Tinjauan Kepustakaan
DIAGNOSIS DINI KANKER PARU
Oleh Astried Indrasari NIM I1A098006
Pembimbing Dr Muhammad Isa, Sp.P
BAGIAN/UPF ILMU PENYAKIT DALAM FK UNLAM RSUD ULIN BANJARMASIN Juli 2003
i
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL......................................................................................................................................i DAFTAR ISI.................................................................................................................................................ii II. Etiologi......................................................................................................................................................2 III. Klasifikasi................................................................................................................................................4 IV. Gejala Klinis............................................................................................................................................6 V. Diagnosa Kanker Paru..............................................................................................................................8 1. Deteksi Dini...........................................................................................................................................8 2. Langkah Penyaringan.............................................................................................................................9 3. Tindakan Diagnostik Lebih Lanjut......................................................................................................12 VI. Terapi.....................................................................................................................................................13 VII. Prognosis..............................................................................................................................................15
ii
1
I.
PendahuluanKanker merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia. Di Amerika Serikat satu diantara tiga orang menderita kanker, dan kanker sebagai penyebab kematian nomor dua setelah penyakit jantung. Angka kejadian kanker paru di Amerika Serikat sekitar 60 kasus per 100.000 populasi. Setiap tahun terdapat sekitar 6-7 juta penderita penyakit baru dan 50% dari penderita tersebut berasal dari negaranegara sedang berkembang. 1,2 Kanker paru merupakan penyebab kematian yang tinggi. Di AS, pada tahun 1990 diperkirakan 102.000 laki-laki dan 55.000 wanita menderita kanker paru, serta 142.000 kematian terjadi dengan penyebab kanker paru. Mayo Lung Project mendapatkan kematian karena kanker paru pada orang berisiko tinggi terhadap kanker paru. Dengan pemeriksaan sitologi sputum dan X-foto dada setiap 4 bulan didapat angka 3,1 per 1000 orang tiap bulan. 1 Kanker paru mempunyai kecenderungan meningkat, terlihat semakin sering ditemukan di Jakarta. Saat ini kanker paru menduduki urutan ketiga atau keempat diantara sepuluh jenis tumor ganas yang paling sering dijumpai. Penyakit ini sering dihubungkan dengan kebiasaan merokok sebagai penyebab utamanya. Data tahun 1985-1990; 1,04 milyar kasus baru kanker paru didiagnosa dari 12,8% total angka kejadian kanker di dunia. Penemuan kasus baru meningkat setiap tahun, sekitar 16%. Data RSUD Dr. Soetomo, Surabaya untuk kurun waktu 1974-1978 menunjukkan bahwa karsinoma bronkogenik menduduki urutan kelima dari seluruh kasus kanker yang dirawat, bahkan pada penderita pria, kanker menduduki peringkat kedua setelah kanker hati. Namun pada data tengah tahun 1984, menunjukkan kanker paru telah menjadi peringkat pertama pada pria, dengan 23% daripada seluruh kasus kanker pada pria. 1,3,4,5 Kanker paru sering ditemukan setelah stadium lanjut, kebanyakan didapati pada stadium I-II hanya 10-15%, selebihnya sudah mencapai stadium IIIa atau lebih. Diagnosis dini kanker paru dapat meningkatkan umur harapan hidup. Umur harapan hidup 5 tahun pada kanker paru yang masih terlokalisasi 42%, sedang bila telah bermetastase menurun menjadi 5%, dan rata-rata pada semua stadium 13%. 1 Early Lung Cancer Action Project yang dilakukan oleh Lancet pada tahun 1999, mengungkapkan jika kanker paru ditemukan pada stadium awal, dan
2
jika pasien masih muda dan kuat, 5 tahun umur harapan hidup dapat meningkat hingga 85%. 6,7,8 Untuk meningkatkan temuan kanker paru dalam stadium dini, perlu dilakukan tindakan deteksi dini melalui penyaringan pada kelompok risiko tinggi. Hasil terapi dan prognosis kanker paru bertambah baik bila dapat dideteksi pada stadium dini. 1
II.
Etiologi 1,2,6,9,10Seperti kanker pada umumnya, etiologi yang pasti kanker paru masih belum diketahui. Diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang bahan-bahan karsinogenik merupakan faktor utama, tanpa mengesampingkan kemungkinan peranan predisposisi hubungan keluarga, suku bangsa, ras, serta status imunologis. Bahan inhalasi karsinogen yang banyak disorot adalah rokok Pengaruh Rokok Bahan-bahan karsinogenik dalam asap rokok antara lain adalah polomium 210 dan 3,4 benzipyrene. Beberapa data epidemiologi yang dilaporkan meningkatkan risiko kanker paru adalah:
jumlah rokok yang dikonsumsi yaitu: lebih dari 20 batang sehari lama merokok: lebih dari 10 tahun kebiasaan merokok: menghisap dalam-dalam
Merokok dalam jangka panjang yaitu 10-20 tahun, dengan jumlah merokok: 1-10 batang/hari meningkatkan risiko 15 kali 20-30 batang/hari meningkatkan risiko 40-50 kali 40-50 batang/hari meningkatkan risiko 70-80 kali Jika seseorang perokok menghentikan kebiasaan merokok, maka penurunan risiko baru tampak setelah 3 tahun penghentian dan akan menunjukkan risiko yang sama dengan bukan perokok setelah 10-13 tahun.
3
Pengaruh Paparan Industri Bahan-bahan industri yang paling banyak dihubungkan dengan karsinoma bronkogenik adalah asbestos. Dinyatakan bahwa asbestos dapat meningkatkan risiko kanker 6-10 kali. Paparan industri ini baru tampak pengaruhnya setelah 15-20 tahun. Lapangan pekerjaan lain yang dikaitkan dengan peningkatan risiko terhadap kemungkinan menderita kanker paru adalah penambang nikel, industri ion exchange resin yang menggunakan klormetil eter dan bisklorometil eter, penambang biji kromit serta industri pemakai arsenikum. Jenis histologi karsinoma bronkogenik yang paling sering dijumpai pada paparan industri adalah karsinoma epidermoid dan oat sel. Tabel 1. Lung cancer risk 9 Tobacco (inhaled carcinogens) Second-hand passive smoke (forced smoking!!) Others radon (?) marijuana asbestos beryllium therapeutic xrt uranium air pollutants: diesel, pitch, tar, arsenic, nickel, chromium, cadmium scar / fibrosis : 85-87% :5-7% :5-7%
:1-2%
Predisposisi Karsinoma Bronkogenik Karena Penyakit Lain Tuberkulosis paru banyak dikaitkan sebagai faktor predisposisi karsinoma bronkogenik. Melalui mekanisme hiperplasi-metaplasi, karsinoma insitu karsinoma bronkogenik sebagai akibat adanya jaringan parut tuberkulosis. Data dari Aurbach (1979) menyatakan bahwa 6,9% dari kasus karsinoma bronkogenik berasal dari jaringan parut, dan 23% dari jaringan parut itu berasal dari bekas tuberkulosis. Pengaruh Genetik dan Status Imunologis
4
Penelitian akhir-akhir ini cenderung mengungkapkan bahwa karsinoma bronkogenik lebih banyak didapatkan pada orang dengan aktivitas enzim Aryl Hidrokarbon Hidroksilase (AHH) yang sedang atau tinggi. Status imunologis penderita yang dipantau dari cellular mediated menunjukkan adanya korelasi antara derajat diferensiasi sel, stadia penyakit, tanggapan terhadap pengobatan, serta prognosis. Penderita yang alergi umumnya tidak memberikan respon yang baik terhadap pengobatan dan lebih cepat meninggal.
III. Klasifikasi 9Klasifikasi kanker paru menurut WHO, 1999 I.
Karsinoma epidermoid Papillary Clear cell Small cell Basaloid Karsinoma sel kecil Adenokarsinoma
II. III.
acinar papillary bronchoalveolar carcinoma non mucinous mucinous mixed
solid adenocarcinoma with mucin adenokarsinoma dengan sub tipe campuran Karsinoma sel besar tumor padat dengan musin tumor padat tanpa musin sel raksasa sel bening
IV. 1. 2. 3. 4.
5
V. V. VI.
Adenosquamous carcinoma Karsinoma dengan pleomorfik, sarcomatoid Tumor karsinoid 1. Typical karsinoid 2. Atypical karsinoid
VIII. VIII.
Salivary gland type carcinoma Unclassified carcinoma
Tabel 2. Penderajatan internasional kanker paru berdasarkan sistem TNM 9 Stage : TNM occult carcinoma : Tx , N0 , M0 0 : Tis, N0 , M0 IA : T1 , N0 , M0 IB : T2 , N0 , M0 IIA : T1 , N1 , M0 IIB : T2 , N1 , M0 T3 , N0 , M0 IIIA : T1 , N2 , M0 T2 , N2 , M0 T3 , N1 , M0 T3 , N2 , M0 IIIB : sebarang T, N3, M0 T4, sebarang N, M0 IV : sebarang T, sebarang N, M1 Tabel 3. Kategori TNM untuk kanker paru T : Tumor Primer To : Tidak ada bukti ada tumor primer Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopik Tis : Karsinoma in situ T1 : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama T2 : Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut: Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat mengenai pleura viseral Berhubungan dengan ateletaksis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.
6
T3 : Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan ateletaksis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru. T4 : Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer. N : Kelenjar getah bening regional (KGB) Nx : Kelenjar getah bening tak dapat dinilai No : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening N1 : Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung N2 : Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dan/atau KGB subrkarina N3 : Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus / supraklavila ipsilateral / kontralateral M : Metastasis (anak sebar) jauh Mx : Metastasis tak dapat dinilai Mo : Tak ditemukan metastasis jauh M1 : Ditemukan metastasis jauh. Metastatic tumor nodule (s) ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1
IV. Gejala Klinis 1,2,5,9,10Manifestasi klinis karsinoma bronkogenik beraneka ragam, dapat dibagi atas: 1. Gejala intrapulmoner Batuk lama atau berulang, batuk lebih dari 2 minggu. Keluhan batuk ini terdapat pada 70-90% kasus Batuk darah, pada 6-51% kasus Nyeri dada yang biasanya unilateral, tidak berbatas tegas, terdapat pada 42-67% kasus Sesak napas, terdapat pada 58% kasus 2. Gejala intratorasik ekstrapulmoner Penyebaran tumor ke mediastinum akan menekan/merusak strukturstruktur di dalam mediastinum dengan akibat antara lain: n. phrenicus n. recurrens : parese/paralise diafragma : paresa/paralise korda vokalis
7
saraf simpatik esophagus Trakea/bronkus Jantung 3.
: sindroma Horner : disfagia
vena cava superior: SVCS : sesak : gangguan fungsional, terjadi efusi perikardial
Gejala intratorasik non-metastatik Manifestasi neuromuskular, berupa neuropatia karsinomatosa terdiri dari miopati, neuropati perifer, degenerasi serebellar subakut, ensefalomiopati, dan mielopati nekrotik. Insiden ini terdapat pada 4-15% kasus.
Dapat dibagi atas:
Manifestasi endokrin metabolik, dapat berupa sindrom Cushing, sindroma karsinoid, hiperparatiroid dengan hiperkalsemia, sekresi ADH dengan akibat hiponatremi, sekresi insulin dengan akibat dapat terjadi hipoglikemia, ginekomastia karena peningkatan sekresi gonadotropin, hiperpigmentasi kulit karena sekresi MSH.
Manifestasi jaringan ikat dan tulang, yang paling terkenal yaitu hypertropic pulmonary osteoarthropathy, gejala ini dihubungkan dengan peningkatan growth hormone yang imunoreaktif dalam plasma.
Manifestasi vaskuler dan hematologik, tidak begitu sering didapatkan, sering dalam bentuk migratory trombophlebitis, purpura, dan anemia. Gejala intratorasik metastatik Karsinoma bronkogenik adalah satu-satunya tumor yang mampu
4.
berhubungan langsung dengan sirkulasi arterial, sehingga kanker tersebut dapat menyebar hampir pada semua organ, terutama otak, hati, dan tulang. 5. Gejala sistemik Anoreksia, berat badan menurun lebih dari 4 kg dalam kurun waktu 6 bulan, di RSUD dr. Soetomo, gejala penurunan berat badan ini mencapai 53,1%.
8
V. Diagnosa Kanker Paru1. Deteksi Dini 1,2,6,11 Pada tahun 1999, di AS diduga didapati 94.000 kasus baru kanker paru pada pria dan 77.600 pada wanita, 658.900 penderita meninggal karena kanker paru. Melihat besarnya populasi yang menderita kanker paru maka tindakan deteksi dini untuk mengetahui adanya kanker paru berupa skrinning (penyaringan) perlu dilakukan. Sasaran penyaringan penderita dengan risiko kanker paru yang tinggi, yaitu: Pria, survey epidemiologi kanker paru berdasarkan jenis kelamin pada umumnya melaporkan bahwa perbandingan kasus pria dan wanita sebesar 5:1, di Surabaya 39:8. Umur > 40 tahun, survei epidemiologi kanker paru pada umumnya melaporkan bahwa kurang lebih 90% kasus didapatkan pada penderita di atas usia 40 tahun. Di AS 90% berusia diatas 40 tahun sedang angka di Surabaya 84,4%. Perokok, beberapa data epidemiologik perihal rokok yang sudah banyak dilaporkan. Makin banyak merokok/hari (>20 batang/hari) dan makin lama merokok (>10-20 tahun) serta kebiasaan inhalasi dalam, penyalaan kembali puntung rokok, akan mempertinggi risiko terkena kanker paru sebanyak 4-120 kali. Bekerja atau berhubungan dengan asbestos (paparan asbestos akan meningkatkan risiko 4-5 kali atau lebih banyak lagi hingga 100 kali jika individu yang terpapar juga seorang perokok); uranium, arsenikum, nikel, coal, tar, petroleum oil, gas mustard. Ada riwayat penyakit paru interstitial, penyakit paru kronis obstruktif Pasien dengan infeksi HIV dan memiliki riwayat merokok dapat terkena kanker paru pada usia relatif muda ( 2 cm dan terletak di sentral akurasi 90%, sedang untuk kanker paru dengan diameter < 2 cm, dengan terletak di perifer akurasi hanya sekitar 15-20%. c. Mediastinokopi Pada penderita kanker paru yang dengan pemeriksaan non invasif menunjukkan adanya nodul pada mediastinum, dan pada penderita ini dilakukan mediastinokopi cervical memberikan hasil positif 85-90%, sedang dalam mediastinokopi tersebut dilakukan rutin pada semua penderita kanker paru tanpa dilakukan tindakan non invasif terlebih dahulu memberikan hasil positif antara 25-40%. d. Torakosintesis dan Torakoskopi Dengan torakosintesis, diagnosa sitologi yang dapat ditegakkan dari berbagai penelitian didapatkan sekitar 40-75%. Apabila dikombinasi dengan biopsi pleura didapatkan sekitar 87%. e. Biopsi Tindakan biopsi untuk diagnosa histologi atau sitologi pada kanker paru dapat dilakukan melalui: 1. 2. 3. 4. a. b. c. Biopsi kelenjar scalenus/kelenjar supra clavicula Biopsi transkutaneus/transtorakal Biopsi transbronkial Biopsi terbuka Bahan yang didapat dapat berupa: Jaringan paru Jaringan pleura Kelenjar regional
VI. Terapi 1,2,9
14
Penentuan modalitas terapi yang akan diberikan pada penderita tergantung pada: 1. 2. 3. 4. 1. Jenis histologi kanker paru Stadium kanker Status performance Fasilitas dan pengalaman dokter Pada kanker dikenal modalitas terapi, yaitu: Pembedahan Pada kasus karsinoma bronkogenik, pembedahan dapat sebagai terapi kuratif maupun paliatif. Setiap kasus dengan karsinoma bronkogenik yang akan dilakukan pembedahan kuratif, harus ditentukan stadium pra bedah. Pembedahan hanya dilakukan pada penderita kanker paru stadium I, II, dan III-a tanpa IV-2. Status faal paru penderita, serta syarat-syarat operasi besar lainnya dikerjakan pada pra bedah. Dari faal paru pra bedah, bila FEV1 penderita 60% nilai predicted dan VC 50% atau diatas 1,7 L, umumnya penderita tahan terhadap tindakan pneumectomi. Bila FEV1 kurang dari 40% nilai predicted risiko terjadi gagal napas besar. 2. Radiasi Radioterapi pada kanker paru dapat bersifat terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neo adjuvan untuk stadium III A. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindrom vena kava superior, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada & metastasis tumor di tulang atau otak. Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 50006000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/kali, 5 hari seminggu. 3. Kemoterapi Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis dan tampilan (performance status) yang harus lebih dari dosis skala Karnofsky atau mempunyai nilai 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat anti kanker atau kombinasi beberapa jenis obat dalam sebuah regimen kemoterapi. Berdasar konsensus PDPI yang telah disepakati, prinsip pemilihan jenis
15
panduan obat anti kanker adalah: (1) Platinum based therapy (sisplatin atau karboplatin); (2)Respon obyektif satu obat anti kanker > 15%; (3) Toksisitas obat tidak lebih dari grade 3 skala WHO; (4) Harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor progresif. Tabel 4. Tampilan menurut skala Karnofsky dan WHO. Nilai Skala Nilai Skala Keterangan Karnofsky WHO 90 - 100 0 aktivitas normal 70 80 50 60 30 40 10 20 0 10 4. 1 2 3 4 Hormonal Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya. 5. 6. Imunoterapi Teknik Gen Teknik dan manfaat pengobatan ini masih dalam penelitian VII. Prognosis 10 Ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival rate) untuk karsinoma bronkogenik tipe small cell = 0% dan dilakukan pembedahan atau tidak. Tahap I + operasi : untuk karsinoma epidermoid = 54% adenokarsinoma dan sel besar = 51% Tahap II + operasi: Ca epidermoid = 35% adenokarsinoma dan sel besar = 18% ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri sendiri cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan kurang aktif, perlu rawatan tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat di rumah sakit tidak sadar
untuk karsinoma bronkogenik tipe non-small cell tergantung pentahapannya
16
Tanpa operasi : ketahanan hidup 5 tahun, kurang dari 10%
DAFTAR PUSTAKA
1. Alsagaf, Hood Prof dr 1995. Kanker Paru dan Terapi Paliatif, Airlangga University Press, Surabaya 1 60 2. Alsagaf H, Mukty A 1995. Tumor Paru dalam Alsagaf H, Mukty (Editor) DasarDasar Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press, 182 216 3. Irshad, Abid MD , Lung Cancer, Small Cell dalam http:/www..4.
Kelainan Foto Thoraks Pada Kanker Paru dalam http:/www. Infokes.com, 2000
5. Amin, Zulkifli dan Suwondo, Aryanto, 1990. Tumor Paru dalam DR.dr Soeparman (Editor) Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta 745 7526.
Drury, Andrea Education : Early Detection & Diagnostic Imaging dalam http:/www.alcase.org/index.html 2003
7. Robbins and Kumar 1995. Buku Ajar Patologi II, Edisi IV, EGC, Jakarta. 8. Himawan, Sutisno, 1990. Patologi. FKUI. Jakarta 174-177. 9. Jusuf, Anwar 2002 Pengobatan Kanker Paru Menurut Konsensus Bali 2001 dalam Prof.DR dr Benjamin P Margono (Editor) Pertemuan Ilmiah Paru Millenium 2002, Surabaya 11 12 10. Dwidjo, Sutjipto, Margono P Benyamin, Alrasyid Harun Samsul 1994 Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPK Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSUD Dr Soetomo Surabaya 11. What is lung cancer dalam http:/www.ffsonline.org/ 200012.
Nealon, Thomas F. 1936. The Lung, The Trachea and The Pleura dalam Management of The Patient with Cancer. Edisi 3. W. B. Saunders Company. Philadelpia 211-231.
13. Minna D., John. 1986. Neoplasma Paru dalam Harisons Principles of Internal Medicine Edisi 10. Sari Ilmu Penyakit dalam Kelainan-kelainan Sistem Pernapasan. EGC. Jkarta 129-139. 14. Farber, Seymour. 1960. Diagnosis of Brichogenic Carcinoma Cytologic dalam diagnosis and Treatment of tumor or the chest, Spain DM. London; Grone & Stratton, 67-73
15. Tjahjono, 1999. Deteksi Dini Kanker; Peran Pemeriksaan Sitologik dan Antisipasi era Pasca Genom. Majalah kedokteran Indon, Volume 49, nomor 7, Juli. Jakarta 278-290 16. Samhudi, Rivai M. 1991. Perkembangan Baru dalam Terapi Kanker Paru. Cermin No. 69. Jakarta 12-17.
Lembar Pengesahan DIAGNOSIS DINI KANKER PARU
Oleh Astried Indrasari I1A098006
Pembimbing dr Muhammad Isa, Sp.P
Diajukan
Juli 2003
.. ( dr Muhammad Isa, Sp.P)
BAGIAN/UPF ILMU PENYAKIT DALAM FK UNLAM RSUD ULIN BANJARMASIN Juli 2003
