun jenis trauma

abdomen akan

2

bermanifestasi pada 2 hal yang mengancam nyawa yaitu pendarahan dan infeksi.

Pendarahan harus segera diatasi sehingga pemeriksa wajib meng-asses gejala dan

tanda syok yang muncul pada pasien trauma abdomen. (White dan Yancey, 2011).

Pengalaman penulis selama menjalani tugas di RS Sanglah seringkali

pasien-pasien dirujuk dari tempat kejadian dalam keadaan tidak teresusitasi dengan

baik, seringkali pula di transportasikan dalam waktu yang lama ke RS Sanglah. Saat

diterima di ruang resusitasi RS Sanglah beberapa pasien jatuh dalam kondisi syok

berkepanjangan bahkan beberapa datang dalam keadaan koagulopati, kemudian

beberapa pasien trauma abdomen dengan hemodinamik tidak stabil akan diputuskan

mendapatkan penanganan surgical resuscitation yaitu damage control surgery dan

diberikan transfusi darah untuk mengganti darah yang hilang akibat syok. Selain itu

ada beberapa faktor risiko lain pula yang berperan seperti tipe kendaraan bermotor,

perangkat keselamatan kendaraan bermotor, response time, kualifikasi tenaga medis

penolong, kondisi saat pasien ditemukan, kendaraan yang dipakai transpor ke rumah

sakit, jarak tempuh, resusitasi cairan, kebutuhan transfusi masif PRC, tipe kuman,

hipotermia dan asidosis, tetapi karena keterbatasan alat ukur dan bervariasinya

kondisi tersebut maka dipilih beberapa faktor risiko saja yang diamati yang mana

faktor-faktor risiko tersebut mengakibatkan meningkatnya mortalitas pasien.

Tentunya assessment dan prioritas penatalaksanaan pada pasien trauma

abdomen dipermudah dengan penggunaan sistem skoring trauma seperti Revised

Trauma Score (RTS), Abbreviated Injury Scores (AIS), Injury Severity Score (ISS),

3

Trauma and Injury Severity Score (TRISS), Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation (APACHE) dan salah satunya New Injury Severity Score (NISS),

sehingga prioritas pasien trauma abdomen dapat terkelola dengan baik. Penelitian

menunjukkan bahwa NISS lebih akurat daripada ISS sebagai prediktor mortalitas

pada trauma khususnya pada kasus trauma tajam. NISS memiliki akurasi yang lebih

tinggi daripada ISS dalam menilai beratnya trauma jaringan sebagai prediktor adanya

kegagalan multi organ pada post trauma. (Chawda, Hildebrand, Pape, dan

Giannoudis, 2004).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan paparan latar belakang masalah tersebut maka dapat

dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut :

1. Apakah prehospital insult merupakan faktor risiko mortalitas pasien

trauma tumpul abdomen?

2. Apakah transport time > 60 menit merupakan faktor risiko mortalitas

pasien trauma tumpul abdomen?

3. Apakah NISS > 50 merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen?

4. Apakah syok hipovolemik merupakan faktor risiko mortalitas pasien

trauma tumpul abdomen?

4

5. Apakah koagulopati merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen?

6. Apakah durasi operasi > 90 menit merupakan faktor risiko mortalitas

pasien trauma tumpul abdomen?

7. Apakah jumlah pendarahan durante operasi > 1500 cc merupakan

faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui faktor-faktor risiko yang mempengaruhi mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen di Rumah Sakit Sanglah.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Prehospital insult merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen.

2. Mengetahui transport time > 60 menit merupakan faktor risiko mortalitas

pasien trauma tumpul abdomen.

3. Mengetahui NISS > 50 merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen.

4. Mengetahui syok hipovolemik merupakan faktor risiko mortalitas pasien

trauma tumpul abdomen.

5

5. Mengetahui koagulopati merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen.

6. Mengetahui durasi operasi > 90 menit merupakan faktor risiko mortalitas

pasien trauma tumpul abdomen.

7. Mengetahui jumlah pendarahan durante operasi > 1500cc merupakan

faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademis

Memberikan masukan kepada pihak pemerintah dan rumah sakit dalam

memperbaiki penatalaksanaan prehospital dan intrahospital terkait pasien

trauma tumpul abdomen.

1.4.2 Manfaat Klinis

Memperkenalkan metode skoring menggunakan NISS untuk membantu

prioritas penatalaksanaan pasien trauma tumpul abdomen di rumah sakit.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Trauma Abdomen

Organ abdomen merupakan rongga terbesar di tubuh yang mampu

menampung cairan dalam jumlah besar. Organ abdomen lebih rentan daripada organ

rongga thoraks, dikarenakan organ abdomen tidak terlindungi oleh tulang sternum

dan costae. (Esposito dan Brasel, 2013). Penyebab kematian utama segera pada

trauma adalah perdarahan. Sekitar 25% kasus kematian tersebut adalah adanya

perdarahan yang tidak terkontrol. (Thorsen, Ringdal, Strand, Soreide, Hagemo, dan

Soreide, 2011) Perdarahan menempati urutan kedua setelah trauma sistem saraf pusat

sebagai penyebab kematian dengan kisaran 30-40%. (Brandon, Holcom, dan

Schreiber, 2007).

2.1.1 Anatomi Abdomen

Abdomen terbagi menjadi 3 bagian yaitu intrathoracic abdomen, true

abdomen dan retroperitoneal abdomen. Bagian thoracic dari abdomen terletak

dibawah selembar otot tipis diafragma dan terlindungi tulang costae bawah. Bagian

ini terdiri atas hepar, kantung empedu, lien, gaster dan kolon transversum. True

abdomen terdiri atas usus halus dan besar, sebagian hepar dan kantung kemih. Pada

perempuan, uterus, tuba fallopi dan ovarium merupakan bagian pelvis dari true

abdomen. Retroperitoneal abdomen terletak dibalik thoracic dan

7

true abdomen. Bagian ini dipisahkan oleh membran retroperitoneal dari organ

abdomen lainnya. Bagian ini terdiri atas ginjal, ureter, pankreas, duodenum posterior,

kolon ascenden dan descenden, aorta abdominalis, dan vena cava inferior. (White

dan Yancey, 2011; Emery 2014).

Gambar 2.1. Kiri : intrathoracic abdomen. Tengah : true abdomen.

Kanan : retroperitoneal abdomen.

(diambil dari : White dan Yancey, 2011)

2.1.2 Mechanism of Injury

Trauma tumpul abdomen sering terjadi dengan laju mortalitas yang tinggi,

seringkali terkait dengan cedera penyerta seperti injury pada kepala, thoraks, pelvis

dan atau ekstremitas pada sebanyak 70% korban kecelakaan kendaraan bermotor

(White dan Yancey, 2011; Emery, 2014).

Pola injury pada trauma tumpul abdomen disebabkan kecelakaan antara

kendaraan bermotor, pejalan kaki yang ditabrak kendaraan bermotor, jatuh dari

ketinggian dan pemukulan dengan benda tumpul. Trauma tumpul abdomen terjadi

karena kompresi langsung abdomen dengan objek padat sehingga mengakibatkan

8

robeknya atau hematoma subscapular organ padat (hepar atau lien), contohnya pada

pasien kecelakaan kendaraan bermotor yang tidak memakai sabuk pengaman dan

terluka akibat benturan dari arah depan seperti kaca depan, setir, dashboard ataau

floorboard sehingga kemungkinan organ padat yang terlibat adalah lien, hepar, ginjal

dan retroperitoneum. Bisa juga karena gaya deselerasi yang menyebabkan robeknya

organ dan pembuluh darah pada regio yang terfiksir dari abdomen (hepar atau arteri

renalis), contohnya pada pengendara kendaraan bermotor yang memakai sabuk

pengaman akan mengakibatkan deselerasi akibat sabuk pengaman terutama pada

organ usus halus dan besar, robekan mesenterik. Atau bisa karena peningkatan

intraluminal yang menyebabkan rupturnya organ berongga (usus halus) (White dan

Yancey, 2011; Emery, 2014 ; Peitzman dan Piper, 2014). Trauma tumpul abdomen

yang mayoritas sering mengenai organ lien sekitar 40% - 55%, hepar 35% - 45% dan

usus halus 5%-10% (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)

2.1.3 Penanganan Fase Prehospital, Standar Assessment dan Resusitasi pada

Pasien Trauma Abdomen

Fase Prehospital intinya memberikan penanganan cepat pada pasien

sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas Trauma Centre. Negara maju

mengenal sistem EMS yang di organisasi pemerintah lokal, terdiri atas personel

kesehatan yang telah tersertifikasi kursus bantuan hidup dasar, akan memberikan

pertolongan darurat dahulu bagi pasien (seperti menjaga patensi airway, kontrol

9

pendarahan eksternal) setelah pasien stabil akan di transportasikan secepatnya dengan

mobil ambulans menuju ke rumah sakit terdekat (biasanya menuju rumah sakit

dengan fasilitas Trauma Centre dan terlebih dahulu sudah dihubungi tentang rencana

dan kondisi pasien trauma yang akan dirujuk) untuk diberikan penatalaksanaan

definitif (Blackwell, dan Kaufman, 2002; Pons, Haukoos, Bludworth, 2005;

American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008; Kobayashi, Coimbra,

dan Hoyt, 2015). Pasien yang diberikan resusitasi cairan prehospital mampu

memberikan angka survival yang baik (National Institute for Health and Care

Excellence, 2004).

Batasan waktu fase prehospital diistilahkan dengan “Golden Hour” yang

mana jangka waktunya 60 menit dari pasien ditemukan di tempat kecelakaan dan di

tranportasikan ke rumah sakit dengan fasilitas Trauma Centre. (Samplais, Lavoie,

dan Williams, 1993; Lerner, dan Moscati, 2001). Kecepatan ambulans menjangkau

pasien di tempat kecelakaan (Ambulance Response Time) dapat memperbaiki

outcome klinis pasien, standar waktu ditentukan 8 menit atau kurang di negara maju

(Pons, Markovchick, 2002; Peleg, 2004; Carlowe, 2012; Do, Foo, Ng, dan Ong,

2012). Singapura bahkan memangkas waktu menjadi kisaran 7,5 menit (Lim, dan

Anantharaman, 1999; Do, Foo, Ng, dan Ong, 2012). Angka mortalitas meningkat tiga

kali lipat setiap 30 menit dari saat pasien kecelakaan sampai mendapatkan

penanganan definitif. (Cowley, Hudson, dan Scanlan, 1973). Secara spesifik untuk

kasus pasien trauma abdomen pemendekan waktu prehospital memberikan outcome

10

yang baik bagi pasien (Clarke, Trooskin, dan Doshi, 2002; Spahn, Bouillon, Cerny,

Coats, Duranteau, Fernández-Mondéjar, dkk, 2013).

Beberapa kota di Indonesia seperti Jakarta memiliki ambulans 118 tetapi

respon time nya jauh dibawah standar negara lain dikarenakan ketidaksepadanan

jumlah ambulans dengan luas cakupan wilayah (luas wilayah Jakarta (661m2),

populasi 10-12 juta penduduk dengan ambulans 26 buah yang diletakkan di titik

strategis Jakarta Utara dan Pusat) dan kemacetan lalu lintas. Sedangkan di

Yogyakarta memiliki respon time 10 menit karena ditunjang populasi 425.000 dan

lalu lintas yang tidak macet (Pusponegoro, dan Pitt, 2004).

Assessment pasien trauma terbaik menggunakan sistem ATLS seperti

dirumuskan American College of Surgeons Committee on Trauma tahun 2008. Saat

pasien datang di terima tim Trauma RS yang kemudian menjalankan protokol :

primary survey (ABCDE), resusitasi, secondary survey (Head to Toe Examination),

Investigasi dan penanganan definitif.

2.1.3.1 Penanganan Primary Survey dan Resusitasi

Primary survey dan resusitasi terdiri atas Pemeriksaan Airway (with C-

spine Protection), Breathing, Circulation, Disability (Neurologic Evaluation),

Exposure/Environmental Control. Pemeriksaan ABC didahulukan sesuai dengan

urutan penyebab kematian yang tercepat yaitu Airway disusul Breathing dan

Circulation (syok terutama syok hipovolemik). Kemudian ditambahkan Disability

11

dan Exposure/Environmental Control untuk membantu evaluasi awal pasien.

Kesemuanya dilakukan secara berurutan dan simultan (Brzozowski, dan Hans, 2012).

Airway (with C-spine Protection) prinsipnya membebaskan jalan nafas

dari sumbatan seperti darah, muntahan, gigi, patahan tulang rahang atau

pembengkakan jaringan lunak. Sekusensial memproteksi C-spine dengan menjaga

posisi leher tetap lurus dan dipasang Collar Brace, sambil mengerjakan manuver :

Head tilt (memiringkan kepala pasien ke salah satu sisi; boleh dilakukan hanya pada

pasien yang sudah disingkirkan kemungkinan lesi cervical) atau Chin lift dan Jaw

Thrust. Kemudian memasang alat bantu memastikan patensi airway seperti

OroTracheal Tube (OTT) atau bisa mengerjakan cricothyroidotomy dan intubasi

endotracheal, dilanjutkan dengan pemberian bantuan oksigen (Brzozowski, dan

Hans, 2012).

Breathing di-asses setelah airway bersih, ekspos dada pasien, inspeksi

kedua sisi dada dipastikan pergerakan dinding dada simetris, palpasi mencari adanya

kemungkinan fraktur costae, segmen flail chest dan emfisema subkutis. Kemudian

dilakukan auskultasi untuk menyingkirkan kelainan nafas seperti tension

pneumothoraks, pneumothoraks spontan atau hematothoraks. Untuk penatalaksanaan

emergency dilakukan needle thoracocentesis, untuk definitifnya dilakukan

pemasangan Thoracostomy WSD (Brzozowski, dan Hans, 2012).

Masalah Circulation adalah masalah yang ditangani selanjutnya, beberapa

parameter yang bisa dipakai adalah penilaian terhadap tingkat kesadaran, denyut nadi,

12

detak jantung, tekanan darah, warna kulit, produksi urin, dan base deficit (dari

analisis gas darah). Jenis syok yang paling sering terjadi pada pasien trauma adalah

syok hipovolemik. Abdomen secara khusus dievaluasi dikarenakan terdapat organ

yang rentan akibat trauma seperti hepar dan lien (Brzozowski, dan Hans, 2012).

Patofisiologi syok hipovolemik yaitu hilangnya darah dari pembuluh

darah sehingga respon tubuh mengompensasinya dengan melakukan vasokonstriksi

pembuluh darah pada kutis, otot dan organ sehingga aliran darah ke otak, jantung dan

ginjal terjaga. Selain itu terjadi kenaikan denyut jantung untuk menjaga cardiac

output terjaga. Pelepasan katekolamin endogen akan meningkatkan tahanan perifer

sehingga mampu meningkatkan tekanan darah sistolik dan mereduksi tekanan nadi.

Selain itu juga dilepaskan beberapa hormon seperti histamin, bradikinin, β-endorfin

dan kaskade prostanoid dan sitokin lainnya untuk mempertahankan permeabilitas

vaskular dan mikrosirkulasi. Di tingkat seluler akan terjadi pergeseran ke

metabolisme anaerob dimana akan menghasilkan asam laktat dan menyebabkan

asidosis metabolik, seringkali disertai penurunan kompensasi tubuh untuk

mempertahankan suhunya sehingga akan jatuh dalam kondisi hipotermia yang akan

berlanjut menuju kondisi koagulopati yang menyebabkan mortalitas. Tanda-tanda

klinis syok hipovolemik adalah akral dingin (suhu tubuh < 35°C), takikardia (pada

orang dewasa apabila nadi > 100 kali/menit), produksi urin < 0,5-1 cc/Kg berat badan

per jam Penatalaksanaan syok hipovolemik pada prinsipnya untuk mengontrol

pendarahan dan merestorasi volume cairan yang bersirkulasi (Brzozowski, dan Hans,

13

2012). Berikut ini disajikan tabel 2.1. untuk memperkirakan kehilangan darah pasien

pada saat presentasi awal di UGD.

Tabel 2.1. Parameter Kehilangan Darah Pasien saat Presentasi Awal di UGD

(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)

Parameter yang dipakai untuk menilai keadekuatan resusitasi cairan bisa dilihat pada

tabel 2.2.

14

Tabel 2.2. Respon terhadap Awal Pemberian Resusitasi Cairan

(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)

Dissability dinilai dari tingkat kesadaran pasien saat diterima di UGD.

Dinilai berdasarkan parameter yang disingkat AVPU : Alert, respon pasien terhadap

stimulasi Verbal, respon pasien terhadap stimulasi nyeri (Pain), dan Unresponssive.

Bisa pula menggunakan skor Glasgow Coma Scale yang mengamati status neurologi

pasien berdasarkan mata, verbal dan motorik (Reiff, Rue III, 2009). Selanjutnya

Exposure/Environment Control dilakukan dengan mengekspos seluruh tubuh pasien

kemudian pasien di Log Roll untuk mengevaluasi bagian belakang tubuh pasien

15

dengan memperhatikan C-spine Protection. Pasien diperiksa dalam lingkungan

bersuhu hangat dan kering (Brzozowski, dan Hans, 2012).

Resusitasi cairan dimulai dengan pemberian cairan kristaloid isotonik

hangat (37°C-40°C) sebanyak 1-2 liter melalui pemasangan dua buah kateter

intravena dengan diameter besar. Saat pemasangan kateter sekaligus diambil sampel

darah untuk pemeriksaan laboratorium serta crossmatch sebagai persiapan apabila

pasien membutuhkan transfusi darah. Apabila tubuh pasien tidak merespon dengan

pemberian cairan per intravena maka diberikan transfusi darah (American College of

Surgeons Committee on Trauma, 2008; Reiff, Rue III, 2009). Target resusitasi cairan

adalah hemodinamik normal, produksi urine 0,5-1cc/Kg berat badan per jam, koreksi

defisit basa, mengembalikan kadar laktat 0,5-1 mmol/L, dan kadar Hb 7-9 gr/dl

(Reiff, Rue III, 2009; Spahn, Bouillon, Cerny, Coats, Duranteau, Fernández-

Mondéjar, dkk, 2013).

Transfusi darah berfungsi merestorasi kapasitas pengangkutan oksigen

untuk memenuhi kebutuhan metabolik jaringan dan organ. Pemberian transfusi

diawali dengan pemberian PRC akan tetapi saat terjadi transfusi darah masif

(pemberian 10 atau lebih unit PRC) perlu diingat untuk mencegah dan

memberhentikan proses koagulopati. Cara pencegahan koagulopati dengan pemberian

transfusi platelet dan FFP. Patokannya platelet diberikan bila jumlah platelet pasien

dibawah 50.000 sel/ml atau bila ditemukan suspek disfungsi platelet. Apabila

pendarahan masih berlanjut (nilai INR atau APTT meningkat), diberikan FFP.

16

Cryoprecipitate diberikan apabila konsentrasi fibrinogen kurang dari 80 mg/dl

(Cryer, 2009).

Protokol transfusi masif diberlakukan apabila volume kehilangan darah

pasien mencapai 70ml/Kg, dimana untuk setiap pemberian 1 unit PRC diberikan pula

1 unit FFP secara bersamaaan begitu pula diberikan 6 pak platelet untuk setiap

pemberian 6 unit PRC. Saat pasien sudah selesai menjalani pembedahan dan dirawat

di ruangan intensif maka target kadar Hb disesuaikan menjadi 8,5-10 gr/dl, target ini

diberlakukan universal untuk pasien trauma baik pada pasien geriatri, memiliki

komorbid gangguan saraf pusat, COPD ataupun gangguan ginjal (Cryer, 2009).

2.1.3.2 Secondary Survey (Head to Toe Examination)

Pemeriksaan ini dilakukan setelah primary survey selesai, tujuannya

mengidentifikasi lesi mayor yang terdapat pada pasien. Termasuk dikerjakan “finger

and tubes in every orifices”, pemeriksaan fisik yang dimulai dari ujang kepala sampai

kaki, pengambilan sampel darah (hematologi rutin, elektrolit, BUN/SC, PT/APTT

dan INR, Lipase, level alkohol dan beberapa tes lainnya, termasuk crossmatch untuk

persiapan transfusi. Selain itu juga penunjang lainnya seperti rontgen dan

ultrasonografi turut dikerjakan. Semua dikerjakan secara simultan (Brzozowski, dan

Hans, 2012).

Fokus pemeriksaan secondary survey pada penelitian ini ditekankan pada

pemeriksaan abdomen karena abdomen seringkali menjadi tempat mengumpulnya

17

darah akibat ruptur nya organ atau pembuluh darah organ abdomen akibat trauma.

Dikerjakan pemeriksaan fisik yang lebih cermat meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi,

dan perkusi abdomen, untuk mengetahui tanda-tanda peritonitis. Dikerjakan pula

pemeriksaan rectal tussae untuk mendapatkan informasi adanya pendarahan saluran

cerna bagian bawah, posisi prostat, integritas rektum dan tonus spinkter ani. Pada

pasien perempuan, pertimbangkan pemeriksaan bimanual atau spekulum untuk

mendeteksi adanya trauma pelvis (Brzozowski, dan Hans, 2012).

2.1.3.3 Investigasi

Pasien dengan distensi abdomen yang progresif, hemodinamik yang tidak

stabil (dengan kecurigaan dikarenakan trauma abdomen), Pemeriksaan penunjang

seperti FAST (secara simultan selama secondary survey, sensitivitasnya mencapai

95%) untuk mendeteksi adanya cairan bebas pada splenorenal space (lien; sebanyak

50% kasus) atau Morisson’s Pouch (hepar; sebanyak 40% kasus). Pasien kategori ini

termasuk indikasi dikerjakan laparotomi eksplorasi. Sedangkan pasien dengan tanpa

indikasi laparotomi, penggunaan FAST dan atau CT abdomen adalah untuk

menyingkirkan injury di organ lain (Mac Kinnon D, 2012; Brzozowski, dan Hans,

2012). FAST yang sensitif bisa mendeteksi sampai 200cc cairan bebas

intraperitoneal, sehingga saat ini diagnostik menggunakan Diagnostic Peritoneal

Lavage di Trauma Centre modern fungsinya terbatas karena sudah digantikan oleh

FAST dan atau CT (Reiff, Rue III, 2009).

18

2.1.4 Penatalaksanaan Damage Control Surgery

Penanganan pasien dengan trauma tusuk abdomen yang menunjukkan

tanda-tanda peritonitis harus dikerjakan laparotomi eksplorasi di kamar operasi

karena sekitar 1 dari 3 pasien tersebut mengalami pendarahan intraabdomen (White

dan Yancey, 2011; Emery 2014).

Protokol yang penanganan trauma abdomen adalah Damage Control

Surgery, secara khusus dikerjakan Damage Control Laparotomy. Pembedahan dan

ekspos cavum abdomen dalam durasi lama, memperburuk kondisi fisiologis pasien

menyebabkan peningkatan morbitas dan mortalitas pasien. Karena itu pembedahan

awal dipersingkat sehingga penatalaksanaan pasien trauma berat terbagi atas tiga fase,

yaitu : kontrol pendarahan dan kontaminasi, resusitasi dan reekplorasi terencana

untuk penanganan pembedahan definitif (Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015).

Indikasi nya berupa instabilitas hemodinamik, koagulopati, asidosis (pH <

7.2), hipotermia (temperatur core < 35°C), injury pada multipel cavum tubuh,

perkiraan durasi operasi lama, dan keperluan transfusi masif. Apabila protokol ini

dikerjakan, saat pendarahan dan kontaminasi telah terkontrol maka penutupan

sementara cavum abdomen (dengan memperhatikan sterilitas, melindungi saluran

cerna, mencegah eviserasi dan adhesi, traksi dinding abdomen secukupnya untuk

mencegah sindrom kompartemen abdomen) dikerjakan. Hal ini dimaksudkan untuk

mengumpulkan, memindahkan, dan mengkuantifikasi drainage cairan abdomen

(Spahn, Bouillon, Cerny, Coats, Duranteau, Fernández-Mondéjar, dkk, 2013;

19

Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015). Tahap kontrol pendarahan dan kontaminasi

harus selesai dalam 60-90 menit (Germanos, Gourgiotis, Villias, Bertucci,

Dimopoulos, dan Salemis, 2008).

Teknik yang dikerjakan vacuum-assisted abdominal dressings dan the

Bogota bag, dilanjutkan tahap resusitasi yang bertujuan untuk membalikkan proses

asidosis dengan merestorasi volume darah sirkulasi dengan cairan hangat dan selimut

hangat, memberikan ventilasi dengan udara hangat. Bukti klinis tercapainya

keseimbangan fisiologis adalah tekanan darah, dentak jantung dan temperatur tubuh

normal, produksi urine adekuat, klirens peningkatan kadar laktat, serta normalisasi

profil koagulasi dan Hb. Semua ini harus tercapai sebelum berlanjut ke tahap operasi

definitif (Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015).

Tahap operasi definitif dimulai dengan menginspeksi traktus saluran cerna

mulai dari diaphragmatic hiatus sampai ke refleksi peritoneum di sekitar distal

rektum, sekaligus memastikan posisi Nasogastric Tube. Dikerjakan pula inspeksi dan

palpasi seluruh organ padat abdomen, memeriksa apakah ditemukan hematom

retroperitoneum, dan inspeksi lesser sac (Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015).

Tahap ini dikerjakan 24-72 jam setelah pasien mengalami trauma (Keel, Labler, dan

Trentz, 2005).

20

2.1.5 Mortalitas pada Trauma Tumpul Abdomen

Mortalitas akibat trauma tumpul abdomen cukup tinggi, berkisar 10%-

30%, sedangkan mortalitas akibat luka tembak berkisar 5% - 15% (White dan

Yancey, 2011). Morbiditas dan mortalitas yang disebabkan pendarahan

intraperitoneal akan meningkat dengan seiringnya penundaan kontrol pendarahan

(Peitzman dan Piper, 2014). Mortalitas dini pada pasien trauma tumpul abdomen

batasannya adalah 5 hari (Negoi, I., Paun, S., Hostiuc, S., Stoica, B., Tanase, I.,

Negoi, R.N, 2015).

Penundaan kontrol pendarahan pada pasien trauma terutama trauma

abdomen akan menyebabkan pasien akan jatuh pada kondisi bloody vicious cycle

yaitu hipotermia, asidosis dan koagulopati. Seperti nampak pada gambar 2.3.

21

Gambar 2.3. “The Bloody Vicious Cycle” (Kashuk, 2008).

Hipotermia adalah penurunan suhu inti tubuh dibawah suhu 35°C. pada

suhu ini, banyak kompensasi fisiologis untuk mengonservasi panas tubuh yang gagal

(Danzl, 2008). Hipotermia pada pasien trauma abdomen terjadi karena paparan

lingkungan, perdarahan dengan hipoperfusi jaringan yang menyebabkan gangguan

proses termoregulasi, saat meresusitasi pasien dengan cairan cairan dingin dan masif,

serta saat pasien menjalani pembedahan dalam kamar operasi yang dingin (Eldar dan

Charles, 2004). Hipotermia dapat mempengaruhi koagulasi darah pada setiap tahap

mayor proses clotting, yaitu: vaskuler, platelet dan aktivasi faktor clotting.

22

Hipotermia menghambat aktivitas protease dan fungsi trombosit. Aktivitas kompleks

faktor jaringan menurun seiring dengan penurunan suhu tubuh dan 50% tidak bekerja

pada suhu 28oC. Pada akhirnya hipotermia dapat menyebabkan koagulopati yang

meningkatkan mortalitas pada pasien trauma (Ahrenholz, D.H. 2013).

Asidosis pada pasien trauma abdomen terjadi karena syok dan kelebihan

ion klorida pada resusitasi. Asidosis yang sering terjadi pada kasus ini adalah asidosis

metabolik. Meng dan kawan-kawan menyebutkan bahwa ketika pH turun dari 7,4

menjadi 7,0, aktivitas faktor VIIa menurun sebesar 90%, faktor jaringan sebesar 55%

dan rata-rata aktivasi protrombin oleh faktor Xa/faktor Va kompleks menurun sebesar

70%. Martini dan kawan-kawan menyatakan bahwa asidosis (pH 7,1) dan apabila

dikombinasikan dengan hipotermia (t = 32°C) akan meningkatkan waktu pendarahan

lien sebanyak 72%. (Tieu, Holcom, dan Schreiber, 2007)

Koagulopati adalah kerusakan atau gangguan pada sistem koagulasi yang

menyebabkan peningkatan bleeding time (BT) atau peningkatan waktu pembekuan

darah. Trauma menyebabkan adanya perdarahan sehingga membutuhkan resusitasi.

Resusitasi menyebabkan terjadinya hemodilusi dan hipotermia sehingga terjadi

koagulopati dan kembali menyebabkan perdarahan. Syok yang terjadi akibat

perdarahan menyebabkan terjadinya asidosis dan hipotermia yang merangsang

koagulopati dan kembali lagi terjadi perdarahan dan hal ini dikenal dengan trias

kematian pada trauma. Trauma dan syok berhubungan dengan konsumsi faktor-faktor

koagulasi dan fibrinolisis yang berakhir pada koagulopati. Selain itu, koagulopati

23

yang terjadi pada trauma dipengaruhi oleh inflamasi, genetik, medikasi dan penyakit

lain. (John, Brohi, Dutton, Hauser, Holcomb, dan Kluger, 2008)

Koagulopati akut pada trauma didefinisikan sebagai nilai INR > 1,2. Pada

trauma, nilai INR >1,2 menunjukkan suatu keadaan klinis yang berhubungan erat

dengan risiko yang signifikan terjadinya kematian dan kebutuhan transfusi.

(Davenport, 2011; Hagemo dkk, 2015)

2.2 Penggunaan Sistem Skoring NISS pada pasien trauma abdomen

Sistem skoring trauma dikembangkan dan digunakan di banyak negara

untuk memperkirakan beratnya trauma dan kerusakan jaringan, secara umum

memiliki fungsi untuk :

1. Memprediksi outcome trauma

2. Membandingkan metode terapeutik

3. Alat untuk men-triage pre dan inter-hospital

4. Alat untuk memperbaiki kualitas dan program prevensi

5. Alat untuk penelitian dibidang trauma

Dimana sistem skoring ini mengkonversikan berat ringannya trauma sehingga dapat

dihomogenkan untuk membantu petugas medis berkomunikasi secara universal.

Sistem trauma terbagi menjadi seperti yang dilihat pada tabel 2.3 dan penggunaan

skoring trauma nampak pada tabel 2.4. (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis,

2004).

24

Tabel 2.3. Klasifikasi Skoring Sistem

(Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004)

Pembahasan skoring trauma di fokuskan pada NISS yang terbentuk karena sering

ditemukan kelemahan pada skoring trauma lainnya seperti (Tohira, Jacobs, Mountain,

Gibson, dan Yeo, 2012) :

1. RTS (1980)

merupakan skor fisiologi yang paling sering digunakan, menghitung

tiga parameter fisiologi yaitu GCS, tekanan darah sistemik dan

respirasi. Kelemahannya, skor ini tidak praktis digunakan pada kasus

trauma, tidak dapat digunakan pada pasien-pasien dalam kondisi

25

terintubasi dan menggunakan ventilator karena kesulitan dalam

menghitung GCS. Perubahan yang cepat pada fisiologi pasien

misalnya akibat respon resusitasi menyebabkan bias pada

penghitungan RTS. Skor ini jarang dipakai. (Chawda, Hildebrand,

Pape, dan Giannoudis, 2004).

2. APACHE

Sering digunakan dalam perawatan intensif. Evaluasi ini meliputi

evaluasi penyakit kronis yang menjadi komorbiditas dan skor fisiologi

akut. Kelemahan skor ini adalah kurang mencerminkan kondisi

kelainan di ekstrakranial dan faktor komorbiditas banyak

menimbulkan bias (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis,

2004).

3. AIS (1971, revisi 1985, revisi 1990)

Merupakan skoring trauma berdasarkan anatomis, mengklasifikasikan

basis regio tubuh yang terluka dan derajat keparahan regio tubuh yang

terluka. terdiri atas enam derajat keparahan trauma, yaitu :

26

Gambar 2.4. Komponen AIS

Dimana semakin tinggi skala yang diberikan mengindikasikan luka

yang semakin parah. Skala ini skala subyektif, pedoman yang dipakai

para ahli untuk menentukan skala pada AIS, berdasarkan empat

kriteria, yaitu : mengancam nyawa, kecacatan permanen, jangka waktu

perawatan, dan energy dissipation. Sehingga AIS memiliki kelemahan

yaitu tidak bisa menghitung injury multipel pada regio tubuh yang

sama, dan korelasi yang minim antara skala AIS dengan survival

(O’Keefe, dan Jurkovich, 2001).

4. ISS (1974)

Merupakan skoring trauma berdasarkan anatomis, dimana sistem ini

dirumuskan : ISS = AIS2 + AIS

2 + AIS

2. AIS dihitung pada tiga regio

tubuh yang terdampak trauma yang terparah tetapi tidak boleh

memasukkan regio tubuh yang sama. Skor nya berkisar dari 1-75

27

dimana semakin besar skor berarti semakin fatal injury yang diterima

pasien. Sehingga AIS memiliki kelemahan tidak bisa menghitung

multipel injury pada satu regio tubuh dan menyamaratakan keparahan

setiap regio tubuh efeknya terjadi underscooring bila terjadi multipel

injury pada regio tubuh yang sama (O’Keefe, dan Jurkovich, 2001;

Becher, Meredith,dan Kilgo, 2013).

5. TRISS

Merupakan kombinasi ISS dan RTS, yang dipergunakan untuk

memprediksi survival pasien. Sehingga sistem skor ini memiliki

kelemahan yang sama pada ISS dan RTS (O’Keefe, dan Jurkovich,

2001).

NISS dikembangkan Osler dan kawan-kawan dirumuskan berdasarkan penghitungan

tiga organ tubuh yang mengalami trauma berat (dilihat dari AIS tertinggi, tanpa

memperdulikan organ yang terkena itu dalam satu regio tubuh atau bukan) lalu di

pangkatkan dua dan dijumlahkan. Sehingga NISS dapat memprediksi outcome lebih

akurat pada pasien trauma multipel pada satu regio tubuh seperti contohnya trauma

abdomen, dan dapat dipergunakan sebagai sebagai prediktor adanya kegagalan multi

organ pada post trauma, dipakai patokan skala NISS > 50 dinyatakan pasien

mengalami mortalitas (Yose, Wiargitha, dan Mahadewa, 2015) seperti nampak pada

28

gambar 2.5. Kisaran skor ini antara 1-75. Dengan skala 1 trauma minor dan 75

terberat (O’Keefe, dan Jurkovich, 2001).

Gambar 2.5. Contoh Perbedaan Penghitungan ISS vs NISS

(O’Keefe, dan Jurkovich, 2001)

29

Tabel 2.4 Sistem Skoring Trauma berdasarkan Penggunaannya

(Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004)

30

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP PENELITIAN DAN HIPOTESA

PENELITIAN

3.1 Kerangka berpikir

Trauma tumpul abdomen adalah lesi yang diakibatkan penekanan

langsung pada area abdomen yang menimbulkan kerusakan organ abdomen

dengan mekanisme penekanan organ abdomen dengan tulang belakang atau

teregang paling sering diakibatkan kecelakaan kendaraan bermotor, yang

menyebabkan pasien membutuhkan resusitasi dan penatalaksanaan lebih lanjut di

rumah sakit. Pasien yang diberikan pertolongan darurat di lokasi kejadian diberikan

resusitasi cairan untuk menekan angka mortalitas pasien tersebut (National Institute

for Health and Care Excellence, 2004) kemudian akan ditransportasikan ke rumah

sakit Sanglah, dihitung berdasarkan waktu kurang dari 60 menit. Saat pasien diterima

di IRD rumah sakit dapat dinilai skoring trauma berdasarkan NISS untuk menentukan

nilai > 50 menunjukkan pasien akan berisiko mengalami mortalitas (Yose, Wiargitha,

dan Mahadewa, 2015).

Kondisi pasien trauma abdomen yang dibawa dalam keadaan syok kelas 2

dengan kondisi akral dingin dengan suhu < 35°C dan denyut nadi > 120 kali permenit

menunjukkan pasien membutuhkan resusitasi dengan cairan kristalloid dan

pemberian transfusi darah (American College of Surgeons Committee on Trauma,

2008).

31

Koagulopati adalah kerusakan atau gangguan pada sistem koagulasi yang

menyebabkan peningkatan bleeding time (BT) atau peningkatan waktu pembekuan

darah. Trauma menyebabkan adanya perdarahan sehingga membutuhkan resusitasi.

Resusitasi menyebabkan terjadinya hemodilusi dan hipotermia sehingga terjadi

koagulopati dan kembali menyebabkan perdarahan. Syok yang terjadi akibat

perdarahan menyebabkan terjadinya asidosis dan hipotermia yang merangsang

koagulopati dan kembali lagi terjadi perdarahan dan hal ini dikenal dengan trias

kematian pada trauma. Koagulopati akut pada trauma didefinisikan sebagai nilai INR

> 1,2. Pada trauma, nilai INR > 1,2 menunjukkan suatu keadaan klinis yang

berhubungan erat dengan risiko yang signifikan terjadinya kematian dan kebutuhan

transfusi (Davenport, 2011; Hagemo dkk, 2015). Pasien yang membutuhkan

pembedahan akan menjalani protokol Damage Control Laparotomy khusus untuk

pasien trauma tumpul abdomen dengan ketidakstabilan hemodinamik, dimana durasi

operasi < 90 menit, penanganan > 90 menit berpotensi meningkatkan mortalitas

pasien (Germanos, Gourgiotis, Villias, Bertucci, Dimopoulos, dan Salemis, 2008).

Pada prosedur abdomen yang dikerjakan > 2 jam dengan pendarahan durante operasi

> 1500 cc berpotensi meningkatkan koagulopati yang pada akhirnya meningkatkan

mortalitas (Kozek-Langenecker, S.A., Afshari, A., Albaladejo, P., Santullano,

C.A.A., Robertis, E., Filipescu, D.C., et al, 2013).

32

3.2 Konsep Penelitian

Penanganan

pasien di

IGD rumah

sakit

Pasien

Trauma

Tumpul

Abdomen

Outcome

pasien

Penanganan

di kamar

operasi

rumah sakit

Prehospital

insult

Transport time

Durasi operasi

Damage Control

Surgery

Jumlah

pendarahan

durante operasi

Koagulopati

Hidup Mati

NISS

Syok hipovolemik

33

3.3 Hipotesa Penelitian

a. Prehospital insult merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul

abdomen.

b. Transport time > 60 menit merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen.

c. NISS > 50 merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.

d. Syok hipovolemik merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul

abdomen.

e. Koagulopati ditandai INR > 1,2 merupakan faktor risiko mortalitas pasien

trauma tumpul abdomen.

f. Durasi operasi > 90 menit merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen.

g. Jumlah pendarahan durante operasi > 1500 cc merupakan faktor risiko

mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.

34

BAB IV

METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan rancangan cohort untuk mengetahui faktor-

faktor risiko yang menyebabkan mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.

Penelitian dimulai dengan identifikasi kasus yaitu individu dengan trauma tumpul

abdomen sebagai faktor risiko klinis. Selanjutnya dilakukan observasi data secara

retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang berperan terhadap

mortalitas pasien. Gambar 4.1.

Gambar 4.1. Bagan Rancangan Penelitian

Hidup

Mati

Hidup

Mati

Faktor Risiko

(+)

Faktor Risiko

(-)

Pasien trauma tumpul

abdomen

35

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan melalui pengamatan rekam medis pasien di Instalasi

Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian dimulai pada Januari 2015 sampai

Desember 2015.

4.3. Sumber Data

4.3.1. Populasi

a. Populasi target (target population) adalah semua pasien dengan

trauma tumpul abdomen.

b. Populasi terjangkau (accessible population) adalah semua pasien

dengan trauma tumpul abdomen yang diterima di RSUP Sanglah

Denpasar sejak kurun waktu terhitung Januari 2015 sampai Desember

2015.

c. Sampel yang diinginkan (intended sample) adalah sampel yang dipilih

dengan teknik berurutan (consecutive sampling) dari populasi

terjangkau setelah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

d. Subyek yang diteliti (actual study subjects) adalah subyek yang

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

4.3.2. Kriteria Inklusi

Seluruh penderita berusia lebih dari 16 tahun dan kurang dari 65 tahun

yang menderita trauma tumpul abdomen yang datang ke RSUP Sanglah Denpasar

dan mendapatkan penatalaksanaan.

36

4.3.3. Kriteria Eksklusi

a. Pasien dengan catatan medis tidak lengkap

b. Pasien meninggal saat diresusitasi

c. Pasien disertai trauma berat organ lain selain abdomen yang dapat

menyebabkan kematian

d. Pasien trauma abdomen selain trauma tumpul abdomen

4.3.4. Teknik Pengambilan Sampel

Pasien yang berobat ke Instalasi Rawat Darurat (IRD) bedah RSUP

Sanglah Denpasar dan memenuhi syarat sebagai sampel serta memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi. Sampel penelitian pada penelitian ini dipilih secara berurutan

(consecutive sampling) sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi.

4.3.5. Besar Sampel

Besar sampel menggunakan rumus uji hipotesa terhadap Risk Ratio

(RR):

( √ ) √

Zα adalah nilai baku untuk kesalahan tipe 1 (α) sebesar 5% (1,96)

Zβ adalah nilai baku untuk power penelitian 90% (0,842)

37

P2 adalah proporsi dilakukan operasi pada pasien trauma tumpul abdomen.

Berdasarkan pengalaman jumlah pasien trauma tumpul abdomen yang datang dan

akhirnya mengalami operasi, maka diketahui P2 sebesar 30% (0,3)

RR adalah risiko relative dari yang terpapar faktor risiko untuk terjadinya mortalitas

trauma tumpul abdomen dan perlunya tindakan operasi dibandingkan yang tidak

terpapar faktor risiko. Diputuskan RR = 2.

P1 adalah proporsi terjadinya trauma tumpul abdomen dan perlunya tindakan operasi

pada yang terpapar faktor risiko. Diketahui dengan cara P2 x RR = 0,6.

P adalah P rata-rata, yaitu (P1 + P2)/2 = 0,45.

Q adalah 1 – P = 0,55

Berdasarkan rumus diatas didapatkan jumlah sampel total = 50.

4.4. Variabel Penelitian

4.4.1. Klasifikasi dan Identifikasi Variabel

Variabel dalam penelitian ini dikelompokkan menjadi 2 kelompok

variabel, yaitu:

a. Variabel bebas adalah prehospital insult, transport time, NISS, syok

hipovolemik, koagulopati, durasi operasi, dan jumlah pendarahan durante

operasi.

b. Variabel tergantung adalah mortalitas pasien.

38

4.4.2. Definisi Operasional Variabel

Untuk keseragaman dan agar tidak terjadi kerancuan maka variabel-

variabel yang digunakan dalam penelitian ini perlu didefinisikan. Definisi operasional

dari variabel-variabel tersebut adalah sebagai berikut :

a. Prehospital insult adalah pasien trauma tumpul abdomen tidak diberikan

pertolongan pertama oleh petugas kesehatan yang tersertifikasi sudah pernah

mengikuti BLS dan ALS, tidak diberikan resusitasi cairan berupa pemasangan

akses intravena dan cairan infus sebelum pasien tersebut di transportasikan ke

rumah sakit, dan tidak ditransportasikan dengan ambulans dengan fasilitas life

support. (Pusponegoro, 2005)

b. Trauma tumpul abdomen adalah lesi yang diakibatkan penekanan langsung

pada area abdomen yang menimbulkan kerusakan organ abdomen dengan

mekanisme penekanan organ abdomen dengan tulang belakang atau teregang.

(Whitey, dan Yancey, 2011)

c. Transport time adalah waktu yang butuhkan untuk membawa pasien trauma

abdomen dari tempat kejadian menuju IRD rumah sakit > 60 menit.

d. AIS adalah deskripsi trauma organ berdasarkan beratnya trauma pada organ

tersebut dengan rentang skala 1-6. Skala 1 cedera minor, skala 2 moderate,

skala 3 cedera serius, skala 4 cedera berat, skala 5 cedera kritis dan skala 6

cedera yang menyebabkan kematian (Chawda, Hildebrand, Pape, dan

Giannoudis, 2004).

39

e. NISS adalah modifikasi dari ISS dimana NISS menghitung jumlah dari

kuadrat AIS tiga organ terberat tanpa memperhitungkan bagian tubuh

(Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004).

f. NISS positif menyebabkan mortalitas jika nilainya > 50.

g. Syok hipovolemik adalah kondisi pasien mengalami pendarahan berpatokan

pada klinis suhu tubuh < 35°C diukur dengan termometer dan nadi > 120

kali/menit (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008).

h. Koagulopati pada trauma adalah kerusakan atau gangguan pada sistem

koagulasi darah yang menyebabkan pemanjangan waktu pembekuan darah

dengan INR > 1,2. Pada koagulopati akut akibat trauma, nilai INR diperiksa

pada saat datang di IRD rumah sakit. (Hagemo, Christian, Stanworth, Brohi,

Johanson, dan Goslings, 2015)

i. INR adalah rasio antara protrombin time (PT) dengan Mean Normal

Prothrombin Time (MNPT).

j. Prothrombin time adalah waktu yang diperlukan untuk proses pembekuan

darah jalur ekstrinsik.

k. Mean Normal Protrombin Time adalah nilai tengah waktu normal dari PT.

l. Durasi operasi adalah lama waktu yang dibutuhkan > 90 menit untuk

mengerjakan prosedur damage control surgery yang operatornya residen jaga

2 ke atas atau spesialis bedah.

40

m. Jumlah darah yang hilang durante operasi adalah jumlah pendarahan selama

prosedur operasi baik yang di gaas, mesin suction maupun estimasi darah

yang tercecer di lantai kamar operasi sejumlah > 1500cc.

n. Mortalitas pasien adalah kematian pasien dalam jangka waktu 5 hari setelah

pasien mendapatkan penanganan surgical resuscitation (Negoi, I., Paun, S.,

Hostiuc, S., Stoica, B., Tanase, I., Negoi, R.N, 2015).

4.5. Instrumen Penelitian

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah: lembar pengumpul

data yang digunakan untuk mengeksplorasi faktor risiko prehospital insult, transport

time, NISS, syok hipovolemik, koagulopati, durasi operasi dan jumlah darah yang

hilang durante operasi.

4.6. Prosedur Penelitian

4.6.1. Tahap Persiapan

Sampel penderita yang didiagnosis trauma tumpul abdomen dipilih secara

berurutan (consecutive). Preparasi penanganan disiapkan sesuai dengan prosedur

baku penanganan trauma tumpul abdomen.

41

4.6.2. Pelaksanaan Penelitian

Sebelum pelaksanaan penelitian, etika penelitian dikonsultasikan dengan

Komisi Etika Penelitian Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar guna mendapatkan surat kelaikan

etika.

Semua penderita yang didiagnosa trauma tumpul abdomen sejak bulan

Januari 2015 sampai dengan Desember 2015, dievaluasi rekam medik dan diambil

data yang berhubungan dengan penelitian. Semua penderita trauma abdomen

diberikan penanganan medis sesuai prosedur standar operasional RSUP Sanglah.

42

4.7. Alur penelitian

POPULASI TARGET :

Pasien Trauma Abdomen

SAMPEL

POPULASI TERJANGKAU :

Pasien Trauma Abdomen di RSUP Sanglah

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Faktor- faktor risiko :

Prehospital insult

Transport time > 60 menit

NISS > 50

Syok hipovolemik

Koagulopati

Durasi operasi > 90menit

Jumlah pendarahan

durante operasi > 1500cc

ANALISA

Mati Hidup

43

4.8. Analisis Data

Analisis data pada penelitian dilakukan dalam 3 tahap : analisis

univariabel, bivariabel dan multivariabel

1. Analisis univariabel, bertujuan untuk menggambarkan karakteristik subjek

dan variabel penelitian. Hasil analisis univariabel ditampilkan dalam tabel

distribusi tunggal. Variabel yang berskala data numerik ditampilkan

menggunaka mean dan standar deviasi. Sedangkan variabel yang berskala

data kategorikal ditampilkan dalam frekuensi relatif.

2. Analisis bivariabel, bertujuan untuk mengetahui hubungan antara satu variabel

bebas dengan satu variabel tergantung. Analisis ini dilakukan dengan cara

membuat tabel silang 2 x 2. Kemudian untuk menilai hubungan, dihitung Risk

Ratio (RR). Adapun interpretasi dari RR adalah, jika RR > 1, maka variabel

bebas merupakan faktor risiko terjadinya variabel tergantung. Uji statistik

yang digunakan pada analisis bivariabel ini adalah chi square test pada batas

kemaknaan 0.05. Penilaian kemaknaan menggunakan 95%CI dari RR dan

nilai p.

3. Analisis multivariabel, analisis ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh

murni satu variabel bebas terhadap 1 variabel tergantung dengan mengontrol

(mengendalikan) variabel bebas lainnya yang juga mempengaruhi variabel

tergantung. Analisis ini dilakukan dengan menggunakan uji regressi poisson,

dengan cara memasukkan variabel bebas dengan nilai p < 0,250 berdasarkan

44

hasil analisis bivariabel. Semua variabel, dianalisis bersama – sama dan tidak

ada yang dieliminasi. Metode ini disebut sebagai metode Enter. Kemaknaan

secara statistik dinilai menggunakan 95% CI dari RR dan nilai p.

Keseluruhan tahap analisis data tersebut menggunakan bantuan perangkat lunak

statistik SPSS 21.

45

BAB V

HASIL DAN PEMBAHASAN

5.1. Data Karakteristik Sampel Penelitian

Selama tahun 2015 tercatat 252 pasien menderita trauma tumpul abdomen

dimana 230 pasien menjalani tindakan pembedahan dan 50 pasien yang memenuhi

kriteria penelitian ini. Median usia pasien adalah 27 dengan usia termuda adalah 16

tahun dan usia tertua adalah 65 tahun, serta jenis kelamin laki-laki merupakan

mayoritas penderita trauma tumpul abdomen mencapai 86% (Tabel 5.1)

46

Tabel 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian

Karakteristik n (%)

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

43 (86)

7 (14)

Usia

Median (IQR)

27 (22)

Prehospital insult

Ya

Tidak

23 (46)

27 (54)

Transport time > 60 menit

Ya

Tidak

36 (72)

14 (28)

NISS > 50

Ya

Tidak

15 (30)

35 (70)

Syok Hipovolemik

Ya

Tidak

28 (56)

22 (44)

Koagulopati

Ya

Tidak

25 (50)

25 (50)

Durasi waktu operasi > 90 menit

Ya

Tidak

8 (16)

42 (84)

Jumlah pendarahan durante operasi

>1500cc

Ya

Tidak

30 (60)

20 (20)

Outcome pasien

Hidup

Meninggal

28 (56)

22 (44)

47

5.2. Analisis Faktor-Faktor Risiko yang menyebabkan Mortalitas Pasien

Trauma Tumpul Abdomen

Analisa bivariat menunjukkan faktor-faktor risiko yang menyebabkan

mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen adalah Prehospital insult, RR ∞ (95%

CI= -, p < 0.001), NISS > 50, RR 5 (95% CI= 2,578-9,699, p < 0.001), Syok

hipovolemik, RR 2,1 (95% CI= 0,986-4,453, p = 0,035), dan Koagulopati, RR 2,1

(95% CI= 1,058-4,338, p = 0,023) (Tabel 5.2). Analisa dilanjutkan secara multivariat

menunjukkan bahwa faktor risiko secara utama yang berperan mempengaruhi

mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen adalah prehospital insult dan NISS >

50, RR 4,1 (95%CI=2,027-8,228, p<0,001) (Tabel 5.3).

48

Tabel 5.2 Analisis Bivariat Faktor-Faktor Risiko yang menyebabkan Mortalitas

Pasien Trauma Tumpul Abdomen

Variabel Mortalitas

RR 95% CI Nilai p Ya

(n=22)

Tidak

(n=28)

Prehospital Insult*

Ya

Tidak

22 (95,7)

0 (0,0)

1 (4,3)

27

(100,0)

∞

-

< 0.001

Transport time > 60 menit

Ya

Tidak

18 (50,0)

4 (28,6)

18 (50,0)

10 (71,4)

1,75 0,718-

4,263 0,171

NISS > 508

Ya

Tidak

15 (100,0)

7 (20,0)

0 (0,0)

28 (80,0)

5 2,578-

9,699 < 0,001

Syok Hipovolemik*

Ya

Tidak

16 (57,1)

6 (27,3)

12 (42,9)

16 (72,7)

2,1 0,986-

4,453 0,035

Koagulopati*

Ya

Tidak

15 (60,0)

7 (28,0)

10 (40,0)

18 (72,0)

2,1 1,058-

4,338 0,023

Durasi waktu operasi > 90

menit

Ya

Tidak

6 (75,0)

16 (38,1)

2 (25,0)

26 (61,9)

2,0 1,130-

3,431 0,062

Jumlah pendarahan durante

operasi >1500cc

Ya

Tidak

16 (53,3)

6 (30,0)

14 (46,7)

14 (70,0)

1,8 0,841-

3,758 0,103

49

Tabel 5.3 Analisis Multivariat Faktor-Faktor Risiko yang menyebabkan

Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen

Variabel RR 95% CI Nilai p

NISS > 50*

4,1 2,027-8,228 < 0,001

Transport time > 60 menit

1,6 0,550-4,529 0,397

Syok Hipovolemik

1,3 0,717-2,348 0,390

Koagulopati

1,4 0,778-2,378 0,280

Durasi waktu operasi > 90

menit

1,7 0,821-3,413 0,156

Jumlah pendarahan durante

operasi >1500cc

0,8 0,382-1,555 0,467

5.3. Pembahasan

Prehospital insult seperti yang disampaikan dalam kajian pustaka

sebelumnya, pengertiannya tidak diberikan pertolongan pertama oleh petugas

kesehatan yang tersertifikasi sudah pernah mengikuti BLS dan ALS, tidak diberikan

resusitasi cairan berupa pemasangan akses intravena dan cairan infus sebelum pasien

tersebut di transportasikan ke rumah sakit, dan tidak ditransportasikan dengan

ambulans dengan fasilitas life support merupakan faktor risiko utama mempengaruhi

mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen, hasil ini sesuai dengan penelitian

yang dilakukan Murad et al (2012) selama periode 1997-2006 pada 2788 pasien

50

trauma, hasilnya dengan penanganan prehospital yang baik berupa simple life support

pada pasien dengan penanganan permasalahan airway, lesi pada dada dan pendarahan

mampu menekan angka mortalitas dari 17% (95% CI 15-19) menjadi 4% (95% CI

3.5-5) serta penelitian meta analisa yang dikerjakan Henry dan Lawrence (2012)

dikatakan sistem trauma prehospital yang dijalankan dibeberapa negara berkembang

sampai Desember 2010 mampu menekan angka mortalitas sebanyak 25% (RR 0.75;

95% CI, 0.66–0.85). Secara teori dikatakan fase prehospital yang meliputi menjaga

patensi jalan nafas, kontrol pendarahan eksternal dan syok, immobilisasi pasien,

mencari informasi mekanisme injury pasien, riwayat penyakit sebelumnya,

mengabarkan ke tempat rujukan yang dituju bahwa akan ada rujukan pasien, transpor

ke fasilitas kesehatan yang berkualifikasi seperti trauma center mampu mendiagnosis

secara tepat dan cepat sehingga dapat diberikan penatalaksanaan pada akhirnya dapat

menekan angka mortalitas pasien trauma (Esposito, dan Brasel 2013).

Prehospital insult berkaitan dengan syok hipovolemik, durasi operasi > 90

menit dan koagulopati menimbulkan mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen

melalui mekanisme penundaan pada pemberian penanganan sumbatan jalan nafas

akan menyebabkan pasien hipoksia menimbulkan lesi permanen pada otak bahkan

mortalitas dalam hitungan detik-menit, sedangkan penundaan penanganan masalah

pada pernafasan dan ventilasi akan menimbulkan gangguan oksigenasi di tingkat

selular akibatnya terjadi hipoksia yang berlanjut menjadi asidosis metabolik apabila

kondisi ini berkepanjangan akan memicu terjadinya hipotermia pada pasien dan pada

51

akhirnya terjadi proses koagulopati yang dikenal dengan trias kematian, apabila

pasien ini membutuhkan penanganan surgical resuscitation akan berpotensi

memperlama durasi operasi (John et al, 2008). Penundaan penanganan pasien trauma

juga menimbulkan pendarahan yang tidak terkontrol pada akhirnya pasien akan

mengalami syok hipovolemik yang berkepanjangan sehingga memicu pula terjadinya

koagulopati dan berakhir pada mortalitas pasien. Hal ini sesuai dengan rekomendasi

yang dikeluarkan Spahn et al (2013) yaitu pemakaian tourniquet untuk menghentikan

pendarahan yang mengancam nyawa pada pasien dengan patah tulang terbuka di

setting prabedah (Grade 1B), pada pasien dengan syok hemorrhagik dan sumber

pendarahan jelas yang sedang berlangsung harus segera menjalani prosedur kontrol

pendarahan kecuali sudah dikerjakan resusitasi awal yang adekuat (Grade 1B).

Prehospital insult pada penelitian ini mencerminkan nilai mutlak sebagai

faktor risiko penyebab mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen hal ini bisa

dikarenakan pengambilan data yang dilakukan secara retrospektif sehingga

kemungkinan memberikan informasi yang kurang akurat.

Analisa bivariat menunjukkan variabel durasi waktu operasi > 90 menit,

RR 2,0, 95%CI=1,130-3,431, p=0,062 dapat kita anggap sebagai variabel yang turut

berperan menimbulkan mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen karena jumlah

sampel yang diambil pada penelitian termasuk terbatas sehingga bila jumlah

sampelnya diperbesar, ada kemungkinan variabel ini bermakna secara statistik. Sesuai

pembahasan sebelumnya adanya prehospital insult dan jumlah organ abdomen yang

52

terdampak trauma banyak akan menyebabkan durasi damage control laparotomy

yang dikerjakan turut memanjang.

NISS > 50 artinya pasien yang menderita trauma tumpul abdomen yang

mengalami lesi pada satu atau lebih organ abdomen dan organ selain abdomen yang

derajat keparahannya tidak berperan utama mempengaruhi mortalitas pada pasien

trauma tumpul abdomen (sesuai kriteria inklusi penelitian ini) yang skornya > 50 (RR

= 4.1, 95%CI 2,027-8,228, p < 0,001) merupakan faktor risiko utama yang

mempengaruhi mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen, hasil ini sesuai

dengan penelitian yang dilakukan Mica et al (2013) yang melakukan penelitian

retrospektif pada total 770 pasien yang masuk ke trauma center di Helsinki

menunjukkan bahwa analisa kurva ROC yang membandingkan nilai pasien yang

meninggal selama 72 jam pertama dengan pasien yang bertahan selama lebih dari 3

hari AUC NISS 0.68 (95%CI 0.61-0.74) walaupun masih kurang dari 0.7 akan tetapi

mampu menunjukkan relatif peningkatan mortalitas pada pasien dengan NISS > 50,

sehingga NISS > 50 dapat digunakan sebagai prediktor pasien trauma yang akan

mengalami mortalitas.

Para pasien trauma tumpul abdomen yang memenuhi kriteria inklusi

penelitian ini yang memiliki NISS > 50 berkaitan dengan syok hipovolemik, durasi

operasi > 90 menit dan koagulopati dapat menyebabkan mortalitas pada pasien

trauma tumpul abdomen karena lesi pada satu atau lebih organ abdomen terutama

organ solid yang sering terdampak seperti lien dan hepar akan menyebabkan pasien

53

cepat jatuh dalam kondisi syok hipovolemik dan apabila kondisi ini tidak segera

diresusitasi akan menyebabkan pasien mengalami koagulopati yang menyebabkan

mortalitas, demikian pula saat melakukan surgical resuscitation pada pasien dengan

multiple injury membutuhkan durasi operasi yang panjang terlebih saat pasien

mengalami asidosis dan koagulopati (Fabian et al, 2013).

Implikasi hasil penelitian ini terhadap perbaikan penatalaksanaan pasien

adalah sektor prehospital dalam penanganan pasien sebaiknya diperbaiki berupa

keberadaan personel kesehatan yang tersertifikasi minimal BLS, sistem rujukan

pasien, response time saat menemukan pasien diperpendek, dan transportasi pasien ke

rumah sakit terdekat yang cepat serta menggunakan ambulans yang dilengkapi

peralatan life support, pasien yang menderita trauma tumpul abdomen perlu

dipikirkan kemungkinan pasien tersebut menderita multiple injury dalam rongga

abdomennya sehingga perlu diberikan resusitasi segera dan perujukan ke rumah sakit

yang dilengkapi trauma center.

Keterbatasan yang dijumpai peneliti selama menjalankan penelitian ini

adalah jumlah sampel yang sedikit, cara pengambilan sampel dalam rentang waktu

yang terbatas dan jenis-jenis variabel lain yang tidak diteliti seperti masing-masing

variabel yang termasuk dalam prehospital insult yaitu kualifikasi tenaga medis

penolong, resusitasi cairan yang diberikan, alat transport pasien, waktu respon saat

kejadian (sebagai residual confounding variabel) sedangkan kelebihan penelitian ini

adalah penelitian ini berbasis klinis sehingga hasil penelitian ini applicable.

54

BAB VI

SIMPULAN DAN SARAN

6.1 Simpulan

1. Prehospital insult dan NISS > 50 terbukti secara statistik mempengaruhi

mortalitas pasien trauma tumpul abdomen di RSUP Sanglah Denpasar.

2. Faktor-faktor risiko lain seperti transport time > 60 menit dan jumlah

pendarahan durante operasi > 1500cc tidak terbukti kuat secara statistik,

sedangkan syok hipovolemik, durasi operasi > 90 menit, dan koagulopati

berkaitan dengan faktor risiko diatas sebagai faktor-faktor risiko yang

mempengaruhi mortalitas pasien trauma tumpul abdomen di RSUP Sanglah

Denpasar.

6.2 Saran

1. Masalah penatalaksaan sektor prehospital perlu mendapatkan perbaikan yang

melibatkan pemerintah dan manajemen rumah sakit.

2. Penerapan NISS untuk membantu dokter menentukan prioritas penanganan

triage pasien di IGD rumah sakit.

55

DAFTAR PUSTAKA

Ahrenholz, D.H. 2013. Temperature-Related Syndromes : Hyperthermia,

Hypothermia, and Frostbite. In : Mattox, K.L., Moore, E.E., Feliciano, D.V.,

editors. Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-Hill Companies. p. 938-1035.

Anonim. 2015. Rekapitulasi Tindakan Operasi OK IRD RS Sanglah tahun 2015.

American College of Surgeons Committee on Trauma. 2008. Abdominal and

Pelvic Trauma. In : Fildes, J., editor. Advanced Trauma Life Support. 8th. Ed.

USA : American College of Surgeons Committee on Trauma. p. 111-129.

Baker SP. Advances and adventures in injury prevention. J Trauma: Injury Infect

Crit Care 42:369-73, 1997.

Becher, R.D., Meredith, J.W.,dan Kilgo, P.D. 2013. Injury Severity Scoring and

Outcomes Research. In : Mattox, K.L., Moore, E.E., Feliciano, D.V., editors.

Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-Hill Companies. p. 77- 90.

Blackwell, T.H., Kaufman, J.S. Response time effectiveness: comparison of

response time and survival in an urban EMS system. Acad Emerg Med

2002;9:288-295.

Brandon, H., Holcom, J.B., dan Schreiber, M.A. 2007. Coagulopathy: Its

Pathophysiology and Treatment in the Injured Patient. USA: World Journal of

Surgery; 31: 1055–1064.

Brzozowski, M., Hans, L. The Secondary Trauma Survey. In : Hans, L., Mawji,

Y., editors. The ABC’s of Emergency Medicine. 12 th. Ed. Toronto. p. 212-214.

Carlowe J. Ambulance service puts too much emphasis on response time to

detriment of overall care, says National Audit Office. BMJ. 2011;342:d3672.

Chawda, M.N., Hildebrand, F., Pape, H.C., dan Giannoudis, P.V. 2004.

Predicting Outcome After Multiple Trauma: Which Scoring System?. United

Kingdom. Elsevier Ltd. The International Journal of The Care of The Injured. 35,

347-358.

56

Cho, Y., Judson, R., Cho, K.G.Y., Santos, M., Walsh, M., Pascoe, D. 2012. Blunt

Abdominal Trauma. The Royal Melbourne Hospital-Trauma Service Guidelines.

Clarke, J.R., Trooskin, S.Z., Doshi, P.J. Time to laparotomy for intraabdonimal

bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma

2002;52:420-425.

Cook, T.M., MacDougall-Davis, S.R. Complications and failure of airway

management. Br. J. Anaesth. (2012) 109 (suppl 1): i68-i85. doi:

10.1093/bja/aes393

Cowley, R.A., Hudson, F, Scanlan, E. An economical and proved helicopter

program for transporting the emergency critically ill and injured patient in

Maryland. J Trauma. 1973; 13:1029–38.

Cryer, H.M. 2009. Blood Transfusion and Alternate Therapies. In : Wong, J.,

Garden, O.J., Csendes, A., Buchler, M.W., Sarr, M.G., Bland, K.L., editors.

General Surgery Principles and International Practice. 2nd. Ed. Springer-Verlag

London. p. 43-53.

Danzl, D.F. 2008. Hypothermia and Frostbite. In : Fauci, A.S., Kasper, D.L.,

Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J.L., Loscalzo, J., editors.

Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th

. Ed. New York: McGraw-Hill.

Chapter : 20.

Davenport, R., Mansion, J., Henry, D., Platton, S., Coates, A., dan Allard, S.

2011. Functional Definition and Characterisation of Acute Traumatic

Coagulopathy. Critical Care Medicine; PMC; 39(12): 2652–2658.

Do, Y.K., Foo, K, Ng, Y.Y., Ong, M.E.H. a Quantile Regression Analysis of

Ambulance Response Time. Prehospital Emergency Care. 2013;Early Online: 1-

7.

Eldar, S., dan Charles, E.S. 2004. Hypothermia in trauma victims – friend or foe?.

Ohio: Indian Journal Critical Care Medicine. Vol 8 Issue 2.

Emery, M.T. 2014. Abdominal Trauma. In : Sherman, S.C., Weber, J.M., Patwari,

R.G., Schindlbek, M.A., editors. Clinical Emergency Medicine. New York: The

McGraw-Hill Companies. p. 381-386.

Esposito, T.J., Brasel, K.J. 2013. Epidemiology. In : Mattox, K.L., Moore, E.E.,

Feliciano, D.V., editors. Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-Hill

Companies. p. 18-35.

57

Fabian, T.C., Bee, T.K. 2013. Liver and Biliary Tract. In : Mattox, K.L., Moore,

E.E., Feliciano, D.V., editors. Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-Hill

Companies. p. 539-635.

Ferrada, R., Rivera, D., Ferrada, P. 2009. Blunt Abdominal Trauma. In : Wong,

J., Garden, O.J., Csendes, A., Buchler, M.W., Sarr, M.G., Bland, K.L., editors.

General Surgery Principles and International Practice. 2nd. Ed. Springer-Verlag

London. p. 144-160.

Germanos, S., Gourgiotis, S., Villias, C., Bertucci, M., Dimopoulos, N., Salemis,

N. Damage control surgery in the abdomen: An approach for the management of

severe injured patients. International Journal of Surgery (2008) 6, 246-252.

Hagemo, J.S., Christian, S.C., Stanworth, S.J., Brohi, K., Johanson, P.I., Goslings,

J.C., Naess, P.A., dan Gaarder, C. 2015. Detection of Acute Traumatic

Coagulopathy and Massive Transfusion Requirements by Means of Rotational

Thromboelastometry: an International Prospective Validation Study. Norwegia:

BioMed Central. Critical Care 19;97.

Hemmila, M.R., Wahl, W.L. 2010. Management of the Injured Patient. In :

Doherty, G.M., contributor and editor. Current Diagnosis & Treatment :

Surgery. 13th. Ed. New York: McGraw-Hill. Chapter : 9.

Henry, J.A., Reingold, A.L. Prehospital trauma systems reduce mortality in

developing countries: A systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma

and Acute Care Surgery: July 2012 - Volume 73 - Issue 1 - p 261–268

John, R.H., Brohi, K., Dutton, R.P., Hauser, C.J., Holcomb, J.B., Kluger, Y.,

Jones, K.M., Parr, M.J., Rizoli, S.B., Yukioka, T., Hoyt, D.B., dan Bouillon, B.

2008. The Coagulopathy of Trauma: A Review of Mechanisms. Lippincott

Williams and Wilkins: The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care.

p 748-754.

Kashuk. 2008. Postinjury Life Threatening Coagulopathy: Is 1:1 Fresh Frozen

Plasma: Packed Red Blood Cells the Answer? Volume 65:261-271. The Journal

of TRAUMA®

Injury, Infection, and Critical Care. [cited 2015 Jan. 5]. Available

from : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18695460.

Keel, M., Labler, L., Trentz, O. “Damage Control” in Severely Injured Patients

Why, When, and How? Eur J Trau ma 2005;31:212–21.

Kobayashi, L, Coimbra, R, Hoyt, D. 2015. Trauma and the Injured Patient. In :

Cuschieri, A., Hanna, G. B., editors. Essential Surgical Practice : Higher

58

Surgical Training in General Surgery. 5th. Ed. Florida: CRC Press Taylor &

Francis Group. p. 301-305.

Kozek-Langenecker, S.A., Afshari, A., Albaladejo, P., Santullano, C.A.A.,

Robertis, E., Filipescu, D.C., et al. Management of severe perioperative bleeding

Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol

2013; 30:270–382.

Lerner E.B., Moscati, R. M. The Golden Hour : Scientific Fact or Medical “Urban

Legend”? Academic Emergency Medicine. 2001;8:758-760.

Lim SH, Anantharaman V. Emergency medicine in Singapore: past, present, and

future. Ann Emerg Med. 1999;33:338–43.

Mac Kinnon D. 2012. Trauma Resuscitation. In : Hans, L., Mawji, Y., editors.

The ABC’s of Emergency Medicine. 12 th. Ed. Toronto. p. 206-211.

Markum, A.H. 2002. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Hal 30-33.

Murad, M.K., Larsen, S., Husum, H. Prehospital trauma care reduces mortality :

Ten year results from a time-cohort and trauma audit study in Iraq. Scandinavian

Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012 20:13.

National Institute for Health and Care Excellence. 2004. Pre-hospital initiation of

fluid replacement therapy in trauma. [cited 2016 Feb. 23] Available from :

https://www.nice.org.uk/guidance/ta74.

Negoi, I., Paun, S., Hostiuc, S., Stoica, B., Tanase, I., Negoi, R.N. Mortality after

acute trauma: Progressive decreasing rather than a trimodal distribution. Journal

of Acute Disease 2015; 4(3): 205–209.

O’Keefe, G, Jurkovich, G.J. 2001. Measurement of Injury Severity and Co-

Morbidity. In : Injury Control. Rivara FP, Cummings P, Koepsell TD, Grossman

DC, Maier RV (eds). Cambridge University Press.

Peleg K, Pliskin JS. A geographic information system simulation model of EMS:

reducing ambulance response time. Am J Emerg Med. 2004;22:164–70.

Peitzman, A. B., Piper, G.L. 2014. Blunt Abdominal Trauma. In : Cameron, J. L.,

Cameron, A. M., editors. Current Surgical Therapy. 11th. Ed. New York :

Saunders Elsevier Company. p. 918-1057.

59

Pons, P.T., Haukoos, J.S., Bludworth, W. Paramedic response time: does it affect

patient survival? Acad Emerg Med 2005;12:594-600.

Pons, P.T., Markovchick, V.J. Eight minutes or less: does the ambulance response

time guideline impact trauma patient outcome? J Emerg Med. 2002;23:43–8.

Pusponegoro, A., Pitt, E. Prehospital care in Indonesia. Emerg Med J

2005;22:144–147

Reiff, D.A., Rue III, L.W. 2009. Initial Evaluation of The Trauma Patient. In :

Wong, J., Garden, O.J., Csendes, A., Buchler, M.W., Sarr, M.G., Bland, K.L.,

editors. General Surgery Principles and International Practice. 2nd. Ed.

Springer-Verlag London. p. 75-86.

Samplais, J.S., Lavoie, A., Williams, J.I. Impact of on-site care, prehospital time,

and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J Trauma

1993;34:252-261.

Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V., Coats, T.J., Duranteau, J., Fernández-

Mondéjar, E, dkk. Management of bleeding and coagulopathy following major

trauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17:R76.

Staf Direktur Jenderal Perhubungan Darat. 2014. Perhubungan Darat dalam

Angka 2013. [Diakses 15 Desember 2015]. Diunduh dari :

https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=

rja&uact=8&ved=0ahUKEwit1POU7tzJAhWJGY4KHVTkCc0QFggnMAI&url=

http%3A%2F%2Fhubdat.dephub.go.id%2Fdata-a-informasi%2Fpdda%2Ftahun-

2014%2Fdownload&usg=AFQjCNGqY23kMVkAqpP8ACcTzNDNuggoIg

Thorsen, K., Ringdal, K.G., Strand, K., Soreide, E., Hagemo, J., dan Soreide, K.

2011. Clinical and cellular effects of hypothermia, acidosis and coagulopathy in

major injury. Wiley Online Library; 98:894-907.

Tieu, B.H., Holcom, J.B., dan Schreiber, M.A. 2007. Coagulopathy: Its

Pathophysiology and Treatment in the Injured Patient. USA: World Journal of

Surgery; 31: 1055–1064.

Tohira, H., Jacobs, I., Mountain, D., Gibson., dan Yeo, A. Systematic review of

predictive performance of injury severity scoring tools Scandinavian Journal of

Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:63.

White, M., Yancey, A.H. 2011. Abdominal Trauma. [serial online]. [Diakses 15

Desember 2015]. Diunduh dari : URL :

60

http://www.learningace.com/doc/2739018/3acd32e1eb55b158a0ca84aa051a79d7/

phtls-7th-edition-pretest-ver-1-3-jan-2011. p236

Widodo, S.K., Budha, K. Pemakaian Sistem Skor untuk Mengukur Angka

Kelangsungan Hidup Pasien Trauma Multipel di Rumah Sakit Sanglah Denpasar

[Tesis]. Udayana Press; 2002.

Yose, K., Wiargitha, K., Mahadewa, T.G.B. Validitas New Injury Severity Score

(NISS) dalam Mendeteksi Terjadinya Koagulopati pada Pasien Multiple Trauma

[Tesis]. Udayana Press; 2015.

61

LAMPIRAN – LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Surat Kelaikan Etik

62

LAMPIRAN 2. Surat Ijin Penelitian

63

LAMPIRAN 3. Data Subyek Penelitian

64

65

LAMPIRAN 4. Hasil Analisis Data

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

USIA (th) 50 100.0% 0 0.0% 50 100.0%

Descriptives

Statistic Std. Error

USIA (th)

Mean 30.42 1.956

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 26.49

Upper Bound 34.35

5% Trimmed Mean 29.36

Median 27.00

Variance 191.351

Std. Deviation 13.833

Minimum 16

Maximum 65

Range 49

Interquartile Range 22

Skewness .990 .337

Kurtosis .105 .662

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

USIA (th) .161 50 .002 .874 50 .000

a. Lilliefors Significance Correction

66

Frequencies

Statistics

Prehospital

Insult

Transport Time

>60mnt

NISS>50 Syok

Hipovolemik

Koagulopati

N Valid 50 50 50 50 50

Missing 0 0 0 0 0

Statistics

Durasi operasi >90mnt Blood Loss >1500cc Outcome

N Valid 50 50 50

Missing 0 0 0

Frequency Table

Prehospital Insult

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Ya 23 46.0 46.0 46.0

Tidak 27 54.0 54.0 100.0

Total 50 100.0 100.0

Transport Time >60mnt

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Ya 36 72.0 72.0 72.0

Tidak 14 28.0 28.0 100.0

Total 50 100.0 100.0

NISS>50

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Ya 15 30.0 30.0 30.0

Tidak 35 70.0 70.0 100.0

Total 50 100.0 100.0

67

Syok Hipovolemik

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Ya 28 56.0 56.0 56.0

Tidak 22 44.0 44.0 100.0

Total 50 100.0 100.0

Koagulopati

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Ya 25 50.0 50.0 50.0

Tidak 25 50.0 50.0 100.0

Total 50 100.0 100.0

Durasi operasi >90mnt

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Ya 8 16.0 16.0 16.0

Tidak 42 84.0 84.0 100.0

Total 50 100.0 100.0

Blood Loss >1500cc

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Ya 30 60.0 60.0 60.0

Tidak 20 40.0 40.0 100.0

Total 50 100.0 100.0

68

Outcome

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Mati 22 44.0 44.0 44.0

Hidup 28 56.0 56.0 100.0

Total 50 100.0 100.0

Crosstabs

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Prehospital Insult * Outcome 50 100.0% 0 0.0% 50 100.0%

Transport Time >60mnt *

Outcome

50 100.0% 0 0.0% 50 100.0%

NISS>50 * Outcome 50 100.0% 0 0.0% 50 100.0%

Syok Hipovolemik *

Outcome

50 100.0% 0 0.0% 50 100.0%

Koagulopati * Outcome 50 100.0% 0 0.0% 50 100.0%

Durasi operasi >90mnt *

Outcome

50 100.0% 0 0.0% 50 100.0%

Blood Loss >1500cc *

Outcome

50 100.0% 0 0.0% 50 100.0%

69

Prehospital Insult * Outcome

Crosstab

Outcome Total

Mati Hidup

Prehospital Insult

Ya Count 22 1 23

% within Prehospital Insult 95.7% 4.3% 100.0%

Tidak Count 0 27 27

% within Prehospital Insult 0.0% 100.0% 100.0%

Total Count 22 28 50

% within Prehospital Insult 44.0% 56.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 46.118a 1 .000

Continuity Correctionb 42.318 1 .000

Likelihood Ratio 60.366 1 .000

Fisher's Exact Test .000 .000

Linear-by-Linear Association 45.196 1 .000

N of Valid Cases 50

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 10.12.

b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate

Value 95% Confidence Interval

Lower Upper

For cohort Outcome = Hidup .043 .006 .296

N of Valid Cases 50

70

Transport Time >60mnt * Outcome

Crosstab

Outcome Total

Mati Hidup

Transport Time >60mnt

Ya

Count 18 18 36

% within Transport Time

>60mnt

50.0% 50.0% 100.0%

Tidak

Count 4 10 14

% within Transport Time

>60mnt

28.6% 71.4% 100.0%

Total

Count 22 28 50

% within Transport Time

>60mnt

44.0% 56.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square 1.878a 1 .171

Continuity Correctionb 1.109 1 .292

Likelihood Ratio 1.935 1 .164

Fisher's Exact Test .215 .146

Linear-by-Linear Association 1.841 1 .175

N of Valid Cases 50

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.16.

b. Computed only for a 2x2 table

71

Risk Estimate

Value 95% Confidence Interval

Lower Upper

Odds Ratio for Transport

Time >60mnt (Ya / Tidak)

2.500 .661 9.461

For cohort Outcome = Mati 1.750 .718 4.263

For cohort Outcome = Hidup .700 .440 1.115

N of Valid Cases 50

NISS>50 * Outcome

Crosstab

Outcome Total

Mati Hidup

NISS>50

Ya Count 15 0 15

% within NISS>50 100.0% 0.0% 100.0%

Tidak Count 7 28 35

% within NISS>50 20.0% 80.0% 100.0%

Total Count 22 28 50

% within NISS>50 44.0% 56.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 27.273a 1 .000

Continuity Correctionb 24.123 1 .000

Likelihood Ratio 33.565 1 .000

Fisher's Exact Test .000 .000

Linear-by-Linear Association 26.727 1 .000

N of Valid Cases 50

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.60.

b. Computed only for a 2x2 table

72

Risk Estimate

Value 95% Confidence Interval

Lower Upper

For cohort Outcome = Mati 5.000 2.578 9.699

N of Valid Cases 50

Syok Hipovolemik * Outcome

Crosstab

Outcome Total

Mati Hidup

Syok Hipovolemik

Ya Count 16 12 28

% within Syok Hipovolemik 57.1% 42.9% 100.0%

Tidak Count 6 16 22

% within Syok Hipovolemik 27.3% 72.7% 100.0%

Total Count 22 28 50

% within Syok Hipovolemik 44.0% 56.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 4.461a 1 .035

Continuity Correctionb 3.331 1 .068

Likelihood Ratio 4.568 1 .033

Fisher's Exact Test .047 .033

Linear-by-Linear Association 4.372 1 .037

N of Valid Cases 50

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9.68.

b. Computed only for a 2x2 table

73

Risk Estimate

Value 95% Confidence Interval

Lower Upper

Odds Ratio for Syok

Hipovolemik (Ya / Tidak)

3.556 1.071 11.808

For cohort Outcome = Mati 2.095 .986 4.453

For cohort Outcome = Hidup .589 .358 .970

N of Valid Cases 50

Koagulopati * Outcome

Crosstab

Outcome Total

Mati Hidup

Koagulopati

Ya Count 15 10 25

% within Koagulopati 60.0% 40.0% 100.0%

Tidak Count 7 18 25

% within Koagulopati 28.0% 72.0% 100.0%

Total Count 22 28 50

% within Koagulopati 44.0% 56.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 5.195a 1 .023

Continuity Correctionb 3.977 1 .046

Likelihood Ratio 5.295 1 .021

Fisher's Exact Test .045 .023

Linear-by-Linear Association 5.091 1 .024

N of Valid Cases 50

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11.00.

b. Computed only for a 2x2 table

74

Risk Estimate

Value 95% Confidence Interval

Lower Upper

Odds Ratio for Koagulopati

(Ya / Tidak)

3.857 1.180 12.606

For cohort Outcome = Mati 2.143 1.058 4.338

For cohort Outcome = Hidup .556 .324 .952

N of Valid Cases 50

Durasi operasi >90mnt * Outcome

Crosstab

Outcome Total

Mati Hidup

Durasi operasi >90mnt

Ya

Count 6 2 8

% within Durasi operasi

>90mnt

75.0% 25.0% 100.0%

Tidak

Count 16 26 42

% within Durasi operasi

>90mnt

38.1% 61.9% 100.0%

Total

Count 22 28 50

% within Durasi operasi

>90mnt

44.0% 56.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 3.714a 1 .054

Continuity Correctionb 2.368 1 .124

Likelihood Ratio 3.775 1 .052

Fisher's Exact Test .116 .062

Linear-by-Linear Association 3.640 1 .056

N of Valid Cases 50

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.52.

b. Computed only for a 2x2 table

75

Risk Estimate

Value 95% Confidence Interval

Lower Upper

Odds Ratio for Durasi

operasi >90mnt (Ya / Tidak)

4.875 .875 27.149

For cohort Outcome = Mati 1.969 1.130 3.431

For cohort Outcome = Hidup .404 .119 1.373

N of Valid Cases 50

Blood Loss >1500cc * Outcome

Crosstab

Outcome Total

Mati Hidup

Blood Loss >1500cc

Ya

Count 16 14 30

% within Blood Loss

>1500cc

53.3% 46.7% 100.0%

Tidak

Count 6 14 20

% within Blood Loss

>1500cc

30.0% 70.0% 100.0%

Total

Count 22 28 50

% within Blood Loss

>1500cc

44.0% 56.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 2.652a 1 .103

Continuity Correctionb 1.789 1 .181

Likelihood Ratio 2.703 1 .100

Fisher's Exact Test .148 .090

Linear-by-Linear Association 2.598 1 .107

N of Valid Cases 50

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.80.

b. Computed only for a 2x2 table

76

Risk Estimate

Value 95% Confidence Interval

Lower Upper

Odds Ratio for Blood Loss

>1500cc (Ya / Tidak)

2.667 .807 8.814

For cohort Outcome = Mati 1.778 .841 3.758

For cohort Outcome = Hidup .667 .413 1.075

N of Valid Cases 50

Generalized Linear Models

Model Information

Dependent Variable Outcome

Probability Distribution Poisson

Link Function Log

Case Processing Summary

N Percent

Included 50 100.0%

Excluded 0 0.0%

Total 50 100.0%

77

Categorical Variable Information

N Percent

Factor

Transport Time >60mnt

Ya 36 72.0%

0 14 28.0%

Total 50 100.0%

NISS>50

Ya 15 30.0%

0 35 70.0%

Total 50 100.0%

Syok Hipovolemik

Ya 28 56.0%

0 22 44.0%

Total 50 100.0%

Koagulopati

Ya 25 50.0%

0 25 50.0%

Total 50 100.0%

Durasi operasi >90mnt

Ya 8 16.0%

0 42 84.0%

Total 50 100.0%

Blood Loss >1500cc

Ya 30 60.0%

0 20 40.0%

Total 50 100.0%

Continuous Variable Information

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Dependent Variable Outcome 50 0 1 .44 .501

78

Goodness of Fita

Value df Value/df

Deviance 21.055 43 .490

Scaled Deviance 21.055 43

Pearson Chi-Square 27.099 43 .630

Scaled Pearson Chi-Square 27.099 43

Log Likelihoodb -32.528

Akaike's Information

Criterion (AIC)

79.055

Finite Sample Corrected AIC

(AICC)

81.722

Bayesian Information

Criterion (BIC)

92.439

Consistent AIC (CAIC) 99.439

Dependent Variable: Outcome

Model: (Intercept), TransportTime60mnt, NISS50, SyokHipovolemik,

Koagulopati, Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cca

a. Information criteria are in small-is-better form.

b. The full log likelihood function is displayed and used in computing

information criteria.

Omnibus Testa

Likelihood Ratio

Chi-Square

df Sig.

15.068 6 .020

Dependent Variable: Outcome

Model: (Intercept), TransportTime60mnt,

NISS50, SyokHipovolemik, Koagulopati,

Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cca

a. Compares the fitted model against the

intercept-only model.

79

Tests of Model Effects

Source Type III

Wald Chi-

Square

df Sig.

(Intercept) 13.554 1 .000

TransportTime60mnt .718 1 .397

NISS50 15.505 1 .000

SyokHipovolemik .740 1 .390

Koagulopati 1.166 1 .280

Durasioperasi90mnt 2.009 1 .156

BloodLoss1500cc .528 1 .467

Dependent Variable: Outcome

Model: (Intercept), TransportTime60mnt, NISS50, SyokHipovolemik,

Koagulopati, Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cc

Parameter Estimates

Parameter B Std. Error 95% Wald Confidence Interval Hypothesis Test

Lower Upper Wald Chi-

Square

(Intercept) -2.161 .7140 -3.561 -.762 9.166

[TransportTime60mnt=1] .456 .5380 -.599 1.510 .718

[TransportTime60mnt=0] 0a . . . .

[NISS50=1] 1.407 .3574 .707 2.108 15.505

[NISS50=0] 0a . . . .

[SyokHipovolemik=1] .260 .3026 -.333 .853 .740

[SyokHipovolemik=0] 0a . . . .

[Koagulopati=1] .308 .2850 -.251 .866 1.166

[Koagulopati=0] 0a . . . .

[Durasioperasi90mnt=1] .515 .3635 -.197 1.228 2.009

[Durasioperasi90mnt=0] 0a . . . .

[BloodLoss1500cc=1] -.260 .3579 -.962 .441 .528

[BloodLoss1500cc=0] 0a . . . .

(Scale) 1b

80

Parameter Estimates

Parameter

Hypothesis Test

Exp(B) 95% Wald Confidence Interval for

Exp(B)

df Sig. Lower Upper

(Intercept) 1 .002 .115 .028 .467

[TransportTime60mnt=1] 1 .397 1.578 .550 4.529

[TransportTime60mnt=0] .a . 1 . .

[NISS50=1] 1 .000 4.084 2.027 8.228

[NISS50=0] .a . 1 . .

[SyokHipovolemik=1] 1 .390 1.297 .717 2.348

[SyokHipovolemik=0] .a . 1 . .

[Koagulopati=1] 1 .280 1.360 .778 2.378

[Koagulopati=0] .a . 1 . .

[Durasioperasi90mnt=1] 1 .156 1.674 .821 3.413

[Durasioperasi90mnt=0] .a . 1 . .

[BloodLoss1500cc=1] 1 .467 .771 .382 1.555

[BloodLoss1500cc=0] .a . 1 . .

(Scale)

Dependent Variable: Outcome

Model: (Intercept), TransportTime60mnt, NISS50, SyokHipovolemik, Koagulopati, Durasioperasi90mnt,

BloodLoss1500cc

a. Set to zero because this parameter is redundant.

b. Fixed at the displayed value.

Generalized Linear Models

Model Information

Dependent Variable Outcome

Probability Distribution Poisson

Link Function Log

81

Case Processing Summary

N Percent

Included 50 100.0%

Excluded 0 0.0%

Total 50 100.0%

Categorical Variable Information

N Percent

Factor

Transport Time >60mnt

Ya 36 72.0%

0 14 28.0%

Total 50 100.0%

Syok Hipovolemik

Ya 28 56.0%

0 22 44.0%

Total 50 100.0%

Koagulopati

Ya 25 50.0%

0 25 50.0%

Total 50 100.0%

Durasi operasi >90mnt

Ya 8 16.0%

0 42 84.0%

Total 50 100.0%

Blood Loss >1500cc

Ya 30 60.0%

0 20 40.0%

Total 50 100.0%

Continuous Variable Information

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Dependent Variable Outcome 50 0 1 .44 .501

82

Goodness of Fita

Value df Value/df

Deviance 29.484 44 .670

Scaled Deviance 29.484 44

Pearson Chi-Square 27.521 44 .625

Scaled Pearson Chi-Square 27.521 44

Log Likelihoodb -36.742

Akaike's Information

Criterion (AIC)

85.484

Finite Sample Corrected AIC

(AICC)

87.438

Bayesian Information

Criterion (BIC)

96.956

Consistent AIC (CAIC) 102.956

Dependent Variable: Outcome

Model: (Intercept), TransportTime60mnt, SyokHipovolemik,

Koagulopati, Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cca

a. Information criteria are in small-is-better form.

b. The full log likelihood function is displayed and used in computing

information criteria.

Omnibus Testa

Likelihood Ratio

Chi-Square

df Sig.

6.639 5 .249

Dependent Variable: Outcome

Model: (Intercept), TransportTime60mnt,

SyokHipovolemik, Koagulopati,

Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cca

a. Compares the fitted model against the

intercept-only model.

83

Tests of Model Effects

Source Type III

Wald Chi-

Square

df Sig.

(Intercept) 17.583 1 .000

TransportTime60mnt 1.852 1 .174

SyokHipovolemik 1.718 1 .190

Koagulopati 1.359 1 .244

Durasioperasi90mnt 8.002 1 .005

BloodLoss1500cc .136 1 .712

Dependent Variable: Outcome

Model: (Intercept), TransportTime60mnt, SyokHipovolemik,

Koagulopati, Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cc

Parameter Estimates

Parameter B Std. Error 95% Wald Confidence Interval Hypothesis Test

Lower Upper Wald Chi-

Square

(Intercept) -2.073 .5580 -3.167 -.979 13.800

[TransportTime60mnt=1] .531 .3900 -.234 1.295 1.852

[TransportTime60mnt=0] 0a . . . .

[SyokHipovolemik=1] .535 .4081 -.265 1.335 1.718

[SyokHipovolemik=0] 0a . . . .

[Koagulopati=1] .397 .3409 -.271 1.066 1.359

[Koagulopati=0] 0a . . . .

[Durasioperasi90mnt=1] .769 .2719 .236 1.302 8.002

[Durasioperasi90mnt=0] 0a . . . .

[BloodLoss1500cc=1] .136 .3674 -.584 .856 .136

[BloodLoss1500cc=0] 0a . . . .

(Scale) 1b

84

Parameter Estimates

Parameter

Hypothesis Test

Exp(B) 95% Wald Confidence Interval for

Exp(B)

df Sig. Lower Upper

(Intercept) 1 .000 .126 .042 .376

[TransportTime60mnt=1] 1 .174 1.700 .792 3.652

[TransportTime60mnt=0] .a . 1 . .

[SyokHipovolemik=1] 1 .190 1.707 .767 3.799

[SyokHipovolemik=0] .a . 1 . .

[Koagulopati=1] 1 .244 1.488 .763 2.903

[Koagulopati=0] .a . 1 . .

[Durasioperasi90mnt=1] 1 .005 2.158 1.266 3.677

[Durasioperasi90mnt=0] .a . 1 . .

[BloodLoss1500cc=1] 1 .712 1.145 .557 2.353

[BloodLoss1500cc=0] .a . 1 . .

(Scale)

Dependent Variable: Outcome

Model: (Intercept), TransportTime60mnt, SyokHipovolemik, Koagulopati, Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cc

a. Set to zero because this parameter is redundant.

b. Fixed at the displayed value.

85

LAMPIRAN 5. Lembar Pengumpulan Data

No. Sampel :

PREHOSPITAL INSULT DAN NISS > 50 MEMPENGARUHI MORTALITAS PASIEN

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DI RUMAH SAKIT SANGLAH PERIODE TAHUN 2015

Nama : MRS :

No CM : OK :

Jenis kelamin : KRS :

Usia :

Alamat :

Prehospital insult :

Transport time :

Regio Deskripsi Cedera AIS

(Abbreviated

Injury Scale)

Square Top

Three

Kepala dan Leher

Wajah

Thoraks

Abdomen

Ekstremitas

Eksternal

NISS

Diagnosis :

Tindakan operasi :

Syok : (tax : ° C; N : x/min)

Koagulopati : INR :

Durasi operasi :

Pendarahan durante op :

Outcome :

86

LAMPIRAN 6. Persetujuan Penelitian

PERSETUJUAN PENELITIAN

Bapak/Ibu Yth,

Anda diundang untuk menjadi subyek sebuah penelitian. Sebelum anda memutuskan

untuk berperan serta, penting bagi anda untuk memahami mengapa penelitian ini

dilakukan dan apa pengaruhnya. Mohon anda dapat meluangkan waktu untuk

membaca informasi ini dengan seksama dan anda dipersilahkan untuk

membicarakannya dengan orang lain. Anda dipersilahkan untuk bertanya apa bila

terdapat hal-hal yang kurang jelas atau jika anda ingin memperoleh informasi

tambahan. Terimakasih untuk kesediaan anda membaca lembar informasi ini.

Informasi umum

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor risiko yang

mempengaruhi mortalitas pasien trauma tumpul abdomen di Rumah Sakit Sanglah.

Mortalitas akibat trauma abdomen paling sering disebabkan akibat perdarahan,

dimana perdarahan menempati urutan kedua setelah trauma sistem saraf pusat sebagai

penyebab kematian dengan kisaran 30-40%. Beberapa faktor-faktor risiko yang

dianggap berperan dalam mortalitas pada pasien traum tumpul abdomen adalah tidak

memberikan resusitasi cairan prehospital, transport tme lebih dari 60 menit, NISS

lebih dari 50, syok hipovolemik, koagulopati, durasi operasi lebih dari 90 menit, dan

jumlah darah yang hilang lebih dari 1500cc durante operasi. Diharapkan

pengendalian terhadap faktor-faktor risiko tersebut mampu menekan angka mortalitas

pasien trauma tumpul abdomen.

Saya ingin anda mengerti hal-hal berikut:

Keputusan apakah anda akan berperan serta dalam penelitian ini harus diambil

secara sukarela oleh anda, dan keputusan tersebut tidak akan mempengaruhi

pengobatan atau hubungan anda dengan dokter anda.

Anda memiliki kebebasan untuk membawa informasi mengenai penelitian ini dan

untuk mendapatkan pendapat kedua dari dokter lain atau dari kerabat, sebelum

anda memutuskan untuk berperan serta.

Anda memiliki kebebasan untuk mengundurkan diri dari penelitian ini kapan pun

juga tanpa mempengaruhi hubungan anda dengan dokter anda atau pun

pengobatan anda di masa mendatang. Jika anda memutuskan untuk

mengundurkan diri, mohon untuk memberitahu saya terlebih dahulu.

87

Keikutsertaan anda dalam penelitian ini adalah rahasia. Nama anda tidak akan

dimunculkan dalam catatan penelitian manapun, saya hanya akan mencantumkan

inisial anda.

Selama penggunaan lebih lanjut dari hasil penelitian, kerahasiaan identitas anda

akan tetap dijaga penuh.

Informasi mengenai penelitian

Data subyek penelitian diambil dari catatan rekam medis yaitu pasien dengan

diagnosis trauma tumpul abdomen yang diterima di IGD RS Sanglah dan telah

mendapatkan resusitasi cairan dan menjalani operasi Damage Control Laparotomy

dan diikuti outcome pasien tersebut. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi akan masuk sebagai sampel penelitian.

Demikianlah penjelasan singkat mengenai penelitian ini. Jika anda merasa masih

membutuhkan informasi, atau anda mendapatkan masalah apapun selama menjadi

subyek penelitian ini, anda dapat menghubungi saya di nomor telepon yang tertera di

bagian bawah lembar informasi ini. Atas kesediaan anda membaca lembar informasi

ini kami ucapkan terimakasih.

Denpasar, 20 Januari 2016

Peneliti,

dr. Reza Halim

(0823-35-999-990)

88

Surat Pernyataan Setuju Mengikuti Penelitian

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama pasien :

Usia : ………….Tahun

Pendidikan : TidakSekolah/SD/SMP/SMA/Sarjana/Magister*

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan telah mengerti dan bersedia untuk mengikuti penelitian “Prehospital

Insult dan NISS > 50 Mempengaruhi Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen Di

Rumah Sakit Sanglah Periode Tahun 2015” dengan sukarela dan tanpa paksaan.

*) Lingkari Salah Satu

Yang menerima penjelasan

Denpasar,

---------------------------

dr. Reza Halim

Saksi (dari pihak peneliti) Saksi (dari pihak subyek penelitian)

--------------------------------- ---------------------------------

89

LAMPIRAN 7.

Skor AIS sebagai dasar penghitungan skor NISS Regio Abdomen

90

91

92

93

94

95

96

LAMPIRAN 8.

Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk trauma tumpul.

97

LAMPIRAN 9.

Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk trauma penetrasi.