Top Banner
RESPONSI Pembimbing : Dr. Muliawan, Sp. S Dr. Diah Ernawati, Sp. S Oleh : Faranita Nurfadlilah 09700055
40

Responsi Neuro

Sep 20, 2015

Download

Documents

monicaayu

responsi dm gresik uwks
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

RESPONSI

RESPONSIPembimbing : Dr. Muliawan, Sp. SDr. Diah Ernawati, Sp. S

Oleh :Faranita Nurfadlilah 09700055

Nama: Tn. SJenis Kelamin: Laki-lakiUmur : 70 tahunStatus marital: MenikahSuku: JawaAgama: IslamPekerjaan: TaniAlamat: Benjeng GresikTanggal MRS: 6 April 2015Tanggal Pemeriksaan: 8 April 2015Identitas PasienKeluhan utamakelemahan setengah badan Riwayat penyakit sekarangTangan dan kaki kanan pasien lemah sejak 4 hari yang laluKelemahan setengah badan mendadak saat bangun tidurDisertai pelo bersamaan dengan lemahnya tangan dan kaki kanan saat bangun tidurPasien sulit menelan, kadang tersedak saat makan5 hari yang lalu pasien mengeluh pusingMual (-) muntah (-) kejang (-)Anamnesis Riwayat penyakit dahulu Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu jarang kontrolDM (-)Stroke (-)

Riwayat penyakit keluargaAyah pasien menderita hipertensiKeluarga pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini

Keracunan Tidak didapatkan

Riwayat pengobatanPasien tidak teratur mengkonsumsi obat hipertensi Riwayat psikososial-

Keadaan umumKesadaran: compos mentisTensi: 140/100 mmHgNadi: 79 x/menitSuhu: 36,5 CRR: 21 x/menitTB: 170 cmBB: 70 kgStatus Interna B. Kepala Bentuk: normalMata Sklera: ikterus (-)Konjungtiva: anemis (-) Telinga/hidung : sekret (-)Mulut: candidiasis (-)Lain-lain : DbnC. Leher Struma: negativeBendungan vena: negativeLain-lain: Dbn

D. Thorax Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak palpasi : ictus cordis tak teraba perkusi : dbn auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-)Paru Inspeksi : gerak dan bentuk simetrisPalpasi: fremitus raba simetrisPerkusi: sonor diseluruh lapang paruAuskultasi: vesikuler wh -/- rh -/-

E. AbdomenInspeksi: soepelAuskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: nyeri tekan (-), hepar lien tak terabaPerkusi: timpaniF. EkstremitasSuperior : akral hangat +/+ , edema -/-Inferior: akral hangat +/+ , edema -/-

Keadaan UmumKesadaran Kualitatif : compos mentisKuantitatif: 456Pembicaraan Disortria: +Monoton : -Scanning : -Afasia motorik: - sensorik: - anomik : -

Status NeurologiKepala Asimetris: -Sikap paksa: -Tortikolis: -Wajah Mask : -Myopatic: -Full moon: -

B. Pemeriksaan KhususA. Rangsangan selaput otak- kaku kuduk: -- kernig: -- brudzinski I: -- brudzinski II: - B. Laseque test: -2. Saraf OtakN Ikanan kiriAnosmia: tidak dilakukan / tidak dilakukanHiposmia: tidak dilakukan / tidak dilakukanPanosmia: tidak dilakukan / tidak dilakukanHalusinasi: tidak dilakukan / tidak dilakukanN IIkanan kiriVisus: tidak dilakukan / tidak dilakukanPenglihatan: tidak dilakukan / tidak dilakukanMelihat warna: tidak dilakukan / tidak dilakukanFunduskopi: tidak dilakukan / tidak dilakukan

N III, N IV, N VI kanan kiriKedudukan bola mata: tengah / tengahPergerakan bola mataKe nasal: + / +Ke temporal atas: + / +Ke atas : + / +Ke temporal bawah: + / +Eksoptalmus : - / -Celah mata (prosis): - / -Pupil Bentuk: bulat isokorLebar: 3mm/3mmPerbedaan lebar: -/-Reflek cahaya langsung: +/+Reflek cahaya konsensual: +/+

N VCabang motorikOtot maseter: normalOtot temporal: normalOtot pterygoideus Inf/ext : normalCabang sensorikI: normalII: normalIII: normalReflek cahaya langsung: normalReflek cahaya konsensual: normalN VIIWaktu diamKerutan dahi: simetris kanan dan kiriTinggi alis: simetris kanan dan kiriSudut mata: simetris kanan dan kiriLipatan nasolabial: simetris kanan dan kiriWaktu bergerak Mengerutkan dahi: simetris kanan dan kiriMenutup mata: simetris kanan dan kiriMecucu: terdapat kebocoranMemperlihatkan gigi: tidak simetris (parese dextra)Pengecapan 2/3 lidah anterior : tidak dilakukanHiperokusis: tidak dilakukanSekresi air mata: tidak dilakukanN VIIIVestibularkanankiriVertigo: tidak dilakukan/tidak dilakukanNistagmus ke: -/-Tinitas aureum: -/-Tes kalori: tidak dilakukanCoclearkanankiriWeber: tidak dilakukan/tidak dilakukanRinne: tidak dilakukan/tidak dilakukanSwabach : tidak dilakukan/tidak dilakukanTuli konduksi : tidak dilakukan/tidak dilakukanTuli perseptif : tidak dilakukan/tidak dilakukan

N IX N XBagian motorikSuara biasa/parau/tidak bersuara: suara biasaKedudukan arcus pharyng: normalKedudukan uvula: normalPergerakan arcus pharyng: normalDetak jantung: S1S2 tunggal, murmur(-)Menelan: normalBising usus: normalBagian sensorikReflek oculo-cardiac: tidak dilakukanReflek carotis cardiac: tidak dilakukanReflek muntah: tidak dilakukanReflek pallatum mole: tidak dilakukanN XI kanankiriMengangkat bahu: normal +5 / normal +5Mengangkat kepala: normal +5 / normal +5

N XIIKedudukan lidahWaktu istirahat: ke sisi kiri (sisi sakit)Waktu gerak: ke sisi kanan (sisi sehat)Atrofi: -Fasikulasi/tremor: -Kekuatan lidah: tidak dilakukan3. Ekstremitas superiorInspeksi: dbnPalpasi: dbnPerkusi: dbnMotorik Kekuatan ototLengan kanankiriM. Deltoid: +4/+5M. Biseps: +4/+5M. Triseps: +4/+5Fleksi sendi pergelangan tangan : +4/+5Ekstensi sendi pergelangan tangan: +4 / +5Membuka jari-jari tangan: +4/+5Menutup jari-jari tangan: +4/+5

Tonus ototReflek fisiologisBPR+2/+2TPR+2/+2Reflek patologis : Hoffman-/-Tromner-/-Sensibilitas Eksteroseptik kanankiriRasa nyeri superfisial++Rasa suhu++Rasa raba ringan++Propioseptik Rasa getar: tidak dilakukanRasa tekan: +/+Rasa nyeri tekan: +/+Rasa gerak dan posisi :+/+Enteroseptik Refered pain: -Rasa kombinasi Stereognosis: tidak dilakukanBarognosis: tidak dilakukanGraphestisia: tidak dilakukanSensory extination: tidak dilakukanTwo point tactile discrimination : tidak dilakukanTwo point chile discrimination : tidak dilakukan

B. Ekstremitas InferiorInspeksi: dbnPalpasi: dbnPerkusi: dbnMotorik Kekuatan ototTungkai Fleksi artic coxae (tungkai atas) :+4 / +5 Ekstensi artic coxae (tungkai atas) : +4 / +5 Fleksi sendi lutut (tunkai bawah): +4 / +5 Ekstensi dasal kaki: +4 / +5 Gerakan jari-jari: +4 / +5

Tonus otot Reflek fisiologis :KPR+2/+2APR+2/+2Reflek patologis :Babinski :-/-Chaddock:-/-Oppenheim:-/-Gordon:-/-Gonda:-/-Schaffner:-/-Sensibilitas kanan kiriEksteroseptikRasa nyeri superfisial:+/+rasa suhu (panas/dingin): tidak dilakukanRasa raba ringan: +/+Propioseptikrasa getar: tidak dilakukanRasatekan: +/+Rasa nyeri tekan:+/+Rasa gerak dan posisi: +/+Enteroseptik Refered pain: -Rasa kombinasiStereognosis: tidak dilakukanBarognosis: tidak dilakukanGraphestesis: tidak dilakukanSensory extination: tidak dilakukanLost of body image: tidak dilakukan

4. Badan Inspeksi: dbnPalpasiOtot perut: dbnOtot pinggang: dbnKedudukan diafragmaGerak: dbnIstirahat: dbnPerkusi: dbnAuskultasi: dbnMotorik Gerakan servical vertebraeFleksi: tidak dilakukanEkstensi: tidak dilakukanRotasi : tidak dilakukanLateral deviation: tidak dilakukanGerakan dari tubuhMembungkuk : tidak dilakukanEkstensi : tidak dilakukanLateral deviasi: tidak dilakukanReflek-reflek Reflek dinding abdomen: tidak dilakukanReflek interscapula: tidak dilakukanReflek glutea: tidak dilakukanReflek cremaster: tidak dilakukanReflek anal: tidak dilakukan

5. Gerakan involunterTremor : waktu istirahat: -/- waktu gerak:-/-Cherea : - / -Athefose : -/-

6. Gait dan keseimbanganJari tangan-jari tangan: tidak dilakukanJari tangan-hidung: tidak dilakukanIbu jari kaki-jari tangan: tidak dilakukanTapping dg jari-jari tangan: tidak dilakukanTapping dg jari-jari kaki: tidak dilakukanJalan diatas tumit: tidak dilakukanJalan diatas jari kaki: tidak dilakukanTandem walking: tidak dilakukanJalan lurus lalu berputar: tidak dilakukanJalan mundur: tidak dilakukanHapping : tidak dilakukanBerdiri dengan satu kaki: tidak dilakukanRomberg test jatuh ke.....: tidak dilakukan

7. Fungsi luhurApraksia: normalAlexia: normalAgraphia: normalAcakulia: normalFinger agnosia: normalMembedakan kanan dan kiri: normal8. Reflek primitifGrasp refleks: tidak dilakukanSnait refelks: tidak dilakukanSucking refleks: tidak dilakukanPalmo meatal refleks: tidak dilakukan9. Sistem vegetatifMiksi: dbnDefekasi: dbnSekresi keringat: dbn

Emosi dan afek: adekuatProse berfikir: bentuk: realistik arus: koheren isi: tidak ada gangguan isiKecerdasan: normalPencerapan: tidak ada gangguan pencerapanKemauan: normalPsikomotor: normalIngatan: normalStatus psikiatri Diagnosis klinis: hemiparese dextra, parese N VII dextra, parese NXII dextraDiagnosis tipikal: -Diagnosis etiologi : CVA infarkDiagnosis CVA HemoragicDifferential diagnosisPemeriksaan penunjang: CT Scan KepalaTerapi Umum (5B) :Breath : menjaga agar fungsi pernafasan dan oksigenasi tetap baikBlood: mempertahankan TD normal dan menjaga kadar gula darahBrain : mencegah terjadinya edema otak dan kejangBowel : menjaga fungsi saluran cernaBladder : menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit fungsi sal kemihKhusus :Infus RL Inj Citicoline 3x250 mg/hariPlanning TERIMAKASIH