REVISI Pengukuran TD DrAU

PENGUKURAN TEKANAN DARAH PADA ANAK

Dr. Adrian Umboh, Sp.A(K)Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas SamRatulangi /

RSU Pro.Dr. RD Kandou Manado

Pendahuluan

Teknik pengukuran tekanan darah sistolik secara tidak langsung dengan palpasi

diperkenalkan untuk pertama kalinya sejak ditemukan manometer air raksa oleh Riva-

Rocci pada tahun 1896, yang disusul dengan penemuan manometer aneroid oleh Hill

dan Barnard pada tahun 1897. Selama pertengahan pertama abad ke-20, pemakaian

manometer air raksa, aneroid dan osilometer berkembang pesat. Pada saat ini cara yang

lazim digunakan adalah cara pengukuran tekanan darah secara tidak langsung dengan

auskultasi. 1,2

Metode Pengukuran Tekanan Darah

Pengukuran tekanan darah dapat dilakukan secara langsung dan secara tidak

langsung. Pengukuran tekanan darah secara langsung dilakukan secara intra-arterial.

Cara ini lebih akurat tetapi invasif sehingga tidak banyak digunakan dalam praktik

klinik. 3,4

Cara praktis untuk mengukur tekanan darah adalah secara tidak langsung dengan

auskultasi. Baku emas pengukuran tekanan darah secara tidak langsung adalah

menggunakan manometer air raksa. 1,2 Namun, karena bahaya toksisitasnya penggunaan

alat-alat medis yang mengandung air raksa saat ini mulai ditinggalkan. 1,5 Manometer

aneroid digunakan sebagai alat ukur tekanan darah yang dapat dipercaya bila secara

rutin divalidasi setiap ½ tahun. 6

Disampaikan pada simposium dan workshop sehari “Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak” Makassar, 27-28 Mei 2006 1

Dibandingkan hasil pengukuran tekanan darah intra-arterial, maka pengukuran

tekanan darah secara tidak langsung dengan auskultasi menghasilkan tekanan sistolik

yang sedikit lebih rendah dan tekanan diastolik yang sedikit lebih tinggi. 1

Ketidaktepatan hasil pengukuran tekanan darah menggunakan manometer

dengan auskultasi terutama bersumber dari kesalahan manusiawi yang dapat berupa:

ketidaktepatan pemilihan ukuran manset, ketidaktepatan pemasangan manset,

singkatnya waktu istirahat bagi pasien, penurunan tekanan yang terlalu cepat,

kurangnya konsentrasi pemeriksa, bias/pembulatan hasil, dan kurangnya pemeriksaan

ulangan. Kesalahan-kesalahan manusiawi ini dapat diatasi dengan pelatihan petugas

secara berkala dan benar. 1,5

Gambar 1. Sfigmomanometer air raksa. 4

Manometer elektronik otomatis bekerja berdasarkan prinsip osilometrik. Alat ini

mengukur rerata tekanan arterial, kemudian dikalkulasi dengan algoritma tertentu

sehingga dihasilkan nilai sistolik dan diastolik Namun algoritma tersebut berbeda dari

satu pabrik dengan yang lain dan bahkan dapat berbeda pula antara alat yang satu

dengan yang lain. Sehingga hasil yang diperoleh sangat bervariasi dan tidak selalu sama

dengan hasil pengukuran secara auskultasi. Manometer elektronik harus divalidasi

secara berkala, namun protokol validasi tersebut sampai saat ini masih belum baku.1,2,7

Disampaikan pada simposium dan workshop sehari “Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak” Makassar, 27-28 Mei 2006 2

Keuntungan manometer elektronik adalah mengurangi kesalahan manusiawi

maupun kesalahan pembulatan. Alat ini sering digunakan pada neonatus dan bayi muda

– dimana metoda auskultasi sulit diterapkan -, serta pada perawatan intensif yang

memerlukan pengukuran tekanan darah berulang. Namun setiap hasil abnormal pada

manometer elektronik harus selalu dikonfirmasi dengan metode auskultasi. 2,7

Terdapat 3 jenis manometer elektronik, yaitu: manometer pada jari tangan, pada

pergelangan tangan dan pada lengan atas. Alat yang direkomendasikan adalah

manometer elektronik pada lengan atas. 7

Gambar 2. Berbagai jenis manometer elektronik. 7

Kini dikembangkan pemantauan tekanan darah ambulatori (Ambulatory Blood

Pressure Monitoring = ABPM) yang merupakan suatu prosedur dimana alat ukur

tekanan darah portabel dikenakan oleh pasien untuk merekam tekanan darah dalam

suatu periode tertentu, biasanya selama 24 jam. ABPM sangat bermanfaat untuk

mengevaluasi hipertensi pada anak. Dengan mengukur dan merekam tekanan darah

secara periodik dan sering, ABPM dapat menghitung rerata tekanan darah pada siang

atau malam hari, dan sepanjang 24 jam, serta dapat pula melakukan berbagai

pengukuran untuk menetapkan tingkat atau beban dimana tekanan darah pasien akan

meningkat lebih dari batas atas nilai normal selama periode waktu tertentu (misalnya

pada tes BP load). ABPM sangat bermanfaat untuk mengevaluasi white-coat

hypertension, risiko kerusakan organ target hipertensi, resistensi obat dan efek

Disampaikan pada simposium dan workshop sehari “Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak” Makassar, 27-28 Mei 2006 3

hipotensif dari obat-obat anti hipertensi. ABPM juga bermanfaat untuk mengevaluasi

keadaan-keadaan yang memerlukan pengawasan pola tekanan darah, seperti pada:

hipertensi episodik, penyakit ginjal kronis, diabetes dan disfungsi otonom. Namun

pelaksanaan ABPM memerlukan peralatan yang canggih dan staf yang terlatih,

sehingga penggunaannya pada anak dan remaja harus dilakukan dibawah pengawasan

pediater yang ahli dan berpengalaman di bidang ini. 8,9

Gambar 3. Alat pengukur ABPM dan contoh rekaman hasilnya. 8

Teknik Pengukuran Tekanan Darah Secara Auskultasi

Untuk mendapatkan hasil pengukuran tekanan darah yang tepat perlu

diperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1. Manset yang digunakan harus cocok dengan ukuran anak (Tabel 1). Bila

menggunakan manset yang terlalu sempit akan menghasilkan angka

pengukuran yang lebih tinggi, sebaliknya bila menggunakan manset yang

terlalu lebar akan memberikan hasil angka pengukuran yang lebih rendah. 2,3

2. Lebar kantung karet harus menutupi minimal 40% lingkar lengan atas pada

pertengahan antara olekranon dan akromion sehingga memberikan ruangan

yang cukup untuk meletakkan stetoskop bel di daerah fossa kubiti,

Disampaikan pada simposium dan workshop sehari “Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak” Makassar, 27-28 Mei 2006 4

sedangkan panjang kantung karet harus dapat menutupi 80%-100% dari

lingkaran lengan atas. 2,4

Gambar 4. Penempatan manset yang tepat.

3. Periksa terlebih dahulu manometer yang digunakan, apakah ada kerusakan

mekanik yang mempengaruhi hasil pengukuran.3

4. Pengukuran tekanan darah dilakukan dalam suasana yang tenang.

Pengukuran ini sebaiknya dilakukan setelah semua pemeriksaan lain selesai,

kecuali pada anak yang sakit berat atau dalam keadaan gawat/darurat. 10

Idealnya, anak yang hendak diukur tekanan darahnya tidak sedang

mengkonsumsi makanan atau obat-obat stimulan, telah duduk beristirahat

dengan tenang selama 5 menit pada kursi bersandar, kaki berpijak pada

Disampaikan pada simposium dan workshop sehari “Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak” Makassar, 27-28 Mei 2006 5

lantai / tidak tergantung, dan lengan kanan ditopang sedemikian rupa

sehingga fosa kubiti berada setinggi jantung. Pada anak yang lebih kecil

pengukuran dilakukan dalam posisi anak berbaring telentang dengan lengan

lurus di samping badan. 2

Disampaikan pada simposium dan workshop sehari “Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak” Makassar, 27-28 Mei 2006 6

Tabel 1. Ukuran-ukuran manset yang direkomendasi untuk pengukuran tekanan darah pada anak. 2

Rentang umur Lebar, cm

Panjang, cm

Lingkar lengan atas maksimum, cm*

Neonatus 4 8 10Bayi 6 12 15

Anak-anak 9 18 22Dewasa kecil 10 24 26

Dewasa 13 30 34Dewasa besar 16 38 44

Paha 20 42 52*Dihitung sedemikian rupa sehingga ukuran lengan terbesar masih dapat dibebat oleh manset minimal 80%

Prosedur umum pengukuran tekanan darah dengan auskultasi adalah sebagai

berikut:

Manset yang cocok untuk ukuran anak dibalutkan kuat pada lengan atas dengan

batas bawah lebih kurang 3 cm dari siku/fosa kubiti. Tentukan posisi arteri brakialis

dengan cara palpasi pada fossa kubiti. Stetoskop bel kemudian ditaruh di atas daerah

tersebut. Manset dipompa kira-kira 20-30 mmHg di atas tekanan yang diperlukan untuk

menimbulkan sumbatan pada arteri brakialis. Tekanan dalam manset kemudian

diturunkan perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg/detik sampai terdengar bunyi

suara lembut. Bunyi suara lembut yang terdengar ini disebut fase-1 dari Korotkoff dan

merupakan petanda tekanan darah sistolik. Fase-1 ini kemudian disusul fase-2 yang

ditandai dengan suara bising (murmur), lalu disusul dengan fase-3 berupa suara yang

keras, setelah itu suara mulai menjadi lemah (fase-4), dan akhirnya menghilang (fase-5).

Menghilangnya bunyi (fase-5) merupakan petanda tekanan darah diastolik. Namun pada

beberapa anak jika fase-5 sulit didengar, maka fase-4 digunakan sebagai petunjuk

tekanan darah diastolik. 2,3

Disampaikan pada simposium dan workshop sehari “Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak” Makassar, 27-28 Mei 2006 7

Gambar 5. Palpasi arteri brakialis dan penempatan stetoskop. 4,5

Prinsip pengukuran tekanan darah pada lengan atas dapat pula diterapkan untuk

mengukur tekanan darah pada tungkai bawah (paha). Bila tekanan darah pada tungkai

bawah hendak diukur, anak berbaring tengkurap sehingga arteri poplitea dengan mudah

dapat diauskultasi. 2,3,10

Idealnya, setiap anak harus diukur tekanan darah pada keempat ekstremitas.

Pemeriksaan pada satu ekstremitas dapat dibenarkan, apabila pada palpasi teraba denyut

nadi yang normal pada keempat ekstremitas (nadi kedua arteri brakialis atau arteri

radialis dan kedua arteri femoralis atau arteri dorsalis pedis). Apabila terdapat keraguan

pada denyut nadi keempat ekstremitas, atau bila terdapat hipertensi pada pengukuran

satu ekstremitas, maka pengukuran tekanan darah mutlak harus dilakukan pada keempat

ekstremitas. Apabila pengukuran tekanan darah dilakukan pada satu ekstremitas, yang

biasa dipergunakan ialah lengan kanan atas, untuk menghindarkan kesalahan akibat

terdapatnya koarktasio aorta sebelah proksimal dari arteri subklavia kiri yang

menyebabkan tekanan darah di lengan kanan tinggi dan di tempat lain rendah. 3,10

Disampaikan pada simposium dan workshop sehari “Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak” Makassar, 27-28 Mei 2006 8

Indikasi Pengukuran Tekanan Darah

Setiap anak berusia >3 tahun yang datang kesarana kesehatan seharusnya

diperiksa tekanan darahnya paling sedikit sekali pada setiap episode pemeriksaan

kesehatannya.2 Sedangkan anak berusia <3 tahun diperiksa tekanan darahnya pada

keadaan-keadaan khusus sebagaimana tertera pada Tabel 2.

Tabel 2. Keadaan-keadaan dimana anak usia <3 tahun harus diperiksa tekanan darahnya.2

Riwayat lahir prematur, berat lahir sangat rendah, atau komplikasi neonatal yang memerlukan perawatan intensif.Penyakit jantung kongenital (yang sudah dikoreksi maupun belum).

Infeksi saluran kemih berulang, hematuria, atau proteinuria.

Riwayat penyakit ginjal atau malformasi urologis.

Transplantasi organ solid.

Keganasan atau transplantasi sumsum tulang.

Pengobatan dengan obat-obatan yang dapat menaikkan tekanan darah.

Penyakit sistemik lain yang berhubungan dengan hipertensi (neurofibromatosis, sklerosis tuberous, dll).Peningkatan tekanan intrakranial

Hasil Pengukuran Tekanan Darah

Tekanan darah normal pada anak-anak bervariasi, oleh karena banyak faktor

yang mempengaruhinya, antara lain: umur, jenis kelamin, tinggi dan berat badan.

Dengan bertambahnya umur, berat badan dan tinggi badan ikut pula bertambah sampai

anak mencapai umur dewasa. Keadaan ini akan berpengaruh terhadap nilai tekanan

darah anak. Anak yang lebih berat dan/atau lebih tinggi mempunyai nilai tekanan darah

yang lebih tinggi dibanding dengan anak sebaya yang badannya lebih kurus dan/atau

lebih pendek. Untuk menentukan nilai tekanan darah pada anak, National High Blood

Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and

Adoloescents telah menerbitkan baku tekanan darah anak umur 1 sampai 17 tahun

(Lampiran 1 dan 2).2

Disampaikan pada simposium dan workshop sehari “Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak” Makassar, 27-28 Mei 2006 9

Pada pengukuran tekanan darah hendaknya dicatat keadaan anak pada waktu

tekanan darah diukur (duduk, berbaring, tenang/tidur, menangis), karena keadaan anak

dapat mempengaruhi hasil dan penilaiannya. 10

Batasan tekanan darah normal adalah tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik

<90 persentil menurut jenis kelamin, usia dan tinggi badan. Hipertensi didefinisikan

sebagai rerata tekanan darah sistolik atau diastolik >95 persentil menurut jenis kelamin,

usia dan tinggi badan pada paling sedikit 3 kali pengukuran pada waktu yang berbeda.

Rerata tekanan darah sistolik atau diastolik di antara >90 persentil sampai dengan <95

persentil disebut tekanan darah normal meninggi dan merupakan faktor risiko menderita

hipertensi dikemudian hari. Batasan ini sesuai dengan diskripsi prehipertensi pada

pasien dewasa.2 Komite JN7 (The seventh report of the joint national committee on the

prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure) saat ini

mendefinisikan prehipertensi sebagai tekanan darah > 120/80 mmHg, dan

merekomendasikan setiap anak dan remaja dengan tekanan darah >120/80 mmHg tetapi

masih <95 persentil dikategorikan pula sebagai prehipertensi serta memerlukan aplikasi

pola hidup sehat 11. Sedangkan white-coat hypertension didefinisikan sebagai keadaan

klinis dimana tekanan darah pasien >95 persentil pada saat diukur di klinik, namun

rerata tekanan darah tersebut <90 persentil jika diukur di luar lingkungan klinik. 2

Disampaikan pada simposium dan workshop sehari “Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak” Makassar, 27-28 Mei 2006 10

DAFTAR PUSTAKA

1. Jones DW, Appel LJ, Sheps SG, Roccella EJ, Lenfant C. Measuring blood pressure accurately: new and persistent challenges. JAMA 2003; 289: 1027-30.

2. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adoloescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolscents. Pediatrics 2004; 114 (2): 555-76.

3. Bahrun D. Hipertensi sistemik. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO. Penyunting. Buku ajar nefrologi anak. Ed.2. Jakarta: IDAI; 2002. h. 242-90.

4. Beevers G, Lip GYH, O'Brien E. ABC of hypertension, Blood pressure measurement: Part I—Sphygmomanometry: factors common to all techniques. BMJ 2001;322: 981-5.

5. Beevers G, Lip GYH, O'Brien E. ABC of hypertension, Blood pressure measurement: Part II—Conventional sphygmomanometry: technique of auscultatory bloodpressure measurement. BMJ 2001;322;1043-1047

6. Canzanello VJ, Jensen PL, Schawartz GL. Are aneroid shygmomanometers accurate in hospital and clinic settings? Arch Intern Med 2001; 161: 729-31.

7. O'Brien E, Beevers G, Lip GYH. ABC of hypertension, Blood pressure measurement: Part IV—Automated sphygmomanometry: self blood pressure measurement BMJ 2001;322;1167-1170

8. O'Brien E, Beevers G, Lip GYH. ABC of hypertension, Blood pressure measurement: Part III—Automated sphygmomanometry: ambulatory blood pressure measurement. BMJ 2001;322;1110-1114

9. Lurbe E, Sorof JM, Daniels SR. Clinical and research aspects of ambulatory blood pressure monitoring in children. J Pediatr 2004; 144: 7-16.

10. Matondang CS, Wahidiyat I, Sastroasmoro S (Penyunting). Diagnosis fisis pada anak.Ed.2. Jakarta: PT Sagung Seto; 2000. h.29-30,174-7.

11. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the joint national committee on the prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72.

Disampaikan pada simposium dan workshop sehari “Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak” Makassar, 27-28 Mei 2006 11

Disampaikan pada simposium dan workshop sehari “Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak” Makassar, 27-28 Mei 2006 12

Lampiran 1. Tekanan darah anak laki-laki menurut umur dan persentil tinggi badan. 2

Disampaikan pada simposium dan workshop sehari “Kegawatan Pada Penyakit Ginjal Anak” Makassar, 27-28 Mei 2006 13

Lampiran 2. Tekanan darah anak perempuan menurut umur dan persentil tinggi badan. 2