Resume Harian Poli,Ade

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT RESUME KASUS 1

1. IDENTITAS KLIEN

Inisial klien : An.S

Usia : 5 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa medis : Faringitis

Tanggal pengkajian : 16 April 2013

Nama ayah/ibu : Tn.U/Ny.W

Pekerjaan ayah/ibu : Tani/IRT

Pendidikan ayah/ibu : SD/SD

Alamat : Palembang

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Keluhan utama : demam sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, batuk,

napsu makan menurun, pilek, An.S mengatakan terasa gatal di tenggorokan

b. Penanganan yang telah dilakukan dan hasilnya: dibawa berobat ke puskesmas, diberi

paracetamol dan obat tetes hidung. Anak sembuh sebentar, kemudian demam dan

batuk kambuh lagi.

3. RIWAYAT KESEHATAN

a. Penyakit yang pernah diderita : demam biasa

b. Riwayat dirawat di RS : tidak ada

c. Obat-obatan yang digunakan : Paracetamol, obat tetes hidung.

d. Riwayat operasi : tidak pernah

e. Riwayat alergi : tidak ada

f. Riwayat imunisasi : tidak lengkap

g. Lain-lain :tidak ada

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : compos mentis

b. BB/TB : 16 kg/103 cm

c. Lingkar kepala : 51 cm

d. Tanda vital

TD : tidak diukur

HR : 134x/menit

RR : 26x/menit

Suhu :37,4 oC

5. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI

Klinik : tidak kurus dan tidak gemuk, sesuai dengan tampilan anak usia 5 tahun

6. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Kemandirian dalam bergaul

b. Motorik halus

c. Motorik kasar

d. Kognitif dan bahasa

7. RIWAYAT IMUNISASI

Riwayat imunisasi An. S tidak lengkap

Tidak dilakukan pemeriksaan tingkat perkembangan, hanya dilihat dari penampilan dan kemampuan anak, anak tidak mengalami masalah terhadap pertumbuhan dan perkembangan

8. RUMUSAN MASALAH

DataAnalisa Data Masalah keperawatan yang muncul

(NANDA)

1

DS:

- Ny. W

mengatakan

anaknya

mengalami pilek,

batuk.

- An.S mengatakan

merasa

terganggu saat

bernapas dengan

adanya sekret

- An.S mengatakan

terasa gatal di

tenggorokan

DO:

- An. S batuk

- An. S tampak

pilek

2.

DS:

- Ny.W mengatakan

anaknya tidak nafsu

makan akhir-akhir ini.

- Ny. W mengatakan

anaknya mengalami

Infeksi virus atau bakteri

Produksi sekret meningkat, radang pada tenggorokan

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Napsu makan menurun

Intake nutrisi inadekuat, tidak sesuai dengan tingkat kebutuhan anak

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Bersihan jalan napas tidak efektif

Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

demam

DO:

- Suhu= 37,4 0C

- An. S tampak

lemah

9. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Diagnosa keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP

1

2

Bersihan jalan napas

tidak efektif

berhubungan dengan

peningkatan sekret

Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat ditandai dengan

DO:

- An. S tampak lemah.

a. Mengkaji frekuensi pernapasan

dan gerakan dada klien

b. Mengajarkan klien dan keluarga

latihan nafas dalam dan batuk

efektif.

c. Menganjurkan kepada keluarga

untuk memberikan posisi

semifowler dan pertahankan

posisi anak

d. Melakukan kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat.

a. Mengkaji penyebab anak tidak mau makan

b. Memotivasi anak untuk mau makan

c. Menganjurkan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang menyenangkan saat anak makan

d. Menganjurkan Ny. W untuk membantu anak makan, sesuai

S: Klien mengatakan merasa terganggu saat bernapas dengan adanya sekret

O: Klien tampak pilek dan batuk, klien dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan.A: Masalah teratasi sebagianP. Intervensi dilanjutkan

S : Ny.W mengatakan anaknya tidak nafsu makan akhir-akhir ini - Ny.W mengatakan akan mencoba memberikan porsi kecil tapi sering/ssesuai keinginan O: An. S tampak lemahA: masalah teratasi sebagianP: Intervensi

- Suhu 37, 4 0C

DS:

- Ny.W mengatakan

anaknya tidak nafsu

makan akhir-akhir ini.

- Ny. W mengatakan

anaknya mengalami

demam

dengan kebutuhane. Menganjurkan keluarga untuk

memberikan klien minuman dan cemilan bergizi porsi kecil tapi sering untuk meningkatkan napsu makan klien

dihentikan


FORMAT RESUME HARI 2

1. PENGKAJIAN

Inisial klien : An. K

Usia : 1 tahun


Diagnosa medis : Hirsprung

Tanggal pengkajian: 16 April 2013

Nama ayah/ibu : Tn.W/Ny.Fr

Pekerjaan ayah/ibu: Wiraswasta/IRT

Pendidikan ayah/ibu: SMP/SD

Alamat : Palembang

2. RIWAYAT PENYAKIT

a. Keluhan utama

Perut anak makin hari semakin bertambah besar ±1 bulan terakhir ini, anak demam,

rewel, sering menangis.

b. Penanganan yang telah dilakukan dan hasilnya

An. K dibawa berobat ke puskesmas, diberi paracetamol. Demam anak sembuh

sebentar, tetapi perut anak semakin hari bertambah besar


a. Penyakit yang pernah diderita: demam biasa

b. Riwayat dirawat di RS : tidak ada

c. Obat-obatan yang digunakan : Paracetamol






a. Keadaan umum : compos mentis

b. BB/TB : 7 kg/50 cm

e. Lingkar kepala : 40 cm

f. Tanda vital

TD : tidak diukur

HR : 134x/menit

RR : 24x/menit

Suhu :37, 2 oC


Klinik : Agak kurus



Anak belum dapat melakukan tugas perkembangan sesuai tahap perkembangannya

saat ini, yaitu berdiri sendiri tanpa dibantu. Saat ini, kemampuan anak baru belajar

minum dengan cangkir.

b. Motorik halus

Anak ingin menyentuh apa saja dan memasukkan benda-benda ke mulutnya

c. Motorik kasar

Anak belum dapat berjalan dengan dituntun.

d. Kognitif dan bahasa

Anak belum bisa menirukan suara yang diajarkan

Simpulan pemeriksaan tingkat perkembangan: dari penilaian individual di atas dapat

diketahui bahwa An. K mengalami keterlambatan pada semua sector kecuali motorik halus.

sehingga hasil interpretasi tes pada anak As adalah abnormal.


Imunisasi anak tidak lengkap

8. RUMUSAN MASALAH

Data Analisa DataMasalah keperawatan

yang muncul (NANDA)

1. DO:

- Perut An. K tampak

besar/membuncit

- Adanya distensi

abdomen

- Suhu 37, 6 0C

DS:

- Orangtua(ibu)

mengatakan perut An.

K makin hari semakin

bertambah besar, An.K

rewel/sering menangis.

Tidak adanya sel ganglion pada dinding sub mukosa kolon distal

Tidak adanya peristaltik dan evakuasi usus spontan

Spinkter rectum tidak dapat berelaksasi

Mencegah keluarnya feses secara normal.

Adanya akumulasi pada usus

Distensi pada saluran cerna

Distensi abdomen

Gangguan rasa

nyaman


No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Gangguan rasa nyaman

berhubungan dengan

adanya distensi

abdomen ditandai

DO:

- Perut An. K tampak

besar/membuncit

- Adanya distensi

abdomen

DS:

- Orangtua(ibu)

a. Mengkaji terhadap tanda nyeri.

b. Menganjurkan orangtua untuk

memberikan tindakan

kenyamanan ( menggendong,

suara halus, ketenangan)

c. Kolaborasi dengan dokter

pemberian obat analgesik

sesuai program.

S: Orangtua

mengatakan akan

lebih meningkatkan

kenyamanan pada

anak

O: Orangtua

kooperatif dan

mendapat obat

analgesik dari

dokter

A: Masalah teratasi

http://nursingbegin.com/prinsip-enam-benar-dalam-pemberian-obat/

mengatakan perut An.

K makin hari semakin

bertambah besar, An.K

rewel/sering menangis

sebagian

P: Intervensi

dihentikan



1. PENGKAJIAN

Inisial klien : An. D

Usia : 5 tahun


Diagnosa medis : Gastroenteritis


Nama ayah/ibu : Tn.A/Ny.As

Pekerjaan ayah/ibu: PNS/PNS

Pendidikan ayah/ibu: S1/S1

Alamat : Palembang

2. RIWAYAT PENYAKIT

a. Keluhan utama

An. D BAB 5x sehari dengan konsistensi cair, tubuh anak lemas, , badan terasa panas


Dikompres dan diberi daun jambu. Tetapi masih belum sembuh


a. Penyakit yang pernah diderita:

Anak hanya mengalami demam biasa,

b. Riwayat dirawat di RS

Tidak pernah, biasanya dibawa ke puskesmas dekat rumah.

c. Obat-obatan yang digunakan: Paracetamol


e. Riwayat alergi :tidak ada

f. Riwayat imunisasi :lengkap



a. Keadaan umum: : baik, compos mentis

b. BB/TB : 22kg/95cm

c. Lingkar kepala : 53cm

d. Tanda vital

TD : tidak diukur

HR :100x/menit

RR :24x/menit

Suhu :36, 6oC


Klinik: tubuh tampak proporsional

6. PEMERIKSAN TINGKAT PERKEMBANGAN


b.Motorik halus

c. Motorik kasar

d.Kognitif dan bahasa


Imunisasi anak lengkap

8. RUMUSAN MASALAH


yang muncul (NANDA)

DO:

- An. D tampak

lemah

- Suhu 37, 4 0C

- Mukosa kering

DS:

Mikroba

Invasi ke saluran pencernaan

Produksi enterotoksin/cytotoksin

Sekresi cairan & elektrolit

Tekanan osmotic usus meningkat

Gangguan volume

cairan kurang dari

kebutuhan tubuh.


- Orangtua(ibu)

mengatakan An. D

BAB 5 x sehari

dengan konsistensi

cair

Motilitas usus meningkat

Frekuensi BAB m↑

Diare

Cairan & elektrolit banyak keluar

Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh


No Diagnosa

Keperawatan

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Gangguan volume

cairan kurang dari

kebutuhan tubuh

b.d meningkatnya

pengeluran cairan

dan elektrolit

a. Mengobservasi tanda-

tanda vital (RR= 24x/mnt,

T= 37, 4 0C,

kesadaran=compos mentis )

b. Mengajarkan keluarga untuk

membuat larutan gula garam

(1 sendok gula + ¼ sendok

garam dalam 1 gelas air).

c. Menganjurkan orang tua

untuk mempertahankan

pemasukan

cairan peroral secara bertahap

. Mengajarkan orang tua

pentingnya cuci tangan

sebelum dan

sesudah kontak dengan anak

S:-Keluarga mengatakan

akan menerapkan

cara membuat larutan

gula garam jika

anaknya diare

- Ibu mengatakan akan

memberikan cairan

setelah pulang nanti

sesuai dengan yang

telah diajarkan.

O:-Ibu mengerti dengan

penjelasan yang

diberikan.

- Ibu mampu

mengulangi kembali

apa yang harus

dilakukan jika anak

diare dan takaran

membuat oralit.

A:Masalah teratasi

sebagian

P: Intervensi dihentikan



1. PENGKAJIAN

Inisial klien : An. H

Usia : 4 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa medis : ISPA


Nama ayah/ibu : Tn.I/Ny.A

Pekerjaan ayah/ibu: Tani/IRT

Pendidikan ayah/ibu: SD/SD

Alamat : Palembang


a. Keluhan utama

An. H demam sejak 3 hari yang lalu, demam turun naik tidak terlalu tinggi, An. H

mengalami batuk dan pilek.


Hanya membli obat di warung, tetapi batuk dan pilek masih ada


a. Penyakit yang pernah diderita

Anak hanya demam biasa

b. Riwayat dirawat di RS :Tidak pernah

c. Obat-obatan yang digunakan : Obat warung






a. Keadaan umum: : baik, compos mentis

b.BB/TB : 14kg/94cm

e. Lingkar kepala : tidak diukur

f. Tanda vital

TD : tidak diukur

HR :100x/menit

RR :24x/menit

Suhu :37, 6oC


Klinik: tubuh tampak proporsional



b.Motorik halus

c. Motorik kasar



Imunisasi anak tidak lengkap

8. RUMUSAN MASALAH

Data Analisa Data Masalah Keperawatan yang

muncul

1. DO: An. H tampak

pilek.

DS: Orangtua (ibu)

mengatakan demam

sejak 3 hari yang lalu,

demam turun naik

tidak terlalu tinggi, An.

H mengalami batuk

dan pilek.

Infeksi virus seperti virus H.Influenza pada saluran pernapasan

Peningkatan produksi sekret

Berihan jalan napas tidak efektif

Berihan jalan napas tidak

efektif




1 Bersihan jalan napas tidak

efektif berhubungan dengan

peningkatan secret ditandai

DO:

- An. S batuk

- An. S tampak pilek

DS:

- Orangtua (ibu)

mengatakan anaknya

mengalami pilek,

batuk.

- An. H mengatakan

merasa terganggu

saat bernapas dengan

adanya sekret

a. Mengkaji frekuensi

pernapasan dan gerakan

dada klien

b. Mengajarkan klien dan

keluarga latihan nafas

dalam dan batuk efektif.

c. Menganjurkan kepada

keluarga untuk

memberikan posisi

semifowler dan

pertahankan posisi anak.

d. Menganjurkan keluarga

untuk melakukan tepukan

ringan pada bagian

punggung belakang anak

untuk mendorong dahak

keluar.

e. Melakukan kolaborasi

dengan dokter dalam

pemberian obat.

S: Klien mengatakan merasa terganggu saat bernapas dengan adanya sekret

O: Klien tampak pilek dan batuk, klien dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan.A: Masalah teratasi sebagianP. Intervensi dihentikan



1. PENGKAJIAN

Inisial klien : An. Ap

Usia : 7 tahun


Diagnosa medis : Thalasemia


Nama ayah/ibu : Tn.J/Ny.P

Pekerjaan ayah/ibu: Tani/IRT

Pendidikan ayah/ibu: SD/SD

Alamat : Palembang


a. Keluhan utama

Keluhan utama : Orangtua mengatakan An. Ap akan transfusi darah hari ini

dan tubuh An. Ap sekarang sedikit lemah.

b. Penanganan yang telah dilakukan dan hasilnya: An. Ap rutin transfusi darah setiap

bulan


a. Penyakit yang pernah diderita: An. Ap menderita thalasemia sejak kecil, ada riwayat

thalasemia dalam keluarga

b. Riwayat dirawat di RS : An.P rutin transfusi darah setiap bulan di RSMH

c. Obat-obatan yang digunakan: Keluarga tidak tahu obat apa yang digunakan

d. Riwayat operasi :tidak pernah


f. Riwayat imunisasi :lengkap



a. Keadaan umum : cukup lemah

b. BB/TB : tidak diukur

c. Lingkar kepala : tidak diukur

d. Tanda vital

TD : tidak diukur

HR : 100x/menit

RR : 26x/menit

Suhu : 36,8 0C


Klinik: tidak kurus dan tidak gemuk



b.Motorik halus

c. Motorik kasar



Imunisasi anak lengkap

8. RUMUSAN MASALAH

Data Analisa Data Masalah keperawatan


yang muncul (NANDA)

DO:

- Hb=9

- Sedikit pucat dan

lemah

DS:

- Orangtua mengatakan

anaknya tidak napsu

makan akhir-akhir ini

dan mudah lelah,

kemungkin karena

belum transfusi. BB

anaknya turun 1 kg

dibandingkan bulan

yang lalu.

Nafsu makan menurun

Intake nutrisi inadekuat,

tidak sesuai dengan

tingkat kebutuhan anak

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh



1 Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

intake yang inadekuat

ditandai

DO: Hb=9

Sedikit pucat dan

lemah

DS: - Orangtua

mengatakan anaknya tidak

napsu makan akhir-akhir

ini dan mudah lelah,

a. Menganjurkan keluarga

untuk memberikan An. I.R

minuman dan cemilan

bergizi porsi kecil tapi

sering untuk

meningkatkan napsu

makan.

b. Mengidentifikasi

penyebab anak tidak mau

makan

c. Memotivasi anak untuk

mau makan.

S: Orangtua

mengatakan akan

memberikan An.

Ap.minuman dan

cemilan bergizi porsi

kecil tapi sering

O: Orangtua

kooperatif dan

mendapat obat

analgesik dari dokter

kemungkin karena belum

transfusi. BB anaknya

turun 1 kg dibandingkan

bulan yang lalu.

d. Menganjurkan keluarga

untuk membantu anak

makan, sesuai dengan

kebutuhan

A: Masalah teratasi

sebagian

P: Intervensi

dihentikan



1. IDENTITAS KLIEN

Inisial klien : By.R

Usia : 16 hari

Jenis Kelamin :perempuan

Diagnosa medis : tidak ada (hanya control)

Tanggal pengkajian : 20 April 2013

Nama ayah/ibu : Tn.R/Ny.L

Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta/IRT

Pendidikan ayah/ibu : SLTP/SLTP

Alamat :Palembang


a. Keluhan utama : tidak ada, hanya memeriksakan keadaan bayinya

b. Penanganan yang telah dilakukan dan hasilnya: tidak ada, hanya disarankan ASI

ekslusif, bukan susu formula

3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

a. Penyakit yang pernah diderita: tidak ada

b. Riwayat dirawat di RS: rawat gabung dengan ibu

c. Obat-obatan yang digunakan: tidak diketahui



f. Riwayat Imunisasi :belum pernah



a. Keadaan umum: CM

b. BB/TB : 3,6 kg/49cm

c. Lingkar kepala : 35 cm

d. Tanda vital

TD : tidak diukur

HR :112x/menit

RR : 46x/menit

Suhu : 36,70C


Klinik : baik


(tidak dilakukan karena usia neonates, yaitu baru 16 hari)

7. RIWAYAT IMUNISASI: belum diberikan imunisasi karena kurangnya pengetahuan

orangtua

f. RUMUSAN MASALAH


yang muncul

DS: Ny.Y

mengatakan

bayinya minum susu

formula dan

kadang-kadang ASI

karena ASI nya

sedikit keluar

DO: bayi sehat

Bayi disusui susu formula

saat menunggu antri di poli

terpadu

Kurang terpaparnya

informasi-informasi

perawatan bayi pasca

lahir (pentingnya

imunisasi dan ASI) dan

ketidak mauan

mencari

informasi/pengalaman

Kurang pengetahuan

Menyusui tidak efektif

Menyusui tidak efektif

g. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Keperawatan Implementasi

Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

1 Menyusui tidak efektif

berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan

a. Mengkaji apakah bayi

mendapat susu

formula/ASI

b. Menanyakan mengapa

anak diberi susu

formula

c. Menganjurkan Ny.Y

untuk memijat daerah

sekitar putting

(demonstrasi)

Menganjurkan Ny.Y untuk

tetap

memberikan/menyusui

anaknya, karena hal itu

dapat merangsang

pengeluaran ASI

S: Ny.Y mengatakan

kurang tahu dan

perawatan bayi pasca

lahir dan imunisasi yang

harus didapat sang bayi.

Ny.Y mengtakan akan

mengikuti saran yang

telah diberikan dan

menjaga anaknya

O: Ny.Y tampak

kooperatif dan mengerti

penjelasan yang

diberikan

Ny.Y tampak senang

dengan adanya

informasi yang

diberikan

A: Masalah teratasi

P: Intervensi hentikan

Resume Harian Poli,Ade

Documents