REFLEKSI KASUS SEORANG LAKI-LAKI DENGAN BELL’S PALSY Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf di RSUD RAA SOEWONDO Pati Disusun oleh : Ayu Setyaningrum Iswandari Safitri 01.210.6100 Pembimbing : dr. Hendro Wibowo, Sp. S 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
REFLEKSI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI DENGAN BELL’S PALSY
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
di RSUD RAA SOEWONDO Pati
Disusun oleh :
Ayu Setyaningrum Iswandari Safitri
01.210.6100
Pembimbing :
dr. Hendro Wibowo, Sp. S
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
1
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG 2015
A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. AR
2. Umur : 54 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. No CM : 078238
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : -
7. Pekerjaan : PNS
8. Status : Menikah
9. Tanggal Masuk : 23 September 2015
10. Masuk Jam : 10.00 WIB
11. Poli : Saraf
B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 September 2015
jam 10.00 WIB
1. Keluhan Utama : wajah perot sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi : wajah
Onset : ± 2 bulan yang lalu
Kronologis : Pasien mengaku ± 2 bulan yang lalu pada saat bangun tidur tiba-tiba wajah bagian kanan lemah sehingga menjadi perot, pasien sering menggunakan kipas angin dalam kegiatan sehari-hari termasuk saat tidur. Pasien menyangkal adanya lemah sisi tubuh dan bicara pelo, nyeri bagian belakang telinga, gangguan pendengaran, dan gangguan penglihatan saat wajahnya perot. Tidak ada riwayat sakit kepala hebat dan tidak ada riwayat trauma kepala.
2
Kualitas : wajah perot ke kanan disertai kesulitan untuk menutup
mata bagian kanan, mata bagian kanan sering mengeluarkan air mata.
Saat tersenyum bibir sebelah kanan sulit untuk ditarik, dan dahi
bagian kanan tidak dapat dikerutkan. Saat makan makanan
mengumpul di pipi kanan dan saat berkumur air selalu tumpah dari
pipi kanan.
Kuantitas : keluhan tersebut tidak mengganggu aktivitas sehari-hari.
Faktor yang memperberat : -
Faktor yang memperingan : setelah berobat jalan selama 2
bulan, pasien merasakan ada perbaikan.
Gejala lain : -
2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
- Riwayat Kejang : disangkal
- Riwayat penyakit maag : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
- Riwayat trauma kepala : disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
- Riwayat Kejang : disangkal
3
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya perawatan dirumah sakit pasien ditanggung BPJS.
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : compos mentis
Kesadaran : GCS 15 E4M6V5
Vital Sign :
T : 120/90 mmHg
N : 80 x/’
RR : 20 x/’
t : 36,3 oC
TB : 160 cm
BB : 62 kg
b. Status Internus
Kepala : Mesocephale
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher :
o Sikap : Simetris
o Pergerakan : Normal
o Kaku kuduk : (-)
Dada : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
Paru : tidak dilakukan
Jantung : tidak dilakukan
Abdomen : tidak dilakukan
Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
c. Status Psikikus
4
o Cara berpikir : realistik
o Perasaan hati : eutimik
o Tingkah laku : normoaktif
o Ingatan : baik
d. Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
Subjektif : anosmia (-) Dengan bahan : tidak dilakukan
2. N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan : tidak dilakukan
lapang penglihatan : dalam batas normal
melihat warna : dalam batas normal
funduskopi : tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS )
Dx Sx
PERGERAKAN
BOLA MATA
+ +
NISTAGMUS - -
EKSOFTALMUS - -
PUPIL bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm
REFLEK
KONVERGENSI
+ +
STRABISMUS - -
MELIHAT KEMBAR - -
4. N V ( TRIGEMINUS )
5
Sensibilitas taktil dan nyeri muka : dalam batas normal
Membuka mulut : dalam batas normal
Meringis : dalam batas normal
Menggigit : tidak dilakukan
Reflek kornea : tidak dilakukan
5. N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DAHI + menurun +
MENUTUP MATA + menurun +
LIPATAN NASOLABIAL + menurun +
MENGGEMBUNGKAN
PIPI
+ menurun +
MEMPERLIHATKAN
GIGI
+ menurun +
MENCUCUKAN BIBIR + menurun +
PENGECAPAN 2/3
ANTERIOR LIDAH
tidak dilakukan tidak dilakukan
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
JENTIK JARI + +
DETIK ARLOJI + +
SUARA BERBISIK tidak dilakukan tidak dilakukan
TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan
TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan
TES SCHWABACH tidak dilakukan tidak dilakukan
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan
6
8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : tidak dilakukan
Berbicara : dalam batas normal
Menelan : tidak dilakukan
Nadi : dalam batas normal
9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : dalam batas normal
Memalingkan kepala : dalam batas normal
10. N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : dalam batas normal
Tremor lidah : tidak ada
Artikulasi : dalam batas normal
Lidah : dalam batas normal
e. Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
Respirasi : normal
Duduk : bisa
SENSIBILITAS
Taktil : dalam batas normal
Nyeri : dalam batas normal
Thermi : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : dalam batas normal
Lokasi : dalam batas normal
REFLEK
Reflek kulit perut : tidak dilakukan
7
Reflek kremaster : tidak dilakukan
ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5
Tonus Normo Normo
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil dalam batas normal dalam batas normal
Nyeri dalam batas normal dalam batas normal
Thermis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik dalam batas normal dalam batas normal
Lokasi dalam batas normal dalam batas normal
REFLEK
Dx Sx
Biceps +N +N
Triceps +N +N
Radius +N +N
Ulna +N +N
Hoffman - -
Trommer - -
2. ANGGOTA GERAK BAWAH
MOTORIK
8
Motorik Dx Sx
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5
Tonus Normo Normo
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil dalam batas normal dalam batas normal
Nyeri dalam batas normal dalam batas normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik dalam batas normal dalam batas normal
Lokasi dalam batas normal dalam batas normal
REFLEK
Dx Sx
Patella +N +N
Achilles +N +N
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechtrew - -
Laseque Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patrick Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9
Kontra patrick Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
f. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan
Cara berjalan : dalam batas normal
Tes Romberg : tidak dilakukan
Disdiadokhokinesis : tidak dilakukan
Ataksia : tidak dilakukan
Rebound phenomenon : tidak dilakukan
Dismetria : tidak dilakukan
g. Gerakan Abnormal
Tremor : -
Atetosis : -
h. Alat Vegetatif
Miksi : +
Defekasi : +
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
E. RESUME
Pasien mengaku ± 2 bulan yang lalu pada saat bangun tidur tiba-tiba wajah bagian kanan lemah sehingga menjadi perot, pasien sering menggunakan kipas angin dalam kegiatan sehari-hari termasuk saat tidur. Wajah perot ke kanan disertai kesulitan untuk menutup mata bagian kanan. Saat tersenyum bibir sebelah kanan sulit untuk ditarik, dan dahi bagian kanan tidak dapat dikeutkan. Keluhan tersebut tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Setelah berobat jalan selama 2 bulan, pasien merasakan ada perbaikan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelemahan pada n. VII dextra perifer yaitu kerutan dahi yang tidak simetris, kelopak mata kiri menutup dengan sela mata 3 mm, senyum yang tidak simetris, menggembungkan
10
pipi tidak simetris, memperlihatkan gigi tidak simetris, dan mencucukan bibir tidak simetris.
SKALA EUGO FISCHDinilai kondisi simetris atau asimetris antar sisi sehat dan sisi sakit pada 5 posisi :
Posisi Nilai Presentase (%) SkorIstirahat 20 70 14Mengerutkan Dahi 10 30 3Menutup mata 30 70 21Tersenyum 30 0 0Bersiul 10 70 7
Total 45Penilaian Presentase:
0% : asimetris kompit, tidak ada gerakan volunter30% : simetris, jelek, kesembuhan yang ada lebih dekat ke
simetris komplit daripada simetris normal70% : simetris, cukup, kesembuhan parsial yang cenderung ke