refleksi kasus vertigo inri.docx

STATUS MAHASISWA

KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG

Kasus : vertigo

Nama Mahasiswa : Inri Reconfu Fibri

NIM : 01.201.4190

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. NUmur : 40 tahunJenis Kelamin : perempuanStatus : MenikahPendidikan : SMPAgama : islamPekerjaan : karyawan pabrikAlamat : semarangDikirim oleh : -No CM : 430046Dirawat di ruang : AlamandaTanggal masuk RS : 12 Oktober 2013Tanggal keluar RS :-

Mengetahui,

Dokter Pembimbing

( )

Dokter Ruangan

( )

Koordinator Mahasiswa

( )

DAFTAR MASALAH

NO Masalah Aktif Tanggal NO Masalah Tidak Aktif Tanggal

1.

2.

Pusing bergoyang

Hipertensi

12 Oktober

2013

7 tahun yang

lalu

I. SUBYEKTIF

ANAMNESA

Dilakukan secara Autoanamnesis di IGD RSUD Tugurejo Semarang

Tanggal : 12 Oktober 2013

Jam : 21.30 WIB

1. Keluhan Utama : pusing bergoyang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset : 2 hari SMRS Lokasi : kepala Kualitas : rasa bergoyang Kuantitas : terus menerus Kronologis : 2 hari SMRS pada sore hari pasien merasakan pusing

seperti bergoyang yang dirasakan terutama pada perubahan posisi dari tidur ke duduk,pasien merasakan pusing yang hebat terutama pada saat malam hari. Pasien mengeluh keringat dingin,sulit tidur dan lemas,tidak mual dan tidak muntah. Pada sore hari sekitar jam 5 SMRS pasien merasakan pusing yang hebat sehingga di bawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Tugurejo Semarang. Pada pagi hari tanggal 10 oktober 2013 sebelumnya pasien berobat ke poli dalam RSUD Tugurejo Semarang untuk kontrol rutin penyakit hipertensinya dan telah diberikan obat Betahistin,bisopnolol dan B complek. Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Gejala penyerta : keringat dingin,sulit tidur dan lemas Faktor yang memperberat : berjalan Faktor yang memperingan : istirahat dengan posisi duduk

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi : Ada, sejak 7 tahun yang lalu,kontrol rutin

Riwayat DM : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat jantung : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat penyakit telinga : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Hipertensi : ada,ayah pasien menderita hipertensi

Riwayat DM : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat jantung : disangkal

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi

Pasien bekerja sebagai karyawan pabrik, pasien tinggal dengan suami dan kedua anaknya

yang berumur 19 tahun dan 13 tahun. Biaya hidup sehari-hari ditanggung pasien dan

suami pasien. Biaya pengobatan ditanggung oleh jamkesmas. Kesan ekonomi kurang.

II. OBYEKTIF

1. Status Praesent

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5 = 15

Tekanan Darah : 170/100 mmHg

Nadi : 60x/mnt

RR : 22x/mnt

Suhu : 36,5 °c

Kepala : Mesocephale

Leher : sikap : tegak

Pergerakan : dalam batas normal

Kaku kuduk : -

Jantung : dalam batas normal

Paru-paru : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Alat Kelamin : dalam batas normal

2. Status Psikis

Tingkah laku : normoaktif

Perasaan Hati : dalam batas normal

Cara Berpikir : logis

Daya Ingat : dalam batas normal

Kecerdasan : dalam batas normal

3. Status Neurologis

A. Kepala

Bentuk : Mesocephale

Nyri tekan : Tidak ada nyeri tekan

Simetri : simetris

Pulsasi : tidak teraba

B. Leher

Sikap : tegak

Gerakan : bebas

Kaku kuduk : tidak ada kaku kuduk

C. Saraf Kranial

N. I (Olfaktorius)

Subyektif : Tidak dilakukan

Dengan Bahan : Tidak dilakukan

N. II (Optikus) dextra sinistra

Tajam Penglihatan : 6/6 6/6

Penglihatan Warna : normal normal

Lapang Penglihatan : tidak dilakukan tidak dilakukan

P. Fundus Okuli : tidak dilakukan tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)

Palpebra : normal normal

Gerakan bola mata : normal normal

Fungsi dan reaksi pupil : tidak dilakukan tidak dilakukan

Ukuran pupil : diameter 3 mm diameter 3mm

Bentuk pupil : isokor isokor

Reflek cahaya langsung : + +

Reflek cahaya tak langsung: + +

Reflek akomodatif : + +

Strabismus divergen : - -

Diplopia : - -

N. IV (Throklearis)

Gerakan mata ke lateral bawah: normal normal

Strabismus konvergen : - -

Diplopia : - -

N. V (Trigeminus)

Menggigit : normal normal

Membuka mulut : normal normal

Sensibilitas : + +

Reflek Kornea : + +

Reflek bersin : tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek Masseter : tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek Zigomatikus : tidak dilakukan tidak dilakukan

Trismus : tidak dilakukan tidak dilakukan

N. VI (Abdusen)

Gerakan Mata ke lateral : normal normal

Srabismus konvergen : - -

Diplopia : - -

N. VII (Fasialis)

Kerutan kulit dahi : + +

Kedipan mata : + +

Lakrimasi : + +

Sudut mulut : normal normal

Tik fasialis : tidak ada tidak ada

Lipatan nasolabial : normal normal

Pengecapan lidah 2/3 depan: tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek visual palpebra : normal normal

Reflek glabela : tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek aurikulo palpebra : tidak dilakukan tidak dilakukan

Tanda Myerson : tidak dilakukan tidak dilakukan

Tanda Chevostek : tidak dilakukan tidak dilakukan

N. VIII (Akustikus)

Tes suara berbisik : normal normal

Tes Rinne : tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes Weber : tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes Schwabach : tidak dilakukan tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus)

Arcus faring : normal normal

Pengecapan lidah 1/3 belakang: tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek muntah : + +

Sengau : - -

Tersedak : - -

N. X (Vagus)

Arcus faring : normal normal

Bersuara (fonasi) : normal normal

Menelan : normal normal

Denyut nadi : isi dan tegangan cukup isi dan tegangan cukup

N. XI (Accesorius)

Memalingkan kepala : normal normal

Sikap bahu : normal normal

Mengangkat bahu : + +

Trofi otot bahu : eutrofi eutrofi

N. XII (Hipoglossus)

Sikap lidah :

Tremor lidah : - -

Artikulasi : normal normal

Menjulurkan lidah : normal

Kekuatan lidah : normal normal

Trofi otot lidah : eutrofi eutrofi

Fasikulasi lidah : - -

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. BADAN

Motorik

Respirasi : dalam batas normal

Duduk : dalam batas normal

Bentuk kolumna vertebra : dalam batas normal

Pergerakan kolumna vertebra : dalam batas normal

Sensibilitas

Taktil : normal

Nyeri : normal

Thermi : normal

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

Sensibilitas posisi : tidak dilakukan

Reflek

Reflek kulit perut atas : normal

Reflek kulit perut tengah : normal

Reflek kulit perut bawah : normal

Reflek kremaster : tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

Motorik dextra sinistra

Inspeksi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Palpasi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Pergerakan : bebas bebas

Kekuatan : 5 5

Tonus : normal normal

Trofi : eutrofi eutrofi

Sensibilitas

Taktil : + +

Nyeri : + +

Thermi : tidak dilakukan tidak dilakukan

Sensibilitas stereognosis : tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan tidak dilakukan

Sensibilitas gramestesi : tidak dilakukan tidak dilakukan

Sensibilitas barognosis : tidak dilakukan tidak dilakukan

Sensibilitas posisi : tidak dilakukan tidak dilakukan

Sensibilitas vibrasi : tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek fi s iologis

Biseps : + +

Triceps : + +

Radius : + +

Ulna : + +

Reflek Patologis

Reflek Trommer : - -

Reflek Hoffman : - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

Motorik dextra sinistra

Inspeksi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Palpasi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Pergerakan : bebas bebas

Kekuatan : 5 5

Tonus : normal normal

Trofi : eutrofi eutrofi

Sensibilitas

Taktil : +/+

Nyeri :+/+

Thermi : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

Sensibilitas posisi : tidak dilakukan

Reflek Fisiologis

Patella : +/+

Achiles :+/+

Reflek Patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-

Gonda : -/-

Bing : -/-

Rossolimo : -/-

Mandel- Bechtrew : -/-

Pemeriksaan Klonus

Klonus paha/ lutut : -/-

Klonus kaki : -/-

Tes laseque : -/-

Tes Patrick : -/-

Tes kontra Patrick : -/-

PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF

Miksi : +

Defekasi : +

Ereksi : -

KOORDINASI, LANGKAH DAN KESEIMBANGAN

Tes Romberg : badan menjauh dari garis tengah,badan terjatuh ke kiri.

Gaya berjalan : jalan menyimpang

Tes disdiadokhokinesis : gerakan sedikit canggung

Tes Fenomen Rebound : terdapat tahanan

Tes Dismetria : kecepatan akurat

GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL

Tremor : -

Atetosis : -

Mioklonus : -

Khorea : -

TES TAMBAHAN

Tes Nafziger : tidak dilakukan

Tes Valsava : tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah : (tgl 12 Oktober 2013 )

Hb : 14,50 g/dL

Hematokri : 40,90 %

Eritrosit : 5.390.000 /uL

Leukosit : 17.54 /uL

Trombosit : 326.000 /uL

Hitung Jenis :

Eosinofil : 5,10 %

Basofil : 0,10 %

Neutrofil : 76,40 %

Limfosit : 18,00 %

Monosit : 5,20 %

Cholesterol total : 162 mg/dL

IV. RINGKASAN

Perempuan usia 40 tahun datang dengan keluhan pusing seperti bergoyang 2 hari SMRS. Keluhan

muncul mendadak dan mengganggu aktivitas. Di dapatkan gejala penyerta keringat dingin dan

lemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tes romberg (+) badan pasien

terjatuh kekiri.

V. DIAGNOSIS

I. Diagnosis Klinis : vertigo perifer

Diagnosis Topis : vestibular

Diagnosis Etiologi : hipertensi

II. Hipertensi stage II

VI. RENCANA AWAL

Masalah :

- vertigo

- Hipertensi

Rencana Diagnosis : - CT scan kepala

-Foto rontgen kepala dan thorax

Rencana Terapi

Farmakoterapi

Infus RL 20 tpm

Betahistin 3x1

Amlodipi 1x10 mg

Inj Ranitidin 3 x 1 amp

Nonfarmakologi : - cukup istirahat

- Vestibular excercise (metode brandt daroff dan latihan visual

vestibuler)

Monitoring

Pengawasan : KU, Vital Sign

Edukasi

Ny. N dan keluarga diterangkan tentang penyakitnya. Ny. N diminta untuk cukup beristirahat Ny. N diminta untuk minum obat teratur dan rajin kontrol.

REFLEKSI KASUS

VERTIGO

Pembimbing :

dr. ST. Istiqomah Sp.S

disusun oleh :

Inri Reconfu Fibri

01.201.4190

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2013