REFLEKSI KASUS TRAUMATIC BRAIN INJURY · REFLEKSI KASUS TRAUMATIC BRAIN INJURY Disusun oleh: Tania Prima Auladina (15/377962/KU/17670) Diajukan kepada : dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S

REFLEKSI KASUS

TRAUMATIC BRAIN INJURY

Disusun oleh:

Tania Prima Auladina

(15/377962/KU/17670)

Diajukan kepada :

dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN,

KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

2

BAB I

DESKRIPSI KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 59 tahun

Alamat : Sleman

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan terakhir : SD

Status : Duda (istri meninggal)

Agama : Islam

No. RM : 13-47-XX

Tanggal Masuk RS : 2 Oktober 2019

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke IGD RSA UGM pasca mengalami kecelakaan lalu lintas dan

mengeluh nyeri kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang

± 30 menit SMRS Os dan sepeda motornya ditemukan oleh petugas kepolisian

dalam posisi tergeletak di jalan Kebon Agung, tepatnya di depan SPBU Getas,

pasca mengalami kecelakaan lalu lintas saat hendak pulang ke rumah setelah

membeli bensin. Saksi di TKP mengatakan bahwa Os hendak menyeberang lalu

ditabrak oleh pengendara sepeda motor lain yang kemudian kabur. Os dilarikan ke

IGD oleh petugas kepolisian dalam keadaan tidak pingsan, lemas, sempat

mimisan, dan tidak begitu merespon komunikasi.

HMRS sesampainya di depan IGD, Os tampak mual kemudian muntah. Di bed

IGD, Os kembali mimisan satu kali dan muntah dua kali. Setelah ± 30 menit, Os

mulai bisa menjawab pertanyaan dan mengeluhkan nyeri kepala.’

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa (-)

DM (-), HT (-), alergi (-)

3

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-)

DM (-), HT (-)

5. Anamnesis Sistem

Sistem Serebropinal : Nyeri kepala (+), pingsan (-)

Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan

Sistem Respiratorius : Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal : Mual dan muntah

Sistem Muskuloskeletal : Benjolan di kepala bagian kanan belakang, patah

terbuka di jari kelingking tangan kiri

Sistem Urogenitalis : Tidak ada keluhan

Sistem Integumental : Luka robek di lengan kiri

C. Resume Anamnesis

Pasien laki-laki usia 59 tahun dibawa petugas kepolisian pasca kecelakaan lalu lintas saat

mengendarai sepeda motor tanpa helm. Pasien kemudian dibawa ke IGD dalam keadaan

tidak pingsan, lemas, sempat mimisan, dan tidak begitu merespon komunikasi. Pasien

muntah sebanyak tiga kali dan mengeluhkan nyeri kepala.

D. Diagnosis Sementara

1. Diagnosis Klinis : nyeri kepala dan penurunan kesadaran

2. Diagnosis Etiologis : hemisfer cerebri

3. Diagnosis Topis : traumatic brain injury

E. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis

KU : Lemah, tampak sakit

Status nutrisi : normoweight

Kesadaran : Somnolen (E3V2M4)

Tanda Vital

o BP : 140/90 mmHg

o HR : 86x/menit

o RR : 20x/menit

o Suhu : 36,4◦C

o VAS : 10

o SpO2 : 96%

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), Pupil isokor, RC (+/+), hematom di kepala

bagian parietal dextra (+)

Leher : JVP tidak meningkat, Lnn. tidak teraba

Thoraks

o Paru : Simetris +/+, bunyi nafas dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-,

wheezing -/-

o Jantung : Suara jantung I-II normal, regular, cardiomegaly (-)

Abdomen : Supel, BU (+), NT (-), organomegaly (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, fraktur terbuka pada digiti V

Manaus

sinistra

2. Status Mental

Tingkah laku : hipoaktif

Perasaan hati : normotimik

Orientasi : O/W/T/S baik

Kecerdasan : baik

Daya ingat : tidak ingat kejadian saat KLL

3. Status Neurologis

Kesadaran : somnolen (E3V2M4)

Kepala : Pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya+/+, refleks kornea+/+

N. Cranialis : dalam batas normal

Saraf Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Daya penghidu Normal Normal

N. II Optikus

Daya penglihatan Normal Normal

Lapang penglihatan Normal normal

Melihat Warna Normal normal

N. III Okulomotorius

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Gerak mata ke medial Normal normal

Gerak mata ke atas Normal Normal

5

Gerak mata ke bawah Normal Normal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat bulat

Reflek cahaya langsung Normal normal

Reflek cahaya konsensual Normal normal

N. IV Trochlearis

Gerak mata ke lateral bawah Normal Normal

N. V Trigeminus

Mengigit Normal Normal

Membuka mulut Normal Normal

Sensibilitas muka atas Normal Normal

Sensibilitas muka tengah Normal Normal

Sensibilitas muka bawah Normal Normal

N. VI Abdusen

Gerak mata ke lateral Normal Normal

N. VII Fasialis

Kerutan kulit dahi Normal normal

Kedipan mata Normal normal

Lipatan naso labial Normal normal

Sudut mulut Normal Normal

Mengerutkan dahi Normal Normal

Mengerutkan alis Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Meringis Normal Normal

Menggembungkan pipi Normal Normal

N. VIII Akustikus

Mendengar suara berbisik Normal Normal

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring Normal Normal

N. X Vagus

Denyut nadi / menit 86x/menit 86x/menit

Bersuara Normal Normal

6

Menelan Normal Normal

N. XI Aksesorius

Memalingkan ke depan Normal Normal

Sikap bahu Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah Normal

Artikulasi Normal

Menjulurkan lidah Normal

Kekuatan lidah Normal Normal

Trofi otot lidah Normal Normal

Ekstremitas

G T T K 4 TVD

T T 4 4

Rf +2 +2 Rp - -

+2 +2 - -

To N N Tr Eu Eu

N N Eu Eu

Cl - -

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : tidak ada keluhan BAK / BAB

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Rontgen Thorax PA/AP/Lateral

Tampak perselubungan semiopaq homogen batas tegas tepi licin obtuse angle (+)

di hemithorax dextra aspek superior

Sinus cf terbuka lancip

7

Diafragma normal, licin

Cor CTR <0,56

Kesan besar cor normal, curiga mesothelioma dextra

2. Rontgen Ossa Manus Sinistra

Fraktur completa transversa phalanx proximal digiti V cum angulationem

Fraktur inkomplet longitudinal phalanx proximal digiti IV

3. MSCT 3D Head Non Kontras

Tampak soft tissue swelling regio

parietal dan temporalis dextra

Tampak diskontinuitas tulang os frontalis sinistra dan os temporalis dextra

Tampak lesi isodens di sinus maxillaris bilateral

Sulci dan gyri tak prominen

8

Tampak lesi hiperdens mengikuti sulci dan di lobus frontalis sinistra, volume 7 cc

Sistema ventrikel normal

Midline di tengah

Kesan soft tissue swelling regio temporal-parietal dextra, fraktur os temporalis

dextra dan os frontalis sinistra, mucosal reaction sinus maxillaris bilateral, SAH

dan ICH lobus frontalis sinistra

4. Hematologi Lengkap

Parameter Nilai Nilai normal Parameter Nilai Nilai Normal

WBC 10.4 4.0 – 11.0 Neutrofil 60.4 40.0 – 75.0

RBC 3.8 4.5 – 6.5 Limfosit 27.0 20.0 – 45.0

Hb 10.9 13.0 – 18.0 Monosit 8.7 2.0 – 8.0

Hct 32.5 40.0 – 54.0 Eosinofil 2.2 1.0 – 6.0

MCV 85.7 76.0 – 98.0 Basofil 0.2 0.0 – 1.0

MCH 28.6 27.0 – 32.0 Na 139 135 – 145

MCHC 33.4 30.0 – 35.0 K 2.5 3.5 – 5.1

Trombosit 478 150 - 450 Cl 108 95 – 115

LUC 1.5 1.0 – 5.0 Ureum 50.3 10.7 – 42.8

RDW (CV) 14.7 Kreatinin 1.56 0.0 – 1.20

GDS 143 60 – 199

G. Diagnosis Akhir

1. Diagnosis Klinis : cephalgia cum riwayat penurunan kesadaran

2. Diagnosis Topis : subarachnoid dan intracerebral lobus frontalis sinistra

3. Diagnosis Etiologis : traumatic brain injury, traumatic subarachnoid & intracerebral

hemorrhage regio frontalis sinistra

4. Diagnosis Lain :

open fracture phalanx proximal digiti V manus sinistra

incomplete fracture digiti IV manus Sinatra

suspek mesothelioma hemithorax dextra

H. Terapi

1. IGD

Non-farmakologis

O2 nasal cannule 2-3 lpm

9

Head elevation 30°

Farmakologis

O2 nasal cannule 2-3 lpm

Head elevation 30°

Infus Mannitol 250 cc

Inj. Ondansetron 8 mg

Inj. Ketorolac 1 ampul (30 mg)

Inj. Ranitidin 1 ampul (50 mg)

Inj. Anti tetanus serum 1500 IU

2. Rawat Inap

Farmakologis

O2 nasal cannule 2-3 lpm

IVFD NaCl 0.9% : tutofusin = 1:1

Infus Mannitol 125cc/6 jam

Inj. Ranitidin 1 ampul (50 mg)/12 jam

Inj. Asam traneksamat 500mg/12 jam

Inj. Metoclopramide 10 mg/8 jam

Tab. Paracetamol 4 x 500mg

Tab. Betahistine mesylate 2 x 6mg

Tab. Kalium Klorida 3 x 600mg

Non-farmakologis

Tirah baring

I. Prognosis

Death : Dubia ad Bonam

Disease : Dubia ad Bonam

Disability : Dubia ad Bonam

Discomfort : Dubia ad Bonam

Dissatisfaction : Dubia ad Bonam

10

BAB II

DISKUSI KASUS

A. Definisi

1. Menurut Department of Veterans Affairs/Department of Defense (VA/DOD),

traumatic brain injury adalah cedera struktural dan/atau kerusakan fisiologis pada

fungsi otak yang disebabkan oleh trauma karena gaya eksternal yang ditandai oleh onset

baru atau perburukan setidaknya satu gejala klinis di bawah segera setelah kejadian:

Periode hilangnya atau penurunan tingkat kesadaran (loss of consciousness [LOC])

Hilangnya ingatan tentang kejadian segera sebelum atau sesudah cedera (post-

traumatic amnesia [PTA])

Perubahan status mental pada saat cedera e.g. kebingungan, disorientasi, lambat

berpikir (alteration of consciousness/mental state [AOC])

Defisit neurologis e.g. kelemahan, kehilangan keseimbangan, gangguan pandangan,

praxis, paresis/plegia, kehilangan sensibilitas, afasia yang dapat terjadi secara

sementara maupun tidak

Lesi intrakranial

2. Menurut Perdossi, cedera kepala adalah trauma yang mengenai calvaria dan atau basis

cranii serta organ-organ di dalamnya, dimana kerusakan tersebut bersifat non-

degeneratif/non-kongenital, yang disebabkan oleh gaya mekanik dari luar sehingga

timbul gangguan fisik, kognitif maupun sosial serta berhubungan dengan atau tanpa

penurunan tingkat kesadaran.

B. Epidemiologi

Traumatic Brain Injury (TBI) adalah salah satu penyebab kematian dan disabilitas

tertinggi di dunia. Di Amerika Serikat, terdapat sebanyak 2,5 juta kunjungan IGD, 282.000

rawat inap, dan 56.000 kematian yang berkaitan dengan TBI pada tahun 2013. Laki-laki

lebih berisiko mengalami TBI dibandingkan perempuan dengan rasio laki-laki:perempuan

yang bervariasi di tiap negara. Berbagai studi menemukan adanya distribusi trimodal pada

insidensi terjadinya TBI yang dikaitkan dengan kelompok usia. Insidensi tertinggi terjadi

pada kelompok usia remaja/dewasa muda, diikuti dengan geriatri dan anak usia sekolah.

Penyebab tertinggi terjadinya TBI pada anak-anak dan geriatri adalah jatuh. Sedangkan

11

pada remaja/dewasa muda, insidensi TBI tersering berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas

dan kekerasan.

C. Etiologi

Gaya eksternal yang dapat menyebabkan TBI antara lain pada kejadian kepala dipukul

oleh sebuah benda, kepala membentur sebuah benda, pergerakan akselerasi/deselerasi

cepat pada otak tanpa trauma eksternal langsung ke kepala, benda asing yang menembus

otak, gaya yang dihasilkan dari peristiwa seperti ledakan, dan gaya lain yang belum

ditentukan.

D. Patofisiologi

TBI terjadi karena adanya gaya eksternal yang menyebabkan perubahan fungsi fisiologis

otak. Mekanisme cedera yang terjadi pada TBI dapat dibagi menjadi dua, yaitu:

1. Cedera Otak Primer

Cedera primer merupakan cedera mekanik yang terjadi pada otak, baik fokal maupun

menyeluruh/diffuse, pada saat trauma/benturan berlangsung. Cedera ini dapat

menyebabkan robekan pada pembuluh darah dan akson. Yang termasuk cedera otak

primer antara lain:

a. Hematoma Intracranial

Epidural hemotama (EDH): terjadi karena adanya laserasi pada vena atau arteri

pada dura mater, utamanya arteri meningea media. Penyebab tersering adalah

fraktur tulang temporal.

Subdural hematoma (SDH): terjadi karena adanya ruptur pada vena di spatium

subdural dengan progres yang tidak secepat EDH.

Intracerebral hemorrhage (ICH): perdarahan pada otak itu sendiri, biasanya

terjadi pada parenkim otak yang letaknya di bawah laserasi atau kontusio,

dengan kerusakan pada vasa yang lebih superior dan dalam.

Subarachnoid hemorrhage (SAH):

b. Fraktur Cranium

c. Coup and Contrecoup Contusions

Mekanisme pergerakan otak bolak-balik di dalam cranium sebagai akibat dari

benturan disebut ‘mekanisme coup-contrecoup’. Contusio adalah area diskrit pada

jaringan otak yang inflamasi disertai dengan perdarahan dari vasa yang robek.

12

2. Cedera Otak Sekunder

Cedera sekunder adalah akibat dari cedera otak primer yang dapat terjadi beberapa

menit, jam, maupun hari pasca trauma. Mekanisme yang berkaitan dengan

terbentuknya cedera sekunder adalah seluler dan molekuler. Yang termasuk cedera otak

sekunder antara lain edema, peningkatan tekanan intrakranial, disfungsi mitokondria,

eksitotoksisitas, stres oksidatif, autoregulasi serebrovaskular dan reaktivitas CO2,

disfungsi serebral metabolik, inflamasi, dan herniasi otak.

E. Klasifikasi

Menurut VA/DOD, pasien dapat dikategorikan mengalami cedera ringan/sedang/berat jika

memenuhi kriteria pada tingkat keparahan tertentu. Apabila sebuah kasus memenuhi

beberapa kriteria pada tingkat keparahan yang berbeda, maka tingkat keparahan

tertinggilah yang dipilih.

F. Diagnosis

1. Anamnesis

Sifat kecelakaan

Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah sakit.

Ada tidaknya benturan kepala langsung.

Keadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran sampai saat

diperiksa.

Bila pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peristiwanya sejak sebelum

terjadinya kecelakaan, sampai saat tiba di rumah sakit untuk mengetahui

kemungkinan adanya amnesia retrograd.

Ada atau tidak adanya muntah

13

Pasien tidak selalu dalam keadaan pingsan (hilang / turun kesadarannya), tapi

dapat kelihatan bingung / disorientasi (kesadaran berubah)

2. Pemeriksaan Fisik

Status fungsi vital

o Airway (jalan napas)

o Breathing (pernapasan)

o Circulation (nadi dan tekanan darah)

Status Kesadaran Pemeriksaan GCS

Status Neurologis

o Anisokor

o Paresis/paralisis

o Refleks patologis

o Trauma di tempat lain

o Pemeriksaan orientasi, amnesia, dan fungsi luhur

3. Pemeriksaan Penunjang

Rontgen tengkorak (AP & lateral)

CT-Scan kepala

Pemeriksaan darah lengkap

G. Penatalaksanaan

1. Resusitasi dan Primary Survey

Airway: bersihkan jalan napas dari debris dan muntahan, pertahankan tulang

servikal, pasang guedel bila dapat ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan

napas, maka harus diintubasi.

Breathing: penilaian pernapasan, berikan oksigen sesuai indikasi, selidiki dan atasi

cedera dada berat

Circulation: penilaian sirkulasi (denyut jantung, tekanan darah, EKG, perdarahan

eksternal & internal), pemasangan jalur IV dan resusitasi cairan sesuai indikasi

Disability: penilaian derajat kesadaran menggunakan GCS dan ada tidaknya cedera

di tempat lain.

Environment/Exposure: jaga suhu tubuh pasien

2. Tatalaksana Lanjutan

Perawatan di ICU dengan tirah baring total dan intubasi. Pasien dikondisikan

hiperventilasi dengan pCO2 30-35mmHg untuk kurangi resiko vasospasme dan

iskemik.

Elevasi kepala 30o untuk pastikan drainase vena berjalan baik

Pemasangan akses arteri, kateter vena sentral, dan kateter urin untuk turunkan TIK

Pemberian pencahar agar pasien tidak mengejan

Pemberian sedasi ringan dan ruangan gelap, hening, serta cukup privasi jika

terjadi agitasi

Tatalaksana penurunan TIK

o Agen osmotik : mannitol 20% dengan dosis awal 0,5-1g/kgBB dilanjutkan

dosis rumatan 4-6x 0,25-0,5g/kgBB

o Diuretik : furosemid 40mg dosis tunggal

o Steroid : kontroversial tapi dianjurkan

14

3. Tatalaksana Peningkatan Tekanan Intrakranial

Perawatan di ICU dengan tirah baring total dan intubasi. Pasien dikondisikan

hiperventilasi dengan pCO2 30-35mmHg untuk kurangi resiko vasospasme dan

iskemik.

Elevasi kepala 30o untuk pastikan drainase vena berjalan baik

Pemasangan akses arteri, kateter vena sentral, dan kateter urin untuk turunkan TIK

Pemberian pencahar agar pasien tidak mengejan

Pemberian sedasi ringan dan ruangan gelap, hening, serta cukup privasi jika

terjadi agitasi

Tatalaksana penurunan TIK

o Agen osmotik : mannitol 20% dengan dosis awal 0,5-1g/kgBB dilanjutkan

dosis rumatan 4-6x 0,25-0,5g/kgBB

o Diuretik : furosemid 40mg dosis tunggal

o Steroid : kontroversial tapi dianjurkan

Referensi

Bruns Jr., J. & Hauser, W. A., 2003. The Epidemiology of Traumatic Brain Injury: A

Review. Epilepsia, 44(s10), pp. 2-10.

National Institute for Health and Care Excellence, 2014. Head injury. NICE clinical guideline

176.

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2016. Panduan Praktik Klinis Neurologi.

Jakarta: Perdossi.

Rajajee, V., 2019. Management of acute severe traumatic brain injury - UpToDate. [Online]

Available at: https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-severe-

traumatic-brain-injury

[Accessed 05 10 2019].

The Management of Concussion-mild Traumatic Brain Injury Working Group, 2016.

VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Concussion-Mild Traumatic

Brain Injury, s.l.: Department of Veteran Affairs/Department of Defense.