refrat radiology

1

Prevalensi dan Evolusi Perdarahan Intracranial Asimptomatik pada Bayi

Abstrak

Latar belakang dan tujuan : Perdarahan Subdural (SDH) sering dihubungkan

dengan bayi yang mengalami cedera nonaccidental (NAI). Studi tentang tampilan dan

evolusi alami dari lahir berhubungan dengan perdarahan, terutama SDH, yang sangat

penting dalam evaluasi forensik dari NAI. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

menentukan kejadian normal, ukuran, distribusi, dan keadaan alami yang

mengakibatkan perdarahan subdural asimptomatik terhadap neonatus yang di deteksi

oleh sonography (US) dan gambaran MR dalam waktu 72 jam setelah kelahiran.

Bahan dan cara : Riwayat kelahiran, proses persalinan, durasi dari proses kelahiran,

obat yang digunakan untuk membantu persalinan (augmentasi), dan komplikasi saat

melahirkan serta catatan pemeriksaan fisik setelah bayi dilahirkan.

Hasil : Empat puluh enam neonatus yang terdeteksi SDH oleh gambaran MR dalam

waktu 72 jam setelah melahirkan. SDH terlihat pada bayi dengan riwayat kelahiran

pervaginam dan juga seksio cesarea. Semua neonatus tanpa gejala dengan temuan

normal pada pemeriksaan fisik. Dari 46 neonatus memiliki supratentorial SDH yang

terlihat pada tengkorak posterior. Dua puluh (43%) juga memiliki infratentorial SDH.

US mendeteksi 11 dari 20 (55%) infratentorial SDHs dan tidak ada supratentorial

SDH. Kebanyakan SDHs terjadi pada kelahiran adalah 3 mm dan di selesaikan pada

waktu 1 bulan dan di selesaikan secara keseluruhan pada waktu 3 bulan pada

penggambaran dengan MR. Sebagian besar anak dengan SDH memiliki kondisi

normal pada pemeriksaan perkembangan saat usia 24 bulan.

Kesimpulan : SDHs asimptomatik pada neonatus setelah kelahiran terbatas pada

ukuran dan lokasi.

2

Perdarahan subdural sering dikaitkan dengan bayi yang mengalami cedera

nonaccidental (NAI). Kelahiran yang berhubungan dengan perdarahan trauma

digunakan dalam pengadilan hokum sebagai penjelasan untuk SDH pada bayi dengan

dugaan NAI karena berbagai macam perdarahan pada neonatus sudah dilaporkan dari

sejak lama. Sebuah penelitian tentang tampilan dan perkembangan alami dari

perdarahan berhubungan dengan kelahiran, terutama SDH adalah hal yang penting

dalam evaluasi forensic terutama NAI. Sedikit penelitian yang melaporkan

menemukan gejala perdarahan pada bayi selama masa neonatal. Beberapa penelitian

menyatakan bahwa resiko SDH dan perdarahan lainnya ditemukan pada

penggambaran bayi dengan gejala yang bervariasi dengan berbagai macam metode

kelahiran. Sonografi (US) merupakan standar praktik yang digunakan untuk

mendeteksi perdarahan pada masa awal kehamilan pada bayi premature dan juga

menunjukan SDH pada bagian belakang fossa. Penggambaran MR secara umum

memiliki sensitivitas yang tinggi untuk perdarahan intrakranial dan rendahnya radiasi

pengion, adalah tekhnik yang menguntungkan untuk mengevaluasi trauma lahir lebih

dari CT terutama pada neonatus. Penelitian sebelumnya dilakukan dalam upaya untuk

menentukan kejadian dan riwayat alami SDH tanpa gejala pada neonatus yang telah

dibatasi dalam penggunaan bidang dengan kekuatan rendah (0,2T) gambaran MR,

jumlah pasien yang sedikit atau variable waktu penggambaran setelah lahir.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui insidensi, ukuran,

tampilan dan distribusi SDH asimptomatik pada neonatus yang dideteksi oleh US dan

1,5T gambaran MR dalam waktu 72 jam setelah kelahiran. Selain itu secara

prospektif mempelajari riwayat alami dari terjadinya perdarahan tersebut. Penelitian

ini dapat digunakan sebagai dasar untuk perbandingan dengan pola abnormal pada

SDH yang disebabkan karena perlakuan kejam.

3

Metode

Penelitian ini telah di setujui oleh Kajian Ilmiah dan Komite Kemanusiaan

rumah sakit. Neonatus yang sedikitnya mengalami 37 minggu massa kehamilan dan

di temukan kondisi normal pada pemeriksaan fisik oleh dokter yang berkompeten dan

memenuhi syarat dalam penelitian. Pertama 101 orang tua pasien yang memberi

persetujuan tertulis untuk mengikuti penelitian selama masa penelitian di ikut

sertakan pada penelitian. Riwayat kelahiran, metode persalinan, durasi pada setiap

tahapan persalinan, obat oksitosin yang di gunakan untuk augmentasi, dan komplikasi

setelah melahirkan yang di catat. Semua neonatus yang dinyatakan sehat pada

pemeriksaan neurologis oleh seorang ahli saraf pada anak yang bersertifikat pada

pemeriksaan neurologis yang dilakukan sebelum dilakukan penggambaran.

Pemeriksaan oftalmologi retina tidak dilakukan pada setiap neonatus. Penggambaran

MR yang pertama dan US untuk setiap pasien dilakukan pada usia 72 jam.

US dilakukan dengan Acuson sequoia 512 (Siemens Medical Solusi, Malvern,

Pa) dengan menggunakan 8V5 dan 15L8 transducer. Standar gambar corronal dan

sagital otak neonatus yang di ambil melalui anterior ubun-ubun dan gambar dari fossa

posterior yang diambil melalui mastoid fontanel. Aliran gambaran warna Doppler

yang dihasilkan menemukan gambaran gray-scale dan dinyatakan positif SDH. US

dilakukan pada waktu 1 jam dari penggambaran MR. SDH didefinisikan sebagai

ekstraserebral lengkung echogenicity yang terletak dibawah calvaria tanpa adanya

hubungan pembuluh darah sentral yang melintasi pada penggambaran Doppler.

Penggambaran dilakukan setelah pemberian makan pagi. Bayi dibawa ke departemen

radiologi dengan kendaraan bassinette. Ditempatkan diatas meja penggambaran MR

dengan kepala berada pada 8-saluran kumparan dan diamankan dengan lembaran,

busa, dan pita isolasi untuk meminimalkan gerak. Potongan busa sebagai pelindung

telinga dan disertai tempat pembukanya yang disertai dengan lempeng sebagai alat

untuk menambah kenyamanan pada saat pemeriksaan. Tidak ada bayi yang diberi

obat sedasi.

Dengan menggunakan signa 1,5T penggambaran MR digunakan pemindai

(software 11.0_M4_0403a) (GE Healthcare, Milwaukee,Wis ), kami menggunakan

4

pencitraan berikut urutannya : 1.) 3-pesawat localizer, 2.) sagital T2 single-shot cepat

spinecho (SE) 2D pulsasi urutan pilihan penggambaran dengan TE 90 , TR 3000 ,

bandwidth 31.25 , FOV dari 18 , ketebalan bagian 4 , melewati 0 , dengan matrik

256192 dengan intensitas frekuensi sinyal NEX 1, fase FOV 0.70 ; 3.) aksial

multiplanar gradien recall ( MPGR ) tegangan gradien-gema penggambaran yang di

pilih pada aliran comp , VBW , dengan TE 20 , TR 355 , sudut lain dari 20 °,

bandwidth 15,63 , FOV dari 18 , ketebalan bagian 4, melewati 0 , matriks 256 192

frekuensi AP , NEX 1 , fase FOV dari 0,75 , 4.) aksial T1 konvensional SE 2D

tegangan urutan pilihan, VBW , TE min , TR 377 , bandwidth 15,63 , SAT I , FOV

18 , ketebalan bagian 4 , melewati 0 , matrix 256 192 , NEX 0.75 , fase FOV dari

0,75 , frekuensi AP; 5.) koronal T1 (fossa posterior ) 2D pulsa urutan SE gambaran

pilihan, VBW , TE min , TR 502 , bandwidth

15.63 , SAT I , FOV dari 18 , ketebalan bagian 4 , melewati 0, matrix 256 192 ,

frekuensi arah S/I , NEX 0.75 , fase FOV dari 0,75 ; 6.) aksial pemulihan inversi

cairan dilemahkan (FLAIR ) urutan 2D pulsa IR Pilihan pencitraan , disesuaikan

frekuensi radio cepat, zip 512 , TE 120,TR 10.000 , TI 2200 , bandwidth 15,63 , FOV

dari 18 bagian ketebalan 4 , melewati 0, matrix 256 224 , arah frekuensi A / P , NEX

1; 7 ) aksial difusi - tertimbang echo- planar imaging ( DWI EPI ) 2D SE opsi

pencitraan ( DIFF ) , jumlah tembakan 1 , TE min , TR 10.000 , DWI layar b- nilai

1500, arah difusi SEMUA , frekuensi dari 128/128 , NEX 1 , FOV dari 18 , ketebalan

bagian 44 , melewati 0, matriks 128 128 . Konvensional SE T1 diganti untuk cepat

SE setelah 42 pasien dipindai. Pilihan pencitraan , disesuaikan frekuensi radio cepat,

zip 512 , TE 120 , TR 10.000 , TI 2200 , bandwidth 15,63 , FOV dari 18 bagian

ketebalan 4 , melewati 0 , matrix 256 224 , arah frekuensi A / P , NEX 1; 7 ) aksial

difusi - tertimbang echo- planar imaging ( DWI EPI ) 2D SE opsi pencitraan

( DIFF ) , jumlah tembakan 1 , TE min , TR 10.000 , DWI layar b- nilai 1500, arah

difusi SEMUA , frekuensi dari 128/128 , NEX 1 , FOV dari 18 , ketebalan bagian 44 ,

melewati 0, matriks 128 128 . Konvensional SE T1 diganti untuk SE cepat setelah 42

pasien dipindai .

5

Penggambaran MR dan US tergantung pada peninjauan dari PACS

(Centricity, GE Healthcare) oleh 2 ahli radiologi yang bersertifikat dengan

penambahan sertifikat pada bidang neuroradiologi atau pada pediatric radiologi. Ahli

neurologis anak berdiskusi dengan orang tua bayi mengenai hasil penggambaran.

Bayi yang terdeteksi SDH pada awal penggambaran dijadwalkan untuk dilakukan

penggambaran MR dan pemeriksaan US pada 3-7 hari, 2 minggu, 1 bulan, dan 3

bulan atau sampai ditemukan gambaran MR negatif. Jika temuan US pada awal

normal tidak dilakukan penggambaran US lebih lanjut. Interpretasi akhir mengenai

temuan SDH pada penggambaran MR ditentukan oleh 2 konsensus 2 ahli dari

radiologi berdasarkan pada SDH dan MR yang terlihat pada setelah kelahiran dan

langsung di pantau selama 3-7 hari. SDH pada penggambaran MR didefinisikan

sebagai lengkung ekstraserebral dengan intensitas dan tanda yang abnormal

berhubungan dengan adanya produk darah yang tidak meluas ke sulci. Pada

penggambaran US dan MR, lokasi dan ukuran SDH dicatat dengan ukuran di ukur

sebagai lebar maksimal pada bidang aksial dengan menggunakan kapiler elektronik.

Pada bayi dengan SDH di berbagai lokasi, ukuran SDH terbesar di catat. Adanya

cephalohematomas juga di catat sedangkan evaluasi untuk coagulophaty tidak rutin

dilakukan.

Perbandingan kejadian SDH antar kelompok dilakukan dengan uji Fisher.

Waktu proses persalinan dan berat badan bayi saat lahir dengan SDH dengan mereka

yang tidak SDH dilakukan perbandingan dengan uji T test dan uji wilcoxon non

parametriks jika jumlah data didapatkan tidak seimbang dalam setiap kelompok. Uji

Fisher dilakukan untuk membandingkan durasi dari proses persalinan dan kejadian

cephalhematoma pada bayi dengan SDH dibandingkan dengan bayi yang tidak SDH.

Perbandingan dari kejadian SDH dari persalinan pervaginam dengan section sesarean

ditambah dengan penggunaan oksitosin juga dilakukan dengan menggunakan uji

fisher selain dengan perhitungan odd ratio SDH yang meningkat terkait dengan

pemberian oksitosin.

Data dinyatakan sebagai standar error dari rata-rata dan atau dari median atau

dinyatakan dalam kisaran nilai yang diperoleh. Untuk semua tes nilai P <,05 dianggap

6

sebagai signifikan. Tahap pertama persalinan di definisikan sebagai durasi dari awal

persalinan sampai janin berada pada jalan lahir. Tahap kedua dari persalinan

didefinisikan sebagai keluarnya janin melalui jalan lahir.

Evaluasi klinis dilakukan pada semua pasien yang menunjukan gambaran

SDH. Pasien di evaluasi pada usia 24 bulan dan dinilai apakah terdapat keterlambatan

dalam pertumbuhannya. Keterlambatan perkembangan (motorik atau ucapan)

ditentukan dari keterlambatan perkembangan dibidang tertentu dengan

membandingkan norma-norma yang diharapkan pada anak sesuai usianya.

Keterlambatan perkembangan digunakan secara sementara untuk mendiagnosis anak

kecil dengan risiko memiliki cacat perkembangan, yang diindikasikan dengan melihat

kegagalan dari perkembangan saraf milestone. Dilembaga kami, dilakukan penilaian

keterlambatan perkembangan pada setiap waktu dilakukan kunjungan pemantauan

yaitu pada usia 2, 4, 6, 12, 15, 18 dan 24 bulan. Denver Developmental Screening Tes

II diterapkan untuk setiap anak pada saat dilakukan pemantauan perkembangan

terhadap mereka.

Hasil

Seratus satu pasien telah terdaftar dalam penelitian ini antara Januari 2005 sampai

Maret 2006. Ada 58 anak laki-laki dan 43 anak perempuan. Tujuh puluh sembilan

(78%) anak-anak dilahirkan melalui jalan lahir dengan persalinan normal (80%), 10

anak (12%) dengan bantuan vakum, dan 6 anak (8%) dengan bantuan forsep. Tiga

puluh lima persalinan normal dengan induksi atau augmentasi dengan oksitosin. Dua

puluh dua (22%) anak dilahirkan dengan sesar: 13 persalinan sesar elektif dan 9

persalinan untuk partus macet dan atau fetal distress setelah persalinan percobaan.

Empat dari persalinan sesar setelah persalinan percobaan dengan menggunakan

oksitosin. Satu dari persalinan sesar setelah persalinan dengan bantuan forsep, dan 1

dengan bantuan vakum ekstraksi. Semua bayi yang dilahirkan normal dalam

pemeriksaan neurologi pada saat lahir.

Seluruh pasien pada pemeriksaan pencitraan MR memilik ihasil yang baik tanpa

artefak yang signifikan. Kebanyakan anak-anak tidur selama pemeriksaan.Waktu

7

pemeriksaan memerlukan < 10 menit. Tiga pemeriksaan pencitraan MR didapatkan

hasil SDH yang positif, tetapi hasil dari kunjungan pertama pencitraan MR didapatka

hasil normal hingga usia 3-7 hari.

Hal tersebut dianggap menjadi temuan positif palsu dan dikategorikan sebagai

temuan negatif .Empat puluh enam (46%) bayi memiliki SDH pada pencitraan MR

yang dikonfirmasi pada hasil penelitian (Tabel tambahan on-line). Empat puluh

empat dari 46 (95,9 %) memiliki SDH dengan ketebalan kurang dari atau sama

dengan 3 mm (kisaran,1,0-4,3 mm, berarti 2,1 mm ). SDH akan divisualisasikan

dengan baik pada awal MR pencitraan urutan MPGR dilakukan pada masa 72 jam

kehidupan (Gambar 1). Semua dari 46 pasien dengan perdarahan intracranial

memiliki supr atentorial SDH yang dikonfirmasi pada 2 alat pencitraan pada tindakan

pencitraan. Semua supratentoria SDH l di identifikasi dalam 72 jam setelah

persalinan terlihat di setengah bagian belakang tempurung kepala. Dua belas (26 %)

bayi memiliki catatan SDH hanya di 1 lokasi ,sedang kan sebagian besar bayi

memiliki SDH pada 2 atau 3 lokasi . Dalam semua , SDH yang paling sering terlihat

di posterior inter hemisphere fisura (lokasiparafalcine) (30, 65 % ) , dengan SDH juga

mencatat posterior sepanjang lobus oksipital di 29 ( 63 % ) dan di atas tentorium di

22 (48 % ) ( tambahan on-line Tabel ) . Semua SDH homogeny dalam intensitas

sinyal pada semua urutan .

Dua puluh (43%) dari neonates dengan SDH supratentorial jug amemiliki fossa

posterior SDH (Gambar 2). Tidak ada neonatus hanya fossa posterior perdarahan

terdeteksi oleh pencitraan MR. Tidak ada neonates yang memiliki bukti pencitraan

MRI subarachnoid, epidural, atau perdarahan intra parenchymal. Tidak ada kontusio

parenkim terlihat. Dua neonates memiliki kelas I germinal matriks perdarahan (1

unilateral, bilateral 1) serta SDH. Dua puluh dua neonates memiliki cephalo

hematoma yang tampak pada pencitraan MR. Delapan belas (82%) dari neonates

tersebut memiliki SDH. Sebagian besar (11/18, 61%) memiliki fossa posterior SDH

sertasupratentorial SDH.

8

Gambar 1. Fossa posterior SDH dalam neonatus disampaikan melalui SVD. A,SPGR aksial pada 72 jam hidup menunjukkan lobular simetris intensitas sinyal rendah dengan mekar di posteriorfossa (panah). B, Tindak lanjut gambar T1 menunjukkan intensitas sinyal tinggi SDH (panah) dengan 7 hari.

Gambar 2. Neonatus disampaikan melalui SVD dengan kedua supratentorial dan infratentorial SDH. A dan B, pemeriksaan awal menunjukkan lobular oksipital SDH menjadi intensitas sinyal yang sangat rendah pada MPGR (panah, A) dan isointenseke materi abu-abu dan sulit untuk men deteksi pada SE T1-tertimbang MR gambar (B). C dan D, Lima hari tindak lanjut menunjukkan tinggi T1 SDH (panah) di 2 lokasi di 2 pesawat, aksial

9

supratentorial (C) dan koronal, baik supra-dan infratentorial (D). E dan F, dua minggu menunjukkan tindak lanjut resolusileng kap perdarahan pada gambar T1.

Gambar 3. Neonatus disampaikan melalui SVD dengan fossa posterior SDH terlihat di AS dan dikonfirmasi pada pencitraan MR. A, sonogram Axial dari fossa posterior melalui ubun-ubun mastoid menunjukkan awal lengkung Echogenic berdekatan dengan focus melintang sinus (panah). B, Axial gambar MR T1-tertimbang menegaskan tinggi sinyal intensitas fossa posterior SDH (panah)n pada hari kehidupan ke 7.

Satu massa para ventricular 1,6 cm secara tidak sengaja terdeteksi pada

pencitraan MR, yang tidak terlihat pada pengulangan pemeriksaan oleh AS yang

dilakukan setelah pencitraan, awal. Massa, dianggap suatu hamartom, diamati dengan

manajemen harapan. Ini tetap asimptomatik dan tidak berubah dalam ukuran pada

tindakan bulan ke 4 di lembaga kami sebelum keluarga pasien pindah dari wilayah

kami.

Fossa posterior SDH terlihat di AS pada 11 (11%) neonatus, dansemua SDH

dikonfirmasipadapencitraan MR (Gambar 3). Dengandemikian, hanya 55% dari 20

SDH fossa posterior terlihat pada pencitraan MR yang diidentifikasi secara

independen pada pemeriksaan di AS. AS difokuskan di sepanjang aspek lateral yang

melalui fontanela dari mastoid.

10

Tingkat sensitivita sdeteksi AS fossa posterior SDH meningkat ketika 3 bayidengan

fossa posterior SDH didapatkangaristengahyang terisolasipadapencitraan MR,

dengandemikian, 11/17 (65%) fossa posterior lateral SDH yang terdeteksi di AS.

Semua SDH terlihat pada pencitraan MR di AS.Tidak perdarahan supra tentorial yang

terdeteksi di AS.

Insiden SDH terhadap jumlah mode persalinan ditunjukkan dalam Tabel 1.

Keempat neonates yang mengalami SDH dilahirkan dengan persalinan sesar memiliki

supratentorial SDH saja. Salah satuneonatusdengan SDH danyang dilahirkan sesar

lahir melalui sesa relektif untuk bayi makrosomia, sedangkan 3 dari 4 (75%) neonates

dengan SDH dan dilahirkan sesar yang telah gagal pada persalinan percobaan dengan

oksitosin- persalinan augmentasi sebelum dilahirkan sesar. Salah satunya kelahiran

sesar membutuhkan bantuan vakum. Sebagai perbandingan dengan neonates yang

dilahirkan melalui persalinan sesar, tingkat SDH secara signifikan lebih tinggi dalam

semua kelompok persalinan pervaginam (Tabel 1). Tidak ada perbedaan signifikan

secara statistic dari SDH di setiap kelompok persalinan pervaginam .

Lamanya tahap pertama dan kedua persalinan telah dicatat untuk semua

neonates yang dilahirkan melalui pervaginam. Untuk neonates dengan SDH, rata-rata

dari lamanya tahap pertama tidak signifikan berbeda dari yang neonates tanpa SDH

(Tabel 2). Tahap kedua persalinan secara signifikan lebih lama pada neonates dengan

SDH dibanding yang tanpa SDH. Tahap persalinan kedua (> 2 jam) juga lebih lama

dikelompok dengan SDH, dibandingkan dengan kelompok tanpa SDH. Insiden

11

cephalohematoma lebih tinggi pada bayi dengan SDH disbanding mereka yang tanpa

SDH.Tidak ada perbedaan

Pada durasi persalinan tahap kedua pada bayi dengan cephalohematom

dibandingkan dengan mereka yang tidak. Berat kelahiran bayi dengan SDH pada

pencitraan MR lebih tinggi dari temuan normal pada pencitraan MR (Tabel 2).

Semua Insiden SDH dalam 39 pasien yang menerima oksitosin tidak berbeda

dari kejadian SDH dalam 62 pasien yang tidak menerima oksitosin (Tabel 3). Ini juga

berlaku untuk subkelompok kelahiran pervaginam. Bagaimanapun,pemeriksaan

kelahiran sesar mengungkapkan bahwa kejadian SDH ketika oksitosin diberikan

sebelum persalinan sesar jauh lebih tinggi (Tabel 3).

Tindakan pencitraan selesai pada 18/46 (39,1%) pasien dengan SDH. Semua

18 pasien menunjukkan resolusi sebesar 3 bulan. Dua pasien hanya dicitrakan saat

lahir dan pada 3 bulan karena masalah penjadwalan. Kedua pasien ini memiliki

pencitraan MR normal ditemukan pada 3 bulan. Lima belas dari 16 pasien (93,8%)

12

yang dilakukan pencitraan termasuk 1 bulan pencitraan MR memiliki resolusi interval

SDH mereka. Satu pasien memiliki frontal SDH baru pada 2 minggu pemeriksaan

pencitraan MR. (Gambar 4). Pasien ini memiliki oksipital bilateral dan fossa posterior

SDH pada pencitraan awal saat lahir, dikonfirmasi pada 7 hari pemeriksaan

pencitraan MR. Dia juga tercatat memiliki koleksi ekstra-aksial bayi. Pada 26-hari

usia postnatal, pencitraan MR menunjukkan subdural frontal kiri yang tidak sesuai

dengan intensitas sinyal CSF. Dari 46 bayi dengan SDH, 43 anak-anak tercatat 2

tahun pemeriksaan bayi sehat di lembaga kami. Satuan aki tuhan ya diperiksa untuk 2

bulan, keluarga 1 anak telah pindah dar i daerah, dan 1 anak itu tidak memenuhi

syarat untuk perawatan lanjutan di sistem kami. Tak satu pun dari 43 bayi memiliki

keterlambatan motorik kasar. Enam (14%) anak-anak tercatat memiliki keterlambatan

bicara, dan 1 (2%) saat ini sedang dievaluasi untuk gangguan spectrum autistik.

Pembahasan

Kami mengkonfirmasi laporan kejadian SDH asimtomatis pada neonatus

pasca persalinan. Kejadian SDH (46%) lebih tinggi secara signifikan dibandingkan

dengan laporan penelitian sebelumnya. Insiden ini lebih tinggi mungkin berhubungan

dengan deteksi dan sensitivitas yang meningkat dengan digunakannya MRI dengan

medan magnet berkekuatan 1,5T. Whitby et al., menggunakan medan magnet

berkekuatan rendah 0,2T, kejadian SDH dilaporkan secara keseluruhan mencapai 8%

dan 10,5% pada persalinan pervaginam dilakukan pemeriksaan pada 48 jam pertama

kehidupan. Insiden penelitian ini paling mirip dengan penelitian yang dilakukan oleh

Holden et al yang juga menggunakan MRI dengan medan magnet berkekuatan 1,5T

pada tahun 1999, kejadian SDH asimtomatis 4 dari 8 (50%) pada neonatus pada 4

hari pertama kehidupan. Hasil ini mendukung bahwa kejadian SDH setelah persalinan

pervaginam tanpa komplikasi merupakan hal yang umum ditemukan pada

pemeriksaan MRI.

13

Umur pasien pada saat pemeriksaan MRTI merupakan hal yang menentukan

kejadian SDH pada neonatus. Kami melakukan pemeriksaan pada neonatus saat 72

jam pertama kehidupan dan SDH paling mudah dideteksi pada gradient-echo

sequence, kemudian di tindak lanjuti pada hari ke 3 sampai 7 kehidupan. Kebanyakan

kejadian SDH hilang pada umur 4 minggu. Whitby et al juga menemukan bahwa 9

pasien dengan SDH ditemukan pertama kali pada saat 48 jam pertama kehidupan dan

perdarahan tersebut mengalami resolusi pada saat 4 minggu setelah tindak lanjut.

Baru-bari ini, Loneey et al menggunakan MRI berkekuatan 3T , dilaporkan kejadian

SDH sebanyak 26% pada neonatus dengan persalinan pervaginam. Bayi pada

penelitian ini dilakukan pemeriksaan antara umur 1 dan 5 minggu. Kami setuju

bahwa kejadian sebenarnya pada populasi Loneey et al mungkin lebih tinggi

dibandingkan dengan yang dilaporkan. Hal tersebut karena kejadian SDH mungkin

telah terjadi lebih dini dan telah hilang pada saat pemeriksaan MRI. Umur pasien

pada saat pemeriksaan MRI juga merupakan hal yang penting untuk menentukan

etiologi SDH pada neonatus. Pada pasien kami, SDH tidak hanya hilang pada saat

usia 1 bulan, tapi juga hilang pada saat usia 3 bulan pada seluruh pasien. Informasi ini

mungkin berguna bagi radiologi untuk menjawab etiologi SDH yang terjadi pada

bayi. Penelitian kami mendukung bahwa kejadian SDH yang terjadi pada bayi berusia

lebih dari 3 bulan tidak terkait dengan cara persalinan bayi tersebut.

Mekanisme yang diusulkan pada kejadian SDH termasuk air mata falx dan

tentorium, peregangan vena kortikal sekunder, persalinan yang sulit atau persalinan

abnormal. Satu mekanisme yang mendukung kejadian SDH paska persalinan

pervaginam adalah peningkatan tekanan secara melingkar dan meremas pada kepala

bayi pada saat proses persalinan menyebabkan terjadinya tumpang tindih pada sutura,

kompresi mekanik, pergeseran vena selama proses persalinan, menghasilkan

terjadinya SDH. Etiologi sebenarnya dari SDH masih tidak diketahui. Kebanyakan

laporan SDH merupakan SDH dengan gejala/simtomatis.

Literatur forensic menyebutkan bahwa terjadiny SDH akibat pecahnya vena

serebral, namun hal pecahnya pembuluh darah otak sulit ditemukan pada saat otopsi.

14

Towner et al menunjukkan bahwa persalinan abnormal merupakan faktor resiko

umum terjadinya perdarahan pada bayi, setelah dilakukan peninjauan secara

retrospektif tentang persalinan pada wanita nulipara yang menunjukkan insiden yang

rendah pada perdarahan intracranial. Pollina et al menunjukkan bahwa cara persalinan

dengan dibantu dibandingkan dengan persalinan abnormal adalah variabel yang

penting pada perdarahan cranial bayi baru lahir. Meskipun pada semua tipe

perdarahan intracranial seringnya pada vakum ekstraksi, tapi tidak semua SDH terjadi

akibat adanya tekanan secara melingkar dan meremas pada kepala serta tumpang

tindinya sutura. Hal tersebut, karena kami juga menemukan kejadian SDH pada bayi

dengan persalinan secara seksio sesarea. Hal ini mungkin kekuatan tambahan selama

partus berlangsung berkontribusi terhadap terjadinya rupture vena atau kapiler.

Dalam penelitian kami, kala 1 dan 2 pada proses persalinan pada bayi dengan

SDH lebih lama dibandingkan dengan yang tidak mengalami SDH. Kemungkinan,

kekuatan dari uterus pada saat mendorong bayi ke jalan lahir juga merupakan faktor

penyebab. Kala 1 yang memanjang ditambah dengan kala 2 yang memanjang

menunjukkan tidak hanya terjadi peningkatan kekuatan yang lama tapi juga terjadi

tumpah tindih pada sutura, menyebabkan kegagalan pada pembuluh darah untuk

meregang. Peningkatakan tekanan selama persalinan dapat menyebabkan peningkatan

tekanan vena intracranial, yang menjadi tambahan faktor yang menyebabkan SDH.

Insiden SDH pada penelitian ini lebih besar pada neonatus dengan cephalhematom

dan dikaitkan dengan kala 2 yang memanjang pada saat persalinan. Secara

keseluruhan, berat lahir neonatus dengan SDH juga secara signifikan lebih tinggi, hal

ini mungkin dihasilkan dari peningkatan kekuatan irkumferensial dari jalan lahir.

Meskipun semua faktor atau kombinasi beberapa faktor mungkin menjadi

mekanisme, SDH yang dihasilkan dari proses persalinan pada beberapa penelitian

adalah SDH neonatus asimtomatis/tanpa gejala.

Meskipun kebanyakan SDH asimtomatis dilihat melalui MRI dan dilahirkan

secara pervaginam, 18% (4 dari 22) neonatus yang dilahirkan secara sesarea juga

mengalami SDH. Kebanyakan bayi dengan SDH yang dilahirkan secara sesarea

15

sebelumnya telah dilakukan partus percobaan dengan menggunakan oksitosin

sebelum dilakukan sesarea. Hal ini mendukung bahwa kejadian SDH berkaitan

dengan persalinan.

Semua laporan sebelumnya mengenai kejadian SDH pada bayi dengan

persalinan secara sesarea merupakan SDH simtomatis/dengan gejala. Welch dan

Strand melaporkan beberapa neonatus dengan perdarahan intracranial, termasuk 3

diantaranya adalah SDH dan merupakan komplikasi dari persalinan secara sesarea

akibat gagal turun, gagal forsep, atau fetal distress. Beberapa studi yang melaporkan

SDh asimtomatis, belum ada yang melaporkan perdarahan yang terjadi berhubungan

dengan persalinan secara sesarea. Whitby et al dengan menggunakan MRI

berkekuatan rendah, tidak melaporkan adanya SDH paska sesarea bahkan persalinan

dengan vakum. Baru-bari ini, Loneey et al melaporkan tidak ada SDH pada 23

persalinan secara sesarea. Pemeriksaan pada minggu 1 dan 5 dapat menjelaskan

mengapa rendahnya insiden SDH pada penelitian tersebut karena kebanyakan SDH

pada pasien kami telah hilang pada saat usia 4 minggu.

Satu-satunya perdarahan yang terdeteksi adalah SDH. Lokasi dan ukuran

SDH adalah terbatas. Kebanyakan SDH pada neonatus kami berukuran ≤ 3 mm. ada 2

neonatus dengan SDh yang berukuran > 3 mm. satu neonatus diduga memiliki

hamartoma dengan SDH di occipital yang berukuran 3,3 mm. bayi lain memiliki

peningkatan ruang ekstra axial dan SDH di oksipital 4,3 mm. kami percaya bahwa

bayi-bayi tersebut memiliki faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya SDH awal

yang lebih besar. Seperti peneliti lain, kami juga menemukan kebanykan SDH berada

di setengah bagian belakang dari calvaria.

16

Gambar 4. Gambar yang diperoleh pada 7 dan 26 hari usia postnatal untuk tindak lanjut dari bilateral oksipital SDH pada neonatus dengan koleksi ekstra-aksial. Axial T2, T1, gradien- refocused echo (GRE), dan Gambar FLAIR (kiri ke kanan, baris atas) menunjukkan intensitas CSF koleksi subarachnoid frontal yang telah ada sejak lahir. Juga perhatikan T1 linier tipis hyperintense GRE hypointense bilateral posterior oksipital SDH. Pada 26 hari usia postnatal (baris bawah), meninggalkan koleksi subdural frontal yang tidak sesuai dengan intensitas sinyal CSF hadir, konsisten dengan SDH spontan. Pasien tidak memiliki riwayat trauma dan memiliki evaluasi negatif untuk NAI.

Pada pasien yang menjadi sampel penelitian, perdarahan supratentorial lebih

sering terjadi, dan hanya 39% perdarahan terjadi pada bagian infratentorial di fossa

poterior. Berbeda dengan Looney et al22 dan Whitby et al20yang melaporkan bahwa

perdarahan infratentorial secara signifikan lebih umum terjadi. Pencitraan secara

koronal dapat membantu menilai perdarahan supratentorial atau infratentorial.Jika

padapencitraan koronalterlihat darah di bawah tentorium, maka itu adalah perdarahan

infratentorial (Gambar 2D). Pemeriksaan ini sulit untuk menilai perdarahan pada seri

pencitraan awal yang diperoleh dalam 72 jam pertama kehidupan, tetapi dapat

dikonfirmasi pada pencitraan koronal T1 berikutnya .

17

Pada pasien kami, baik perdarahan supratentorial maupun infratentorial yang

terdapat pada bagian posterior cranium kecuali untuk 1 SDH tidak dapat dinilai pada

MRI awal ( < 72 jam setelah persalinan ) tetapi dapat dinilai pada studi lanjutan.

Awalnya, pasien ini memiliki SDH oksipital posterior bilateral, yang sedang diikuti

untuk resolusi. Pada usia 26 hari, pasien kembali untuk studi lanjut MRI dan

ditemukan memiliki ekstra - aksial pada frontal kiri selebar1 cm yang tidak sesuai

dengan gambaran SDH spontan. Pasien dirawat untuk evaluasi penuh cedera non

accidental, selama perawatan dilakukan pemeriksaan berkala meliputi pemeriksaan

tulang, pemeriksaan oftalmologi, koagulasi darah serta system metabolisme.

Berdasarkan pemeriksaan secara berkala tidak ditemukan adanya luka tambahan atau

temuan untuk mendukung NAI sebagai etiologi SDH spontan ( Gambar 4 ). Pada usia

5 bulan dilakukan follow up pemeriksaan MRI, SDH pada frontal kiri sudah

menghilang, namun ruang subarachnoid tetap menonjol pada pasien ini. Temuan ini

menunjukkan bahwa meskipun tidak khas pada neonatus, penonjolan ruang ekstra -

aksial merupakan faktor predisposisi untuk SDH spontan.32 – 35

Meskipun SDH terjadi sepanjang fisura interhemispher,biasanya tetap

dikaitkan dengan NAI, disini kami akan menunjukkan bahwa pola dan lokasi SDH

saja tidak dapat digunakan untuk membedakan antara SDH karena NAI atau karena

cedera kelahiran. Dalam studinya Holden et al21 mendeskripsikan dan memberikan

ilustrasi tentang SDH interhemisfer yang bersifat asimptomatis pada neonatus.

Bagian posterior dilaporkan merupakan bagian yang paling umum untuk terjadinya

SDH asimptomatik, hal tersebu tsama dengan hasil penelitian ini. SDH

Interhemispher sebelumnya telah dilaporkan sebagai trauma kecelakaan serta trauma

kelahiran dan tidak lagi dianggap spesifik untuk jenis atau mekanisme luka.36 - 38 Kami

menemukan bahwa lokasi SDH lebih tergantung pada hasil tindak lanjut MRI

dibandingkan dengan lokasi dari perdarahan awal, hal ini mungkin disebabkan oleh

praktek yang direkomendasikan American Academy of Pediatrics yang menempatkan

bayi terlentangketikatidur.39 Ketika berbaring terlentang, gravitasi dapat menjelaskan

lokasi SDH yang berada di posterior.

18

Meskipun US bisa mendeteksi sekitar setengah dari kejadian SDH, tetapi

daerah pencitraan hanya terbatas pada bagian lateral fossa posterior melalui

fontanella mastoid. Pencitraan garis tengah fossa posterior tidak biasa dilakukan dan

dengan demikian kemampuan US untuk mendeteksi SDH mungkin kurang dapat

dipercaya. Sampai saat ini tidak ada SDH supratentorial yang terdeteksi

olehUS.Sehingga sampai saat ini MRI lebih sensitif dibandingkan US untuk

mendeteksi SDH.

Follow up padausia 2 tahun terhadap bayi dengan SDH perlu dilakukan

karena semua (100 %) dari 43 anak-anak telah mengalami keterlambatan motorik

kasar. Dalam populasi penelitian kami, 6 (14 %) anak tercatat memiliki keterlambatan

bicara, yang mirip dengan kejadian yang dikenal dalam populasi.401 anak laki-laki

sedang dievaluasi untuk gangguan spektrum autistik, hal tersebut mungkin tidak

terduga karena autisme saat ini dilaporkan memiliki prevalensi 1:150, dengan

prevalensi pada laki-laki dilaporkan 1:80.41-43 temuan normal pada follow-up klinis

cukupmeyakinkan tapi terbatas karena tidak ada dasar untuk perbandingan dalam

desain penelitian. Kami membandingkan perkembangan normal pada anak-anak yang

memenuhi kriteria untuk Denver Developmental Screening Test. Anak-anak yang

tidak memenuhi kriteria disimpulkan mengalami keterlambatan perkembangan dan

dirujuk untuk evaluasi lebih lanjut ke klinik subspesialisasi.

Salah satu keterbatasan dari studi kami adalah evaluasi untuk perdarahan

ulang dari SDH, dimana hal tersebut telah dilaporkan dalam literatur. Perdarahan

ulangdapat terjadi baik dengan atau tanpa gejala klinis.44Meskipun dalam penelitian

kami tidak ada bayi perdarahan ulang SDH, kejadian subklinis perdarahan ulang

dalam populasi tidak diteliti karena tidak ada bayi yang melakukan MRI setelah 3

bulan. Perkembangan yang normal pada pemeriksaan klinis, menunjukkan bahwa

besar kemungkinan perdarahan ulang tidak terjadi.

Keterbatasan lain dalam penelitian ini adalah pemilihan waktu dalam

melakukan MRI. SDH adalah isointense substansia grey yang kadang kala sulit untuk

dilihat pada pencitraan awal dalam 72 jam pertama kehidupan. SDH dianggap positif

pada MRI jika urutan gradien - gema positif dikonfirmasi pada pencitraan T1

19

berikutnya dengan intensitas sinyal hyperintense selama3-7 hari. Untuk

meningkatkan sensitivitas MRI, kami mengubah urutan dan kecepatan spin-echo T1,

SPGR, ke urutan T1 spin-echo. Oleh karena itu, kejadian yang sebenarnya dari SDH

mungkin sedikit lebih banyak daripada yang dilaporkan dalam penelitian ini. Awal

interval waktu tindak lanjut juga berubah dari 3 hari menjadi5-7 hari untuk

memperhitungkan perubahan konversi intensitassinyal. Follow up awal 3 hari

menunjukkan intensitas sinyal T1 yang tidakstabil. Karena itu, kami memperpanjang

interval menjadi 5-7 hari untuk memungkinkan darah mengubah T1, konsisten

dengan methemoglobin.

Keterbatasan lain padapenelitian iniadalah kurangnya follow up MRI pada

beberapa pasien. Tindak lanjut MRI lengkap hanya dilakukan pada 18 dari 46 bayi

dengan SDH. Kami terkejut menemukan bahwa, meskipun orang tua mengetahui

bahwa bayi mereka memiliki SDH, janji follow up sering tidakdilakukan setelah 2

minggu tindak lanjut MRI dan US. Bias seleksi dari populasi pasien juga merupakan

potensi keterbatasanpenelitian.

Keimpulan

SDH paling sering diakibatkan oleh persalinan dan dapat terjadi baik itu setelah

persalinan pervaginam maupun cesarean. MRI lebih sensitif dibandingkan US untuk

mendeteksi SDH. SDH setelah usia 1 bulan tidak mungkin terkait dengan persalinan.