Revisi Responsi Anamnesis Pemeriksaan Dan Pengisian Status Ujian (Kasus)

Pembimbing :dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

Oleh :Muhammad Afiful Jauhani

Arindra Prasetya

NAMA DM : Muhammad Afiful Jauhani Arindra Prasetya

I. IDENTITAS PENDERITANama :Ny. SJenis Kelamin :PerempuanUmur :63 tahunStatus Marital :MenikahSuku :JawaAgama :IslamPekerjaan :Ibu rumah tanggaAlamat :Jalan Pangandaran 2/1 Link Krajan Antirogo - SumbersariNo. Rekam Medik :420935Tanggal MRS :24 Januari 2013Tanggal pemeriksaan :28 Januari 2013

anamnesis dilakukan terhadap pasien dan

anak pasien.

KELUHAN UTAMA

penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

pada hari kamis(24 Jan 2013) pukul 19.00 WIB pasien sedang mencuci alat masak, pada saat

pasien mencuci tiba-tiba pasien menghentikan pekerjaanya karena tangan kirinya tiba-tiba

lemas. Pasien langsung terduduk. Setelah itu pasien ingin ke kamar mandi oleh anaknya

pasien dibopong, pada saat dibopong ternyata kaki kiri pasien juga lemas. Kemudian

pasien didudukkan. Anak pasien melihat mulut ibunya miring ke kiri. Bicaranya pelo, tapi

masih bisa menjawab pertanyaan. Pasien tidak muntah tidak kejang. Pasien tidak terjatuh.

Sebelum sakit pasien memang sering mengeluhkan kaki dan tangannya kesemutan. Pasien

juga sering mengeluhkan kepalanya pusing, tapi hilang jika diminumi obat nyeri kepala.

Pada pukul 21.00 WIB pasien mulai susah diajak bicara, jawabannya ngelantur dan ingin

tidur terus. Oleh keluarga pasien dipanggilkan mantri, pasien kemudian diukur tekanan

darahnya, ternyata tekanannya 210/130 mmHg. karena pasien semakin lemas dan lebih

suka tidur (seperti orangg tidak sadar) pasien dibawa ke RSD dr Subandi.

Pada saat pemeriksaanpasien mengeluhkan tangan kaki kiri masih tidak bisa digerakkan, nyeri kepala

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU HT (+) (sering memeriksakan tekanan darah -> 130/90mmHg))

DM disangkal

Trauma kepala disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien sering minum obat sakit kepalaPasien sering minum jamu

pegal linu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga pasien yang menderita gejala yang sama

seperti pasien.

Hipertensi disangkal

DM disangkal

Stroke disangkal

KEADAAN UMUM Kesadaran:Kompos mentis Tensi : 200/90mmHg Nadi :72 x/menit Suhu :36,3 oC RR :24 x/menit TB : tidak dilakukan BB : tidak dilakukan

KEPALA Bentuk :bulat lonjong Mata

Sklera :ikterik (-/-) Konjungtiva :anemis (-/-)

Telinga/Hidung :telinga :sekret (-) hidung :sekret (-)

Mulut : sianosis (-) Lain-lain :dbn

LEHER Struma :tidak ditemukan Bendungan vena :tidak ditemukan Lain-lain :dbn

THORAK Jantung

Inspeksi :ictus cordis tidak tampak Palpasi :ictus cordis teraba normal Perkusi :redup di D : ICS IV PSL D,

S : ICS V MCL S, kesan: ukuran jantung dbn

Auskultasi :S1 S2 tunggal, murmur (-) Paru-paru

Inspeksi :simetris + / + Palpasi :gerak napas simetris, fremitus raba +/+ Perkusi :sonor + / + Auskultasi :Vesikuler + / +, Rhonki : - / -,Wheezing : - /

- Lain-lain :dbn

ABDOMEN Hepar : tidak teraba Limfe : tidak teraba Lain-lain : dbn

EKSTREMITAS Superior : akral hangat + / +, edema - / -, Inferior : akral hangat + / +, edema - / -,

Emosi dan Afek :adekuat Proses Berpikir

Bentuk :realistis arus :koheren Isi :waham (-)

Kecerdasan :dbn Pencerapan :dbn Kemauan :dbn Psikomotor :dbn Ingatan :dbn

Kesadaran Kwalitatif :kompos Mentis Kwantitatif :GCS 4 5 6

Pembicaraan Disartria : + Monoton :- Scanning :- Afasia :Motorik:-

Sensorik:- Amnestik/anomik:-

Kepala Asimetri :tidak ditemukan Sikap Paksa :tidak ditemukan Tortikolis :tidak ditemukan Lain-lain :dbn

Muka Mask :tidak ditemukan Myopatik :tidak ditemukan Full Moon :tidak ditemukan Lain-lain :dbn

1. A.RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku Kuduk : + Kernig :- Brudzinski I :- Brudzinski II :-

B.LASEQUE TEST: -

N. I Kanan Kiri Hypo/Anosmia : - - Parosmia : - - Halusinasi : - -

N. II Kanan Kiri Visus : 6/60 6/60

dalam ruang terbatas posisi terlentang

Yojana Penglihatan : dbn dbn Melihat warna : dbn dbn Funduskopi : tdl tdl

N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri Kedudukan bola mata : sentral sentral Pergerakan bola mata

Ke nasal : + + Ke temporal atas : + + Ke bawah : + + Ke atas : + + Ke temporal bawah : + +

Eksopthalmus : tidak ditemukan tidak ditemukan Celah mata (Ptosis) : tidak ditemukan tidak

ditemukan Pupil Kanan Kiri

Bentuk : reguler reguler Lebar : 3 mm 3 mm Perbedaan lebar : - - Refleks cahaya langsung : + + Refleks cahaya konsensual: + +

N. V Kanan Kiri Cabang Motorik

Otot masseter : normal normal Otot temporal : normal normal Otot Pterygoideus int./ext. : normal

normal Kekuatan otot saat menutup mulut : normal

normal Cabang Sensorik:

I :dbn dbn

II :dbn dbn

III :dbn dbn

Refleks kornea langsung :+ + Refleks kornea konsensual :+ +

N. VII Waktu diam

Kerutan dahi : simetris Tinggi alis : simetris Sudut mata : simetris Lipatan nasolabial : simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi : normal Menutup mata : normal Mencucu / bersiul : kiri lebih rendah Memperlihatkan gigi: sudut mulut kiri lebih rendah

Pengecapan 2/3 depan lidah : + Hyperakusis : -/- Sekresi air mata : normal

N. VIII Vestibular Kanan Kiri

Vertigo : - - Nystagmus ke: - - Tinitus aureum : - - Tes kalori : tidak dilakukan

Kochlear Kanan Kiri Weber : tidak ada lateralisasi tidak ada

lateralisasi Rinne : + + Schwabach : sama dengan pemeriksa Tuli konduktif : - - Tuli perseptif : - -

N. IX, N. X Bagian motorik

Suara biasa/parau/tak bersuara : parau Kedudukan arcus pharynx : sebelah kanan lebih

rendah Kedudukan uvula : normal Pergerakan arcus pharynx/uvula : tertarik ke sebelah

kanan Detak jantung : 72 x/menit Menelan : + Bising usus : +

Bagian sensorik pengecapan 1/3 belakang lidah : normalRefleks-refleks Refleks oculo-cardiac : 72-70x/mnt Refleks carotico-cardiac : tidak dilakukan Refleks muntah : (+) Refleks palatum-molle : (+)

N. XI Kanan Kiri Mengangkat bahu : + + Memalingkan kepala : + +

N. XII Kedudukan lidah

waktu istirahat : deviasi ke kanan waktu gerak : terdorong ke arah kiri

Atrofi : Kanan : -Kiri : -

Fasikulasi/tremor : Kanan : - Kiri : - Kekuatan lidah pada

bagian dalam pipi: : menurun normal

A. SUPERIOR Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-) Palpasi :nyeri tekan (-), konsistensi kenyal Perkusi :pekak, miotonik : - / - , mioedem : - / - Motorik

Kekuatan otot Lengan Kanan Kiri

M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 5 1 M. Biceps (Fleksi lengan bawah) : 5 1 M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) : 5 1 Fleksi sendi pergelangan tangan : 5 1 Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5 1 Membuka jari-jari tangan : 5 1 Menutup jari-jari tangan : 5 1

Tonus otot : dbn Refleks fisiologis : BPR : (+N)

TPR : (+N)

Refleks patologis : Hofman : (-) Trommer : (-)

Sensibilitas Kanan Kiri Eksteroseptik

Rasa nyeri superficial : normal normal Rasa suhu (panas/dingin) : normal normal Rasa raba ringan : normal normal

Propioseptik Rasa getar : normal normal Rasa tekan : normal normal Rasa nyeri tekan : normal normal Rasa gerak dan posisi : normal normal

Enteroseptik Refered pain : - -

Rasa kombinasi Stereognosis : + + Barognosis : + + Graphestesia : + + Sensory extinction : - - Loose of body image : - - Two point tactile discrimination : + +

B. INFERIOR Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-) Palpasi :konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) Perkusi :pekak, miotonik - / - , mioedema - / - Motorik

Kekuatan ototTungkai Kanan Kiri Fleksi artic. coxae (tungkai atas) :5 1

Extensi artic. coxae (tungkai atas) :5 1

Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) :5 1

Fleksi plantar kaki :5 1

Ekstensi dorsal kaki :5 1

Gerakan jari-jari :5 1

Tonus otot :Normal normal

Kanan Kiri Refleks fisiologis: KPR : + N

+N

APR : + N +N

Refleks patologis: Babinsky : (+) (+) Chaddock : (+) (+) Openheim : (+) (+) Gordon : (-) (-) Gonda : (-) (-) Schaeffer : (-) (-)

Sensibilitas Kanan Kiri Eksteroseptik

Rasa nyeri superficial : normal normal Rasa suhu (panas/dingin) : normal normal Rasa raba ringan : normal normal

Propioseptik Rasa getar : normal normal Rasa tekan : normal normal Rasa nyeri tekan : normal normal Rasa gerak dan posisi : normal normal

Enteroseptik Refered pain : - -

Rasa kombinasi Stereognosis : + + Barognosis : + + Graphestesia : + + Sensory extinction : + + Loss of body image : - - Two point tactile discrimination : + +

Inspeksi : Atrofi (-),Hipertrofi (-), deformitas(-)

Palpasi Otot perut : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) Otot pinggang : konsistensi kenyal,nyeri

tekan (-) Kedudukan diafragma :Gerak : simetris

Istirahat : simetris Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal Motorik

Gerakan cervical vertebrae Fleksi : + Ekstensi : + Rotasi : + Lateral Deviation : +

Gerakan dari tubuh Membungkuk : tidak dilakukan Ekstensi : tidak dilakukan Lateral Deviation : tidak dilakukan

Refleks-refleks Refleks dinding abdomen :(+) Refleks interskapula :tdl Refleks gluteal :tdl Refleks cremaster :tdl Refleks anal :tdl

Jari tangan-jari tangan : + Jari tangan-hidung : + Ibu jari kaki-jari tangan : tidak

dilakukan Tapping dengan jari-jari tangan : tidak dilakukan Tapping dengan jari-jari kaki : tidak dilakukan Jalan di atas tumit : tidak

dilakukan Jalan di atas jari kaki : tidak dilakukan Tandem walking : tidak dilakukan Jalan lurus lalu putar : tidak dilakukan Jalan mundur : tidak dilakukan Hopping : tidak dilakukan Berdiri dengan satu kaki : tidak

dilakukan Romberg test : tidak dilakukan

Apraksia : - Alexia : - Agraphia : - Acalculia : - Fingeragnosia : - Membedakan kanan dan kiri : +

Graps refleks : - Snout refleks : - Sucking refleks : - Palmo mental refleks : -

Miksi : + via DC Defekasi : + Sekresi keringat : +

Pasien wanita 63 thdatang dengan keluhan penurunan kesaadaran, kaki dan rangan kiri lemah pada saat bekerja, bicara pelo, tangan dan kaki sering kesemutan, sering nyeri kepala. Tidak muntah, tidak kejang, pasien sering minum obat nyeri kepala dan jamu pegal linu. Trauma kepala disangkal. HT (+).

Dari pemeriksaan didapatkan :Status Interna : Tekanan darah 200/90 mmHg, N: 72 kali/menit, T:

36,3 C, RR: 24 x/menit. anemis (-), ikterik (-), cyanosis (-), dispneu (-). Dada simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (-), suara nafas vesikuler, Ronchi (-), Wheezing (-), suara jantung S1S2 tunggal, murmur (-)

Status Psikiatri : normal

Status Neurologik:GCS 4 5 6; meningeal sign kaku kuduk (+), pupil reguler,

3/3 mm, reflek cahaya +/+; kedudukan bola mata simetris; pergerakan bola mata ke segala arah (+); pemeriksaan nervus cranialis : parese N VII dextra dan N XII dextra tipe sentral. Pemeriksaan sensorik dalam batas normal. Pemeriksaan motorik

KO: TO

Reflek fisiologi dalam batas normal, refleks patologis babinski, chaddock, oppenheim positifAutonom BAK (+)via DC, BAB (+)

111555

555 111+N

+N+N

+N

Strain Otot Spondilolistesis Stenosis Lumbal Infeksi Pada Tulang Belakang

LABORATOTIUMDarah lengkap

HemoglobinLekositHematokritTrombosit

11,17,732,2237

Faal hepar

Sgotsgpt

2919

Elektrolit

NatriumKalium KloridaCalsiumMagnesiumFosfor

139,13,21103,21,980,791,01

Faal ginjal

Kreatinin serumBUNUreaAsam urat

1,2113294,9

GDA 144

RADIOLOGI- Thoraks foto dalam batas normal

Diagnosa klinik : hemiplegi sinistra, kakukuduk +, paralisis N VII sinistra tipe sentral dan N XII sinistra tipe sentral

Diagnosa topis : korteks Diagnosa etiologi : *)suspek stroke

hemoragik *) Hipertensi grade 2

*) Electrolite imbalance (hipokalemia, hipokalsemia)

Terapi farmakologi: Inf RL 20 tpm Inj. Cefotaxime 3x1 gr Inj.Ranitidin 2x1 a Inj. Norages 1x1 a Mecobalamin 3x1 a Ca glukonas 2x1 a Inj.Citikolin 2x1 a Inj.Piracetam 3x3 gr Inj kalnex 3x500mg KCl 1 flash /hari Pro ct scan