Top Banner
Refreshing - Brain Protection Anesthetic Alief Leisyah, Elviri Ngedihu, Fadilla Arifani, Randy Rifianda Pembimbing : Dr. Eva Sp. An Kepaniteraan Klinik Stase Anestesi Rumah Sakit Islam Jakarta Utara – Sukapura Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Univ Muhammadiyah Jakarta 2015
36

Refreshing - Brain Protection

Apr 10, 2016

Download

Documents

Alief Leisyah

anestesi
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Refreshing - Brain Protection

Refreshing - Brain Protection Anesthetic

Alief Leisyah, Elviri Ngedihu, Fadilla Arifani, Randy RifiandaPembimbing : Dr. Eva Sp. An

Kepaniteraan Klinik Stase AnestesiRumah Sakit Islam Jakarta Utara – Sukapura

Fakultas Kedokteran dan KesehatanUniv Muhammadiyah Jakarta

2015

Page 2: Refreshing - Brain Protection

Brain Protection? Proteksi otak adalah serangkaian tindakan yang

dilakukan untuk mencegah atau mengurangi kerusakan sel-sel otak yang diakibatkan oleh keadaan iskemia sehingga didapatkan outcome neurologis yang sesuai dengan harapan.

Page 3: Refreshing - Brain Protection

Fisiologi

Tekanan Intra Kranial (TIK)

TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10 mmHg (136 mmH20)

TIK lebih tinggi dari 20 mmHg dianggap tidak normal

TIK lebih dari 40 mmHg termasuk dalarn kenaikan TIK berat.

Page 4: Refreshing - Brain Protection

Fisiologi

Doktrin Monroe Kellie

Konsep utamanva adalah bahwa volume intrakranial selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang tidak mungkin mekar.

Page 5: Refreshing - Brain Protection

Fisiologi

Tekanan Perfusi Otak / Cerebral Perfusion Pressure TPO = TAR - TIK

(TAR = Tekanan Arteri Rata-rata; Mean arterial pressure)

TPO kurang dari 70 mmHg umumnya berkaitan dengan kesudahan yang buruk pada penderita cedera kepala

Mempertahankan TPO adalah prioritas yang sangat penting dalam penatalaksanaan penderita cedera kepala berat.

Page 6: Refreshing - Brain Protection

Fisiologi Aliran darah otak (ADO) /

CBF ADO normal ke dalam otak

kira-kira 50mL/100 gr jaringan otak per menit

Bila ADO menurun sampai 20-25 mL/100 gr/menit maka aktivitas EEG akan hilang

pada ADO 5ml/100 gr/menit sel-sel otak mengalami kematian dan

terjadi kerusakan menetap.

Bila tekanan arteri rata-rata di bawah 50 mmHg, ADO menurun drastis

Bila tekanan arteri rata-rata di atas 150 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh darah otak dan ADO meningkat

Page 7: Refreshing - Brain Protection

Efek dari penurunan ADO/CBF (Aliran darah otak)

Normal ml/100g/min

50 – 55 25 20 15 8

Ischemia

Edema Loss of Na/K+ electrical pump↑lactate activity failure; ↓ATP

Penumbra

Infarction

Cell Death

Page 8: Refreshing - Brain Protection

Fisiologi

Autoregulasi proses regulasi agar aliran darah otak (ADO) relatif

konstan terhadap gangguan tekanan perfusi otak (cerebral perfusion pressure, CPP/TPO).

ADO dipertahankan sekitar 50 ml/100gram jaringan otak/menit, akan memberikan CPP dalam batas 60–160 mmHg.

Di atas dan di bawah batas tersebut, autoregulasi akan hilang dan ADO menjadi tergantung langsung dari tekanan arteri rerata (mean arterial pressure/MAP/TAR).

Page 9: Refreshing - Brain Protection

Faktor Penyebab Iskemia Intra/Post Operatif

Page 10: Refreshing - Brain Protection

Hypoxaemia Hypercapnia Hyperglycaemia Hypotension Hypothermia

Anaemia Electrolyte imbalance

• Hypoxia, Hypotension, ↑ ICP/TIK & Anemia menurunkan darah yang membawa oksigen ke jaringan cerebral

• Hyperthermia & epilepsy meningkatkan cerebral metabolik rate (CMR) meningkatkan konsumsi oksigen cerebral.

Cedera neuron diperberat dengan :

Page 11: Refreshing - Brain Protection

Mortalitas:

Cedera Kepala dengan : Hipoksia

: 56% Hipovolemia

: 64% Hipoksia + Hipovolemia : 76% Tanpa hipoksia + Hipovolemia : 27%

Page 12: Refreshing - Brain Protection

Basic methods/Metode DasarPengendalian jalan nafas, oksigenasi adequat, hindari hipoksia, hiperkapnia (pertahankan normokapnia).

Hiperventilasi hanya bila ada herniasi.

Kendalikan Tekanan Darah/ Tekanan Perfusi Otak normotensi atau hipertensi 10-20%. TPO >80 mmHg.

Kendalikan TIK (TPO = TAR – TIK). Terapi bila TIK >20 mmHg.

Koreksi asidosis, ketidak seimbangan elektrolit, kadar gula darah.

Page 13: Refreshing - Brain Protection

Pengelolaan Anestesi : A = Airway =jalan nafas bebas B = Breathing = ventilasi kendali, normokapni pada

cedera otak dan sedikit hipokapnia pada tumor otak. C = Circulation = Hindari peningkatan atau penurunan

tekanan darah, hindari peningkatan tekanan vena serebral, normovolemia, iso-osmoler.

D = Drugs=hindari obat dan teknik anestesi yg meningkatkan TIK, berikan obat yg mempunyai efek proteksi otak.

E = environment (temperature control) sasarannya core temperature 35 derajat C in OR

Page 14: Refreshing - Brain Protection

Farmakologi

Barbiturat Lidocain Propofol Isoflurane Sevoflurane Etomidate

Calcium entry blockers Diuretik Kortikosteroid Antioksidan / penangkap

radikal bebas

Page 15: Refreshing - Brain Protection

Non farmakologi

Teknik Hipotermia Hiperventilasi Monitor Tekanan darah Kadar glukosa Pantau PaO2

Page 16: Refreshing - Brain Protection

Airway

Page 17: Refreshing - Brain Protection

Airway/ Jalan Nafas

Jalan nafas bebas sepanjang waktu. Pipa endotrakheal Non kinking Hipoksia atau hiperkarbia berbahaya

pada pasien.

Page 18: Refreshing - Brain Protection

Breathing

Page 19: Refreshing - Brain Protection

Manipulasi Ventilasi

Mechanical ventilation:

Mempertahankan PCO2 30-40 mmHg, PaO2 100% Pembuluh darah cerebral reaktif terhadap kadar CO2 TIK turun 30% setiap penurunan 10mmHg PCO2

Hiperventilasi vasoontriksi pembuluh darah cerebral normal shunting darah dari jaringan normal ke jaringan iskemi (Robin Hood Steal Phenomena)

Hindari hipoxia Cytotoxic cerebral oedema Berapa lama? 24-48 jam PaCO2 : 25 - 30 mmHg untuk operasi tumor otak PaCO2 : Normokapnia pada cedera otak Hindari PaCO2 < 20 mmHg

Page 20: Refreshing - Brain Protection

Circulation

Page 21: Refreshing - Brain Protection

Monitor Tekanan Darah dan Tekanan arteri rata – rata (TAR)

Hipotensi : TPO = TAR - TIK lebih disukai sistolik 90 - 100 mmHg (tumor) Normotensi (trauma) Hipertensi : - Meningkatkan ADO, TIK, edema, kehilangan darah.

- terjadi saat laringoskopi-intubasi, sayatan kulit,

ekstubasi

Page 22: Refreshing - Brain Protection
Page 23: Refreshing - Brain Protection

Agen yang dapat membuat hipotensi bisa inhalasi atau intravena anaestesi, seperti isofluran dan propofol. Selain itu bisa juga dengan vasodilator seperti sodium nitroprusside dan nitrogliserin dan simpatik bloker seperti esmolol dan labetalol.

Menurut hasil beberapa studi kita harus memonitor agar TAR tetap pada kisaran 70 -90 mmHg dan memantau agar TPO tekanan perfusi otak tetapp adekuat.

Page 24: Refreshing - Brain Protection

Drugs

Page 25: Refreshing - Brain Protection

Barbiturat

Barbiturat dapat menurunkan fungsi neuronal yang disertai penurunan metabolisme cerebral pada dosis tertentu.

Barbiturat dapat membantu melindungi dari iskemia fokal sementara.

Dengan supresi neurotransimi, akan mengurangi kebutuhan energi. Menurunnya kebutuhan energi akan membuat jaringan dapat menyeimbangkan energi selama periode interupsi asupan substrat untuk menghasilkan energi.

Page 26: Refreshing - Brain Protection

Propofol

Tekanan intrakranial, aliran darah otak dan metabolism otak turun pada penggunaan propofol.

Propofol diberikan secara titrasi untuk induksi untuk menghindari penurunan tekanan darah yang dapat menurunkan TPO, terutama pada kasus geriatri.

Page 27: Refreshing - Brain Protection

Isoflurane

Isoflurance meningkatkan toleransi otak terhadap aliran darah yang kecil

melalui kemampuan obat tersebut dapat menurunkan metabolisme cerebral secara signifikan

Page 28: Refreshing - Brain Protection

Sevoflurane

efek dari vasodilatasi serebral serta peningkatan CBF yang paling kecil diantara semua gas anestesi.

Sevoflurane juga memiliki efek neuroprotektif berupa anti apoptosis.

Penurunan curah jantung oleh sevoflurane juga lebih kecil dibandingkan isoflurane ataupun halothane sehingga menghindari pemberian cairan berlebih atau penggunaan vasokonstriktor.

Ekstubasi dini setelah pemakaian sevofluran memfasilitasi dilakukan pemeriksaan neurologis dini.

Page 29: Refreshing - Brain Protection

Efek terhadap Autoregulasi:

Dipertahankan sampai 1,5 MAC Sevoflurane

Gupta et al, Br.J.Anaeth,1997

Summors et al, Anesth Analg , 1999.

Autoregulasi hilang pada 1,5 MAC Isofluran.

Matta et al, Anesth Analg, 1999.

Salah satu alasan: efek vasodilatasi Sevo < Iso

Page 30: Refreshing - Brain Protection

Lidocain

Lidokain berdasarkan literatur digunakan sebagai adjuvant proteksi otak.

Pemberian lidokain menurunkan CMRO2 15–20%. Dosis yang direkomendasikan 1,5 mg/kgbb. Tujuan lain penggunaan lidokain untuk menurunkan respon

hemodinamik sewaktu dilakukan tindakan intubasi. Mekanisme lidokain dalam proteksi otak adalah menurunkan

perpindahan ion transmembran, menurunkan laju metabolisme otak (cerebral metabolit rate/CMR), modulator aktifitas leukosit dan menurunkan pelepasan excitotoxin karena iskemia.

Page 31: Refreshing - Brain Protection

Environment

Page 32: Refreshing - Brain Protection

2. Hypothermia

Setiap penurunan 1⁰C akan menurunkan CMRO2 sampai 7% ↓ fungsi metabolik dan aktifitas fungsional di otak Hipotermi dapat menurunkan metabolisme dan

menurunkan konsumsi O2 dan glukosansumption Sehingga terjadi proteksi serebral pada iskemi dengan

menghilangkan gap antara demand dan supply

Temperatur

Page 33: Refreshing - Brain Protection

Glukosa

Glukosa merupakan susbtrat penting pada metabolisme energi di otak.

Kekurangan glukosa pada kecukupan kadar oksigen akan membuat nekrosis neuron, tetapi kecukupan glukosa pada kurangnya kadar oksigen akan lebih buruk

ketika glukosa cukup namun oksigen tidak ada, akan terjadi glikolisis anaerob yang akan menimbulkan asidosis intraselular, yang akan mempeberat setelah terjadinya iskemi.

Page 34: Refreshing - Brain Protection

Evidence of Intervention

Page 35: Refreshing - Brain Protection

Kesimpulan

Hingga saat ini belum ada terapi yang sangat cocok dan efektif untuk melindungi otak setelah cedera neuron.

Analisa dari studi klinis didapatkan hipotensi, hipoksemi, hiperkapnia, hiperglikemi dan demam adalah prediktor penting untuk terjadinya perburukan pada cedera otak sehingga harus di tatalaksana.

Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk membuat prosedur rasional untuk terapi dan juga prevensi untuk iskemi cerebral atau terapi untuk mencegah kerusakan sel yang ireversibel.

Dengan bantuan teknologi baru yang ada, keharusan tatalaksana secara tim sangat dibutuhkan untuk mendapatkan hasil yang optimal.

Page 36: Refreshing - Brain Protection

Component of Cerebral Protection

PaO2 >100 PCO2 30 – 40 Normothermia – mild moderate hipothermi Normoglycaemia MAP / TAR 70 - 90mmHg Head neutral position Prop up 30’