LOGO SINGGIH ADI SAPUTRA, S.Ked
201020401011118
Responsi Kasus THTRhinosinusitis Maxillaris
Identitas penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku / Bangsa Alamat Pendidikan Pekerjaan Suku Tanggal pmrx No. RM : Ny. Sunarsih : 48 tahun : Perempuan : Islam : Jawa / Indonesia : Tepus : SMA : IRT : Jawa : 12 September 2011 : 208792
LOGO
Anamnesis
KU : Pilek hidung kanan RPS : Pilek hidung kanan 3 bln dengan ingus kental warna kuning dan berbau. Lendir sering mengalir ke tenggorokan lewat rongga hidung bagian belakang & dikeluarkan lewat mulut. Buntu hidung sebelah kanan sudah 3 minggu dan memberat pada pagi hari dan sifatnya terus menerus. Hidung sebelah kanan tidak dapat membau sejak 3 minggu yang lalu, sifatnya terus menerus memberat pada pagi hari. Pasien merasakan bau banger pada hidungnya, bau timbul terus menerus sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri pada pipi kanan 1 minggu ini, cekot2 terusmenerus, nyeri bertambah apabila dipijat dan bersujud.
LOGO
LanjutanLOGO
Pada saat ini badan px sumer-sumer dan terasa lemas. Sebelumnya pasien blm pernah berobat ke dokter., hanya minum obat flu yg dijual bebas. Gigi geraham I kanan atas berlubang, nyeri (-), bengkak (-). Px tidak mengeluh pusing, nyeri tenggorok, nyeri pada telinga, grebeg-grebeg pada telinga, dan telinga buntu, telinga berdenging, riwayat trauma dan riwayat hidung kemasukan benda asing disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan seperti ini sebelumnya disangkal LOGO Riwayat alergi disangkal. Riwayat polip hidung disangkal. Riwayat pemakai tampon hidung disangkal Riwayat Asma, DM, HT disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi disangkal. Riwayat batuk dan pilek disangkal. Riwayat Asma, DM, HT disangkal
Riwayat Penyakit Sosial Px sering mengonsumsi minuman dingin/es Jarang berolahraga
Pemeriksaan
LOGO
Status Generalis Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : composmentis GCS : 4-5-6
Status Lokalis THT Telinga Aurikula Inspeksi :
LOGO
Palpasi
:
Bentuk Normal/Normal, Hiperemis -/Odema -/Tumor -/Nyeri tekan mastoid -/Nyeri tekan tragus -/nyeri tekan tarik aurikulum -/-
Meatus akustikus externus (MAE)Lumen Normal/Normal, Serumen (-/-), Furunkel (-/-), Warna (N/N), Sekret (-/-), Massa (-/-), Edema (-/-)
LOGO
D
S
Membran timpaniWarna : putih seperti mutiara/putih seperti mutiara, reflek cahaya (+/+), retraksi (-/-), bombans (-/-), perforasi (-/-), sekret (-/-), pulsasi (-/-), valsava (-/-), colesteatom (-/-), sikatriks (-/-)
Hidung LOGO Inspeksi : Bentuk normal ; Fraktur (-) ; Sadle nose (-) ; Luka (-) ; Oedem (-) Palpasi : Krepitasi dorsum nasi (-), Deformitas dorsum nasi (-), Nyeri tekan ala nasi (), nyeri tekan sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus maksilaris/fossa kanina & sulkus gingivobukalis (+/-), nyeri tekan etmoidalis anterior (-/-)
LOGO Rinoskopi anterior Cavum nasi : warna normal/normal; sekret -/-, krusta -/-, fetor ex nasal +/ Konka nasi inferior : edema +/-; hipertrofi -/-; atrofi -/-; warna mukosa : hiperemi +/ Meatus nasi inferior : sekret -/-; darah -/-; krusta -/-; polip -/ Konka nasi medius : edema +/-; hipertrofi -/-; atrofi -/-; warna mukosa : hiperemi +/ Meatus nasi media : sekret +/- (mukopurulen); darah -/-; krusta -/-; polip -/ Septum nasi : Deviasi - ; Krista -; Spina RP , Transiluminasi : -
Rinoskopi anterior
LOGO
- Mukosa konka hiperemi dan oedem - Tampak sekret mukopurulent di meatus medius
TenggorokInspeksi Bibir: Bentuk: normal Tanda radang:(-) Cavum oris: Trismus:(-) Foetor ex ore:(-) Ptialismus:(-) Gigi caries:(+) M1 kanan atas Lidah:(-) Palatum molle:(-) Palatum durum:(-) Tonsil: Besar:T1/T1 Oedem: -/Hiperemi: -/Detritus: -/Sikatriks: -/Tumor: -/Corpus alienum: -/ Pharing: Hiperemi: (-) Granul: (-) Sekret: (-) Reflek muntah: (+)
LOGO
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LOGO
Foto rontgen skull posisi Waters : Tampak perselubungan (air fluid level) pada sinus maxillaris dekstra
RESUMEClue n Cue 48 tahun Rinore kronik (+) Mukopurulent Obstruksi (+) Anosmia (+) Foetor ex nasale (+) Post-nasal drip Dentogen (+) Caries M1 kanan atas Nyeri tekan sinus maksilaris dextra Mukosa hidung hiperemi, odem, sekret mukopurulent Sinus maksilaris dextra : perselubungan dengan fluid level (+)
LOGO
Problem List
Rhinore Sinusitis maksilaris dekstra Karies molar 1
Diagnosis
LOGO
Rhinosinusitis maksilaris dekstra
PLANNING DIAGNOSIS
LOGO
Rinoskopi posterior Transiluminasi Endoskopi nasal melihat rongga hidung & meatus medius lebih jelas CT Scan untuk menyingkirkan keganasan
Planning Terapi Antibiotik (amoxicilin 3x500mg selama 10-14 hari) Dekongestan : Topikal (efedrin 1% tetes hidung) Oral (pseudoefedrin 3x60mg selama 5-10 hari)
LOGO
Analgetik (as.mefenamat 500mg prn; Paracetamol 3x500 mg/hari prn) Antihistamin Mukolitik; Bromhexine 3x8 mg/hari selama 5-7 hari Irigasi sinus; bila resorbsi sekret sinus maksila tidak adekuat Diatermi sebanyak 10 kali pada daerah yang sakit Bedah sinus operasi Caldwell-Luc Gigi yang berlubang diterapi. Kalau sudah rusak parah dicabut (konsult ke drg).
PLANNING MONITORING Sekret berkurang/tidak ? Sekret berbau/tdk ? Nyeri tekan pipi +/- ? Keadaan mukosa hidung & konka Karies gigi
LOGO
EdukasiSaran-
LOGO
Minum obat secara teratur Tidur miring ke kiri Menjaga kesehatan gigi Hindari makanan dan minuman dingin (es) Meningkatkan daya tahan tubuh dengan pola hidup sehat
Prognosis- BAIK
TERIMAKASIH
LOGO
