8
BAB IPendahuluanGinjal adalah organ utama sistemekskresi manusia, yang mengatur pembuangan zat-zatsisa yang sudah tidak berguna lagi bagi tubuh. Selain itu, ginjal juga berperan dalammenjagahomeostasis cairan dalam tubuh.Seperti organ tubuh lainnya, ginjal juga bisa mengalamikanker. Jenis kanker ginjal yang paling sering ditemukan adalah karsinoma sel ginjal(, yang berasal darisel-sel yang melapisi tubulus renalis ginjal. Bahayanya, kanker ginjal inibiasanya ditemukan pada saat kanker ini telah mengalami metastasis dan sudah menyebar keorgan tubuh lainnya, karena pada stadium dini kanker ini jarang sekalimenunjukkan gejalanya.Gejalanya baru mulai terasa pada stadium lanjut, yaituterjadi hematuria (terdapat darah pada airseni). Penyakit kanker ginjal merupakan salah satu penyakit yang ditakuti oleh beberapa orang karena tidak menunjukkan gejalanya. Sehingga ketika terdeteksi ternyata sudah menyebar ke organ yang lain dan sulit untuk disembuhkan. Angka kejadian kanker ginjal cenderung meningkat belakangan ini. Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang banyak ditemukan pada orang dewasa.Kira-kira 500 kasus terdiagnosa tiap tahun di Amerika Serikat. 75% ditemukan pada dewasayang normal ; 25% nya terjadi dengan kelainan pertumbuhan saat fase anak-anak. Kanker iniresponsive dalam terapinya, 90% pasien bertahan hidup hingga 5 tahun.Di Amerika Serikat kanker ginjal meliputi 3% dari semua kanker, dengan rata-rata kematian12.000 akibat kanker ginjal pertahun. Kanker ginjal sedikit lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita (2:1) dan umumnya terdiagnosa pada usia antara 50 70 tahun, tapi dapat terjadi pada usia berapa saja.
BAB IITinjauan Pustaka2.1 Anatomi dan Fisiologi GinjalGinjal terletak di dalam rongga abdomen atas pada kedua tepi kolumna vertebra di belakang peritoneum (retroperitoneal).1 Ginjal kanan terletak lebih rendah daripada ginjal kiri karena posisi hati di dekat ginjal.2 Berat ginjal dewasa sekitar 150 gram.2 Struktur-struktur yang menyokong ginjal adalah lemak perirenal (tertutup di dalam fasia perirenal), renal vascular pedicle, abdominal muscle tone, dan visera abdomen.2Pada potongan longitudinal dari bagian luar ke dalam, ginjal terdiri atas korteks, medula, serta pelvis dan kaliks.1,2 Korteks tampak homogen dan berproyeksi ke dalam pelvis antara papilla dan forniks yang disebut dengan kolumna Bertin. Medula terdiri atas banyak piramida yang terbentuk oleh tubulus kolektivus.
Gambar 1. Ginjal, ureter, dan kandung kemih dari aspek anterior.2Unit fungsional dari ginjal adalah nefron yang tersusun atas tubulus dengan fungsi sekretorik dan ekskretorik. Bagian sekretorik nefron terutama terletak di dalam korteks dan terdiri atas korpuskel dan tubulus bagian sekretorik. Korpuskel tersusun atas glomerulus yang dikelilingi oleh kapsula Bowman. Bagian sekretorik dari tubulus terdiri atas tubulus konvolusi proksimal, lengkung Henle, dan tubulus konvolusi distal. Bagian ekskretorik nefron adalah tubulus kolektivus yang akan mengosongkan isinya melalui papilla atau ujung piramida ke dalam kaliks minor.2
Gambar 2. (A) Potongan frontal ginjal kanan menunjukkan struktur internal dan pembuluhdarah. (B) Potongan ginjal menunjukkan beberapa nefron.1Adapun aliran darah yang melalui ginjal adalah sebagai berikut. Darah dari aorta abdominal memasuki arteri renalis yang bercabang-cabang di dalam ginjal menjadi arteri-arteri berukuran lebih kecil. Arteri terkecil masuk ke arteriola aferen di dalam korteks. Dari arteriola aferen, darah mengalir ke dalam glomerulus (kapiler), ke arteriola eferen, ke kapiler peritubular, ke vena di dalam ginjal, ke vena renalis, dan akhirnya ke vena kava inferior.1Persarafan ginjal berasal dari pleksus renalis bersamaan dengan pembuluh darah renalis di sepanjang parenkim ginjal. Aliran limfatik ginjal mengalir ke dalam kelenjar getah bening lumbar.2Ginjal memiliki banyak fungsi yang dijabarkan seperti di bawah ini.1a. Pembentukan urin mulai dari filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, sekresi tubulus, sampai dengan hormon-hormon yang memengaruhi reabsorpsi, yaitu aldosteron, atrial natriuretic peptide, hormon antidiuretik (antidiuretic hormone, ADH), dan hormon paratiroid.b. Keseimbangan asam-basa di dalam tubuh.c. Sekresi renin oleh sel-sel jukstraglomerular ketika tekanan darah menurun. Angiotensin II menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan sekresi aldosteron.d. Sekresi eritropoietin sebagai respon terhadap hipoksia dimana terjadi perangsangan sumsum tulang untuk meningkatkan laju produksi sel darah merah.e. Aktivasi vitamin D, yaitu mengubah bentuk inaktif menjadi bentuk aktifnya.
2.2 DefinisiRenal Cell Carcinoma atau karsinoma sel ginjal merupakan tumor yang berasal dari epitel tubulus ginjal terutama terletak di korteks.12.3 EpidemiologiKarsinoma sel ginjal membentuk 80% sampai 85% dari semua tumor ganas primer di ginjal, dan 2 % sampai 3 % kanker pada orang dewasa. Hal ini berarti sekitar 30.000 kasus pertahun; 40 % pasien meninggal akibat penyakit ini. Karsinoma sel ginjal paling sering pada usia dekade keenam sampai ketujuh, dan laki-laki terkena dua kali lebih sering dari pada perempuan.32.4 EtiologiPenyebab mengganasnya sel-sel ginjal tidak diketahui. Tetapi penelitian telah menemukan faktor-faktor tertentu yang tampaknya meningkatkan resiko terjadinya kanker ginjal. Merokok merupakan faktor resiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal. Faktor resiko lainnya antara lain:4,5a. Kegemukanb. Tekanan darah tinggi (hipertensi)c. Lingkungan kerja (pekerja perapian arang di pabrik baja memiliki resiko tinggi, juga pekerja yang terpapar oleh asbes)d. Dialisa (penderita gagal ginjal kronis yang menjalani dialisa menahun memiliki resiko tinggi)e. Penyinaranf. Penyakit Von Hippel-Lindau
2.5 PatofisiologiDalam keadaan normal, sel-sel di dalam saluran kemih tumbuh dan membelah secara wajar. Tetapi kadang sel-sel mulai membelah diluar kendali dan menghasilkan sel -sel baru meskipun tubuh tidak memerlukannya. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya suatu massa yang terdiri jaringan berlebihan, yang dikenal sebagai tumor.Tidak semua tumor merupakan kanker (keganasan). Tumor yang ganas disebut tumor maligna. Sel-sel dari tumor ini menyusup dan merusak jaringan di sekitarnya.Sel-sel ini juga keluar dari tumor asalnya dan memasuki aliran darah atau sist em getah bening dan akan terbawa ke bagian tubuh lainnya (proses ini dikenal sebagai metastase tumor). Tanpa penanganan proses lokal ini meluas dengan bertumbuh terus ke dalam jaringan sekelilingnya dan dengan bermetastasis menyebabkan kematian. Progesifitasnya berbeda-beda, karena itu periode sakit total bervariasi antara beberapa bulan dan beberapa tahun.6
2.6 Manifestasi KlinisPada stadium dini, kanker ginjal jarang menimbulkan gejala. Sedangkan pada stadium lanjut, akan didapatkan tiga tanda trias klasik berupa: nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut. Nyeri terjadi akibat invasi tumor ke dalam organ lain, sumbatan aliran urin atau massa tumor yang menyebabkan peregangan kapsula fibrosa ginjal. Adapun gejala yang paling banyak ditemukan adalah hematuria (adanya darah di dalam air kemih). Hematuria bisa diketahui dari air kemih yang tampak kemerahan atau diketahui melalui analisa air kemih. Selain itu, juga terjadi tekanan darah tinggi terjadi akibat tidak adekuatnya aliran darah ke beberapa bagian atau seluruh ginjal, sehingga memicu dilepaskannya zat kimia pembawa pesan untuk meningkatkan tekanan darah. Polisitemia sekunder terjadi akibat tingginya kadar hormon eritropoietin, yang merangsang sumsum tulang untuk meningkatkan pembentukan sel darah merah. Gejala lainnya yang mungkin terjadi:5,6,71. Nyeri pada sisi ginjal yang terkena 2. Penurunan berat badan 3. Kelelahan4. demam yang hilang-timbul.Gejala-gejala lainnya adalah anemi karena terjadinya perdarahan intra tumoral. Varikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. Varikokel ini terjadi akibat obstruksi vena spermatika interna karena terdesak oleh tumor ginjal atau tersumbat oleh trombus sel-sel tumor. Untuk mengetahui tanda-tanda metastasis ke paru atau hepar, kita harus menemukan tanda-tanda dari sindroma paraneoplastik, yang terdiri atas sindroma Staufer (penurunan fungsi liver yang tidak ada hubungannya dengan metastasis pada hepar dengan disertai nekrosis pada berbagai area pada liver), hiperkalsemia (terdapat pada 10% kasus kanker ginjal), polisitemia akibat peningkatan produksi eritropoietin oleh tumor, dan hipertensi akibat meningkatnya kadar renin.
2.7 Penentuan StadiumPembagian stadium dari tumor (menurut Robson) ini dibagi menjadi beberapa stadium yaitu:3,4,5 Stadium 1 : tumor masih terbatas di dalam parenkim ginjal dengan fasia gerota masih utuh Stadium II : tumor invasi ke jaringan lemak perirenal dengan fasia gerota masih utuh Stadium III : tumor invasi ke vena renalis/ vena kava atau limfonodi regional. Stadium tiga ini dibagi lagi menjadi menjadi beberapa kelas :a. IIIA : tumor menembus fasia gerota dan masuk ke v.renalisb. IIIB : kelenjar limfe regionalc. IIIC : pembuluh darah local Stadium IV : tumor ekstensi ke organ sekitarnya/ metastasis jauh (usus). Stadium empat ini juga dibagi lagi menjadi :a. IVA : dalam organ sekitarnya, selain adrenalb. IVB : metastasis jauh (Basuki, 2003).Sedangkan pembagian yang mengacu kepada TNM pada Tumor adalah 3,4,5: Tumor primer ( T )a. T1 Terbatas pada ginjal 2,5 cmb. T3 Keluar ginjal, tidak menembus fasia gerotac. T3a Masuk adren atau jaringan perinefrikd. T3b Masuk v.renalis/ v.kavae. T4 Menembus fasia Gerota Node Kelenjar regional/ hilus, para aorta, para kava ( N )a. N0 Tidak ada penyebaranb. N1 Kelenjar tunggal >5 cm Metastasis (T)a. M0 tidak ada metastasis jauhb. M1 ada metastasis jauh
2.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding2.8.1 Diagnosisa. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik, kadang bisa diraba/dirasakan benjolan di perut. Jika dicurigai kanker ginjal, maka dilakukan :b. LaboratoriumPada pemeriksaan urinalisa dapat dijumpai adanya hematuria. Namun, harus diingat bahwa tidak adanya hematuria tidaklah dapat menyingkirkan kemungkinan adanya tumor ganas ginjal. Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai anemia, gangguan fungsi hepar, dan hiperkalsemia. Peninggian laju endap darah juga sering dijumpai.5c. RadiologiDiagnosis karsinoma ginjal terutama mengandalkan pemeriksaan pencitraan, termasuk USG, CT dan MRI, BNO-IVP dan angiografi ginjal kiri sudah jarang digunakan, skrining radioisotope terutama digunakan untuk menilai metastasis tulang atau hati. Pasien hematuria harus berlebih dulu diperiksa dengan USG, jika menemukan lesi penempat ruang, harus diperiksa lebih lanjut dengan CT atau MRI untuk memperjelas diagnosis. Karsinoma asimtomatik dewasa ini sebagian terbesar terdeteksi dengan USG. Setahun sekali USG ginjal merupakan cara paling sederhana dan efektif untuk menemukan karsinoma ginjal.7Pemeriksaan USG umumnya dapat membedakan karsinoma ginjal, angioleiomiolipoma ginjal dan kista ginjal sederhana. Lemak menunjukkan hiperekoik, karsinoma sel ginjal tidak mengandung lemak sehingga USG dapat membedakan dengan baik karsinoma ginjal dan angioleiomiolipoma ginjal. Tapi angioleiomiolipoma ginjal yang mengandung sedikit lemak mudah didiagnosis keliru sebagai karsinoma ginjal. Skringing CT harus planar dan kontras, dapat mendiagnosis secara tepat kebanyakan karsinoma ginjal, tapi kista hemoragik mudah terdiagnosis keliru sebagai karsinoma ginjal, dalam hal ini MRI dapat membantu membedakannya, CT dan MRI sangat membantu dlam menemukan embolus vena, menentukan lingkup embolus kanker dan stadium klinis.7USG ( ULTRASONOGRAPHY)Apabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal, maka pemeriksaan tersederhana dan murah adalah pemeriksaan ultrasonografi. Dalam hal ini USG hanya dapatmenerangkan bahwa ada massa solid atau kistikReal time Mendeteksi 85% massa >3cm,
