Top Banner
LAPORAN KASUS Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace dan Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit Displace Oleh : Reyjen (406117069) Pembimbing : dr. Azir Artanto, Sp.BO, FICS
13

REYJEN KASUS Fraktur Radius Ulna

Jan 17, 2016

Download

Documents

case fraktur clavicula
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: REYJEN KASUS Fraktur Radius Ulna

LAPORAN KASUS

Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius

Sinistra Oblique Komplit Displace dan

Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris

Sinistra Segmental Comminuted Komplit

Displace

Oleh :

Reyjen

(406117069)

Pembimbing :

dr. Azir Artanto, Sp.BO, FICS

KEPANITERAAN ILMU BEDAH DAN ANESTESI

RSUD KUDUS-FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

TARUMANAGARA

2013

Page 2: REYJEN KASUS Fraktur Radius Ulna

I. SUBYEKTIF

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AS

Umur : 62 th

Alamat : Melati Kidul

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Status perkawinan : menikah

No RM : 657433

Dirawat di : Cempaka 1

MRS : 12-06-2013

Status : Pasien Umum kelas 3

II. PRIMARY SURVEY

Laki-laki umur 62 tahun dengan keluhan nyeri lengan kiri bawah post jatuh dari tangga

saat naik ke genting 1 hari yang lalu

Airway : Stridor (-), Gurgling (-), bicara spontan airway patent

Breathing : Sesak (-), RR: 24x/menit, Retraksi costae (-), Trakea ditengah , SPO2

98% breathing adekuat

Circulation : Nadi 78x/menit, Tekanan darah : 140/80 mmHg hemodinamik stabil

Disability : GCS E4M5V5 15

Exposure : Bengkak dan vulnus laceratum di antebrachii sinistra, pendarahan aktif

(-)

Page 3: REYJEN KASUS Fraktur Radius Ulna

III. SECONDARY SURVEY

Dilakukan autoanamneis pada 12–06–2013

Keluhan Utama : nyeri pada lengan kiri bawah

Keluhan tambahan : nyeri pada lengan kiri bawah dan tidak bisa digerakkan post jatuh

dari tangga saat naik ke genting 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 11 Juni 2013 pasien mengalami kecelakaan jatuh dari tangga saat

naik ke atas genting untuk membetulkan genting rumah pasien yang bocor pada pukul

03.00 sore dan datang ke RSUD Kudus pada tanggal 12 Juni 2013 pada pukul 7.15 pagi.

Pasien terjatuh karena tergelincir saat menaiki tangga kayu, pasien terjatuh dari tangga

dengan ketinggian 1 meter, dengan posisi tubuh miring ke kiri dengan tangan kiri pasien

menahan tubuh pasien dan dengan telapak tangan yang terbuka. Pasien merasakan nyeri

pada lengan kiri bawah pasien, bengkak, berdarah, dan tidak mampu digerakan karena

nyeri. Riwayat kepala terbentur (-), riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-),nyeri perut

(-), nyeri dada (-), sesak napas (-). Setelah jatuh terjadi luka lengan kiri bawah, bengkak

pada lengan kiri bawah (+), jari-jari masih dapat digerakkan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat gangguan perdarahan (-), batuk lama (-), sesak napas (-), asma (-), alergi

obat (-).

Riwayat jatuh dan bengkak pada lengan kiri bawah 28 tahun yang lalu (+), namun

tidak diperiksakan ke dokter, dan dibawa ke alternatif.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien berumur 62 tahun tidak bekerja, istri sebagai rumah tangga dan memiliki 4

orang anak.

Page 4: REYJEN KASUS Fraktur Radius Ulna

II. OBYEKTIF

I. PEMERIKSAAN FISIK ( 12 – 0 6 – 201 3)

Keadaan Umum : compos mentis

Tanda vital : T: 140/80 mmHg N : 78 x/ mnt, reguler, i/t cukup

RR : 24 x / mnt S : 36.4 ºC

SPO2 : 98 %

Kepala : normosefal, hematom (-), deformitas (-)

Mata : konjungtiva palpebra normal, pupil 3mm/3mm, refleks cahaya -/-

Leher : hematom (-),gerakan leher normal (+),perbesaran KGB (-),nyeri

saat digerakkan (-)

Telinga : otorrheae (-/-), otorrhagia (-/-)

Hidung : rhinorrheae (-/-), rhinorrhagia (-/-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok : T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-)

Leher : jejas (-), trakea di tengah, JVP normal

Dada : retraksi (-), jejas (-), nyeri tekan (+) di midaxilaris sinistra.

Cor I : Ictus cordis tak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral LMCS

Pe : jantung dalam batas normal

Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo I : simetris, tidak ada gerakan nafas yang tertinggal

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan(-)

Abdomen I : perut tampak mendatar

Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tak teraba, ballotement ginjal (-)

Pe : timpani di ke-4 kuadran

Au : bising usus (+) normal

Urogenital : Inspeksi: Tanda-tanda radang pada region CVA (-),tanda-tanda

radang pada genital (-)

Page 5: REYJEN KASUS Fraktur Radius Ulna

Palpasi: Nyeri tekan pada CVA (-),teraba massa pada CVA dan

genitelia (-)

Anal perianal : Inspeksi: Tanda-tanda radang (-), tanda-tanda massa (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), teraba massa (-)

Ekstremitas : superior inferior

Edema -/+ -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

II. STATUS LOKALIS

Antebrachii sinistra :

Look : Bengkak (+), shortening (+), angulasi (+), hematom (+), rotasi (-),

Vulnus laceratum (pada medial) (+)

Luka (+) : tepi luka tidak teratur, ukuran luka 2 cm, dasar luka

jaringan halus, pendarahan pasif

Feel : Nyeri tekan (+), hangat (+), pulsasi arteri radialis (+),pulsasi arteri

lunaris sulit dinilai, krepitasi tidak dapat dinilai

Move : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), Gerak jari-jari(+), gerakan

wrist joint (-) gerakan shoulder joint (+, minimal), gerakan Elbow joint

(+, minimal), ROM terbatas karena nyeri.

Pengukuran : Acromion – Processus Styloideus Radii Dextra = 55 cm

Acromion – Processus Styloideus Radii Dextra = 52 cm

Lingkar Antebrachii Distal Dextra = 16 cm

Lingkar Antebrachii Distal Sinistra = 20 cm

DIAGNOSA SEMENTARA :

FRAKTUR TERBUKA 1/3 DISTAL RADIUS SINISTRA DAN FRAKTUR

TERBUKA 1/3 DISTAL ULNARIS SINISTRA

DIAGNOSA BANDING:

FRAKTUR COLLES

Page 6: REYJEN KASUS Fraktur Radius Ulna

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( 10 -0 6 -2012)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

Ureum 25.5 Mg/dl 11.0 – 55.0

Creatinin 0.9 Mg/dl 0.6 – 1.36

Cholestrol

H.D.L Cholestrol

L.D.L Cholestrol

Trigliserida

S.G.O.T

S.G.P.T

Uric Acid

192

42

128.0

110

19

11

5.4

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

U/l

U/l

Mg/dl

s/d 200

>35

<150

<37

40 – 165

<41

2.6 – 7.2

Bleeding time 2 Menit 1 – 4

Clotting time 4 Menit 2 – 6

Golongan darah B

Rhesus +

WBC 7.0 10³/ mm³ 3,5 – 10

RBC 4.32 100³/ mm³ 3,80 – 5,80

Hematocrit 38.3 % 35.0 – 50.0

PCT 115 % .100 – .500

MCV 89 µm³ 80 – 97

MCH 33.1 Pg 26,5 – 33,5

MCHC 37.4 g/dl 31,5 – 35

RDW 12.7 5 10 – 15

MPV 7.2 µm³ 6,5 – 11

PDW 11.4 % 10 – 18

Limfosit 1.5 10³/ mm³ 1,2 – 3,2

Monosit 0.4 L 10³/ mm³ 0,3 – 0,8

Granulosit 5.2 10³/ mm³ 1,2 – 6,8

Diff count

Limfosit 22.4 % 17 – 48

Page 7: REYJEN KASUS Fraktur Radius Ulna

Monosit 5,7 L % 4 – 10

Granulosit 71.9 H % 43 – 76

X-rays Antebrachii sinistra AP/L :

KESAN : - Fraktur 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace

- Fraktur 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit

Displace

IV. RESUME

Pada tanggal 11 Juni 2013 pasien mengalami kecelakaan jatuh dari tangga saat naik ke atas

genting untuk membetulkan genting rumah pasien yang bocor pada pukul 03.00 sore dan datang

ke RSUD Kudus pada tanggal 12 Juni 2013 pada pukul 7.15 pagi. Pasien terjatuh karena

Page 8: REYJEN KASUS Fraktur Radius Ulna

tergelincir saat menaiki tangga kayu, pasien terjatuh dari tangga dengan ketinggian 1 meter,

dengan posisi tubuh miring ke kiri dengan tangan kiri pasien menahan tubuh pasien dan dengan

telapak tangan yang terbuka. Pasien merasakan nyeri pada lengan kiri bawah pasien, bengkak,

berdarah, dan tidak mampu digerakan karena nyeri. Riwayat kepala terbentur (-), riwayat

pingsan (-), mual (-), muntah (-),nyeri perut (-), nyeri dada (-), sesak napas (-). Setelah jatuh

terjadi luka lengan kiri bawah, bengkak pada lengan kiri bawah (+), jari-jari masih dapat

digerakkan. Pada pemeriksaan TTV didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg , nadi 78 x/ mnt,

reguler, RR 24 x / mnt , suhu 36.4 ºC, SPO2 98 %. Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan

edema, hematom, shortening, angulasi, dan vulnus laseratum pada lengan kiri bawah dan

gambaran Fraktur 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace dan Fraktur 1/3 Distal

Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit Displace.

III. ASSESMENT

Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit Displace

IV. PLANNING

1. Non farmakologis :

Moinitor vital sign

Imobilisasi daerah yg sakit

Pemeriksaan lab rutin

Rencana orif plate and screws dalam GA

Puasa 6 jam sebelum OP

2. Farmakologis :

Infus Ringer Laktat 20 tetes/ menit

Cefotaxime inj 2x1 g iv

Tramadol inj 2x100 mg iv

Page 9: REYJEN KASUS Fraktur Radius Ulna

V. PROGNOSIS

ad vitam : dubia at bonam

ad fungsionam : bonam

ad sanationam : dubia at bonam

VI. FOLLOW UP

13 Juni 2013

S : post jatuh hari ke-3, pasien mengeluh nyeri pada lengan kiri bawah

O : lemah, pasien tampak kesakitan, edema lengan kiri bawah

A : Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace dan

Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit

Displace

P : ORIF plate and screws

14 Juni 2013

S : post jatuh hari ke-3, pasien mengeluh nyeri pada lengan kiri bawah

O : lemah, pasien tampak kesakitan, edema lengan kiri bawah

A : Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace dan

Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted Komplit

Displace

P : ORIF plate and screws