Top Banner
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tumor otak atau tumor intrakranial merupakan neoplasma atau proses desak ruang (space occupying lession atau space taking lession) yang timbul di dalam rongga tengkorak baik di dalam kompartemen supratentorial maupun infratentorial. 1 Tumor otak merupakan keganasan, yang sering dijumpai sesudah leukemia dan limfoma pada anak berumur dibawah 15 tahun. Tjahjadi dkk. Melaporkan bahwa di antara 311 kasus tumor ganas pada anak berusia dibawah 15 tahun ternyata 57 kasus (18,3%) adalah tumor ganas saraf, sedangkan Gatot kasus keganasan pada anak. Angka kejadian tumor otak adalah 23,9 kasus per 1 juta populasi per tahun, dibagian ilmu kesehatan anak, fakulas kedokteran Universitas Indonesia, jakarta sekitar 20 pasien per tahun , dan termuda berusia 5 bulan hanya 1 orang pasien. Tumor otak jarang terjadi pada anak dibawah 1 tahun. Puncak kejadian adalah pada umur antara 3 – 5 tahun. 2,3 Tumor otak mempunyai sifat yang berlainan dibandingkan tumor ditempat lain. Walaupun secara histologis jinak, mungkin akan bersifat ganas 1
48

Referat Tumor Otak Pada Anak

Feb 01, 2016

Download

Documents

Jesse Estrada

tumor otak pada anak
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Referat Tumor Otak Pada Anak

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor otak atau tumor intrakranial merupakan neoplasma atau

proses desak ruang (space occupying lession atau space taking lession)

yang timbul di dalam rongga tengkorak baik di dalam kompartemen

supratentorial maupun infratentorial.1

Tumor otak merupakan keganasan, yang sering dijumpai sesudah

leukemia dan limfoma pada anak berumur dibawah 15 tahun. Tjahjadi

dkk. Melaporkan bahwa di antara 311 kasus tumor ganas pada anak

berusia dibawah 15 tahun ternyata 57 kasus (18,3%) adalah tumor ganas

saraf, sedangkan Gatot kasus keganasan pada anak. Angka kejadian tumor

otak adalah 23,9 kasus per 1 juta populasi per tahun, dibagian ilmu

kesehatan anak, fakulas kedokteran Universitas Indonesia, jakarta sekitar

20 pasien per tahun , dan termuda berusia 5 bulan hanya 1 orang pasien.

Tumor otak jarang terjadi pada anak dibawah 1 tahun. Puncak kejadian

adalah pada umur antara 3 – 5 tahun.2,3

Tumor otak mempunyai sifat yang berlainan dibandingkan tumor

ditempat lain. Walaupun secara histologis jinak, mungkin akan bersifat

ganas karena letaknya berdekatan atau disekitar struktur vital dan dalam

rongga tertutup yang sukar dicapai. Lokasi tumor otak pada anak berbeda

dari orang dewasa, pada anak 60% atau lebih terdapat dibawah tentorium

dan kebanyakan didaerah serebelum, sedang pada orang dewasa hanya 25-

30% saja.1

Umumnya pasien datang dalam keadaan lanjut. Hal ini disebabkan

karena keluhan anak dianggap sebagai gejala penyakit biasa, kurangnya

kesadaran orang tua untuk membawa anaknya berobat dan kurangnya

pengenalan prosedur diagnostik tumor. Lagipula bayi dan anak kecil tidak

dapat mengemukakan keluhannya secara verbal, sedang tanda dini tumor

kadang-kadang samar dan tidak dikenali oleh orang tuanya. Dengan

1

Page 2: Referat Tumor Otak Pada Anak

adanya beberapa alat bantu diagnostik seperti elektroensefalografi, foto

rontgen kepala baik polos maupun dengan bahan kontras dan alat canggih

seperti CT– scan, MRI diagnosis dan tata laksana tumor otak dapat

dilakukan lebih cepat dan tepat.2

2

Page 3: Referat Tumor Otak Pada Anak

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Otak4

Otak merupakan jaringan yang konsistensinya kenyal dan terletak

di dalam ruangan yang tertutup oleh tulang, yaitu cranium (tengkorak),

yang secara absolut tidak dapat bertambah volumenya, terutama pada

orang dewasa. Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh

kurang lebih 100 triliun neuron. Masing-masing neuron mempunyai 1000

sampai 10.000 korteks sinaps dengan sel saraf lainnya, sehingga mungkin

jumlah keseluruhan sinaps di dalam otak dapat mencapai 100 triliun.

Jaringan otak dilindungi oleh beberapa pelindung, mulai dari

permukaan luar adalah kulit kepala, tulang tengkorak, meningens (selaput

otak) dan likuor serebrospinal. Meningens terdiri dari tiga lapisan, yaitu :

3

Gambar 2.1 Penampang Otak4

Page 4: Referat Tumor Otak Pada Anak

Duramater (meningens kranial terluar), arakhnoid (lapisan tengah antara

duramater dan piamater), dan piamater (lapisan selaput otak yang paling

dalam). Di tempat-tempat tertentu duramater membentuk sekat-sekat

rongga cranium dan membaginya menjadi tiga kompartemen. Tentorium

merupakan sekat yang membagi rongga cranium menjadi supratentorial

dan infratentorial, memisahkan bagian posterior-inferior hemisfer serebri

dari serebelum.

Korteks serebrum mempunyai pola yang ditandai dengan celah-

celah yang disebut sulkus dan birai-birai yang dikenal dengan nama girus.

Dengan adanya sulkus di atas, serebrum dapat dibagi menjadi beberapa

lobus ;

1) Lobus frontalis di fosa anterior: pusat fungsi perilaku, pengambilan

keputusan, dan control emosi

2) Lobus temporalis di fosa media: pusat pendengaran, keseimbangan

emosi dan memori

3) Lobus oksipitalis di belakang dan di atas tentorium: pusat penglihatan

dan asosiasi

4) Lobus parietalis di antara ketiganya: pusat evaluasi sensorik umum

dan rasa kecap.

4

Gambar 2.2 Lapisan Meningens4

Page 5: Referat Tumor Otak Pada Anak

2.2 Definisi Tumor Otak

Tumor otak merupakan suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak

(benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang

tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla

spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa

tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari

jaringan otak itu sendiri disebut tumor otak primer dan bila berasal dari

organ-organ lain (metastase) sepert: kanker paru, payudara, prostat, ginjal

dan lain-lain disebut tumor otak sekunder.5

2.3 Epidemiologi5,6

Tumor primer adalah tumor yang timbul dari jaringan otak,

meningen, hipofisis dan selaput myelin. Tumor metastasis SSP yang

melalui peredaran darah yaitu yang paling sering adalah tumor paru-paru,

prostat, ginjal, tiroid atau traktus digestivus, sedangkan secara

perkontinuitatum masuk ke ruang tengkorak melalui foramina basis kranii

yaitu infiltrasi karsinoma anaplastik nasofaring.

Pada umumnya tumor otak primer tidak memiliki kecenderungan

bermetastasis, hanya satu yaitu meduloblastoma yang dapat bermetastasis

ke medulla spinalis dan kepermukaan otak melalui peredaran likuor

serebrospinalis. Perbandingan tumor otak primer dan metastasis adalah

4 : 1.

Tumor otak primer (80 %), sedangkan sekunder (20 %). Tumor

primer kira-kira 50% adalah glioma, 20 % meningioma, 15 % adenoma

dan 7 % neurinoma. Pada orang dewasa 60 % terletak di supratentorial,

sedangkan pada anak-anak 70 % terletak di infratentorial. Tumor yang

paling banyak ditemukan pada anak adalah tumor serebellum yaitu

meduloblastoma dan astrositoma. Statistik primer adalah 10 % dari semua

proses neoplasma dan terdapat 3 – 7 penderita dari 100.000 orang

penduduk.

5

Page 6: Referat Tumor Otak Pada Anak

2.4 Etiologi Tumor Otak5,6,7

Penyebab tumor otak masih belum diketahui secara pasti,

walaupun telah banyak penelitian yang dilakukan. Faktor-faktor penyebab

tumor otak, sebagai berikut:

1. Herediter

Faktor keturunan memainkan peran yang kecil dalam penyebab tumor

otak. Dibawah 5% penderita glioma mempunyai sejarah keluarga

yang menderita tumor otak. Pada meningioma, astrositoma dan

neurofibroma juga dapat dijumpai pada anggota keluarga. Sklerosis

tuberose atau penyakit Sturge-Weber juga dianggap sebagai

manifestasi pertumbuhan baru yang mempengaruhi menjadi penderita

glioma.

2. Sisa-Sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)

Sisa-sisa embrional berkembang menjadi sel-sel yang mempunyai

morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi sebagian

dari sisa embrional tertinggal dalam tubuh kemudian menjadi ganas

dan merusak sel di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat

terjadi pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma.

3. Radiasi

Sel-sel pada sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat

mengalami perubahan degenerasi, walaupun belum ada bukti bahwa

radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma.

4. Virus

Banyak penelitian inokulasi virus pada binatang kecil dan besar

dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam

proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan

hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada

sistem saraf pusat.

6

Page 7: Referat Tumor Otak Pada Anak

5. Substansi-substansi Karsinogenik

Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas

dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik

seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea.

2.5 Klasifikasi Tumor Otak

Klasifikasi tumor primer dan sekunder berdasarkan patologi

anatomi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Klasifikasi sitogenetik dari Bailey dan Cushing masih merupakan

metode yang berguna untuk mengatasi masalah beraneka ragamnya sel

yang menyusun susunan saraf pusat.6

Terbentuknya tumor didasarkan atas anggapan bahwa mingrasi dan

diferensiasi lapisan sel primitive tabung saraf berubah menjadi meduloblas

yang kemudian berdiferensiasi menjadi 2 bagian, yaitu golongan neuron

menjadi neuroblasdan neuron, dan golongan glia menjadi spongioblas

menjadi astrosit dan oligodendrosit. Lapisan sel tabung saraf dapat juga

menjadi sel ependimal. Tiap-tiap sel ini dapat berubah menjadi neoplastik

sehingga meduloblas menjadi meduloblastoma, neuroblas menjadi

neuroblastoma dan glanglioneuroma, dan sel ependimal menjadi

ependioma. Tumor yang berasal dari sel glia dinamakan glioma.5

7

Tabel 2.1 Klasifikasi Tumor Otak Primer dan Sekunder

Page 8: Referat Tumor Otak Pada Anak

Gambar 2.3 Histogenesis dari tumor neuroektodermal6

Modifikasi klasifikasi Russel dan Rubinstein berdasarkan letak

tumor otak yang sering ditemukan pada anak adalah:6

I. Tumor fosa posterior1. Meduloblastoma2. Astrositoma3. Ependimoma4. Glioma batang oatak5. Hemangioblastoma

II. Tumor fosa media1. Kraniofaringioma2. Kista intraselar3. Glioma optic dan hipotalamik

III. Tumor daerah hemisfer1. Golongan yang berasal dari glia

- Astrositoma- Glioblastoma multiforme- Oligodendroglioma- Ependimoma- Papiloma pleksus koroid

2. Tumor daerah pineal- Pinealoblastoma- Pinealositoma- Germinoma

3. Angioma4. Meningioma

8

Page 9: Referat Tumor Otak Pada Anak

- Meningioma jinak- Sarkoma selaput otak-

1. Tumor Epithelial

A. Tumor Glial

1. Astrositoma

Astrositoma merupakan tumor SSP otak primer dengan

kasus 17-30% dari semua glioma dan 11-13% dari seluruh tumor

otak.Tumor ini berasal dari sel astrosit yang merupakan bagian

dari jaringan penunjang otak. Sel ini dinamakan astrosit karena

bentuknya yang menyerupai bintang.5,6

Durasi gejala astrositoma Grade I rata-rata: 21 bulan

sedangkan Grade II: 11 bulan. Walaupun sakit kepala dan muntah

bukanlah merupakan keluhan yang tersering, namun 72%

astrositoma serebrum mempunyai keluhan ini, dimana 11%

diantaranya cenderung melibatkan nyeri sebelah saja (75%

darinya ipsilateral terhadap tumor). Muntah dijumpai pada kira-

kira 31% kasus. Gejala awal yang sering adalah kejang (40-75%),

baik kejang umum maupun fokal. Kejang ini merupakan akibat

insufisiensi aliran darah yang sesaat menimbulkan elektrik yang

berlebihan, 19% penderita menunjukkan gejala paresis atau

paralisis, 55% paresis fasial dan 41% paresis tungkai.1,5

Gambaran histopatologi pada low grade astrocytoma

adalah memiliki gambaran sel multipolar dan multinuklear yang

atipik. Sedangkan, gambaran CT-Scan yang merupakan suatu

revolusi dalam mendiagnosis astrositoma dengan akurasi 100%

pada low grade astrocytoma tergambar lesi yang hipodens dengan

sedikit atau bahkan tidak terdapat massa tumor1

9

Page 10: Referat Tumor Otak Pada Anak

Gradasi Astrositoma :6,7

a. Grade I (Astrositoma Pilositik)

Tumor tumbuh lambat dan sering berkista, sering dijumpai

pada anak-anak dan dewasa muda.Tumor ini merupakan tumor

glial yang tersering pada anak, sekitar 10% melibatkan bagian

serebral dan 85% mengenai serebellum. Lokasi paling sering pada:

nervus optikus, kiasma optikum, hipotalamus, ganglia basalis,

hemisfer serebri, serebellum, dan batang otak. Gambaran

histologinya: berupa sel-sel bipolar dengan serat Rosenthal dan sel-

10

2.5 Gambaran CT-Scan Low Grade Astrocytoma11

2.4 Gambaran Histopatologi Low Grade Astrocytoma1

Page 11: Referat Tumor Otak Pada Anak

sel multipolar yang tampak kehilangan teksturnya dengan mikro

kista dan granular bodies.

b. Grade II (Astrositoma Difus)

Karakteristik tumor adalah tumbuhnya lambat dan

menginfiltrasi struktur otak di dekatnya. Sekitar 35% tumor otak

astrositik adalah jenis ini. Biasanya mengenai orang-orang usia

dewasa muda dan cenderung untuk menjadi ganas. Lokasi tumor

ini bisa di mana saja, namun paling sering di daerah serebelum.

Gambaran histopatologis tumor ini berupa fibrilasi yang

berdiferensiasi baik atau gemistositik neoplastik astrosit. Terdapat

varian histologis: astrositoma fibrilari, astrositoma gemistositik.

c. Grade III (Astrositoma Anaplastik) dan Grade IV

(Glioblastoma Multiforme)

Termasuk astrositoma maligna. Biasanya muncul secara

sporadik tanpa kecenderungan familial maupun keterlibatan faktor

lingkungan. Keduanya dapat menjadi faktor penyulit pada

beberapa kelainan genetic seperti neurofibromatosis tipe 1 dan 2,

syndrome Li-Fraumeni, dan syndrome Turcot. Gambaran

mikroskopis tumor ini; tampak adanya peningkatan selularitas,

nukleus atipik, dan aktifitas mitosis yang meningkat dibandingkan

dengan astrositoma difus (Grade II). Sedangkan pada glioblastoma

multiforme, secara mikroskopik akan tampak bersifat anaplastik,

seluler glioma berdiferensiasi buruk, dan seringkali terlihat sel

tumor astrosit pleomorfik dengan nukleus atipik dan aktifitas

mitosis yang tinggi.

Penanganan astrositoma ditujukan untuk menegakkan diagnosa

pasti dan perbaikan prognosa, mengurangi-pemulihan gejala serta

memperpanjang harapan hidup. Radioterapi tampaknya cukup berperan

bagi tumor-tumor ini, dimana banyak peneliti yang mengemukakan

11

Page 12: Referat Tumor Otak Pada Anak

adanya harapan hidup yang lebih panjang pada penderita-penderita tumor

yang pascabedahnya diberikan radiasi .

a. Tumor Oligodendroglioma

2. Oligodendroglioma7

Tumor oligodendroglioma berasal dari sel-sel oligodendrosit.

Tumor ini banyak ditemukan pada usia dewasa dengan puncak insiden

antara dekade ke empat dan keenam.. Pada laki-laki sedikit lebih dominan

dibandingkan wanita. Oligondendroglioma merupakan tumor yang

pertumbuhan nya lambat dan mungkin hanya menyebabkan kejang. Jika

lebih ganas (astrositoma anaplastik dan oligodendroglioma anaplastik)

yang dapat menyebabkan kelainan fungsi otak, seperti kelemahan,

hilangnya rasa dan langkah yang goyah.Tumor oligodendroglioma juga

sering berkalsifikasi.

3. Tumor Ependimoma5,6

Tumor ini merupakan neoplasma glial yang susunannya

didominasi oleh sel-sel ependim dan frekuensinya 5% dari seluruh glioma.

Pada ependimoma klasik, secara makroskopisnya tumor tampak padat

dengan batas yang tegas dan berasal dari lantai ventrikel IV/ kanalis

12

Gambaran 2.6 MRI T1 – Axial.Preoperatif dan postoperative11

Page 13: Referat Tumor Otak Pada Anak

spinalis. Tumor dapat meluas hingga sudut serebro pontin melalui foramen

Luscka, sisterna magna, dan foramen magendi.serta dapat mencapai

batang otak jika sudah melalui foramen magnum. Secara histologis tampak

sel kolumnar uniform dan sel astrosyte like fibriler yang membentuk

barisan ependimal roossete. Gejala yang ditemukan mual, muntah, dan

nyeri kepala dengan intensitas yang terasa lebih berat di pagi hari,

diplopia, ataksia, hemiparesis dan paresis nervus kranialis.8,9

Pada hasil pemeriksaan CT-Scan dan MRI akan tampak kontras

mengisi daerah tumor di ventrikel lateral. Pasien dapat mengalami

hidrosefalus. Tumor jenis ini dapat menutupi saluran cairan

serebrospinalis sehingga menyebabkan hidrosefalus (ventrikel melebar,

jaringan otak tipis).11

B. Tumor Neuronal dan campuran neuronal – glial6

13

Gambaran 2.7 Penumpukan zat Kontras pada Tumor di Ventrikel Lateral – Ependimoma11

Page 14: Referat Tumor Otak Pada Anak

a. Gangliglioma

Tumor ini berisi sel ganglion dan neuron abnormal. Tumor

ini jarang terjadi.

C. Tumor Non-Glial6,7,8

1. Tumor Primitive Neuroektodermal Suratentorial (PNET)

Tumor embrional maligna yang memiliki diferensiasi

yang divergen dengan derajat yang bervariasi yang berasal dari

matriks germinal dari primitive neural tube.

2. Tumor Plexus Khoroideus

Pleksus khoroid secara embriologis berasal dari lapisan

ependimal tabung neural. Tumor ini dapat terjadi pada semua

kelompok usia termasuk bayi. 35-45% usia < 20 tahun dan

kasus tertua 74 tahun. Rasio pria dan wanita seimbang. Gejala

tumor pleksus khoroid biasanya hanya berupa tanda-tanda

peningkatan tekanan intrakranial tanpa disertai gejala

neurologis fokal. Tumor intraventikel IV kadang juga

menimbulkan gejala nistagmus dan ataksia. Secara

makroskopis, permukaan tumor plexus khoroideus berwarna

kuning kecoklatan, dengan struktur yang tampak seperti brokoli

dengan batas tegas pada ventrikel, dan disertai adanya

kalsifikasi. Penanganan tumor berupa operasi pengangkatan

tumor.

14

Page 15: Referat Tumor Otak Pada Anak

3. Meduloblastoma13,14

Tumor ini sering terjadi pada anak dan merupakan

tumor primer maligna yang solid dan paling banyak pada anak

30%. Sekitar 75% kasus tumor ini terjadi pada anak usia

kurang 15 tahun. Di Amerika Serikat, insiden tahunan dari

tumor ini diperkirakan sekitar 0,5 setiap 100.000 anak. Tumor

ini sebagian besar berasal dari vermis serebelar (75%) yang

meluas hingga ventrikel IV dan dapat mengisi seluruh

ventrikel, sekitar 25% terjadi pada bagian lateral serebelum.

Pada pemeriksaan fisik, dapat dijumpai papiledema, nistagmus,

dan diplopia akibat paresis nervus IV dan VI. Selain itu, dapat

terjadi ataksia, disdiadukokinesia, hipotonia, dismetria.

Pada bayi, keluhan klinis dapat berupa letargi, irritable,

dan dapat terjadi makrosefali yang progresif dengan fontanella

anterior yang membonjol. Durasi rata-rata gejala sebelum

operasi adalah 4-5 bulan yang kemudian akan secara progresif

memburuk setelah onset. Penanganan tumor ini dapat berupa

operasi yang dikombinasikan dengan radiasi.Tindakan operasi

pengangkatan diharapkan minimal dilakukan sampai sumbatan

15

2.7 Gambar MRI T1 – Sagital. Postkontras.Tumor Plexus Khoroideus.12

Page 16: Referat Tumor Otak Pada Anak

saluran likuor dapat lancar kembali. Radioterapi secara

bermakna dapat meningkatkan five years survival penderita.

2. TUMOR MENINGEAL

2. Tumor Meningeal13,14,15

a. Meningioma

Tumor jinak yang berasal dari selaput yang membungkus otak

(meningen), bisa menyebabkan berbagai gejala yang tergantung

kepada lokasi pertumbuhannya. Para ahli belum memastikan

penyebab meningioma, beberapa teori telah diteliti dan sebagian besar

menyatakan bahwa kromoson yang abnormal yang meyebabkan

16

Gambar 2.9 Histopatologik Sel Rosette – pseudorosette pada pasien dengan Meduloblastoma1

2.8.Gambaran MRI Meduloblastoma di

Cerebellum12

Page 17: Referat Tumor Otak Pada Anak

timbulnya meningioma. Di antara 40% dan 80% dari meningioma

berisi kromosom 22 yang abnormal pada lokus gen neurofibromatosis

2 (NF2).

Tumor ini tumbuhnya lambat sehingga sering gejala klinisnya

tidak begitu menonjol. Bisa terjadi kelemahan atau mati rasa, kejang,

gangguan penciuman, penonjolan mata dan gangguan penglihatan.

Pada penderita lanjut usia bisa menyebabkan hilang ingatan dan

kesulitan dalam berfikir, mirip dengan yang terjadi pada penyakit

Alzheimer.

Gejala pada pasien meningioma dapat pula spesifik terhadap

lokasi tumor :

Meningioma falx dan parasagittal : nyeri tungkai

Meningioma Convexitas : kejang, sakit kepala, defisit neurologis

fokal, perubahan status mental

Meningioma Sphenoid : kurangnya sensibilitas wajah, gangguan

lapangan pandang, kebutaan, dan penglihatan ganda.

Meningioma Olfactorius : kurangnya kepekaan penciuman,

masalah visus.

Meningioma fossa posterior : nyeri tajam pada wajah, mati rasa,

dan spasme otot-otot wajah, berkurangnya pendengaran, gangguan

menelan, gangguan gaya berjalan,

Meningioma suprasellar : pembengkakan diskus optikus, masalah

visus

Spinal meningioma : nyeri punggung, nyeri dada dan lengan

Meningioma Intraorbital : penurunan visus, penonjolan bola mata

Meningioma Intraventrikular : perubahan mental, sakit kepala,

pusing

Terapi operatif radikal yang maksimal merupakan penanganan

terpilih untuk tumor ini, peranan radiasi untuk meningioma yang tidak

17

Page 18: Referat Tumor Otak Pada Anak

berhasil diangkat seluruhnya masih belum terlalu jelas, mengingat

secara umum meningioma merupakan tumor yang relatif radioresisten.

Pada umumnya prognosis meningioma adalah baik, karena

pengangkatan tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan

yang permanen. Pada orang dewasa survivalnya relatif lebih tinggi

dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan survival rate lima tahun

adalah 75%. Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi

keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar. Pada

penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma

akan mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi.

b. Hemangioperisitoma

Tumor ini termasuk golongan tumor yang vaskuler, dengan

terapi definitifnya adalah reseksi. Seperti pada meningioma, peranan

angiografi dan embolisasi juga diharapkan akan meningatkan

efektifitas dan keamanann dari reseksi yang dilakukan.

3. Tumor Sella6,7,14

a. Kraniofaringioma

Termasuk jenis tumor yang tumbuh lambat dan merupakan

tumor epithelial jinak region sellar.Secara embriologi, tumor ini

berasal dari sisa sel epitel squamosa duktus kraniofaringeal.

18

Gambar 2.10 CT-Scan venogram – potongan

koronal Meningioma di Sinus Sagitalis Superior12

Page 19: Referat Tumor Otak Pada Anak

1. Adenoma Hipofisis

Tumor ini cukup banyak ditemukan, merupakan jenis tumor

ketiga terbanyak setelah glioma dan mengioma. Beberapa literatur

menyebutkan tumor ini merupakan 10-15% dari tumor primer

intrakranial. Insiden pertahunnya sekitar 0,5-8,2% per 100.000

individu dengan perbandingan kejadian pada pria dan wanita yang

tidak berbeda.

Kelenjar hipofisis merupakan organ yang berada dalam fossa

hiposfisis atau sela tursika dan mempunyai berat sekitar 0,5 gr. Organ

ini terdiri dari dua bagian yang berasal dari sel embrional yang

berbeda, yaitu adenohipofisis yang merupakan lobus anterior kelenjar

hipofisis, yang berasal dari kantung Rathke; lobus posteriornya,

neurohipofisis yang berasal dari hipothalamus ventral.

Tanda dan gejala klinis penderita adenoma hipofise diakibatkan

oleh hipersekresi atau hiposekresi satu atau beberapa hormone

hipofise. Keluhan gangguan penglihatan perlahan dannyeri kepala

pada 20% penderita. Penanganan adenoma pituitari mempunyai

tujuan: (1) dekompresi struktur saraf khususnya traktus penglihatan

dan (2) restorasi sekresi hormonal yang normal.

19

Gambar 2.11 MRI T1 – Postkontras Potongan Koronal (A) dan Sagital (B) Tumor Kistik Selar dan Supraselar Kraniofaringioma.12

Page 20: Referat Tumor Otak Pada Anak

2.6 Derajat Keganasan Tumor Otak16

Keganasan tumor otak memberikan implikasi pada prognosisnya

didasari oleh morfologi sitologi tumor dan konsekuensi klinis yang

berkaitan dengan sifat biologis. Sifat-sifat keganasan otak secara klasik

didasari oleh hasil evaluasi morfologi makroskopis dan histologis

neoplasma, dikelompokan atas kategori-kategori:

1. Benigna (jinak) dimana morfologi tumor tersebut makroskopis

menunjukkan batas yang jelas, tidak infiltratif dan hanya mendesak

organ-organ sekitarnya. Di samping itu, biasanya juga dijumpai adanya

pembentukan kapsul serta tidak adanya metastasis maupun rekurensi

setelah dilakukan pengangkatan total. Tampilan histologisnya

menunjukkan struktur sel yang regular, pertumbuhan lambat tanpa

mitosis, densitas sel yang rendah dengan diferensiasi struktur yang

jelas parenkhim, stroma yang tersusun teratur tanpa adanya formasi

yang baru.

2. Maligna (ganas), ditandai oleh tampilan makroskopis yang infiltrative

atau ekspansi destruktif tanpa batas yang jelas, tumbuh cepat serta

cenderung membentuk metastasis dan rekurensi pasca-pengangkatan

total. Gambaran histologis menunjukkan meningkatnya selularitas,

pleomorfisme walaupun susunan sel dan jaringannya masih baik,

diferensiasi sel kurang begitu jelas , disporporsi rasio nukleus terhadap

sitoplasma, multinukleus, formasi sel-sel raksasa, tumbuh cepat

dengan mitosis yang banyak, area nekrosis, pertumbuhan patologis dan

neoformasi terutama seperti bentuk-bentuk fistula atau sinusoidal

(pintas arteri-vena).

2.7 Manifestasi Klinis Tumor Otak

Perubahan pada parenkhim intrakranial baik difus maupun regional

akan memberikan gejala dan tanda gangguan neurologis yang

20

Page 21: Referat Tumor Otak Pada Anak

berhubungan dengan gangguan pada nukleus spesifik tertentu atau serabut

traktus pada tingkat neurofisiologi dan neuroanatomi tertentu seperti

gejala-gejala: kelumpuhan, gangguan mental, gangguan endokrin, dan

sebagainya. Gejala klinis sering kali dapat mengarahkan perkiraan

kemungkinan lokasi tumor otak. Secara umum gejala klinis pada

kebanyakan kasus tumor otak merupakan manifestasi dari peninggian

tekanan intrakranial; namun sebaliknya bila gejala neurologis bersifat

progresif walaupun tidak jelas ada tanda-tanda peninggian tekanan

intrakranial, perlu dicurigai adanya tumor otak.1

1. Tekanan Tinggi Intrakranial15,17,18

Trias gejala klasik dari sindroma tekanan tinggi intrakranial

adalah: nyeri kepala, muntah proyekil, dan papiledema. Keluhan

nyeri kepala disini cenderung bersifat intermittent, tumpul, berdenyut,

nyeri dirasa berlokasi di sekitar daerah frontal atau oksipital dan tidak

begitu hebat terutama di pagi hari karena selama tidur malam PCO2

serebral meningkat sehingga mengakibatkan peningkatan CBF

(Cerebral Blood Flow) dan dengan demikian mempertinggi tekanan

intrakranial. Peningkatan tekanan seperti karena batuk, mengejan atau

berbangkis memperberat nyeri kepala. Penderita sering kali disertai

muntah yang menyemprot (proyektil) dan tidak didahului oleh mual.

Hal ini terjadi oleh karena tekanan Intrakranial yang menjadi lebih

tinggi selama tidur malam, akibat PCO2 serebral meningkat.

Tumor otak pada bayi yang menyumbat aliran likuor

serebrospinal sering kali ditampilkan dengan pembesaran lingkar

kepala yang progresif dan ubun-ubun besar yang menonjol; sedangkan

pada anak-anak yang lebih besar di mana suturanya relative sudah

merapat, biasanya gejala papiledema terjadi lebih menonjol.

Papiledema dapat timbul pada tekanan intrakranial yang meninggi

atau akibat penekanan pada nervus optikus oleh tumor secara

langsung. Papiledema memperlihatkan kongesti venosa yang jelas,

21

Page 22: Referat Tumor Otak Pada Anak

dengan papil yang berwarna merah tua dan perdarahan-perdarahan di

sekitarnya.

Teori mekanisme peninggian tekanan intrakranial, pada tumor otak:

1. Karena adanya obstruksi pada sistem ventrikel sehingga

menghalangi liquor cerebrospinalis,

2. Adanya massa tumor yang membesar, padahal kapasitas

tengkorak terbatas untuk otak dan liquor saja,

3. Tenaga penyerapan terhadap liquor cerebrospinal terganggu,

4. Karena adanya obstruksi pada system vena, sehingga aliran

darah yang kembali ke vena terhalang,

5. Karena tumor sendiri merupakan stimulasi produksi liquor

cerebrospinalis, sehingga terjadi produksi yang berlebihan,

seperti pada papiloma plexus.

2. Kejang8

Gejala kejang pada tumor otak khususnya di daerah

supratentorial dapat berupa kejang umum, psikomotor ataupun kejang

fokal. Kejang dapat merupakan gejala awal yang tunggal dari

neoplasma hemisfer otak dan menetap untuk beberapa lama sampai

gejala lainnya timbul.

Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila:

- Mengalami post iktal paralisis

- Mengalami status epilepsy

- Resisten terhadap obat-obat epilepsy

- Bangkitan disertai dengan gejala TIK lain

- Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50%

pasien dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan

25% pada glioblastoma.

-

3. Perdarahan Intrakranial5

22

Page 23: Referat Tumor Otak Pada Anak

Bukanlah suatu hal yang jarang bahwa tumor otak diawali

dengan perdarahan intrakranial-subarakhnoid, intraventrikuler atau

intraserebral.

4. Gejala Disfungsi Umum1,5

Abnormalitas umum dari fungsi serebrum bervariasi mulai dari

gangguan fungsi intelektual yang tak begitu hebat sampai dengan

koma. Penyebab umum dari disfungsi serebral ini adalah tekanan

intrakranial yang meninggi dan pergeseran otak akibat gumpalan

tumor dan edema perifokal di sekitarnya atau hidrosefalus sekunder

yang terjadi.

5. Gejala Neurologis Fokal5

Perubahan tingkah laku atau gangguan mental biasanya

menyertai tumor-tumor yang terletak di daerah frontal, temporal, dan

hipotalamus, sehingga sering kali penderiita-penderita tersebut diduga

sebagai penyakit nonorganik atau fungsionil.

a. Gejala afasia agak jarang dijumpai, terutama pada tumor yang

berada di hemisfer kiri (dominan). Tumor-tumor daerah

supraselar, nervus optikus dan hipotalamus dapat mengganggu

akuitas visus. Kelumpuhan saraf okulomotorius merupakan

tampilan khas dari tumor-tumor paraselar, dan dengan adanya

tekanan intrakranial yang meninggi kerap disertai dengan

kelumpuhan saraf abdusens.

b. Nistagmus biasanya timbul pada tumor-tumor fosa posterior;

sedangkan tumor-tumor supraselar atau paraselar kadang (jarang

sekali) menyebabkan gejala patognomonik berupa nistagmus

‘gergaji’ (seesaw nystagmus); gerakan mata diskonjugat, ventrikal

dan rotasional di mana masing-masing mata geraknya saling

berlawanan.

23

Page 24: Referat Tumor Otak Pada Anak

c. Kelemahan wajah dan hemiparesis yang berkaitan dengan

gangguan sensorik serta kadang ada efek visual merupakan

refleksi kerusakan yang melibatkan kapsula interna atau korteks

yang terkait.

d. Ataksia trukal adalah pertanda suatu tumor fosa posterior yang

terletak di garis tengah. Gangguan endokrin menunjukkan adanya

kelainan pada hipotalamus-hipofise.

e. Hati-hati bila terdapat tanda-tanda perburukan dari status

neurologi yang tiba-tiba, berupa: penurunan kesadaran, dilatasi

pupil unilateral, trias Cushing (peningkatan tekanan darah,

bradikardi dan pernapasan ireguler).

2.8 Pemeriksaan Penunjang Tumor Otak5,18,19

MRI dan CT dapat mendeteksi tumor serebri dengan baik, tetapi

MRI mempunyai kelebihan. MRI sangat mengevaluasi glioma dan

meduloblastoma di fosa posterior serta tumoe sela, yang sulit dideteksi

dengan CT. Edema peritumor dapat terlihat dengan baik terutama pada

gambaran T2, yang sering tidak atau belum terlihat pada CT.

Pemeriksaan konvensional seperti: foto polos kepala, EEG,

ekhoensefalografi, dan pemeriksaan penunjang diagnostic yang invasive

seperti: angiografi serebral, pneumoensefalografi sudah jarang diterapkan,

kecuali pada keadaan-keadaan darurat dengan Kendala fasilitas

pemeriksaan mutakhir di atas tidak ada atau sebagai pembantu

perencanaan teknik pembedahan otak.

2.9 Diagnosis Tumor Otak5

Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

Bagi seorang ahli bedah saraf dalam menegakkan diagnosis tumor

otak adalah dengan mengetahui informasi jenis tumor, karakteristiknya,

lokasinya, batasnya, hubungannya dengan sistem ventrikel, dan

hubungannya dengan struktur vital otak misalnya; sirrkulus willisi dan

24

Page 25: Referat Tumor Otak Pada Anak

hipotalamus. Selain itu, juga diperlukan periksaan radiologis canggih yang

invasive maupun non invasive. Pemeriksaan non invasive mencakup CT-

Scan dan MRI bila perlu diberikan kontras agar dapat mengetahui batas-

batas tumor. Pemeriksaan invasif seperti angiografi serebral yang dapat

memberikan gambaran sistem pendarahan tumor, dan hubungannya

dengan sistem pembuluh darah sirkulus willisi.

-Penegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita

tumor otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik

yang teliti. Dari anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang

dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang

telah diuraikan di atas. Misalnya; ada tidaknya nyeri kepala, muntah dan

kejang. Sedangkan melalui pemeriksaan fisik neurologik mungkin

ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan deficit lapangan

pandang.

Setelah diagnosa klinik ditentukan, harus dilakukan pemeriksaan

yang spesifik untuk memperkuat diagnosa dan mengetahui letak tumor.

Foto rontgen kepala

Elektroensefalografi (EEG)

Pemeriksaan cairan serebrospinal

Ultrasonografi kepala

Computed Tomography Scan (CT Scan)

Arteriografi

Mielografi

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

CT Scan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi

pasien yang diduga menderita tumor otak. Sensitifitas CT Scan untuk

mendeteksi tumor yang berpenampang kurang dari 1 cm dan terletak pada

basis kranil. Gambaran CT Scan pada tumor otak, umumnya tampak

sebagai lesi abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak

disekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem yang terlihat

jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan atau

25

Page 26: Referat Tumor Otak Pada Anak

invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang

hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu

pemeriksaan CT Scan disertai dengan pemberian zat kontras.

Penilaian CT Scan pada tumor otak:

Tanda proses desak ruang:

Pendorongan struktur garis tengah otak

Penekanan dan perubahan bentuk ventrikel

Kelainan densitas pada lesi:

Hipodens

Hiperdens atau kombinasi

Kalsifikasi, perdarahan

Edema perifokal

2.10 Penanganan Tumor Otak5,19,21

Pemilihan tindakan penanganan yang dapat dilakukan pada

penderita tumor otak tergantung dari beberapa faktor, antara lain :

Kondisi umum penderita

Tersedianya alat yang lengkap

Pengertian penderita dan keluarga

Luasnya metastasis

Tatalaksana tumor otak dapat berupa tindakan operatif dan atau

radioterapi dan kemoterapi. Beberapa tumor dapat diobati dengan operasi

yaitu astrositoma serebelum, kraniofaringioma dan meningioma.

Adapun penanganan terhadap tumor otak mencakup tindakan-

tindakan:

Tindakan operatif

Tindakan yang bertujuan untuk mendapatkan diagnosa pasti dan

dekompresi internal, mengingat bahwa obat-obatan antiedema otak

tidak dapat diberikan secara terus-menerus. Indikasi reseksi tumor

adalah bila tumor terdapat pada daerah serebelum, lobus frontal dan

temporal yang tidak dominan dan korteks lobus prefrontal/ temporal

26

Page 27: Referat Tumor Otak Pada Anak

anterior, sedangkan kontraindikasi adalah bila tumor terdapat pada

daerah korteks motor, korteks sensori, pusat penglihatan, pusat bicara,

hipotalamus dan batang otak

Terapi konservatif

o Radioterapi

Tujuan radioterapi adalah untuk mematikan sel secara selektif.

Radioterapi dapat merupakan pengobatan tambahan dari reseksi

subtotal atau sebagai pengobatan definitif sesudah biopsi atau

biopsi jarum, atau bila diagnosis ditegakkan hanya atas dasar

gambaran klinis. Untuk tumor yang terbatas metastasisnya seperti

glioma dan astrositoma supratentorial derajat rendah. Tindakan ini

untuk tumor-tumor susunan saraf pusat kebanyakan menggunakan

sinar X dan sinar Gamma, disamping juga radiasi lainnya seperti:

proton, partikel alfa, neutron, dan pimeson. Keberhasilan terapi

radiasi pada tumor ganas otak diperankan oleh beberapa faktor:

1. Terapi yang baik dan tidak melukai struktur kritis lainnya

2. Sensitivitas sel tumor dengan sel normal

3. Tipe sel yang disinar

4. Metastasis yang ada

5. Kemampuan sel normal untuk repopulasi, dan

6. Restrukturisasi dan reparasi sel kanker sewaktu interval

antarfraksi radiasi.

o Kemoterapi

Kemoterapi pada tumor otak tidak dapat bersifat kuratif, tujuan

utama dari kemoterapi adalah untuk menghambat pertumbuhan

tumor dan meningkatkan kualitas hidup (quality of life) pasien

selama mungkin. Peranan kemoterapi tunggal untuk tumor ganas

otak masih belum mempunyai nilai keberhasilan yang bermakna

sekali. Saat ini yang menjadi titik pusat perhatian modalitas terapi

27

Page 28: Referat Tumor Otak Pada Anak

ini adalah tumor-tumor otak jenis astrositoma (Grade III dan IV)

glioblastoma dan astrositoma anaplastik beserta variannya. Ada

beberapa obat kemoterapi untuk tumor ganas otak yang saat ini

beredar di kalangan medis yaitu: HU (hidroksiurea), 5-FU (5-

Fluorourasil), PCV (prokarbazin, CCNU, Vincristine), Nitrous

Urea (PCNU, BCNU/Karmustin, CCNU/lomustin, MTX

(metotrksat), DAG (dianhidrogalaktitol) dan sebagainya. Potensi

kemoterapi pada susunan saraf di samping didasarkan oleh

farmakologi sendiri juga perlu dipertimbangkan aspek

farmakokinetiknya (transportasi obat mencapai target) mengingat

adanya sawar darah otak. Pemberian kemoterapi dapat dilakukan

melalui intra-arterial (infuse, perfusi), melalui

intratekal/intraventrikuler (punksi lumbal, punksi sisterna, via

pudentz/omyama reservoir); atau intra tumoral.

o Menurunkan tekanan intrakranial

1. Pengurangan volumen jaringan orak. Pada edema sitotoksk,

dapat diberikan manitol 20% dengan dosis 0,25-1 g/kgBB melalui

infus intavena selama 10-30 menit setiap 8 jam.

2. Pada edema vasogenik karena masa dapat diberikan

kortikosteroid untuk mengurangi edema dan memperbaiki

integritas membran dalam mempertahankan permeabilitasnya,

dapat diberikan deksametason dengan dosis 0,1-0,2 mg/kgBB tiap

6 jam. Pada peningkatan tekanan intrakranial fase lanjut edema

sitotoksik dan edema vasogenik dapat terjadi secara bersamaan.

3. Natrium hipertonik elektif untuk menurunkan peningkatan

tekanan intrakranial dengan berfungsi mempertahankan tekanan

osmolar parenkim otak. Digunakan pada pasien dengan keadaan

hipotensi dan hipoperfusi. NaCl 3% diberikan dengan dosis 0,1-1

mg/kg/jam secara infus intravena. Efek samping pemberian cairan

ini dapat menyebabkan peningkatan intrakranial kembali,

mielinolisis sentral pontin atau perdarahan subarakhnoid.

28

Page 29: Referat Tumor Otak Pada Anak

o Mempertahankan fungsi metabolik otak

1. Tekana arterial 02 dipertahankan 90-120 mmHg

2. Mempertahankan kadar glukosa darah

3. Menurunkan suhu tubuh sampai hipotermi sedang (32-33oC)

untuk mengurangi kebutuhan oksigen

o Menghindari keadaan peningkatan tekanan intrakranial

1. Elevasi kepala 15-30 derajat dan dalam posisi netral

2. Meminimalkan tindakan seperti penghisapan lendir,

pengambilan sampel darah, dll. Jika pasien gelisah/agitasi dapat

diberikan sedasi, karena agitasi akan meningkatkan tekanan

intrakranialk.

3. Restriksi cairan menjadi 80% dari kebutuhan rumat dengan tetap

memperhatikan keseimbangan hemodinamik.

2.11 Prognosis Tumor Otak

Prognosis tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di

Negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang

tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka

ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka

ketahanan hidup 10 tahun (10 years survival) berkisar 30-40%.5 Prognosis

sering ditentukan oleh kecepatan dan ketepatan diagnosis selain itu

tergantung pada tipe, derajat tumor, lokasi tumor metastasis atau tidak,

umur pasien, keadaan umum pasien, seberapa banyak tumor

mempengaruhi aktivitas pasien.

29

Page 30: Referat Tumor Otak Pada Anak

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Tumor otak merupakan keganasan, yang sering dijumpai sesudah leukimia

dan limfoma pada anak berumur dibawah 15 tahun dan termasuk penyakit yang

sulit terdiagnosa secara dini. Secara klinis sukar membedakan antara tumor otak

yang benigna atau yang maligna, karena gejala yang timbul ditentukan pula oleh

lokasi tumor, kecepatan tumbuhnya, kecepatan terjadi tekanan tinggi intrakranial

dan efek masa tumor ke jaringan otak.

Penderita tumor otak bila didapat adanya gangguan cerebral umum yang

bersifat progresif, adanya gejala tekanan tinggi intrakranial dan adanya gejala

sindrom otak yang spesifik, pemeriksaan radiologi berperan penting dalam

diagnosa tumor otak, sedangkan diagnosa pasti tumor otak benigna atau maligna

dengan pemeriksaan patologi-anatomi.

30

Page 31: Referat Tumor Otak Pada Anak

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono, Mahar. Proses neoplasmatik di susunan saraf. Dalam: neurologi

klinis dasar. Jakarta: PT. Dian Rakyat; 2008. hal. 390 – 402.

2. Tjahjadi G, Soestrisno E, Soemarto P. Segi patologi tumor ganas saraf

pada anak. Simposium tumor ganas pada anak, Jakarta 1984

3. Gatot D. Muslichan M, Abdulsalam M, Ginting B, Wahidiyat I. A review

of pediatric cancer patients in Jakarta, Indonesia (Abstr). SIOP XVI

Congress, Barcelona, 1984.

4. Snell, Richard S. Neuroanatomi klinik. Jakarta: EGC; 2007.

5. Tumor Otak dalam Buku Ajar Neurologi Klinis edisi I. Yogyakarta; Gajah

Mada University Press; 1999. hal: 201 – 7.

6. Black PB. Brain tumor, review article. The NEJM. 1991 (324):1471-2

7. MacDonal, Tobey. Pediatric Medulloblastoma (serial online). Diunduh

dari: URL :http://emedicine.medscape.com/article/987886-overview.

8. Backus RE, Millichap JG. The seizure as a manifestation of intracranial

tumor in childhood. Pediatrics 1962; 29: 978-87.

9. Hakim A.A. Tindakan Bedah pada Tumor Cerebellopontine Angle,

Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 No 3; 2005.

10. Esccaurolle R.Manual of basic neuropatology. 2nd.ed. Philadelphia:WB

Sounders, 1978: 36-41

11. Davis RL et al. Some limitation of computed tomography, in the diagnosis

of the neurologic disease. Am J Roentgenol 1978(127):111-123

12. Weisberg MD et al. Cerebral computed tomography, a text atlas.

Philadelphia:WB Sounders, 1984

13. Stephen,Huff. Brain neoplasms.Access on www.emedicine.com.

14. Adam RD, Victor M. Principles of neurology.4th. ed. New York: McGraw

Hill, 1989:516-526

15. Ausman. Intra cranial neoplasma in AB Berker (ed.) Clinical neurology.

Philadelphia: Harper & Row, 1987:57-66

16. Black PB. Brain tumor, review article. The NEJM 1991 (324):1471-1472

31

Page 32: Referat Tumor Otak Pada Anak

17. Clar HE et al. Classification otot-otot tumor in the sellar using CT and

Enchenphatomography. Neuro chir 1979 (22):153-157

18. Youmans JR. Neurological surgery. Philadelphia:WB Sounders, 1990,

2967-2981

19. Guthrie BL. Neoplasm of the meningens, in Youmans JR (ed)

Neurological Surgery. Philadelphia:WB Sounders, 1990: 3250-3303

20. Ramsey RG.Neuroradiology with computed tomography.

Philadelphia:WB Sounders, 1981

21. Rowland LP. Merrits textbook of neurology.7th. ed. Philadelphia:Lea &

Febiger, 1984:217-241

32