Home >Documents >Refreshing - Brain Protection

Refreshing - Brain Protection

Date post:10-Apr-2016
Category:
View:235 times
Download:3 times
Share this document with a friend
Description:
anestesi
Transcript:

Refreshing - Brain Protection Anaesthetic

Refreshing - Brain Protection Anesthetic Alief Leisyah, Elviri Ngedihu, Fadilla Arifani, Randy RifiandaPembimbing : Dr. Eva Sp. An

Kepaniteraan Klinik Stase AnestesiRumah Sakit Islam Jakarta Utara SukapuraFakultas Kedokteran dan KesehatanUniv Muhammadiyah Jakarta2015

Brain Protection?Proteksi otak adalah serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mencegah atau mengurangi kerusakan sel-sel otak yang diakibatkan oleh keadaan iskemia sehingga didapatkan outcome neurologis yang sesuai dengan harapan. Fisiologi Tekanan Intra Kranial (TIK)TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10 mmHg (136 mmH20) TIK lebih tinggi dari 20 mmHg dianggap tidak normal TIK lebih dari 40 mmHg termasuk dalarn kenaikan TIK berat. Fisiologi Doktrin Monroe KellieKonsep utamanva adalah bahwa volume intrakranial selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang tidak mungkin mekar.

Fisiologi Tekanan Perfusi Otak / Cerebral Perfusion PressureTPO = TAR - TIK(TAR = Tekanan Arteri Rata-rata; Mean arterial pressure)TPO kurang dari 70 mmHg umumnya berkaitan dengan kesudahan yang buruk pada penderita cedera kepala Mempertahankan TPO adalah prioritas yang sangat penting dalam penatalaksanaan penderita cedera kepala berat.

FisiologiAliran darah otak (ADO) / CBFADO normal ke dalam otak kira-kira 50mL/100 gr jaringan otak per menitBila ADO menurun sampai 20-25 mL/100 gr/menit maka aktivitas EEG akan hilang pada ADO 5ml/100 gr/menit sel-sel otak mengalami kematian dan terjadi kerusakan menetap. Bila tekanan arteri rata-rata di bawah 50 mmHg, ADO menurun drastis Bila tekanan arteri rata-rata di atas 150 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh darah otak dan ADO meningkat

Efek dari penurunan ADO/CBF (Aliran darah otak)Normal ml/100g/min50 55 25 20 15 8IschemiaEdema Loss of Na/K+ electrical pumplactate activity failure; ATP PenumbraInfarctionCell DeathFisiologiAutoregulasiproses regulasi agar aliran darah otak (ADO) relatif konstan terhadap gangguan tekanan perfusi otak (cerebral perfusion pressure, CPP/TPO). ADO dipertahankan sekitar 50 ml/100gram jaringan otak/menit, akan memberikan CPP dalam batas 60160 mmHg. Di atas dan di bawah batas tersebut, autoregulasi akan hilang dan ADO menjadi tergantung langsung dari tekanan arteri rerata (mean arterial pressure/MAP/TAR).

Faktor Penyebab Iskemia Intra/Post Operatif

HypoxaemiaHypercapniaHyperglycaemiaHypotensionHypothermiaAnaemiaElectrolyte imbalanceHypoxia, Hypotension, ICP/TIK & Anemia menurunkan darah yang membawa oksigen ke jaringan cerebralHyperthermia & epilepsy meningkatkan cerebral metabolik rate (CMR) meningkatkan konsumsi oksigen cerebral.Cedera neuron diperberat dengan :Mortalitas: Cedera Kepala dengan :Hipoksia: 56%Hipovolemia: 64%Hipoksia + Hipovolemia : 76%Tanpa hipoksia + Hipovolemia : 27%11Hipoksia dan hipovolemia dapat mempengaruhi oucome pasien dengan cedera kepala. Dengan menhilangkan kedua faktor tersebut maka mortalitas dapat menurun sampai 50%.Basic methods/Metode DasarPengendalian jalan nafas, oksigenasi adequat, hindari hipoksia, hiperkapnia (pertahankan normokapnia).Hiperventilasi hanya bila ada herniasi.Kendalikan Tekanan Darah/ Tekanan Perfusi Otak normotensi atau hipertensi 10-20%. TPO >80 mmHg.Kendalikan TIK (TPO = TAR TIK). Terapi bila TIK >20 mmHg.Koreksi asidosis, ketidak seimbangan elektrolit, kadar gula darah. 12Basic method merupakan ABC resusitasi. A adalah airway, jalan nafas harus bebas sepanjang waktu. B, breathing adalah mengatur ventilasi untuk mendapatkan oksigenasi adekuat/menghindari hipoksia dan menghindari hiperkapnia dengan target normokapnia. Hiperventilasi hanya dilakukan bila ada tanda herniasi. C, Circulation adalah untuk mengenedalikan tekanan darah dengan target normotensi atau menaikkan tekanan darah 10-20% dari tekanan darah asal, target CPP > 70 mmHg. Terapi bila ICP > 20 mmHg. Koreksi asidosis, ketidak seimbangan elektrolit, guladar jangan > 150 mg%. Bila > 200 mg% beri insulin, Bila < 60 mg& beri glukosa.Pengelolaan Anestesi : A = Airway =jalan nafas bebasB = Breathing = ventilasi kendali, normokapni pada cedera otak dan sedikit hipokapnia pada tumor otak.C = Circulation = Hindari peningkatan atau penurunan tekanan darah, hindari peningkatan tekanan vena serebral, normovolemia, iso-osmoler.D = Drugs=hindari obat dan teknik anestesi yg meningkatkan TIK, berikan obat yg mempunyai efek proteksi otak.E = environment (temperature control) sasarannya core temperature 35 derajat C in OR 13Prinsip pengelolaan anestesi bedah saraf disebutkan dalam istilah A,B,C,D.E neuroanestesi. A yang berarti clear airway adalah jalan nafas yang bebas sepanjang waktu. Adanya obstruksi jalan nafas dapat menyebabkan terjadinya hipoksia dan hiperkarbia yang dapat meningkatkan aliran darah otak, volume darah otak, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial. B breathing adalah mengendalikan ventilasi sehingga dapat mengatur PaCO2, PaO2, targetnya adalah normokapni pada cedera kepala dan sedikit hipokapnia pada tumor otak. C sirkulasi dengan tujuan normotensi, normovolemia, isoosmile, hindari peningkatan tekanan vena serebral. D drugs adalah hindari pemberian obat-obatan yang meningkatkan tekanan intrakranial, dan berikan obat yang mempunyai efek proteksi otak. E environment adalah pengendalian temperatur denga menurunkan suhu tubuh sanpai 35 derajat C.FarmakologiBarbiturat LidocainPropofolIsoflurane SevofluraneEtomidate Calcium entry blockersDiuretikKortikosteroid Antioksidan / penangkap radikal bebas

Non farmakologiTeknik Hipotermia Hiperventilasi Monitor Tekanan darahKadar glukosaPantau PaO2AirwayAirway/ Jalan NafasJalan nafas bebas sepanjang waktu.Pipa endotrakheal Non kinkingHipoksia atau hiperkarbia berbahaya pada pasien.17Air way, jalan nafas harus bebas sepanjang waktu maka gunakan pipa endotrakheal yang non kinking dansebsar mungkin yang bisa masuk, karena hiooksia dan hiperkarbia berbahaya pada pasien.BreathingManipulasi VentilasiMechanical ventilation:Mempertahankan PCO2 30-40 mmHg, PaO2 100%Pembuluh darah cerebral reaktif terhadap kadar CO2TIK turun 30% setiap penurunan 10mmHg PCO2Hiperventilasi vasoontriksi pembuluh darah cerebral normal shunting darah dari jaringan normal ke jaringan iskemi (Robin Hood Steal Phenomena)Hindari hipoxia Cytotoxic cerebral oedemaBerapa lama? 24-48 jamPaCO2 : 25 - 30 mmHg untuk operasi tumor otakPaCO2 : Normokapnia pada cedera otakHindari PaCO2 < 20 mmHg

After 48hr Acute changes in hyperventilation return to normal value owing to normalize CSF pH & compensatory to CSF volume

19CirculationMonitor Tekanan Darah dan Tekanan arteri rata rata (TAR)Hipotensi : TPO = TAR - TIK lebih disukai sistolik 90 - 100 mmHg (tumor) Normotensi (trauma) Hipertensi : - Meningkatkan ADO, TIK, edema, kehilangan darah. - terjadi saat laringoskopi-intubasi, sayatan kulit, ekstubasi

Agen yang dapat membuat hipotensi bisa inhalasi atau intravena anaestesi, seperti isofluran dan propofol. Selain itu bisa juga dengan vasodilator seperti sodium nitroprusside dan nitrogliserin dan simpatik bloker seperti esmolol dan labetalol. Menurut hasil beberapa studi kita harus memonitor agar TAR tetap pada kisaran 70 -90 mmHg dan memantau agar TPO tekanan perfusi otak tetapp adekuat. DrugsBarbituratBarbiturat dapat menurunkan fungsi neuronal yang disertai penurunan metabolisme cerebral pada dosis tertentu. Barbiturat dapat membantu melindungi dari iskemia fokal sementara. Dengan supresi neurotransimi, akan mengurangi kebutuhan energi. Menurunnya kebutuhan energi akan membuat jaringan dapat menyeimbangkan energi selama periode interupsi asupan substrat untuk menghasilkan energi.PropofolTekanan intrakranial, aliran darah otak dan metabolism otak turun pada penggunaan propofol. Propofol diberikan secara titrasi untuk induksi untuk menghindari penurunan tekanan darah yang dapat menurunkan TPO, terutama pada kasus geriatri.IsofluraneIsoflurance meningkatkan toleransi otak terhadap aliran darah yang kecil melalui kemampuan obat tersebut dapat menurunkan metabolisme cerebral secara signifikan Sevofluraneefek dari vasodilatasi serebral serta peningkatan CBF yang paling kecil diantara semua gas anestesi. Sevoflurane juga memiliki efek neuroprotektif berupa anti apoptosis. Penurunan curah jantung oleh sevoflurane juga lebih kecil dibandingkan isoflurane ataupun halothane sehingga menghindari pemberian cairan berlebih atau penggunaan vasokonstriktor. Ekstubasi dini setelah pemakaian sevofluran memfasilitasi dilakukan pemeriksaan neurologis dini.Efek terhadap Autoregulasi:Dipertahankan sampai 1,5 MAC Sevoflurane Gupta et al, Br.J.Anaeth,1997 Summors et al, Anesth Analg , 1999.Autoregulasi hilang pada 1,5 MAC Isofluran. Matta et al, Anesth Analg, 1999.Salah satu alasan: efek vasodilatasi Sevo < Iso

29Penagaturan PaCO2 dan PaO2 dapat diataur dengan cara melakukan ventilasi mekanis serta kadar O2 yang diberikan. Saat pemberian anestesi supaya efek autoregulasi tetap ada, maka harus dipertimbangkna penggunaan obat anestesi yang akan tetapi mem[pertthanakn autoregulasi aselama pemberain anestesi. Sebagai contok, yang disampai oleh Gupta et al, Summors etal serta Matta et al bahwa autoregulasi tetap intact bila diberikan anestesi dengan Sevofluran sampai 1,5 MAC, salah satu alasannya adalah efek serebral vasodilatasi sevofluran < daripada isofluran ( MAC Sevofluran 2,08) tapi hilang pada 1,5 MAC Isofluran, dengan demikian selama anestesi berikan Sevofluran < 3 vol % atau isofluran < 2 vol%). LidocainLidokain berdasarkan literatur digunakan sebagai adjuvant proteksi otak. Pemberian lidokain menurunkan

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended