DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG PROPINSI : LAMPUNG BULAN : DESEMBER KAB/KOTA : LAMPUNG TENGAH PUSKESMAS : BANDAR AGUNG Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah di- Gunung Sugih Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas No. NAMA PASIEN JNS KLMN UMUR DIAGNOSA L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 No. KARTU PESERTA JAMKESMAS TANGGAL KUNJUNGAN Pelayanan Kes dan Besaran Tarif s PERDA (Rp)*)) Poli Umum
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : LAMPUNG BULAN : DESEMBERKAB/KOTA : LAMPUNG TENGAH PUSKESMAS : BANDAR AGUNGKepada YthKepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengahdi- Gunung SugihBersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
No. NAMA PASIEN
JNS KLMN UMUR
DIAGNOSA
L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD
KETERANGAN :*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
Mengetahui Bandar Agung, 2 Januari 2013Kepala Puskesmas Bandar Agung Pelaksana pelayanan
No. KARTU PESERTA JAMKESMAS
TANGGAL KUNJUNGAN
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : LAMPUNG BULAN : DESEMBERKAB/KOTA : LAMPUNG TENGAH PUSKESMAS : BANDAR AGUNGKepada YthKepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengahdi- Gunung SugihBersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
No. NAMA PASIEN
JNS KLMN UMUR
DIAGNOSA
L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD
KETERANGAN :*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
No. KARTU PESERTA JAMKESMAS
TANGGAL KUNJUNGAN
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Poli Umum
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
Mengetahui Bandar Agung, 2 Januari 2013Kepala Puskesmas Bandar Agung Pelaksana pelayanan
dr. INDRA SURATMAN YUNUS, S. KepNIP. 19691119 200701 1 019 NIP. 19790929 199903 1 004
DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : LAMPUNG BULAN : DESEMBERKAB/KOTA : LAMPUNG TENGAH PUSKESMAS : BANDAR AGUNGKepada YthKepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengahdi- Gunung SugihBersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
No. NAMA PASIEN
JNS KLMN UMUR
DIAGNOSA
L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Poli Umum
KETERANGAN :*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
Mengetahui Bandar Agung, 2 Januari 2013Kepala Puskesmas Bandar Agung Pelaksana pelayanan