BAB I
PENDAHULUAN
Varikokel yaitu dilatasi dan berkelok-keloknya vena dari pleksus
pampiniformis pada spermatic cord yang ditemukan kira-kira pada 15%
anak remaja laki-laki, predominan pada sisi sebelah kiri (Steeno et
al, 1976). Hal ini didokumentasikan pada tahun 1880-an yang
menyebutkan bahwa varikokel lebih dominan pada sisi kiri, jarang
muncul sebelum baligh, dan dalam beberapa hal berhubungan dengan
hilangnya volume testis ipsilateral yang tampak dan reversibel
dalam beberapa peristiwa setelah ligasi varikokel (Barwell, 1885).
Pada kenyataannya, Bennett pada 1889 menjelaskan terjadinya
peningkatan cairan semen setelah ablasi varikokel.
Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa
remaja awal. Karena varikokel jarang dilaporkan timbul pada
orang-orang yang lebih tua, tampak bahwa populasi dari anak
laki-laki dengan varikokel mungkin mewakili populasi dari dewasa
yang akan punya varikokel. Prevalensi varikokel pada remaja,
berhubungan dengan infertilitas pada laki-laki, dan peningkatan
kualitas sperma yang mungkin terlihat pada orang-orang infertil
setelah ligasi varikokel telah meningkatkan daya tarik untuk
mempelajari varikokel pada remaja dan hubungannya dengan disfungsi
spermatogenik.
Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini
terjadi akibat tekanan meninggi didalam vena testis yang tidak
berkatup dari muara di vena kava inferior atau vena renalis sampai
di testis. Kadang varikokel merupakan faktor penyebab terjadinya
gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi vena
testis.
Peninggian tekanan didalam pleksus pampiniformis dapat diraba
sebagai struktur yang terdiri dari varises pleksus pampiniformis
yang memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing.
Permukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi
elastis. Tekanan pada testis dirasakan oleh setiap orang yang
diperiksa sebagai sensasi yang khas yang menentukan struktur organ
testis. Epididimitis atau pembengkakan epididimis lain, hidrokel,
atau tumor testis tidak memberikan sensasi khas itu.
BAB IIPEMBAHASAN2.1 Anatomi dan
HistologiAnatomi1,2,4,5,6,7,8
Testis adalah organ genital pria yang terletak didalam skrotum.
Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm, dengan volume
15-25 ml berbentuk ovoid. Kedua buah testis terbungkus oleh
jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika
albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan
viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang
berada di sekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan
mendekati ruang abdomen untuk mempertahankan temperature testis
agar tetap stabil.
Gambar 1. Anatomi skrotum.
Secara histopatologi, testis terdiri dari 250 lobuli dan tiap
lobulus terdiri dari tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferi
terdapat sel-sel spermatogonia dan sel sertoli, sedangkan diantara
tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig. Sel-sel spermatogonium
pada proses spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel-sel setoli
berfungsi untuk member makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel
leydig atau disebut juga sel-sel interstisial testis berfungsi
untuk menghasilkan hormone testosteron.
Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus seminiferi testis
disimpan dan mengalami pematangan/maturasi di epididimis. Setelah
mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari
epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ampulla vas deferens.
Sel-sel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan di epididimis,
vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk
cairan semen dan mani.
Gambar 2. Histologi testis
Testis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri
spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, arteri
diferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan arteri
kremasterika yang merupakan cabang dari epigastrika.
Pembuluh darah yang meninggalkan testis berkumpul membentuk
pleksus pampiniformis. Pleksus ini pada beberapa orang mengalami
dilatasi dan dikenal dengan nama varikokel.
Sekitar 90% varikokel terjadi pada sisi kiri. Karena aliran
darah balik didalam vena spermatikus internus bertanggungjawab
terhadap terjadinya dilatasi dan berkeloknya vena, perbedaan dalam
konfigurasi vena spermatikus internus kiri dan kanan serta
perkembangan embriologisnya berhubungan dengan predominannya
varikokel pada sisi kiri. Vena spermatikus sinistra masuk ke vena
renalis dekstra, sedangkan vena spermatikus internus masuk ke vena
cava inferior secara oblik. Insersi vena renalis kiri ke vena cava
8-10 cm lebih cranial dari insersi vena spermatikus internus.
Alhasil, vena spermatikus internus kiri mempunyai tekanan 8-10 cm
lebih besar, sehingga aliran darah relatif lebih lambat.
Gambar 3. Pembuluh darah dari dan menuju testis
2.2 Definisi VarikokelVarikokel, varicocele, adalah dilatasi
abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan
aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat
pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab
infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul
menderita varikokel.
2.3 Epidemiologi
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian
karena potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan
infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami
gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel
(bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel
mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50%
didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan
testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis akibat
mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi
sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan, khususnya
untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen.
Salah satu cara pengobatan varikokel adalah dengan tindakan
pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi
peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50- 80% dengan
angka kehamilan sebesar 20- 50%. Namun demikian angka kegagalan
atau kekambuhan adalah sebesar 5- 20%.
2.4 Klasifikasi varikokel
Tabel 1. Klasifikasi varikokel
GradeTemuan dari pemeriksaan fisik
Grade IVarikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan
manuver valsava
Grade IIVarikokel yag dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver
valsava
Grade IIIVarikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa
melakukan manuver valsava
2.5 Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab
varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel
sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan
(varikokel sebelah kiri 70 - 93 %). Hal ini disebabkan karena vena
spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah
tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan
arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih
panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan
inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel
bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga
retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renalis kanan,atau adanya situs
inversus.Etiologi varikokel secara umum:1. Dilatasi atau hilangnya
mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot
kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus
pampiniformis.
2. Hipertensi V. Renalis atau penurunan aliran ginjal ke Vena
Kava Inferior.
3. Turbulensi dari V. Supra renalis kedalam juxta V. Renalis
internus kiri berlawanan dengan kedalam V. Spermatika interna
kiri.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal V.Spermatika
.
5. Tekanan V. spermatika interna meningkat letak sudut turun V.
Renalis 90 derajat.
6. Sekunder : tumor retro, trombus V. Renalis,
hidronefrosis.
Etiologi Anatomi
Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri
testikular, arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan
darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular,
sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat
dari testis, walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami
trauma. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus
pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika interna),
vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal).
Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat
pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang
terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah
testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi
dan terkadang terjadi ektasis vena.Peningkatan Tekanan Vena
Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri
menyebabkan terpelintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi
dan terjadi aliran darah retrograd. Darah vena dari testis kanan
dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira-kira
300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava
inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan
(Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju
ke arteri renalis kiri (kira-kira 900). Insersi menuju vena renalis
kiri sepanjang 8-10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari
vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri memiliki kolum
hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan
relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.
Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal
diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus
varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena
(0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga
menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5
Anastomosis Vena Kolateral
Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase
superfisial dan interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan
vena pada ureter (L3-5), spermatik, skrotal, retropubik, saphenus,
sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri memiliki
cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan
harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel. Prosedur
yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih
tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena
spermatika.Katup yang Inkompeten
Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis
berisi katup yang protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan
kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan
terjadinya varikokel. Untuk mendukung gagasan ini, ia menemukan
tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika
kiri dibandingakn dengan 23% hilangnya pada sisi kanan. Keraguan
telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi
terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2%
pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel.
Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak
terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun
kiri.Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis
melalui beberapa cara, antara lain:
A. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga
testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.
B. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain
katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke
testis.
C. Peningkatan suhu testis.
D. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan
kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan
dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan
spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi
infertilitas.
2.6 Patofisiologi
Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan
fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan
varikokel unilateral atau bilateral, termasuk peningkatan suhu
skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks
renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi
gonadotoksin.Disfungsi Bilateral
Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi
testikular bilateral disamping varikokel unilateral masih dalam
studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada pria
dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan.
Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an,
dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan
varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60 C lebih
tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel.
Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan
aliran darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada
eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial
unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel
tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur.
Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA
polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap
temperatur, dengan suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal
untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 340C.
Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari
varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim-enzim yang
penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah
spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi
sampel pasien dengan varikokel. Disamping temuan ini, tidak semua
peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur
intratestis dan varikokel.
Refluks dari Metabolit Vasoaktif
Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas
terdekat satu sama lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan
bahwa derivate-derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke
vena gonad. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis:
prostaglandin), maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis.
Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi
peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F,
adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika
pria dengan varikokel. Metabolit lainnya seperti renin,
dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa
penulis menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks
tidakmengubah/mempengaruhi spermatogenesis.
Hipoksia
Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan
gradien tekanan dan gradien oksigen subsekuen antara vena renalis
dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua
teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan
olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah
menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk, pria
dengan varikokel memiliki atrophy pattern muskulus kremaster dari
studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang
signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan
percobaan pada binatang.
Gonadotoksin
Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok
memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak
merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi
untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel
setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika
dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Nikotin
memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel.
Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab
apoptosis, ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testikular
yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan
varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal
spermatogenesis atau obstruktif azoospermia.2.7 DiagnosisPasien
datang ke dokter biasanya dengan keluhan belum mempunyai anak
setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya
benjolan di atas testis yang terasa nyeri. Sedangkan gejala klinis
varikokel pada remaja biasanya asimptomatik. Varikokel pada remaja
sering ditemukan pada pemeriksaan fisik atau pemeriksaan medis
sebelum masuk sekolah tertentu, kompetisi olahraga, atau sengaja
datang berobat ke dokter karena teraba massa yang tidak nyeri pada
skrotumnya. Sering massa pada skrotum yang tidak diketahui asalnya
didiagnosis sebagai varikokel, hernia inguinalis, communicating
hidrokel, hernia omental, hidrokel of the cord. Spermatokel, dan
hidrokel skrotum merupakan diagnosis banding untuk massa pada
skrotum yang tidak nyeri pada remaja.9Anamnesis
Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu
harus dijawab tiga pertanyaan:
a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang
tidak terbatas di sebelah proksimal biasanya merupakan hernia
inguinalis, sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas, pasti
terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum. b. Apakah
kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak
menunjukkan fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali
dapat memberi kesan adanya fluktuasi. Yang menentukan ialah
pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat
tembus cahaya.
c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomi kelainan
yang harus diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit
yang membentuk kantung yang mengandung funikulus spermatikus,
epididimis, dan testis. Karena untuk spermatogenesis testis
membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit
skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu
lapisan isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga
struktur di dalam skrotum secara teliti. Anulus inguinalis selalu
dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Funikulus spermatikus
dapat ditentukan karena keluar dari annulus inguinalis eksternus.
Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk
membandingkan kiri dengan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba
vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot.
Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba
seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk
hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di dalam funikulus
adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar
diraba sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus
pampiniformis yang merupakan varikokel. 10,11Pemeriksaan Fisik5
Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam
posisi berdiri tegak untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah
pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena.
Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus
dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel
yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of worms,
walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau
penebalan dinding vena.
Gambar 4. Palpasi Funikulus SpermatikusPemeriksaan dilanjutkan
dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan dengan
lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri,
tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel.
Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer
(untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada
pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang
testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varikokel
akan meningkat.
Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel
secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan
adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai
stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi
adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis.
Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut
varikokel subklinik. Diperhatikan pula konsistensi testis maupun
ukurannya, dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan.
Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis
dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan
mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi
kerusakan pada sel -sel germinal.
Gambar 5.Orchidometer
Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan
kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis
semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel
menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma,
meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan
bentuk sperma (tapered).
Gambar 6. Varikokel grade III
2.8 Pemeriksaan Penunjang
Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan
varikokel:6 Angiografi/venografi
USG
MRI
CT Scan Nuclear Imaging
a. Angiografi/venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk
mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari
penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah
retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.
Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif,
teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam
terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik
ini digunakan pada pasien yang simptomatik.
Positif palsu/negatif Vena testikular seringkali spasme, dan
terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan kontras medium dapat
sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan
kanul menuju vena testikular kanan.
Gambar 7.left testicular venogram
b. Ultrasonografi
Penemuan USG pada varikokel termasuk:
Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang
letaknya berdekatan dengan testis. Pasien dengan posisi berdiri
tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya
lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat
sekitar 1 mm.
Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan
beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter 8 mm.
Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial,
lateral, anterior, posterior, atau inferior dari testis) USG
Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi
channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat
keduanya.
USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena:
statis (grade I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)
Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik
yang kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan
biasanya terletak di sekitar mediastinum testis. Dengan menggunakan
diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk menemukan bahwa
USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan
akurasi 92.7%. Positif palsu/negatif
Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti
varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan
untuk diagnosa. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran
seperti ektasis tubular.
Gambar 8. USG DoplerUpper image:Longitudinal sonogram through
the pampiniform plexus of the left testis. The image shows several
anechoic tubes
.Lower image: The application of color Doppler imaging in the
same patient shows bidirectional flow within the anechoic
tubes.
2.9 Penatalaksanaan
Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu
tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka
berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan gangguan
fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk
mendapatkan suatu terapi. Algoritma Penanganan Varikokel
Gambar 9. Algoritma untuk penatalaksanaan varikokel
Analisis Sperma :
1. Oligospermia
: volume ejakulat < 1 cc 2. Hiperspermia
: volume ejakulat > 4 cc
3. Aspermia
: volume ejakulat 0 cc
4. Normozoospermia
: jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc
5. Hiperzoospermia
: spermatozoa > 250 juta/cc
6. Oligozoospermia
: spermatozoa 5- 20 jt/cc
7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc
8. Kriptozoospermia
: Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja
9. Teratozoospermia
: Morfologi spermatozoa yg normal< 30 %
10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %
Indikasi Tindakan Operasi
Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan
dengan infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk
itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara
klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus
dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan
penurunan durasi-dependen fungsi testis. Untuk varikokel subklinis
pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan
tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular
ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin
memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera.
Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular
ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu
tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia
ini. Remaja dengan varikokel grade I II tanpa atrofi dilakukan
pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika
didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka
disarankan untuk dilakukan varikokelektomi. Alternatif Terapi
Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal,
dan varikokel klinis, ada beberapa alternatif untuk
varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk
percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik
retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan
memasang balon/coil pada vena spermatika interna. Teknik ini masih
berhubungan dengan bahaya pada arteritestikular dan limfatik
dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna.Radiographic
occlusion juga memiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi
materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal
dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi
dari pemberian kontras. Tindakan oklusi antegrad varikokel
dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis
skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka
performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan
dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada
arteri testikular.
Teknik Operasi7
Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan
berbagai teknik. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan
memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum.Operasi
ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau
subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.
1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)
Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi
vena spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi
drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2
vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum
bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna.
Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik
karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat
menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka
kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus
periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi
seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Paralel
inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan
bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi
(cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat
menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan
pada anak-anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa
dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak
direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.
Gambar 10. Modified Palomo retroperitoneal approach for
varicocelectomy
Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.
Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang
7-10 cm tergantung besar tubuh pasien.
Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.
M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus
abdominis dan M. Transversus abdominis diinsisi.
Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum,
sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan
peritoneum.
Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas
posterior.
Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena
spermatika, dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat,
terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali.
Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada
kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat
dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena
kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel,
kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari
ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika
secara umum terinspeksi pada jarak 7-8 cm dan diligasi dengan
pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.
Setelah hemostasis dipastikan, M.Oblique internal, M.
Transversus abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi
lapis dengan jahitan yang dapat diserap.
Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat
diserap.
2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)
Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis. Fasia M. External
oblique secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah trauma N.
ilioinguinal yang terletak dibawahnya. Pemasangan Penrose drain
pada saluran sperma. Insisi fasia spermatika, kemudian akan
terlihat pembuluh darah spermatika. Setiap pembuluh darah
terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang
nonabsorbable. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi,
fasia M. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan
kulit dijahit subkutikuler.
Gambar 11. Teknik Inguinal
3. Teknik Laparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal
dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal
dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan
menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu
melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena
comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki
beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah
intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini
lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.
Gambar 12. Teknik laparoskopikIndikasi dilakukan operasi:
Infertilitas dengan produksi semen yang jelek Ukuran testis
mengecil Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang
besar Komplikasi
Perdarahan
Infeksi Atrofi testis atau hilangnya testis Kegagalan
mengkoreksi varikokel Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak
terabanya palpasi varix setelah 6 bulan postoperasi, orchalgia,
oligoastenospermia)
4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)
Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik
terpilih untuk melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika
dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan
menggunakanbantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial
yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta
ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat.
Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati-hati dibuka
untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah
diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik
dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi
hidrokel.
Gambar 13. Teknik Microsurgical
Komplikasi
Hidrokel
Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit Iskemia testis dan
atrofi; karena trauma dari arteri testikular
5. Teknik embolisasi8 Embolisasi varikokel dilakukan dengan
anestesi intravena sedasi dan local anestesi. Angiokateter kecil
dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan atau
vena jugularis kanan. Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi
ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi
kiri) dan kontras venogram. Dilakukan ISV venogram sebagai peta
untuk mengembolisasi vena. Kateter kemudian dimanuever ke bawah
vena menuju kanalis inguinalis internal. Biasanya vena atau
cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atauplatinum
spring-like embolization coils. Vena kemudian terblok pada level
kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka. Dapat ditambahkan
sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi. Pada tahap akhir,
venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok,
kemudian kateter dapat dikeluarkan. Dibutuhkan tekanan manual pada
daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai hemostasis. Tidak
ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi
selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan
proses ini mencapai 95%. 14,15
Gambar 14. Embolisasi
Gambar 15. Venogram pasca embolisasi
Evaluasi Pascaoperasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan
melihat beberapa indikator antara lain: Bertambahnya volume
testis
Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3
bulan)
Pasangan menjadi hamil
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah
vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan
volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50%
pasangan menjadi hamil. 162.10 Prognosis
ad vitam : dubia ad bonam ad functionam : dubia ad bonam
ad sanactionam : bonam
BAB IIIKESIMPULAN
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika
interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata
merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan
didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab
varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel
sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan
(varikokel sebelah kiri 70-93 %). Hal ini disebabkan karena vena
spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah
tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan
arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih
panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan
inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel
bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga
retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs
inversus. Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah
varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi. Beberapa tindakan
operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna
secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi,
varikokelektomi cara Ivanissevich, atau secara perkutan dengan
memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna (
embolisasi ).
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah
vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan
volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50%
pasangan menjadi hamil.
BAB VDAFTAR PUSTAKA
1. Juri. Urologi Varikokel. Diunduh dari:
http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf2. Wim de Jong. Buku
Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005
3. Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction,
Pathophysiology and Treatment .CRC Press. 2007
4. Anonim. Varicocele Imaging.Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging5. Graham Sam
D, Keane Thomas E. Glenns Urologic Surgery. Lippincott Williams
& Wilkins. 2009
6. Anonim. Non-Surgical Varicocele. Diunduh dari:
http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf 7.
Cooper, S Christopher et all. 2006. Varicocele. In : Poherty, M
Gerard. Current Diagnosis and Treatment Surgery 13rd edition.
Mc-Graw Hill Companies. New York. USA. Hal 961-963.8. Dorland, W.A.
Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. EGC, Jakarta 9.
Graham, Sam D, Keane Thomas E. 2009. Varicocele. In : Glenns
Urologic Surgery. Lippincott Williams and Wilkins. Hal 397-401. 10.
Khan, N Ali. 2011. Varicocele Imaging. In
www.emedicine.medscape.com/article/382288. Updated : May 25,
2011.11. Mayor, George S et all. 2000. Varicocele in Urologic
Surgery. Diagnosis, Technique and Postoperative Treatment. Georg
Theme Publisher. Stuttgart. Germany. Hal 443-446.12. Purnomo,
Basuki B. 2012. Varikokel. In : Dasardasar Urologi. Edisi 3. EGC,
Jakarta: 13. Schneck FX, Bellinger MF. 2007.
Varicocele:Abnormalities of the testes and scrotum and their
surgical management. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 9th
edition. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. Chap. 67 hal.
3793-3798.14. Sjamsuhidajat, dkk. 2005. Varikokel. In : Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC, Jakarta. Hal: 77515. Smith, J Steven,
Robert I. White. 2005. Nonsurgical Treatment of Varicocele.
Northwestern University Medical School. USA.16. Tanagho EA,
McAninch JW. 2008. Varicocele. In : Smith General Urology. McGraw
Hill-Companies. Ed 17. Chap 44 hal 14, 690-691, 704.26