REFLEKSI KASUS BRONKOPNEUMONIA Osa Sepdila WN H2A011034
REFLEKSI KASUS BRONKOPNEUMONIA
Osa Sepdila WN H2A011034
IDENTITAS PASIENIdentitas penderita :
Nama penderita : An. OAgama : Islam Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 6 bulanTgl masuk RS : 30 Juli 2015
Identitas orang tua/wali :Ibu
Nama : Ny. SUmur : 23 tahunPendidikan : SMPPekerjaan : Buruh Pabrik Alamat : Ceper, Klaten
AyahNama : Tn. KUmur : 25 tahunPendidikan : SMP Pekerjaan : Buruh PabrikAlamat : Ceper, Klaten
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanmnesis oleh ibu pasien tanggal 31 Juli 2015 jam 10.00• Keluhan utama : Sesak napas
• Riwayat Penyakit SekarangSejak 5 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak napas disertai batuk. Sesak terjadi mendadak pada malam hari secara terus-menerus diikuti dengan demam dan batuk yang berbunyi “grok-grok”. Pasien juga mengeluh demam tinggi, pasien juga tidak mau makan dan minum. Keluhan dirasakan semakin memburuk saat aktivitas dan membaik saat istirahat. Namun, saat sakit pasien masih dapat beraktivitas seperti biasa.. Semenjak sakit anak mengalami penurunan berat badan sebanyak 1 kg. Sebelumnya pasien sudah berobat ke bidan, namun tidak membaik, sehingga pasien dibawa ke RSU PKU Muhammadiyah Delanggu karena sesak semakin memburuk dan dilakukan perawatan inap.
• Riwayat penyakit dahulu :Pasien tidak pernah mengalami keluhan ini sebelumnya. Tidak ada riwayat asma, alergi, dan batuk lama. Ibu pasien mengatakan pasien sering mengalami batuk pilek .• Riwayat keluarga :Ibu pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat batuk lama, asma maupun riwayat alergi. • Riwayat sosial lingkungan :Anak tinggal di lingkungan ada keluarga satu rumah yang merokok yaitu ayah pasien. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.
• DATA KHUSUS• Riwayat kehamilan dan persalinan : • Riwayat Antenatal : Selama kehamilan, ibu
memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak memiliki keluhan selama kehamilan.
• Riwayat Natal :• Spontan/tidak spontan : Spontan• Penolong : Bidan• Riwayat Neonatal : • Berat Badan Lahir (BBL) : 3200 gram• Panjang Badan Lahir (PBL) : tidak diketahui• Lingkar Kepala (LK) : tidak diketahui • Anak langsung menangis dengan gerakan aktif dan warna kulit
seluruh badan kemerahan.
• Riwayat perkembangan :Perkembangan pasien normal sesuai usia, saat ini pasien sudah bisa merambat. • Riwayat imunisasi :Imunisasi dasar pasien lengkap sesuai usia, pasien imunisasi di bidan. 1. Makanan :
Umur Makanan dan Minuman Jumlah Frekuensi
0– 2 bulan ASI saja Semau anak Semau anak
2-6 ASI dan susu formula Semau anak Semau anak
6 bulan
ASI Bubur SUN
Semau anak 2 sdm
Semau anak 2 kali/ hari
Kesan : ASI tidak eksklusif
• Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 31 Juli 2015 jam 10.00 WIB• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Compos Mentis• Vital Sign• Nadi : 110 x/menit• RR : 46 X/menit• T : 36°C aksila
• BB : 6.8 Kg• PB : 63cm• LILA : 13cm• LK : 42cm• LD : 42 cm
Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 31 Juli 2015 jam 10.00 WIB• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Compos Mentis• Vital Sign• Nadi : 110 x/menit• RR : 46 X/menit• T : 37,4°C aksila• BB : 6.8 Kg • PB : 63cm • LILA : 13cm• LK : 42cm• LD : 42 cm
• Berdasarkan kurva pertumbuhan WHO 2007 didapatkan :• PB / Usia pada persentil -1 SD• BB/ Usia pada persentil -1 SD• BB /PB pada persentil 0 SD• BMI / Usia pada persentil 0 SD• LK/usia persentil 0SD• LILA/usia persentil -1 SD• Dapat disimpulkan status nutrisi bayi ini sebagai berikut :• Perawakan bayi normal berdasarkan PB/U• Berat badan bayi normal berdasarkan BB/U• Status gizi bayi normal berdaasrkan PB/BB• Bayi ini tergolong normal berdasarkan BMI/U
Status Interna• Kepala : kesan mesocefal, UUB datar, belum menutup• Mata : mata cekung (-/-), konjungitva palpebra
anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+), edem palpebra (-/-),
• Hidung : nafas cuping hidung (-/-) , septum deviasi (-/-) , secret (-/-)
• Telinga : serumen (-/-), secret (-/-), darah (-/-), recoil sempurna (+/+)
• Mulut : bibir kering (-),sianosis (-), lidah kotor (-)
• Leher :simetris, pembesaran KGB (-), pembesaran limfonodi (-/-)
a. Thorax :
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis (teraba kuat angkat)
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, gallop (-), murmur(-)
(-)
Pulmo
Paru Dextra Sinistra Depan Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi
simetris, kelainan kulit (-), pengembangan pernafasan paru normal ,retraksi (+) Simetris, gerak dada tidak ada yang tertinggal, massa (-) Sonor seluruh lapang paru Suara dasar vesicular, Wheezing (-) ronkibasah kasar (+)
simetris, kelainan kulit (-), pengembangan pernafasan paru normal , retraksi (+) Simetris, gerak dada tidak ada yang tertinggal, massa (-) Sonor seluruh lapang paru Suara dasar vesicular, Wheezing (-), ronki basah kasar (+)
Belakang Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi
simetris, kelainan kulit (-), pengembangan pernafasan paru normal ,retraksi (-) Simetris, gerak dada tidak ada yang tertinggal, massa (-) Sonor seluruh lapang paru Suara dasar vesicular, Wheezing (-) ronki (+)
simetris, kelainan kulit (-), pengembangan pernafasan paru normal , retraksi (-) Simetris, gerak dada tidak ada yang tertinggal, massa (-) Sonor seluruh lapang paru Suara dasar vesicular, Wheezing (-), ronki (+)
Abdomen
Inspeksi : tampak tegang, massa (-), warna kulit sama dengan
warna kulit sekitar
Palpasi : turgor cukup.< 2 dtk, tes undulasi (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-),
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Extremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Akral dingin
Oedem
Sianosis
Gerak
CRT
-
-
-
Aktif
Kurang dari 2 detik
-
-
-
Aktif
Kurang dari 2 detik
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN HEMATOLOGI Hemoglobin 11.6 9.5-14.0 g/dl Lekosit H 29.5 4.0-12.0 10^3/uL Trombosit H 674.0 150.0 -400.0 10^3/uL Eritrosit H 5.6 4.0 -5.0 10^6/uL Hematokrit 35.5 37.0 - 43.0 Vol Hitung jenis Granulosit 65.0 50.0 -80.0 Limfosit 28.6 20.5 - 51.1 Monosit 6 2 – 9 MCV, MCHC, MCHC MCV L 63.4 78.6 – 102.2 U^3 MCH L 20.7 25.2 – 34.7 Pg MCHC 33.7 31.3 – 35.4 g/dL SERO –IMUNOLOGI WIDAL S.TYPHI O Negatif <1/160 S. PARATYPHI AO Negatif <1/160 S. PARATYPHI BO Negatif <1/160 S. PARATYPHI CO Negatif <1/160 S.TYPHI H Negatif <1/160 S. PARATYPHI AH Negatif <1/160 S. PARATYPHI BH Negatif <1/160 S. PARATYPHI CH Negatif <1/160
• RESUMESeorang anak perempun usia 6 bulan datang ke RSU PKU Muhammadiyah Delanggu dengan keluhan sesak napas, hingga saat ini pasien sudah mengalami sesak selama 7 hari. Sesak mula-mula timbul pada malam hari dengan demam, dan batuk serta pasien juga mengeluh mual muntah. Dari pemeriksaan fisik pada auskultasi diperoleh Ronki basah pada paru kanan dan kiri. Kesan gizi baik meskipun selama sakit mengalami penurunan berat badan, pasien sudah melakukan imunnisasi dasar secara lengkap dan tumbuh kembang anak baik sesuai umurnya, meskipun tidak memperoleh ASI secara eksklusif. Dari pemeriksaan penunjang diperoleh leukositosis.
VI. DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif Masalah Pasif
1. Ronki basah pada paru
kanan dan kiri
2. Sesak nafas
3. Demam
ASSESMENTDiagnosa banding:• Bronkopneumonia• Bronkiolitis• Bronkitis Diagnosa Kerja :• Diagnosa klinis : Bronkopneumonia • Diagnosa tumbang : Tumbuh kembang sesuai usia• Diagnosa gizi : Gizi baik• Diagnosa imunisasi : imunisasi dasar lengkap sesuai usia• Diagnosa etiolgi : suspek infeksi bakteri
INISIAL PLAN• DiagnosisBronkopneumonia• TerapiInfuse Ringer Laktat guyur 200cc, 20 tpmRanitidine 1/3 ampul injeksi tiap 8 jamOndansteron 1/3 ampul injeksi tiap 8 jamDexametazon ¼ ampul tiap 8 jamCefotaxim 200 mg tiap 8 jamInadril 3 X ½ cth • NebulizerVentolin 1/3Fulmicard 1/3NaCl 2cc Per 8 jam NRM 6 liter/menit • MonitoringMonitoring KU dan Vital SignMonitoring sesak dan komplikasinya
Edukasi• Jelaskan penyakit bronkopneumonia• Menjelaskan pengobatan, dan komplikasi penyakit• Motivasi untuk ikut memantau tanda dan gejala kegawatan
pada anak.• Motivasi orangtua tentang penanganan awal serta harus
monitor suhu anak dengan termometer bila demam. PROGNOSIS• Quo ad vitam : Dubia at bonam• Quo ad sanam : Dubia at bonam• Quo ad fungsional : Dubia at bonam
Tanggal Keluhan Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi 30 Juli 2015 07.00
Demam, Sesak Napas, Batuk
KU : tampak sakit VT: t : 39.4, RR: 54x, HR:120x, Cranium: mata SI (-/-) CA (-/-) napas cuping hidung (-) Leher : KGB (-/-) Cor : S1>S2 reg, Bising jtg (-), retraksi (+) Pulmo: wheezing (-) ronki (+) Abd: BU + N, timpani, T/E < 2” Ext : ADP kuat angkat, akral dingin (-)
Bronkopneumonia
Infuse Ringer Laktat guyur 200cc, 20 tpm
Ranitidine 1/3 ampul injeksi tiap 8 jam
Ondansteron 1/3 ampul injeksi tiap 8 jam
Dexametazon ¼ ampul tiap 8 jam
Cefotaxim 200 mg tiap 8 jam
Inadril 3 X ½ cth
Nebulizer Ventolin 1/3 Fulmicard 1/3 NaCl 2cc
Per 8 jam NRM 6 liter/menit
31 Juli 2015 07.00
Sesak napas berkurang, Batuk
KU : tampak sakit VT: t : 37.4, RR: 46x, HR:110x, Cranium: mata SI (-/-) CA (-/-) napas cuping hidung (-) Leher : KGB (-/-) Cor : S1>S2 reg, Bising jtg (-), retraksi (-) Pulmo: wheezing (-) ronki (+) Abd: BU + N, timpani, T/E < 2” Ext : ADP kuat angkat, akral dingin (-)
Bronkopneumonia
Infuse Ringer Laktat guyur 200cc, 20 tpm
Ranitidine 1/3 ampul injeksi tiap 8 jam
Ondansteron 1/3 ampul injeksi tiap 8 jam
Dexametazon ¼ ampul tiap 8 jam
Cefotaxim 200 mg tiap 8 jam
Inadril 3 X ½ cth
Nebulizer Ventolin 1/3 Fulmicard 1/3 NaCl 2cc
Per 8 jam NRM 6 liter/menit
-
1 Agustus 2015 07.00
Sesak napas berkurang, batuk berkurang
KU : tampak sakit VT: t : 36.8, RR: 34x, HR:120x, Cranium: mata SI (-/-) CA (-/-) napas cuping hidung (-) Leher : KGB (-/-) Cor : S1>S2 reg, Bising jtg (-), retraksi (-) Pulmo: wheezing (-) ronki (+) berkurang
Bronkopneumonia
Infuse Ringer Laktat guyur 200cc, 20 tpm
Ranitidine 1/3 ampul injeksi tiap 8 jam
Ondansteron 1/3 ampul injeksi tiap 8 jam
Dexametazon ¼ ampul tiap 8 jam
Cefotaxim 200 mg tiap 8 jam
Inadril 3 X ½ cth
PembahasanPada refleksi kasus ini seorang anak perempuan berusia 6 bulan datang ke RSU PKU Muhammadiyah Delanggu dengan keluhan utama sesak napas sejak 5 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh demam tinggi disertai batuk. Setelah dilakukan alloanamnesis pada ibu pasien diketahui sesak terjadi mendadak pada malam hari.. Keluhan dirasakan semakin memburuk saat aktivitas dan membaik saat istirahat. Namun, saat sakit pasien masih dapat beraktivitas seperti biasa. Semenjak sakit anak mengalami penurunan berat badan sebanyak 1 kg. Sebelumnya pasien sudah berobat ke bidan, namun tidak membaik, sehingga pasien dibawa ke RSU PKU Muhammadiyah Delanggu karena sesak napas semakin memburuk dan dilakukan perawatan inap. Pasien tidak pernah mengalami keluhan ini sebelumnya. Tidak ada riwayat asma, alergi, batuk lama dan tidak pernah di rawat inap sebelumnya. Ibu pasien mengatakan pasien sering mengalami batuk pilek. Ibu pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat batuk lama dan asma. Anak tinggal di lingkungan rumah ada keluarga satu rumah yang merokok.
• Demam tinggi diduga merupakan tanda infeksi. Adanya batuk dan sesak nafas merupakan simpton atau gejala klinik dari gangguan sistem pernafasan.
• Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan tanggal 31 Agustus 2015 jam 10.00 WIB Dari pemeriksaan fisik pada auskultasi diperoleh Ronki basah pada paru kanan dan kiri. Kesan gizi baik meskipun selama sakit mengalami penurunan berat badan, pasien sudah melakukan imunnisasi dasar secara lengkap dan tumbuh kembang anak baik sesuai umurnya, meskipun tidak memperoleh asi secara eksklusif. Dari pemeriksaan penunjang diperoleh leukositosis.
• Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang didapatkan 3 kriteria henry yaitu panas badan, ronkhi basah, dan leukositosis yang mengarah pada diagnosis pada bronkopnemonia.
TERIMA KASIH