REFLEKSI KASUS · REFLEKSI KASUS VERTIGO PERIFER Dosen Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S Disusun oleh : Teresa Adryana Aryanti Putri 15/383106/KU/18306 KEPANITERAAN KLINIK

REFLEKSI KASUS

VERTIGO PERIFER

Dosen Pembimbing :

dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S

Disusun oleh :

Teresa Adryana Aryanti Putri

15/383106/KU/18306

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

BAB I

DESKRIPSI KASUS

I. Identitas pasien

No. RM : 13-31-XX

Nama : Ny. S

Usia : 69

Tanggal lahir : 11 November 1949

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Tegal Mraen 006/009

Tanggal masuk : 9 September 2019

II. Anamnesis

Keluhan utama

Pusing berputar.

Riwayat penyakit sekarang

Tiga jam SMRS OS mengeluhkan pusing berputar terus menerus seperti akan jatuh. Rasa

pusing berkurang ketika OS memejamkan mata dan berbaring. Rasa pusing bertambah

apabila OS berubah posisi dari tidur menjadi berdiri. OS mengeluhkan mual (+) dan

muntah tiga kali. Telinga berdenging disangkal. OS menyangkal demam, kejang, nyeri

kepala.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat HT (+) rutin pengobatan

amlodipin 10mg tetapi hari ini belum meminum obat. Riwayat DM disangkal. OS

menyangkal alergi, penyakit jantung, riwayat stroke. Riwayat konsumsi alkohol dan

merokok disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Tidak diketahui adanya riwayat

hipertensi dan DM pada keluarga.

III. Review anamnesis sistem

Saraf : Pusing berputar

Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Kardiovaskular : riwayat hipertensi

Gastrointestinal : mual dan muntah

Pernapasan : tidak ada keluhan

Integumen : tidak ada keluhan

Endokrin : tidak ada keluhan

Status psikologis : tidak ada keluhan

IV. Resume anamnesis

Pasien perempuan atas nama Ny. S berusia 69 tahun, mengeluhkan pusing berputar sejak

3jam yang lalu disertai mual dan muntah.

V. Diagnosis sementara

Diagnosis klinis : pusing berputar

Diagnosis topikal : sistem vestibular

Diagnosis etiologi : BPPV

VI. Pemeriksaan fisik

a. Status generalis

Keadaan umum : lemas, kesan gizi baik

Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6

Tanda vital

- Tekanan darah : 160/100 mmHg

- Nadi : 98x/menit

- Laju pernapasan : 20x/menit

- Suhu : 36,5o C

b. Pemeriksaan kepala-leher

Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Lnn dalam batas normal

c. Pemeriksaan paru

Inspeksi : simetris (+/+), ketinggalan gerak (-/-)

Palpasi : taktil fremitus simetris

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

d. Pemeriksaan jantung

Dalam batas normal.

e. Pemeriksaan abdomen

Dalam batas normal.

f. Pemeriksaan ekstremitas

Akral hangat

WPK<2 detik

g. Status psikiatri

Tingkah laku : normoaktif

Perasaan hati : normotimik

Orientasi : O/W/T/S baik

Kecerdasan : baik

Daya ingat : baik

h. Status neurologis

Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6

Kepala : Pupil isokor ∅ 3mm/3mm, Reflek cahaya (+/+), Reflek kornea

(+/+)

Nistagmus : positif horizontal dextra

Pemeriksaan keseimbangan lainnya tidak dapat dilakukan

Finger to nose : tidak ada lateralisasi

Fast pointing : tidak ada lateralisasi

Tidak ada perbedaan tekanan darah saat posisi supinasi dan duduk

Saraf Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Daya penghidu Normal normal

N. II Optikus

Daya penglihatan Normal normal

Lapang penglihatan Normal normal

Melihat Warna Normal normal

N. III Okulomotorius

Ptosis tidak ada tidak ada

Gerak mata ke medial Normal normal

Gerak mata ke atas Normal normal

Gerak mata ke bawah Normal normal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat bulat

Reflek cahaya langsung Normal normal

Reflek cahaya konsensual Normal normal

N. IV Trochlearis

Gerak mata ke lateral bawah normal normal

N. V Trigeminus

Mengigit normal normal

Membuka mulut normal normal

Sensibilitas muka atas normal normal

Sensibilitas muka tengah normal normal

Sensibilitas muka bawah normal normal

N. VI Abdusen

Gerak mata ke lateral normal normal

N. VII Fasialis

Kerutan kulit dahi normal normal

Kedipan mata normal normal

Lipatan naso labial normal normal

Sudut mulut normal Normal

Mengerutkan dahi normal Normal

Mengerutkan alis normal Normal

Menutup mata normal Normal

Meringis normal Normal

Menggembungkan pipi normal Normal

N. VIII Akustikus

Mendengar suara berbisik normal Normal

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring normal normal

N. X Vagus

Denyut nadi / menit 98x/menit 98xmenit

Bersuara normal normal

Menelan normal normal

N. XI Aksesorius

Memalingkan ke depan Normal normal

Sikap bahu Normal normal

Mengangkat bahu Normal normal

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah normal

Artikulasi normal

Menjulurkan lidah normal

Kekuatan lidah Normal normal

Trofi otot lidah Normal normal

Ekstremitas

G B B

B B

K 4/4/4 4/4/4

4/4/4 4/4/4

Rf +2 +2

+2 +2

Rp - -

- -

To B B

B B

Tr Eu Eu

Eu Eu

Cl -

-

Sensibilitas dbn, vegetatif BAK, BAB baik

VII. Resume pemeriksaan fisik

KU : Baik

Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6

Tanda vital : TD 160/100 mmHg, HR 98x/menit, RR 20x/menit, T 36,5o C

Status generalis : CA -/-, SI -/-, thorax dbn, abdomen dbn

Status neurologis : Nistagmus horizontal dextra positif

VIII. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan

IX. Diagnosis

Diagnosis klinis : vertigo

Diagnosis topik : sistem vestibular

Diagnosis etiologi : benign paroxysimal positional vertigo

X. Penatalaksanaan

Inj. Dyphenhydramine 1amp

Inj. Ondancetron 8mg

Inj. Ranitidine 50mg

Tab. Amlodipine 10mg

Tab. Betahistin Mesilat 6mg 3x1 (bila pusing berputar)

Tab. Ondancetron 8mg 3x1 (bila mual)

XI. Planning

Edukasi pasien dan keluarga

Kontrol ke dr spesialis jika pusing masih berlanjut

XII. Prognosis

Death : ad bonam

Disease : ad bonam

Disability : ad bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatisfaction : ad bonam

Destitution : ad bonam

BAB II

PEMBAHASAN

“Dizzy” atau pusing dapat dideskripsikan dengan berbagai sensasi oleh pasien. Terkadang

yang pasien maksud bukanlah pusing melainkan kelelahan dan kelemahan, pandangan berbayang,

atau kecemasan. Maka dokter harus dapat membantu pasien mendeskripsikan mendeskripsikan

rasa pusing dengan benar. Secara umum pusing dapat dibagi menjadi 4 tipe, yaitu vertigo (seperti

berputar), disequilibrium (ketidakseimbangan), pre-syncope (rasa ingin pingsan), atau

lightheadedness (kepala seperti melayang). Gejala yang dirasakan pasien sangat subjektif sehingga

cenderung inkonsisten dan tidak bisa dipercaya, maka dokter harus dapat menggali karakteristik

pusing (onset, konstan atau episodik, pemicu, durasi, faktor pemberat, dan faktor memperingan)

sehingga diagnosis akan menjadi lebih tepat.

Saat anamnesis sudah menjurus ke satu spesifik tipe pusing, pemeriksaan fisik diarahkan

pada spesifik sistem organ yang berpengaruh. Pasien dengan vertigo harus melewati pemeriksaan

neurologis dan otologi, dan penilaian nistagmus spontan dan/atau positional. Pasien dengan pre-

syncope membutuhkan evaluasi cardiac dan hemodinamik. Disequilibrium membutuhkan

pemeriksaan menyeluruh general dan neurologis dengan fokus pada fungsi okular, auditoris, dan

propiosepsi. Pasien lightheaded harus melewati pemeriksaan fisik untuk eksklusi penyebab

organik seperti anemia, thyroid, dan recurrent cardiac arrhythmias.

Kemudian, pemeriksaan fisik pada pasien dengan dizzy sebaiknya selalu melibatkan

dizziness simulation tests. Beberapa pemeriksaan yang selalu berguna dalam menentukan

diagnosis “dizzy” adalah:

memperhatikan gait, ambulation, turning (Disequilibrium disorders biasanya dapat

terdiagnosis dari pemeriksaan ini)

mengukur tekanan darah dan pulse pasien pada saat supinasi, duduk, dan berdiri

(Orthostatic hypotension adalah penyebab umum pada pre-syncope)

memperhatikan pasien selama 3 menit hiperventilasi volunter

melakukan manuver Nylen-Barany/ Dix Hallpike (untuk melihat positional nystagmus dan

vertigo)

Romberg test dengan mata terbuka dan tertutup (Disequilibrium disorders biasanya dapat

terdiagnosis dari pemeriksaan ini)

Beberapa pemeriksaan yang terkadang membantu: valsava manuver, carotid sinus massage,

fistula test, dan caloric test.

Tatalaksana untuk dizziness dan vertigo dapat meliputi farmakoterapi, terapi fisik, dan

psychotherapy. Hanya sedikit kasus yang membutuhkan tatalaksana pembedahan.

1. Vertigo

Vertigo adalah ilusi lingkungan yang bergerak, atau perasaan “berputar” seperti pada komidi

putar atau permukaan tidak rata seperti terombang ambing ombak. Berdasarkan penyebabnya,

vertigo dibagi menjadi perifer dan central.

Peripheral vestibular disorder terbatas pada CN VIII dan struktur distal. Pada pasien dengan

gangguan perifer ditemukan nistagmus ke sisi kontralateral lesi dengan visual fixation.

Nistagmus membaik dengan arah tatapan ke lesi dan memburuk dengan tatapan berlawanan

lesi. Biasanya disertasi mual, muntah, berkeringat, dan bradycardia.

a. BPPV (Benign Paroxysimal Positional Vertigo)

Tipe vertigo paling umum, yang biasanya terjadi pada pasien usia lanjut. Karakteristiknya

serangan singkat dengan vertigo rotational, disertai vertical positioning nystagmus yang

berotasi menuju bawah kedua telinga dan berdetak menuju dahi. Serangan dicetuskan oleh

kemunduran kepala atau posisi lateral kepala atau badan dengan telinga yang bermasalah

mengarah ke bawah. Setelah perubahan posisi, vertigo rotasi dan nistagmus muncul setelah

laten selama beberapa detik dengan karakteristik kresendo-dekresendo selama 30-60 detik.

BPPV diterapi dengan manuver posisi: Semont and Epley maneuver.

b. Vestibular Neuritis

Vertigo rotasi persisten dengan inklinasi patologis dari axis visual vertikal menuju sisi

labirin yang mengalami lesi. Terdapat nistagmus spontan, horizontal menuju sisi tidak lesi

dan menghasilkan gerak nyata dari lingkungan (“oscillopsia”). Terdapat deviasi jalan dan

kemungkinan jatuh menuju sisi lesi. Terdapat mual dan muntah.

Terapi farmakologi dengan glucocorticoid-methylprednisolone 100mg per hari, lalu dosis

diturunkan 20mg setiap 4 hari.

Terapi fisik meliputi latihan keseimbangan.

c. Meniere Disease

Kondisi ini kemungkinan disebabkan labyrinthine endolymphatic hydrops dengan rupture

membran periodic yang memisahkan spatium endolymphatic dan perilymphatic. Ruptur

ini mencetuskan serangan paroxysmal yang berlangsung selama beberapa menit sampai

jam. Etiologi paling umum adalah penurunan resorpsi endolymphatic sac karena fibrosis

perisaccular atau karena obliterasi ductus endolymphatic. Serangan terjadi saat ruptur

endolymphatic menyebabkan depolarisasi yang diinduksi kalsium pada nervus

vestibulocochlear. Serangan meniere’s termasuk vertigo rotatory, tinnitus, penurunan

pendengaran, dan sensasi tertekan pada satu telinga.

Tatalaksana terdiri dari 2 prinsip, yaitu penanganan saat serangan dengan obat antivertigo

(dimenhydrate 100mg) dan profilaksis serangan (rekomendasi diet bebas sodium,

betahistine, dan prosedur pembedahan)

Tidak semua vertigo disebabkan vestibulopathy perifer, bisa juga karena central pathology.

Pasien dengan central pathology lebih sering datang dengan keluhan ketidakseimbangan dan

ataxia dibandingkan dengan vertigo. Dibandingkan lesi perifer, nistagmus ditemukan berubah

arah dengan pandangan, dan tidak terpengaruh dengan fiksasi, dan bisa hanya vertikal atau

torsional. Berdasarkan lesi, bisa terdapat penurunan pendengaran, dan juga beberapa gejala

neurologi.

a. Downbeat and upbeat nystagmus

Kedua tipe merupakan indikasi terdapatnya gangguan sentral dan memiliki spesial

lokalisasi yang signifikan. DBN biasanya karena disfungsi bilateral flocculus (disebabkan

atrofi cerebellar, iskemia, dan Arnold-Chiari malformation). UBN biasanya hanya

berlangsung tidak lebih dari beberapa minggu dan bisa disebabkan oleh paramedian

medullary atau pontomesenchephalic lesions (brainstem infarct atau hemorrhage).

Pada DBN, potassium-channel blockers 3,4-diaminopyridine dan 4-aminopyridine dapat

secara signifikan memperbaiki nistagmus (dosis 5-10mg tid). Pada UBN 4-aminopyridine

bekerja secara efektif.

b. Episodic ataxia type 2

Karakteristik dari EA 2 adalah serangan berulang dan ataxia yang dicetuskan oleh aktivitas

fisik, stress, atau alkohol, dan biasanya berlangsung selama beberapa jam. Pada antara

serangan, 90% pasien mengalami gangguan ocular motor central. EA 2 disebabkan mutasi

gen CACNA1A.

Terapi dengan acetazolamide, atau jika terbentuk batu ginjal dapat diganti dengan 4-

aminopyridine (5 mg tid).

c. Migraine with vestibular aura

Karakteristiknya adalah serangan berulang selama hitungan menit sampai jam dan

biasanya terdapat vertigo rotatory. Paling umum serangan disertai sakit kepala dan/atau

photophobia atau phonophobia. Tatalaksana profilaksis sama dengan migrain dengan aura

dan terdiri dari administrasi beta-blocker, valproic acid, dan topiramate.

d. Phobic postural vertigo

Pasien dengan phobic postural vertigo biasanya mengeluhkan swaying vertigo,

lightheadedness, dan ketidakseimbangan saat berjalan. Faktor pencetus biasanya adalah

kerumuman orang banyak, atau ketika mengantri pada toko, dan seringnya hasil kelakuan

penghindaran. Pemeriksaan klinis neurologi tidak menemukan penemuan patologis. Gejala

membaik ketika pasien berpartisipasi pada olahraga atau mengonsumsi sedikit alkohol.

2. Disequilibrium

Gangguan pada keseimbangan dan koordinasi. Biasanya pasien akan mengeluhkan masalah

pada kaki, tetapi banyak yang akan mengeluhkan pusing di kepala. Disequilibrium adalah

persepsei ambulasi yang menjadi penyebab atau membuat semakin buruk. Karena

disequilibrium adalah gejala dari kondisi lain, maka tatalaksana adalah mengatasi kondisi awal

(peripheral neuropathy, parkinson disease).

3. (Pre)syncope

Berarti pasien memiliki rasa akan kehilangan kesadaran tetapi tidak pingsan (syncope).

Biasanya disebabkan hipotensi ortostatik. Tatalaksana farmakologi adalah midodrine titrasi

10mg oral 3xsehari; fludrocortisone 0,1 mg oral setiap hari; pseudoephedrine 30-60mg perhari;

desmopressin 5-40mcg intranasal.

4. Lightheadedness

Sensasi di kepala yang tidak jelas ke arah vertigo atau presyncopal, dan tidak berhubungan

dengan ambulasi. Beberapa pasien mendeskripsikan sebagai “melayang” tetapi banyak yang

menyebutkan hanya “pusing”. Biasanya disebabkan sindrome hiperventilasi.

Tatalaksana dengan latihan untuk mengatur nafas pada paper bag; betablocker; agen antiaxiety.

DAFTAR PUSTAKA

Kerber KA, Baloh RW. The evaluation of a patient with dizziness. Neurol Clin Pract.

2011;1(1):24–33. doi:10.1212/CPJ.0b013e31823d07b6

Reilly BM. Dizziness. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History,

Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter

212. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK325/

Strupp M, Brandt T. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness. Dtsch Arztebl Int.

2008;105(10):173–180. doi:10.3238/arztebl.2008.0173

https://www.aafp.org/afp/2010/0815/p361.html