Referat Usg Pankreas - Rien Novia 08310259

REFERAT

ULTRASONOGRAPHY PANCREAS

Pembimbing:

Dr. Nurwita , SpRad , MH.Kes

Disusun Oleh:

Rien Novia Maulida

08310259

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU RADIOLOGI RSUD TASIKMALAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI

TASIKMALAYA

2012

1

BAB 1

PENDAHULUAN

Ultrasonography (USG) merupakan salah satu imaging diagnostic untuk

pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana bisa dipelajari bentuk, ukuran anatomis, ferakan,

serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat nonivasif, tidak

menimbulkan rasa sakit pada pasien, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang

diperoleh memiliki nilai diagnostic yang tinggi

penggunaan ultrasonography (USG) dalam mendeteksi kelainan pancreas

menempati posisi yang penting, atas dasar kerjanya yang non invasive dan dapat

dikerjakan setiap saat tanpa banyak persiapan. USG cukup spesifik dan sensitive dalam

mendeteksi adanya kelaianan pada pancreas.

Ultrasonography dapat menentukan keadaan patologis pancreas seperti ;

pancreatitis akut, pancreatitis kronik, pseudokista pancreas, dan karsinoma pancreas.

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI PANKREAS

Pankreas adalah sebuah kelenjar saluran cerna yang berbentuk memanjang dan

terletak melintang pada dinding abdomen dorsal. Dorsal terhadap gaster. Pankreas

menghasilkan :

Sekret eksokrin (getah Pancreas) yang dicurahkan kedalam duodenum

melalui ductus pancreaticus

Sekret endokrin (glucagon dan insulin) yang dicurahkan langsung ke

dalam darah

3

Caput pancreas terletak dalam lengkungan duodenum. Caput pancreatic memiliki

bagian yang menonjol kearah cranial kiri, dorsal dari pembuluh mesenterica superior, dan

dikenal sebagai procesus uncinatus. Kearah dorsal caput pancreatic berbatasan langsung

pada vena cava inferior, arteri renalis dextra dan vena renalis dextra et sinistra.

Ductus choleduchus yang melintas ke duodenum, terletak dalam alur pada

permukaan dorsokranial caput pancreatic.

Collum pancreatis disebelah dorsal beralur, disebabkan oleh pembuluh

mesenterica superior. Permukaan ventralnya tertutup oleh peritoneum dan berbatas pada

pylorus. Persatuan antara vena mesenterica superior dengan vena splenica menjadi vena

porta hepatis terdapat dorsal dari collum pancreatis.

4

Corpus Pancreatis meluas ke kiri dengan melintasi aorta dan vertebrae lumbal 2,

dorsal dari bursa omentalis. Corpus pancreatic bern\hubungan erat dengan pembuluh

splenica. Permukaan ventral pancreas tertutup oleh peritoneum dan turut membentuk

ventriculus gaster.

Permukaan dorsal pancreas yang sama sekali tidak berhubungan dengan aorta,

arteria mesenterica superior, glandula suprarenalis sinistra dan ren sinistra serta

pembuluh renalis.

Cauda Pancreatis terletak antara kedua lembar ligamentum splenorenale bersama

pembuluh splenica. Ujung cauda pancreatic biasanya menyentuh hilum splenicum.

Dustus Pancreaticus berawal dalam cauda pancreatic dan melalui massa kelenjar

ke dalam caput pancreatic untuk membelok ke kaudal dan mendekati ductus choleduchus.

biasanya kedua ductus ini bersatu dan membentuk ampulla hepatopancreatica.

Musculus sphincter ductus pancreatici mengitari bagian akhir ductus pancreaticus.

juga terdapat musculus sphincter anpullae hepatopancreatica (Sphincter Oddi) mengitari

ampula hepatopancreaticae. kedua sphincter tersebut mengatur aliran empedu dan getah

pancreas ke dalam duodenum.

5

Arteri-arteri pancreas berasal dari A.pancreaticoduodenalis sampai 10 cabang

A.splenica mengantar darah kepada corpus pancreatic dan cauda pancreatic. Arteria

Pancreaticoduodenalis anterior dan Aa. pancreaticoduodenalis posterior, yakni cabang

Aa. gastroduodenalis, dan ramus anterior Aa. pancreaticoduodenalis inferior dan ramus

posterior Aa. pancreaticodudoenalis inferior, yakni cabang Aa.mesenterica superior,

mengantar daraj ke caput pancreatic.

Vena-vena pancreas menyalurkan darah ke vena portae hepatis, vena splenica dan

vena mesenterica superior.

6

Pembuluh limfe pancreas mengikuti pembuluh darah. terbanyak pembuluh limfe

ini berakhir pada nodi lhympodei pancreaticoduodenales sepanjang arteria lienalis, tetapi

beberapa pembuluh berakhir pada nodi lhympoidei pyloric.

saraf-saraf pancreas berasal dari nervus vagus dan nervi sphlanici thoracici.

serabut parasimpatis dan simpatis dari plexus coeliacus dan plexus mesentericus superior

mencapai pancreas dengan mengikuti arteri-arteri

7

B. ULTRASONOGRAPHY (USG)

Ultrasonography (USG) merupakan salah satu imaging diagnostic untuk

pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana bisa dipelajari bentuk, ukuran anatomis, ferakan,

serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat nonivasif, tidak

menimbulkan rasa sakit pada pasien, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang

diperoleh memiliki nilai diagnostic yang tinggi

prinsip USG adalah ultrasonic dengan menggunakan gelombang suara yang

frekuensinya 1-10MHz.

Pemakaian Klinis USG untuk mebantu diagnosis dalam berbagai kelainan organ

tubuh.

USG digunakan antara lain untuk :

menemukan dan menentukan letak massa dalam rongga perut dan pelvis.

Membedakan kista dengan massa yang solid

Mempelajari pergerakan organ (Jantung, Aorta, vena cava), maupun

pergerakan janin dan jantungnya

Pengukuran dan penentuan volum. Pengukuran Aneurisma arterial, fetal

sefalometri, menentukan kedalaman dan letak suatu massa ataupun organ

tubuh tertentu.

Menentukan perencanaan dalam suatu radioterapi. berdasarkan besar

tumor dan posisinya, dosis radioteraphy dapat dihitung dengan cepat.

besar dan posisi tumor dapat juga ditentukan.

8

C. USG PANKREAS

1. Indikasi Pemeriksaan USG pada pancreas

indikasi pemeriksaan USG pada pancreas adalah :

evaluasi pasien dengan :

nyeri epigastrik

massa tumor di daerah epigastric

pasien dengan diagnosis klinis pancreatitis

untuk mencari komplikasi bedah pada pancreatitis, misalnya, abses

atau pseudokista

Serial ultrasonogram yang dibuat untuk mengevaluasi keadaan proses

penyembuhan suatu pancreatitis

2. Teknik Pemeriksaan

Persiapan pasien

Untuk menghindari masalah yang timbul karena udara dan makanan dalam

usus, maka pemeriksaan dilakukan pada waktu pagi hari dalam keadaan

pasien puasa 6 jam.

Transduser

Pada umumnya untuk mendapatkan hasil gambaran pancreas dan daerah

sekitarnya digunakan transduser 3,5 MHz; untuk pasien yang gemuk dapat

digunakan transduser 2,25 MHz

Cara pemeriksaan

Pasien diperiksa dalam keadaan terlentang (supine). Pemeriksaan dimulai

dengan irisan membujur (longitudinal) yang dibuat kira-kira bagian tengah

9

sepanjang aksis vena cava, biasanya akan memperlihatkan kaput pancreas

yang terletak anterior dari vena cava inferior dan sedikit caudal dari vena

porta.

Untuk memperlihatkan korpus dan kauda dapat dipergunakan potongan

melintang (transversal) yang dibuat melalui lobus kiri hati sebagai acoustic

window.

3. Gambaran Normal USG Pankreas

Ukuran pancreas

Ukuran pancreas yang normal amat bervariasi. pada beberapa kasus, pancreas

tampak rata dan tipis, tidak lebih dari 1 cm tebalnya, pada yang lain terlihat

bagian kaput yang gemuk dengan kauda yang kurus menyerupai kecebong.

Bentuk lain dapat pula dijumpai kaput dan korpus yang tipis dengan bagian

kauda agak bulat.

Pada keadaan normal, tebal antero-posterior pancreas dapat diambil batas

maksimumnya yaitu 3cm. tebalnya korpus pancreas sekitar 10-30 mm,

tebalnya kauda 24-32 mm. ukuran tersebut diambil pada posisi transversal.

Struktur Eko Jaringan pancreas

Struktur eko dan densitas pancreas pada orang muda umumnya akan

memperlihatkan eko yang teratur dengan densitas sedang sedikit lebih tinggi

daripada eko parenkim hati

pada orang yang lebih tua akan tampak densitas eko yang lebih tinggi lagi bila

dibandingkan dengan hati dan kadang-kadang bisa memberikan gambaran

yang sedikit heterogen.

10

gambar USG Pankreas Normal

11

Duktus Pankreatikus

Duktus Pancreaticus dapat dilihat pada kebanyakan pasien, yaitu berupa suatu

garis ekodens yang berjalan dibagian tengah pancreas pada potongan

transversal atau berupa suatu struktur tubuler, sonolusen (echofree) yang

lebarnya 1 -1,5 mm.

4. Gambaran USG Patologis Pankreas

Pankreatitis Akut

Definisi

Pankreatitis akut adalah inflamasi pankreas yang biasanya terjadi

akibat alkoholisme dan penyakit saluran empedu seperti kolelitiasis

dan kolesistisis

Etiologi

Batu Empedu, Alkoholisme , Obat-obat, seperti furosemide dan

azathioprine, Gondongan (parotitis) , Kadar lemak darah yang tinggi,

terutama trigliserida, Kerusakan pankreas karena pembedahan atau

endoskopi , Kerusakan pankreas karena luka tusuk atau luka tembus,

Kanker pankreas , Berkurangnya aliran darah ke pankreas, misalnya

karena tekanan darah yang sangat rendah, Pankreatitis bawaan .

Patofisiologi

12

Pankreatitis akut dimulai sebagai suatu proses autodigesti di dalam

kelenjar akibat aktivasi prematur zimogen (precursor dari enzim

digestif) dalam sel-sel sekretor pankreas (asinar), sistem saluran atau

ruang interstisial. Patogenesis yang pasti tidak diketahui, tetapi dapat

meliputi udem atau obstruksi dari ampula Vateri yang mengakibatkan

refluks isi duodenum atau cairan empedu ke dalam saluran pankreas

atau trauma langsung pada sel-sel asinar. Keadaan ini akan

menyebabkan kerusakan sel-sel asinar dan nekrosis, udem dan

inflamasi. Selain aktivasi enzim digestif tersebut, stres oksidatif dan

gangguan mikrosirkulasi juga merupakan contributor yang penting

pada kerusakan pankreas. Perluasan dari proses inflamasi keluar

pankreas akan menimbulkan komplikasi- komplikasi setempat dan

dapat mengakibatkan berbagai penyulit sistemik seperti komplikasi

kardiovaskuler (hipo- volemia, syok), ginjal (gagal ginjal), hematologi

(DIC, trom- bosis), paru (ARDS, gagal paru), metabolik

(hipokalsemia, hiperglikemia, hipertrigliseridemi, asidosis metabolik),

perdarahan gastrointestinal.

Gejala pancreatitis Akut

Keluhan yang sangat menyolok adalah rasa nyeri yang timbul tiba-

tiba, intens, terus menerus dan makin lama makin bertambah;

lokasinya kebanyakan di epigastrium, dapat menjalar ke punggung,

kadang-kadang ke perut bagian bawah, nyeri berlanngsung beberapa

hari. Gejala lain yakni mual, muntah-muntah dan demam

13

Gambaran USG Pankreatitis akut

Bila Intensitas eko pancreas lebih rendah daripada intensitas eko hati,

maka hal ini merupakan suatu keadaan yang abnormal. Pada peradangan

pancreas akan terjadi pembengkakan yang menyeluruh karena edema

sehingga pancreas akan membesar dan intensitas ekonya kan berkurang

bahkan kadang-kadang bisa hampir sonolusen (echofree). Batas pancreas

menjadi kabur dan irregular. Pada irisan transversal tampak pembesaran yang

merata disemua bagian pancreas. Pembesaran yang bersifat local biasanya

ditemukan pada karsinoma

Pankreatitis Kronik

Definisi Pankreatitis Kronik

Pankreatitis Kronis merupakan peradangan pankreas yang menahun.

Etiologi Pankreatitis Kronik

Di Amerika Serikat, penyebab paling sering dari pankreatitis kronis

adalah alkoholisme. Penyebab lainnya adalah faktor keturunan dan

penyumbatan saluran pankreas yang disebabkan oleh penyempitan

saluran atau kanker pankreas. Pankreatitis akut jarang menyebabkan

penyempitan pada saluran pankreas yang akan mengarah pada

terjadinya pankreatitis kronis. Pada banyak kasus, penyebab

pankreatitis kronis tidak diketahui. Di negara-negara tropis (Indonesia,

India, Nigeria), pankreatitis kronis dengan sebab yang tidak diketahui

yang terjadi pada anak-anak dan dewasa muda.

14

Gejala Klinis

Gejala pankreatitis kronis umumnya terbagi dalam dua pola.

Yang pertama, penderita mengalami nyeri perut bagian tengah yang

menetap, yang beratnya bervariasi. Yang kedua, penderita mengalami

episode pankreatitis yang hilang timbul, dengan gejala yang mirip

dengan pankreatitis akut ringan sampai sedang. Nyerinya kadang-

kadang berat dan berlangsung selama beberapa jam atau beberapa hari.

Pada kedua pola tersebut, sejalan dengan perkembangan penyakitnya,

sel-sel yang menghasilkan enzim pencernaan, secara perlahan

mengalami kerusakan, sehingga akhirnya rasa nyeri tidak timbul.

Dengan menurunnya jumlah enzim pencernaan, makanan tidak diserap

secara optimal, dan penderita akan mengeluarkan tinja yang banyak

dan berbau busuk. Tinja bisa berwarna terang dan berminyak dan

bahkan bisa mengandung tetesan-tetesan minyak. Gangguan

penyerapan juga menyebabkan turunnya berat badan.

Gambaran USG pancreatitis kronik

Pada pancreatitis kronik didapatkan peninggian intensitas eko jaringan

yang menyeluruh atau dapat juga hanya sebagian kecil pancreas.

Pankreas juga biasanya membesar, konturnya menjadi ireguler, dan

gambaran eko struktur jaringan menjadi agak heterogen. Sering

ditemukan pelebaran saluran pancreas yang ireguler. bila terdapat

15

kalsifikasi pada pancreas dan dapat dilihat dengan USG, maka suatu

diagnosis pankreatitits kronik dapat ditegakkan.

Gambar USG Pankreatitis Kronik

Pseudokista Pankreas

Patogenesis pseudokista pankreas berawal dari adanya gangguan pada

duktus pankreatikus, bisa oleh proses inflamasi yang akut maupun kronik

dan trauma. Perbedaan antara kista sejati dan pseudokista pada pankreas

adalah kista sejati dibatasi oleh dinding epitel sebaliknya pseudokista tidak

dibatasi oleh epitel melainkan hanya oleh jaringan ikat.

Gambaran USG Pseudokista pankreas

Gambaran ekografi pseudokista pancreas adalah karakteristik, biasanya

terletak disebelah kiri garis tengah, unilokuler, merupakan massa berbatas

tegas dengan keadaan bebas eko di dalamnya. Dapat meluas ke luar daerah

16

pancreas ke dinding abdomen dan besarnya biasanya beberapa cm sampai

amat besar. Bila pseudokista berasal dari bagian-bagian kauda pancreas

bisa letaknya anterior dari kutub atas ginjal kiri. Dalam keadaan ini, maka

pemeriksaan dari arah posterior akan lebih baik dibandingkan dari arah

depan.

Gambar USG Pseudocyst pancreas

17

Karsinoma Pankreas

Etiologi

Etiologi karsinoma pankreas hingga kini belum sepenuhnya jelas. Data

survei epidemiologi menunjukkan insiden meningkat berhubungan

dengan merokok, lemak dan protein berlebih dalam diet, dan

kekacauan hormonal metabolisme, serta faktor genetik, dll

Gejala Klinis Karsinoma pancreas :

Nyeri abdomen, merupakan keluhan tersering kanker pankreas.

Sekitar 60% lebih pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut.

Kekhasan dari nyeri perut kanker pankreas adalah lokasinya lebih

dalam, areanya tidak begitu tegas, dan tersering di abdomen atas.

Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput pankreas umumnya

condong ke abdomen kanan atas, sementara kanker kauda pankreas

condong ke abdomen kiri atas. Pada stadium awal, karena obstruksi

tidak total dari duktus koledokus atau duktus pankreatikus, sehabis

makan aliran empedu tidak lancar, sehingga pasien sering merasa

tidak enak atau nyeri samar di abdomen atas. Ketika obstruksi total,

nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas, lebih hebat sehabis makan.

Pada pasien stadium sedang dan lanjut, sering terdapat nyeri

punggung dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh,

bertambah hebat bila berbaring terlentang. Bila tubuh membungkuk

18

atau miring ke depan, atau tidur miring, nyeri berkurang. Pada malam

hari pasien sering tidak berani tidur terlentang sehingga tidur

telungkup atau dalam posisi duduk miring ke depan.(5)

Ikterus, terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas.. Selain itu

kebanyakan pasien disertai nyeri abdomen dengan intensitas

bervariasi, dan hanya sekitar 25% pasien dengan ikterus tanpa nyeri.

Hepatomegali. Sekitar 50% pasien dapat mengalami hepatomegali,

sebabnya terutama karena kolestasis, dan kadang kala karena

hipertensi portal atau metastasis kanker.(5)

Pembesaran Kandung Empedu. Ketika kanker pankreas

menimbulkan ikterus obstruktif ekstrahepatik, kadang kala dapat

diraba pembesaran kandung empedu. Berdasarkan hukum

Courvoisier (ikterus tanpa nyeri – pembesaran kandung empedu),

diagnosis banding dari kolelitiasis memiliki makna penting. Tapi

pada kenyataannya, pasien kanker pankreas dengan ikterus yang

teraba pembesaran kandung empedunya tidak sampai setengah.

Mungkin ini berkaitan dengan tertutup pembesaran hati dan tidak

membesarnya kandung empedu dengan kolesistitis kronis

Pengurusan. Penurunan berat badan merupakan gejala yang sering

ditemukan pada kanker pankreas (65-90%). Kekhasan pengurusan

pada pasien kanker pankreas adalah progresinya cepat.(5)

Massa Abdominal. Lokasi pankreas dalam, pada pasien kanker

pankreas umumnya tidak mudah teraba massa abdominal. Begitu

19

teraba massa abdominal, terlepas dari lesi primer atau metastasisnya,

umumnya menunjukkan penyakitnya sudah lanjut.

Gambaran USG Karsinoma pankreas

Karsinoma pancreas tampak sebagai salah satu massa yang

terlokalisasi, relative homogen dengan sedikit internal eko. Kadang-

kadang suatu karsinoma juga dapat menunjukkan eko yang tinggi.

Menurut Weill (1978), bahwa tanda-tanda utama suatu karsinoma

pancreas secara Ultrasonografi adalah :

Pembesaran parsial pancreas

konturnya ireguler, bisa lobulated

struktur eko yang rendah atau semisolid

bisa disertai pendesakan vena cava ataupun vena mesenterica

superior.

Pada karsinoma kaput pancreas sering menyebabkan penyumbatan

saluran pancreas. pelebran saluran pancreas biasanya regular.

Batas minimal besarnya suatu karsinoma pancreas yang dapat

dideteksi secara USG kira-kira 2cm.

Sebagian besar karsinoma terjadi di daerah kaput. karsinoma juga

mungkin terjai di cauda , akan tetapi lebih sering terjadi pada suatu

pseudokista akibat peradangan.

20

Suatu Karsinoma caput pancreas sering menyebabkan obstruksi bilier.

adanya pelebaran saluran bilier baik intra atau ekstrahepatik dapat

dilihat dengan pemeriksaan USG.Pelebaran saluran pankreaticus bisa

terjadi pada karsinoma pancreas karena penekanan atau kerusakan

duktus oleh tumor.

21

Gambar USG karsinoma Pankreas

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Patel, R. Pradip. Lecture Notes : Radiologi. Edisi 2. Jakarta. Penerbit Erlangga. 2007.

2. Rasad, Sjahriar. Radiologi diagnostik. Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FKUI. 2006.

3. Maleuka, RG. Radiologi diagnostik. Pustaka Candika Press. Yogyakarta. 2007

4. Moore, L.Keith. Anatomi Klinis dasar. Hipokrates.Jakarta. 2002

23