LAPORAN KASUS Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace dan Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit Displace Oleh : Reyjen (406117069) Pembimbing : dr. Azir Artanto, Sp.BO, FICS
LAPORAN KASUS
Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius
Sinistra Oblique Komplit Displace dan
Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris
Sinistra Segmental Comminuted Komplit
Displace
Oleh :
Reyjen
(406117069)
Pembimbing :
dr. Azir Artanto, Sp.BO, FICS
KEPANITERAAN ILMU BEDAH DAN ANESTESI
RSUD KUDUS-FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
2013
I. SUBYEKTIF
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AS
Umur : 62 th
Alamat : Melati Kidul
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : menikah
No RM : 657433
Dirawat di : Cempaka 1
MRS : 12-06-2013
Status : Pasien Umum kelas 3
II. PRIMARY SURVEY
Laki-laki umur 62 tahun dengan keluhan nyeri lengan kiri bawah post jatuh dari tangga
saat naik ke genting 1 hari yang lalu
Airway : Stridor (-), Gurgling (-), bicara spontan airway patent
Breathing : Sesak (-), RR: 24x/menit, Retraksi costae (-), Trakea ditengah , SPO2
98% breathing adekuat
Circulation : Nadi 78x/menit, Tekanan darah : 140/80 mmHg hemodinamik stabil
Disability : GCS E4M5V5 15
Exposure : Bengkak dan vulnus laceratum di antebrachii sinistra, pendarahan aktif
(-)
III. SECONDARY SURVEY
Dilakukan autoanamneis pada 12–06–2013
Keluhan Utama : nyeri pada lengan kiri bawah
Keluhan tambahan : nyeri pada lengan kiri bawah dan tidak bisa digerakkan post jatuh
dari tangga saat naik ke genting 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 11 Juni 2013 pasien mengalami kecelakaan jatuh dari tangga saat
naik ke atas genting untuk membetulkan genting rumah pasien yang bocor pada pukul
03.00 sore dan datang ke RSUD Kudus pada tanggal 12 Juni 2013 pada pukul 7.15 pagi.
Pasien terjatuh karena tergelincir saat menaiki tangga kayu, pasien terjatuh dari tangga
dengan ketinggian 1 meter, dengan posisi tubuh miring ke kiri dengan tangan kiri pasien
menahan tubuh pasien dan dengan telapak tangan yang terbuka. Pasien merasakan nyeri
pada lengan kiri bawah pasien, bengkak, berdarah, dan tidak mampu digerakan karena
nyeri. Riwayat kepala terbentur (-), riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-),nyeri perut
(-), nyeri dada (-), sesak napas (-). Setelah jatuh terjadi luka lengan kiri bawah, bengkak
pada lengan kiri bawah (+), jari-jari masih dapat digerakkan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat gangguan perdarahan (-), batuk lama (-), sesak napas (-), asma (-), alergi
obat (-).
Riwayat jatuh dan bengkak pada lengan kiri bawah 28 tahun yang lalu (+), namun
tidak diperiksakan ke dokter, dan dibawa ke alternatif.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien berumur 62 tahun tidak bekerja, istri sebagai rumah tangga dan memiliki 4
orang anak.
II. OBYEKTIF
I. PEMERIKSAAN FISIK ( 12 – 0 6 – 201 3)
Keadaan Umum : compos mentis
Tanda vital : T: 140/80 mmHg N : 78 x/ mnt, reguler, i/t cukup
RR : 24 x / mnt S : 36.4 ºC
SPO2 : 98 %
Kepala : normosefal, hematom (-), deformitas (-)
Mata : konjungtiva palpebra normal, pupil 3mm/3mm, refleks cahaya -/-
Leher : hematom (-),gerakan leher normal (+),perbesaran KGB (-),nyeri
saat digerakkan (-)
Telinga : otorrheae (-/-), otorrhagia (-/-)
Hidung : rhinorrheae (-/-), rhinorrhagia (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-)
Leher : jejas (-), trakea di tengah, JVP normal
Dada : retraksi (-), jejas (-), nyeri tekan (+) di midaxilaris sinistra.
Cor I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral LMCS
Pe : jantung dalam batas normal
Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo I : simetris, tidak ada gerakan nafas yang tertinggal
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan(-)
Abdomen I : perut tampak mendatar
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tak teraba, ballotement ginjal (-)
Pe : timpani di ke-4 kuadran
Au : bising usus (+) normal
Urogenital : Inspeksi: Tanda-tanda radang pada region CVA (-),tanda-tanda
radang pada genital (-)
Palpasi: Nyeri tekan pada CVA (-),teraba massa pada CVA dan
genitelia (-)
Anal perianal : Inspeksi: Tanda-tanda radang (-), tanda-tanda massa (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), teraba massa (-)
Ekstremitas : superior inferior
Edema -/+ -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
II. STATUS LOKALIS
Antebrachii sinistra :
Look : Bengkak (+), shortening (+), angulasi (+), hematom (+), rotasi (-),
Vulnus laceratum (pada medial) (+)
Luka (+) : tepi luka tidak teratur, ukuran luka 2 cm, dasar luka
jaringan halus, pendarahan pasif
Feel : Nyeri tekan (+), hangat (+), pulsasi arteri radialis (+),pulsasi arteri
lunaris sulit dinilai, krepitasi tidak dapat dinilai
Move : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), Gerak jari-jari(+), gerakan
wrist joint (-) gerakan shoulder joint (+, minimal), gerakan Elbow joint
(+, minimal), ROM terbatas karena nyeri.
Pengukuran : Acromion – Processus Styloideus Radii Dextra = 55 cm
Acromion – Processus Styloideus Radii Dextra = 52 cm
Lingkar Antebrachii Distal Dextra = 16 cm
Lingkar Antebrachii Distal Sinistra = 20 cm
DIAGNOSA SEMENTARA :
FRAKTUR TERBUKA 1/3 DISTAL RADIUS SINISTRA DAN FRAKTUR
TERBUKA 1/3 DISTAL ULNARIS SINISTRA
DIAGNOSA BANDING:
FRAKTUR COLLES
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( 10 -0 6 -2012)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
Ureum 25.5 Mg/dl 11.0 – 55.0
Creatinin 0.9 Mg/dl 0.6 – 1.36
Cholestrol
H.D.L Cholestrol
L.D.L Cholestrol
Trigliserida
S.G.O.T
S.G.P.T
Uric Acid
192
42
128.0
110
19
11
5.4
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
U/l
U/l
Mg/dl
s/d 200
>35
<150
<37
40 – 165
<41
2.6 – 7.2
Bleeding time 2 Menit 1 – 4
Clotting time 4 Menit 2 – 6
Golongan darah B
Rhesus +
WBC 7.0 10³/ mm³ 3,5 – 10
RBC 4.32 100³/ mm³ 3,80 – 5,80
Hematocrit 38.3 % 35.0 – 50.0
PCT 115 % .100 – .500
MCV 89 µm³ 80 – 97
MCH 33.1 Pg 26,5 – 33,5
MCHC 37.4 g/dl 31,5 – 35
RDW 12.7 5 10 – 15
MPV 7.2 µm³ 6,5 – 11
PDW 11.4 % 10 – 18
Limfosit 1.5 10³/ mm³ 1,2 – 3,2
Monosit 0.4 L 10³/ mm³ 0,3 – 0,8
Granulosit 5.2 10³/ mm³ 1,2 – 6,8
Diff count
Limfosit 22.4 % 17 – 48
Monosit 5,7 L % 4 – 10
Granulosit 71.9 H % 43 – 76
X-rays Antebrachii sinistra AP/L :
KESAN : - Fraktur 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace
- Fraktur 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit
Displace
IV. RESUME
Pada tanggal 11 Juni 2013 pasien mengalami kecelakaan jatuh dari tangga saat naik ke atas
genting untuk membetulkan genting rumah pasien yang bocor pada pukul 03.00 sore dan datang
ke RSUD Kudus pada tanggal 12 Juni 2013 pada pukul 7.15 pagi. Pasien terjatuh karena
tergelincir saat menaiki tangga kayu, pasien terjatuh dari tangga dengan ketinggian 1 meter,
dengan posisi tubuh miring ke kiri dengan tangan kiri pasien menahan tubuh pasien dan dengan
telapak tangan yang terbuka. Pasien merasakan nyeri pada lengan kiri bawah pasien, bengkak,
berdarah, dan tidak mampu digerakan karena nyeri. Riwayat kepala terbentur (-), riwayat
pingsan (-), mual (-), muntah (-),nyeri perut (-), nyeri dada (-), sesak napas (-). Setelah jatuh
terjadi luka lengan kiri bawah, bengkak pada lengan kiri bawah (+), jari-jari masih dapat
digerakkan. Pada pemeriksaan TTV didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg , nadi 78 x/ mnt,
reguler, RR 24 x / mnt , suhu 36.4 ºC, SPO2 98 %. Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan
edema, hematom, shortening, angulasi, dan vulnus laseratum pada lengan kiri bawah dan
gambaran Fraktur 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace dan Fraktur 1/3 Distal
Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit Displace.
III. ASSESMENT
Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit Displace
IV. PLANNING
1. Non farmakologis :
Moinitor vital sign
Imobilisasi daerah yg sakit
Pemeriksaan lab rutin
Rencana orif plate and screws dalam GA
Puasa 6 jam sebelum OP
2. Farmakologis :
Infus Ringer Laktat 20 tetes/ menit
Cefotaxime inj 2x1 g iv
Tramadol inj 2x100 mg iv
V. PROGNOSIS
ad vitam : dubia at bonam
ad fungsionam : bonam
ad sanationam : dubia at bonam
VI. FOLLOW UP
13 Juni 2013
S : post jatuh hari ke-3, pasien mengeluh nyeri pada lengan kiri bawah
O : lemah, pasien tampak kesakitan, edema lengan kiri bawah
A : Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace dan
Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit
Displace
P : ORIF plate and screws
14 Juni 2013
S : post jatuh hari ke-3, pasien mengeluh nyeri pada lengan kiri bawah
O : lemah, pasien tampak kesakitan, edema lengan kiri bawah
A : Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace dan
Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit
Displace
P : ORIF plate and screws