Top Banner
BAB 1 PENDAHULUAN Perkembangan teknologi pada saat sekarang sudah semakin maju, salah satunya buktinya adalah manusia sudah mampu menciptakan berbagai jenis kendaraan untuk memudahkan transportasi manusia ke berbagai tempat. Namun, dari semua kemudahan yang didapat dengan berkembangnya alat transportasi, juga terdapat dampak buruk seperti kecelakaan yang dapat menyebabkan trauma pada dada/thorax. Trauma berasal dari bahasa Yunani yang berarti luka. Trauma merupakan penyebab kematian terbanyak pada dekade tiga kehidupan di seluruh kota besar di dunia. Sebanyak 25% trauma thorax dapat menyebabkan kematian. Sebanyak 85% dari semua trauma dada dapat diobati tanpa pembedahan khusus dan yang tersering adalah patahnya tulang rusuk. 1 Peranan pemeriksaan radiologi pada trauma thorax sangatlah penting karena pada foto rontgen thorax, CT-scan thorax dan pemeriksaan radiologi lainnya, dapat memperlihatkan kelainan- kelainan yang ditimbulkan akibat trauma atau cedera. Akibat dari trauma yang ditimbulkan dapat mengancam nyawa diantaranya adalah tension pneumothorax, open pneumothorax, massive haemothorax, flail chest, pulmonary contusio, sternal fracture, tracheobronchial rupture dan cardiac tamponade. 1
40

Referat Trauma Thoraks

Dec 02, 2015

Download

Documents

NIa

trauma toraks
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Referat Trauma Thoraks

BAB 1

PENDAHULUAN

Perkembangan teknologi pada saat sekarang sudah semakin maju, salah satunya buktinya

adalah manusia sudah mampu menciptakan berbagai jenis kendaraan untuk memudahkan

transportasi manusia ke berbagai tempat. Namun, dari semua kemudahan yang didapat dengan

berkembangnya alat transportasi, juga terdapat dampak buruk seperti kecelakaan yang dapat

menyebabkan trauma pada dada/thorax.

Trauma berasal dari bahasa Yunani yang berarti luka. Trauma merupakan penyebab

kematian terbanyak pada dekade tiga kehidupan di seluruh kota besar di dunia. Sebanyak 25%

trauma thorax dapat menyebabkan kematian. Sebanyak 85% dari semua trauma dada dapat

diobati tanpa pembedahan khusus dan yang tersering adalah patahnya tulang rusuk.1

Peranan pemeriksaan radiologi pada trauma thorax sangatlah penting karena pada foto

rontgen thorax, CT-scan thorax dan pemeriksaan radiologi lainnya, dapat memperlihatkan

kelainan-kelainan yang ditimbulkan akibat trauma atau cedera. Akibat dari trauma yang

ditimbulkan dapat mengancam nyawa diantaranya adalah tension pneumothorax, open

pneumothorax, massive haemothorax, flail chest, pulmonary contusio, sternal fracture,

tracheobronchial rupture dan cardiac tamponade.1

Page 2: Referat Trauma Thoraks

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi

Dada berisi organ vital paru dan jantung. Rangka dinding toraks, yang dinamakan

compage thoracis yang dibentuk oleh columna vertebralis di belakang, costae dan spatium

intercostalis di samping dan sternum serta rawan iga di depan. Di superior toraks,

berhubungan dengan leher melalui aperture thoracis superior dan di inferior dipisahkan dari

abdomen oleh diafragma. Compages thoracis melindungi paru-paru dan jantung dan

merupakan tempat perlekatan untuk otot-otot toraks, ekstremitas atas, abdomen dan

punggung. Cavitas thoracis dapat dibagi dalam bagian median yang dinamakan

mediastinum, dan bagian lateral yang ditempati oleh paru-paru dan pleura. Paru-paru diliputi

oleh membran tipis yang dinamakan pleura viseralis yang berjalan dari pangkal masing-

masing paru menuju ke permukaan dalam dinding thoraks yang dinamakan pleura parietalis.

Dengan cara ini terbentuk dua kantong membranosa yang dinamakan cavitas pleuralis pada

setiap pinggir toraks antara paru-paru dan dinding toraks.3

Gambar 2.1 Anatomi Rangka Diniding Toraks

Page 3: Referat Trauma Thoraks

Trakea terbentang dari pinggir bawah cartilage cricoidea (berhadapan dengan corpus

vertebrae cervical VI) di leher sampai setinggi angulus sterni pada toraks. Trakea terdapat di

garis tengah dan berakhir tepat di sebelah kanan garis tengah dengan bercabang menjadi

bronchus principalis dextra dan sinistra. Bronkus prinsipalis kanan lebih lebar, lebih pendek

dan lebih vertical dibandingkan kiri. Sebelum masuk ke hilus paru-paru kanan, bronkus

principalis mempercabangkan bronkus lobaris superior. Waktu masuk ke hilus, ia membelah

menjadi bronkus lobaris medius dan bronkus lobaris inferior. Sedangkan bronkus prinsipalis

kiri, waktu masuk ke hillus paru kiri, ia akan bercabang menjadi bronkus lobaris superior dan

inferior.3

Paru-paru berbentuk konus dan diliputi oleh pleura viseralis. Paru-paru terbenam bebas

dalam rongga pleuranya sendiri, hanya dilekatkan ke mediastinum oleh radiks pulmonis.

Masing-masing paru mempunyai apeks yang tumpul, yang menjorok ke atas, masuk ke leher

sekitar 2,5 cm diatas klavikula, facies costalis yang konveks, yang berhubungan dengan

dinding dada dan facies mediastinalis yang konkaf, yang membentuk cetakan pada

perikardium dan struktur mediastinum lain. Sekitar pertengahan permukaan kiri, terdapat

hillus pulmonis, suatu lekukan dimana bronkus, pembuluh darah, dan saraf masuk ke paru-

paru untuk membentuk radiks pulmonis.3

Di inferior, toraks berhubungan dengan abdomen melalui lubang besar yang dinamakan

aperture thoracis inferior. Lubang ini dibatasi oleh articulatio xiphosternalis, arcus costae,

dan corpus vertebrae thoracica XII. Diafragma merupakan otot utama respirasi. Diafragma

berbentuk kubah yang terdiri atas bagian otot di perifer, yang berasal dari pinggir aperture

thoracis inferior dan di tengah diganti oleh tendo.3

Pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Jaringan paru dibentuk

oleh jutaan alveolus yang mengembang dan mengempis tergantung mengembang atau

mengecilnya rongga dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan, yaitu

m.intercostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar dan paru-paru

mengembang sehingga udara terhisap ke alveolus melalui trakea dan bronkus.2

Page 4: Referat Trauma Thoraks

Gambar 2.2 Anatomi Paru

Sebaliknya, bila m.intercostalis melemas, dinding dada mengecil kembali dan udara

terdorong ke luar. Sementara itu, karena tekanan intraabdomen, diafragma akan naik ketika

m.interkostalis tidak berkontraksi. Ketiga faktor ini, yaitu kelenturan dinding toraks,

kekenyalan paru dan tekanan intraabdomen menyebabkan ekspirasi jika otot interkostal dan

diafragma kendur dan tidak mempertahankan keadaan inspirasi. Dengan demikian, ekspirasi

merupakan kegiatan yang pasif.2

Jika pernafasan gagal karena otot pernafasan tidak bekerja, ventilasi paru dapat dibuat

dengan meniup cukup kuat agar paru mengembang di dalam toraks bersamaan dengan

mengembangnya toraks. Kekuatan tiupan harus melebihi kelenturan dinding dada,

kekenyalan jaringan paru dan tekanan intraabdomen. Hal ini dilakukan pada ventilasi dengan

respirator atau pada resusitasi dengan nafas buatan mulut ke mulut.2

Adanya lubang di dinding dada atau di pleura viseralis akan menyebabkan udara masuk

ke rongga pleura sehingga pleura viseralis terlepas dari pleura parietalis dan paru tidak lagi

ikut dengan gerak nafas dinding toraks dan diafragma. Hal ini terjadi pada pneumotoraks.

Jika dipasang penyalir tertutup yang diberi tekanan negatif, udara ini akan terisap dan paru

dapat dikembangkan lagi.2

Page 5: Referat Trauma Thoraks

Jantung merupakan organ muscular berongga yang bentuknya mirip piramid dan terletak

didalam perikardium di mediastinum. Basis kordis dihubungkan dengan pembuluh pembuluh

darah besar, meskipun demikian terletak bebas di dalam perikardium. Jantung juga

mempunyai apeks yang arahnya ke bawah, depan dan ke kiri. Apeks ini dibentuk oleh

ventriculus sinister mengarah ke bawah depan dan kiri. Apeks terletak setinggi spatium

intercostalis V sinistra, Sembilan cm dari garis tengah. Basis cordis berbentuk piramid dan

terletak berlawanan dengan apeks. Batas kanan jantung dibentuk oleh atrium dextra, batas

kiri oleh aurikula sinistra dan dibawah oleh ventrikulus sinistra. Batas bawah terutama

dibentuk oleh ventrikulus dekstra tetapi juga oleh atrium dekstra dan apeks oleh ventrikulus

sinister. Batas-batas ini penting pada pemeriksaan radiografi jantung.2

Gambar 2.3 Anatomi Radiografi Toraks Normal (lange)

Page 6: Referat Trauma Thoraks

1. PNEUMOTHORAX

Pneumothorax adalah suatu keadaan dimana terdapat udara bebas dalam ruang antar

pleura yang menyebabkan kollaps paru dan merupakan suatu keadaan gawat darurat dalam

dunia kedokteran serta harus memperoleh pertolongan secepatnya.8

Menurut penyebabnya, pneumothorax dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu:9,10

1. Pneumothorax spontan

Yaitu setiap pneumothorax yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumothorax tipe ini

dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu:

a. Pneumothorax spontan primer, yaitu pneumothorax yang terjadi secara tiba-tiba

tanpa diketahui sebabnya.

b. Pneumothorax spontan sekunder, yaitu pneumothorax yang terjadi dengan didasari

oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya fibrosis

kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan

infeksi paru.

2. Pneumothorax traumatic

Yaitu pneumothorax yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma

penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun

paru.

Page 7: Referat Trauma Thoraks

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumothorax dapat diklasifikasikan ke

dalam tiga jenis, yaitu:11

1. Pneumothorax Tertutup (Simple Pneumothorax)

Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding

dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam rongga

pleura awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif karena

diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami

re-ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah

kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga

pleura tetap negatif.

2. Pneumothorax Terbuka (Open Pneumothorax)

Yaitu pneumothorax dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan

bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada).

Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada

pneumothorax terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai

dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan.11

Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan

menjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal,

tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka

(sucking wound).10

3. Pneumothorax Ventil (Tension Pneumothorax)

Adalah pneumothorax dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama

makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada

waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan

selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di

dalam rongga pleura tidak dapat keluar.11 Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura

makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul

dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal

napas.10

Gambaran radiologi pada pneumothorax:

Page 8: Referat Trauma Thoraks

1. Foto Thorax

Untuk mendiagnosis pneumothorax pada foto thorax dapat ditegakkan dengan

melihat tanda-tanda sebagai berikut:

- Adanya gambaran hiperlusen avaskular pada hemithorax yang mengalami

pneumothorax. Hiperlusen avaskular menunjukkan paru yang mengalami

pneumothorax dengan paru yang kolaps memberikan gambaran radiopak. Bagian

paru yang kolaps dan yang mengalami pneumothorax dipisahkan oleh batas paru

kolaps berupa garis radioopak tipis yang berasal dari pleura visceralis, yang biasa

dikenal sebagai pleural white line.

Tanda panah menunjukkan pneumothorax line

Foto Rö pneumothorax (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak panah

merupakan bagian paru yang kolaps

Page 9: Referat Trauma Thoraks

- Untuk mendeteksi pneumothorax pada foto dada posisi supine orang dewasa maka

tanda yang dicari adalah adanya deep sulcus sign. Normalnya, sudut kostofrenikus

berbentuk lancip dan rongga pleura menembus lebih jauh ke bawah hingga daerah

lateral dari hepar dan lien. Jika terdapat udara pada rongga pleura, maka sudut

kostofrenikus menjadi lebih dalam daripada biasanya. Oleh karena itu, seorang

klinisi harus lebih berhati-hati saat menemukan sudut kostofrenikus yang lebih

dalam daripada biasanya atau jika menemukan sudut kostofrenikus menjadi

semakin dalam dan lancip pada foto dada seri. Jika hal ini terjadi maka pasien

sebaiknya difoto ulang dengan posisi tegak. Selain deep sulcus sign, terdapat tanda

lain pneumothorax berupa tepi jantung yang terlihat lebih tajam. Keadaan ini

biasanya terjadi pada posisi supine di mana udara berkumpul di daerah anterior

tubuh utamanya daerah medial.13

Deep sulcus sign (kiri) dan tension pneumothorax kiri disertai deviasi

mediastinum kanan dan deep sulcus sign (kanan)

- Jika pneumothorax luas maka akan menekan jaringan paru ke arah hilus atau paru

menjadi kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah kontralateral.

Jika pneumothorax semakin memberat, akan mendorong jantung yang dapat

menyebabkan gagal sirkulasi. Jika keadaan ini terlambat ditangani akan

Page 10: Referat Trauma Thoraks

menyebabkan kematian pada penderita pneumothorax tersebut. Selain itu, sela iga

menjadi lebih lebar.

Pneumothorax kanan (kiri) dan tension pneumothorax (kanan)

- Besarnya kolaps paru bergantung pada banyaknya udara yang dapat masuk ke

dalam rongga pleura. Pada pasien dengan adhesif pleura (menempelnya pleura

parietalis dan pleura viseralis) akibat adanya reaksi inflamasi sebelumnya maka

kolaps paru komplit tidak dapat terjadi. Hal yang sama juga terjadi pada pasien

dengan penyakit paru difus di mana paru menjadi kaku sehingga tidak

memungkinkan kolaps paru komplit. Pada kedua pasien ini perlu diwaspadai

terjadinya loculated pneumothorax atau encysted pneumothorax. Keadaan ini

terjadi karena udara tidak dapat bergerak bebas akibat adanya adhesif pleura.

Tanda terjadinya loculated pneumothorax adalah adanya daerah hiperlusen di

daerah tepi paru yang berbentuk seperti cangkang telur.

Page 11: Referat Trauma Thoraks

Loculated Pneumothorax

- Foto dada pada pasien pneumothorax sebaiknya diambil dalam posisi tegak sebab

sulitnya mengidentifikasi pneumothorax dalam posisi supinasi. Selain itu, foto

dada juga diambil dalam keadaan ekspirasi penuh.13

Pneumothorax kanan yang berukuran kecil dalam keadaan inspirasi (kiri) dan dalam

keadaan ekspirasi (kanan)

Pada pneumothorax perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan ini:11

- Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung mulai dari

basis sampai ke apeks.

Page 12: Referat Trauma Thoraks

- Emfisema Subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam di bawah kulit.

Emfisema subkutan

- Bila ada cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak permukaan cairan

sebagai garis datar di atas diafragma; yang biasa ditemui pada kasus

Hidropneumothorax.

Hidropneumothorax

2. CT-scan Thorax

Pada pemeriksaan CT-scan pneumothorax tension didapatkan adanya kolaps

paru, udara di rongga pleura, dan deviasi dari struktur mediastinum. Pemeriksaan

CT-scan lebih sensitif daripada foto thorax pada pneumothorax yang kecil walaupun

gejala klinisnya masih belum jelas. Gambar disamping merupakan pneumothorax

CT scan potongan axial dimana tampak udara dan kolaps paru.13

Page 13: Referat Trauma Thoraks

Pneumothorax potongan axial tampak udara dan terjadinya kolaps paru

CT-scan thorax lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa

dengan pneumothorax, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner

dan untuk membedakan antara pneumothorax spontan primer dan sekunder.

Tujuan utama penatalaksanaan pneumothorax adalah untuk mengeluarkan udara

dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada

prinsipnya, penatalaksanaan pneumothorax adalah adalah sama seperti penanganan

trauma, yaitu dengan melakukan tindakan ABCDE, yang kemudian diikuti tindakan

pemberian O2 dan tindakan dekompresi.

2. FLAIL CHEST

Flail chest terjadi ketika dinding dada tidak memiliki kontinuitas tulang. Kondisi ini

biasanya terjadi akibat trauma tumpul dikaitkan dengan beberapa patah tulang rusuk,

yaitu dua atau lebih tulang rusuk patah di dua tempat atau lebih. Gaya tumpul yang

dihasilkan akan mengganggu integritas dinding dada yang biasanya menimbulkan memar

paru.

Diagnosis ditegakkan secara klinis, radiografi hanya sebagai pemeriksaan penunjang.

Dinding dada harus diperhatikan selama gerakan pernafasan dan pada saat batuk. Berupa

gangguan respirasi dari ringan sampai berat.

- Pada inspeksi: deformitas dinding thorax disertai gerakan paradoksal dinding thorax

yang patah.

- Pada palpasi: nyeri tekan dan nyeri tekan sumbu disertai krepitasi.

Page 14: Referat Trauma Thoraks

- Pada foto polos thorax: patah tulang iga multiple dan segmental atau lebih dari 2 garis

fraktur. Pada foto thorax AP/Lateral akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga

yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat.

Mekanisme gerakan dinding dada pada saat pengambilan nafas dan adanya paru-paru

memar dapat menyebabkan hipoksia. Pasien juga berisiko tinggi untuk pneumothorax

dan haemothorax.1 Gejala yang akan dirasakan oleh pasien adalah sesak nafas,

takikardi, sianosis, takipnu, hipotensi, brui pada dinding thorax (yang berasal dari

fraktur tulang rusuk sehingga berbunyi krepitasi).

Mekanisme Flail Chest1

Ketika pasien inspirasi dan memperluas dadanya, bagian flail tenggelam dan

mediastinumnya bergerak menuju sisi normal. Ketika ia berakhir, bagian flail bergerak

keluar dan mediastinumnya bergerak ke sisi lain. Garis putus-putus menunjukkan udara

bergerak sia-sia dari satu paru-paru yang lain. Semua ini sangat mengganggu

kemampuannya untuk ventilasi paru-parunya.

Page 15: Referat Trauma Thoraks
Page 16: Referat Trauma Thoraks

Foto Thorax pada Flail Chest13

Foto polos multiple fraktur tulang iga13

3. HAEMOTHORAX

Akumulasi darah di hemithorax secara signifikan dapat mengkompresi sistem

pernapasan dengan mengompresi paru-paru dan mencegah ventilasi yang memadai.

Kebanyakan, akumulasi darah tersebut dapat terjadi karena syok hemoragik, suara nafas

yang unilateral, pekak pada perkusi, dan vena leher datar. Pengobatan yang akan

Page 17: Referat Trauma Thoraks

dilakukan adalah memperbaiki syok hipovolemik, penyisipan sebuah saluran interkostal,

dan dalam beberapa kasus akan dilakukan intubasi.1

Darah dalam rongga pleura harus dikeluarkan semuanya secepat mungkin untuk

mencegah perdarahan yang sedang berlangsung, empiema atau yang terakhir fibrothorax.

Salah satu cara untuk mengeluarkan darah dari hemithorax yang besar dengan tamponade

biasanya gagal atau tidak membantu dalam perbaikan keadaan pasien.1

Drainase awal lebih dari 1500 ml darah dari perdarahan yang sedang berlangsung

atau lebih dari 200 ml/jam lebih dari 3-4 jam umumnya dianggap indikasi untuk urgent

torakotomi. Hati-hati pada kasus seorang pasien yang telah mengeluarkan 500 ml ke

dalam botol drain, tetapi tidak segera dilakukan tindakan selanjutnya ataupun terdapat

gambaran radioopak pada radiologi.1

Foto Thorax pada Haemothorax13

Page 18: Referat Trauma Thoraks

Foto polos paru PA tegak dengan Hemotorak kanan

CT-Scan kontras dengan Haemothorax kanan

4. PULMONARY CONTUSIO

Pulmonary contusion/kontusio paru atau disebut juga dengan memar paru disebabkan

oleh perdarahan yang masuk ke dalam parenkim paru, biasanya di bawah segmen flail

Page 19: Referat Trauma Thoraks

atau patah tulang rusuk. Pulmonary contusion ini sangat sering terjadi pada trauma dada

dan dapat menyebabkan kematian karena pulmonary contusion adalah penyebab utama

hipoksemia setelah trauma tumpul. Dan juga, pulmonary contusion ini adalah factor

risiko terjadinya pneumonia dan respiratory distress syndrome (ARDS). Perkembangan

alami pada pulmonary contusion bermanifestasi sebagai memburuknya hipoksemia untuk

pertama 24 - 48 jam. Temuan ray X dada biasanya terlambat untuk diketahui dan non-

segmental. Kontras CT scan akan berguna, jika kelainan ini dapat terlihat pada

pemeriksaan X-ray, itu artinya pulmonary contusionya sudah parah.

Hemoptisis atau darah dalam tabung endotrakeal adalah tanda dari pulmonary

contusio. Dalam memar ringan dapat diberikan pengobatan dengan pemberian oksigen

dan analgesia yang memadai. Dalam kasus yang lebih parah fiksasi internal diperlukan.

Sementara itu, harus menghindari cairan overloading pasien untuk melawan

kecenderungan akan terjadinya edema paru. Dalam mempertahankan normovolaemic

sangat penting untuk perfusi jaringan yang memadai dan pembatasan cairan tidak

disarankan.1

Foto Thorax pada Kontusio Paru

Page 20: Referat Trauma Thoraks

CT scan menunjukkan memar paru (panah merah) disertai dengan patah tulang rusuk

(panah biru)

5. RUPTUR DIAFRAGMA

Ruptur akut diafragma terjadi pada 1-7 % pasien dengan trauma tumpul yang hebat,

dan kesalahan diagnosis pada pemeriksaan awal terjadi lebih dari 66%. Hernia karena

trauma tumpul kebanyakan terjadi di bagian tendineus kiri karena di sebelah kanan

dilindungi oleh hati. Visera seperti lambung dapat masuk ke dalam rongga toraks segera

setelah trauma, atau berangsur-angsur dalam waktu berbulan-bulan atau bertahun-tahun.11

1. Gambaran Klinis

Hernia karena trauma tumpul mungkin tidak menimbulkan gejala atau tanda.

Bergantung pada banyaknya visera yang masuk ke dalam rongga toraks, dapat timbul

gejala dan tanda obstruksi.11

2. Pemeriksaan Radiologis

Tujuh puluh lima hingga 95% pasien dengan ruptur akut diafragma memiliki

gambaran radiografi toraks yang abnormal, namun hanya 17 hingga 40% yang

ditemukan pada radiografi. Hal yang didapat pada gambaran radiografi ruptur

termasuk gambaran diafragma normal, pneumotoraks, perpindahan tempat dari isi

perut, seperti hati, limpa, kolon ataupun sedikit traktus urinarius ke dalam toraks,

Page 21: Referat Trauma Thoraks

perpindahan tempat dari NGT di dalam gaster, pleura efusi, basilar opacity yang

menyebabkan gambaran yang tidak biasa pada diafragma, gambaran elevasi dari

diafragma, kontur diafragma yang tidak teratur, fraktur tulang iga dan pergeseran

mediastinum pada kejadian pleura efusi ataupun pnemotoraks.4

Angka kejadian ruptur hemidiafragma kanan mungkin sama dengan angka

kejadian ruptur hemidiafragma kiri, walaupun tampilan klinis cedera lebih sering

disadari pada sebelah kiri. Pada penegakkan diagnosis tidak selalu mudah, pasien

mungkin tidak merasakan gejala apapun, ataupun inkarserasi dari hernia abdominal

visera dapat terjadi lama setelah kejadian trauma.4

Tabel 2.2 Penemuan Radiologi pada Ruptur Diafragma4

Multidetector CT dapat berguna membuat diagnosis pada ruptur akut diafragma,

lebih jelas dibandingkan CT konvensional karena data volumetriknya memberikan

potongan sagital dan koronal kualitas tinggi. Sensitivitas diagnosis pada ruptur

diafragma menggunakan CT adalah 54%-73%, dan spesifitasnya 86%-90%. Terutama

untuk daerah cedera diafragma posterolateral. Gambaran CT yang berhubungan

dengan ruptur akut diafragma adalah diskontinuitas diafragma, herniasi intratoraksal

dari isi perut, pemuntiran saluran cerna. Bergin dan kawan-kawan menjelaskan tanda-

tanda ruptur diafragma akibat trauma tumpul pada CT, tanda-tanda tersebut terutama

pada sepertiga ke atas hati berdesakan dengan iga kanan bawah, atupun saluran cerna

atau isi perut bersentuhan dengan iga kiri bawah.4

Page 22: Referat Trauma Thoraks

Gambar 2.12 Ruptur Diafragma. Radiografi toraks AP posisi supine pada wanita

berusia 24 tahun yang mengalami kecelakaan kendaraan. Terlihat herniasi dari isi

perut yang mengembung melampaui diafragma kiri ke dalam hemitoraks kiri (pada

panah putih dan hitam). Terlihat pergeseran mediastinum ke kanan, fraktur iga kiri,

dan opaksikasi dari paru kiri akibat cedera parenkim.4

Gambar 2.13 Ruptur Diafragma. Foto toraks AP posisi supine pada kasus kecelakaan

kendaraan. Terlihat massa di hemitoraks bagian bawah kiri yang tak terlihat herniasi.

Perpindahan tempat dari NGT (panah), dan pergeseran mediastinum ke kanan.4

Page 23: Referat Trauma Thoraks

Gambar 2.14 Ruptur diafragma. A. Radiografi toraks AP posisi supine pada pasien

kecelakaan motor yang terlihat opaksikasi hemitoraks kiri dan pneumo torakskiri

(panah). Hemidiafragma kiri tidak terlihat. B. CT Scan menunjukkan diskontinuitas

dari hemidiafragma kiri.

Gambar 2.15 Ruptur Diafragma. B: CT scan menunjukkan collar sign (panah).

Fundus (F) di posisi posterior.

Pada CT juga dapat ditemukan laserasi pada hati, hemoperitonium, hemotoraks,

laserasi limpa, kontusio ginjal, atelektasis dari bagian usus, dan fraktur iga bawah.

Walupun diskontinuitas diafragma merupakan tanda pasti dari ruptur diafragma,

namun harus diingat bahwa ini bisa saja terjadi akibat usia yang tidak ada

hubungannya dengan trauma.4

Page 24: Referat Trauma Thoraks

Gambar 2.16 Ruptur Diafragma. Potongan koronal. Garis diafragma hilangdan

lambung mengalami herniasi ke hemitoraks kiri.17

Gambar 2.17 CT scan yang diambil beberapa minggu setelah trauma, menunjukkan

herniasi usus ke dalam hemitoraks kiri dan menggeser mediastinum ke kanan.4

3. Tatalaksana

Pada penderita dengan keluhan dan gangguan, diperlukan pembedahan untuk

reposisi visera dan menutup kembali diafragma. Pada keadaan darurat, mungkin

kelainan lain perlu dikerjakan segera, tetapi setelah itu sedapat mungkin rupture

diafragma harus ditutup juga.11

6. TRAUMA TULANG TORAKS

Cedera iga, klavikula, scapula, sternum, dan tulang belakang bisa terjadi bahkan oleh

trauma tumpul. Fraktur tulang belakang toraks terjadi sekitar 16%-30% dari keseluruhan

cedera tulang belakang dan dapat menyebabkan gangguan neurologi yang berat pada

hampir 60% pasien.8

1. Gambaran Klinis

Diagnosis patah tulang ditentukan berdasarkan gejala dan tanda nyeri lokal.

Nyerinya berupa nyeri lokal dan kompresi kiri-kanan, muka-belakang, dan nyeri pada

gerak nafas. Jika terjadi patah tulang iga multiple, biasanya dinding toraks tetap

stabil. Akan tetapi, bila beberapa iga mengalami patah tulang pada dua tempat, suatu

segmen dinding dada akan terlepas dari kesatuannya.2

2. Pemeriksaan Radiologis

Page 25: Referat Trauma Thoraks

Radiografi tulang belakang torakal dilakukan untuk menilai tulang belakang

torakal, namun akan lebih optimal jika ditambah dengan foto frontal dan lateral dari

dada, ataupun ditambah dengan CT Scan. Tujuh puluh persen hingga 90% fraktur

tulang belakang dapat dilihat dengan radiografi konvensional. Yang dinilai adalah

disrupsi korteks, ukuran vertebra yang abnormal, bentuk, densitas, dan lokasi. CT dan

MRI mungkin dapat memberikan gambaran komplikasi dari fraktur dan hanya

dilakukan untuk menilai integritas dari spinal cord dan ligamen intervertebra. CT

dan MRI berguna untuk membedakan brust fracture yang stabil dan yang tak stabil,

dan perluasan fraktur kompresi anterior.4

Fraktur iga atas, klavikula, dan sternum bagian atas biasanya diikuti cedera pleksus

brakial dan vaskular pada 3%-15% pasien. Fraktur iga bawah biasanya juga mengenai

cedera limpa, hati dan ginjal, yang dapat dikonfirmasi dengan CT scan. Fraktur iga

bisa mengakibatkan laserasi pada pleura dan paru, yang dapat menyebabkan

hematoma, hemotoraks, ataupun pneumotoraks. Fraktur lima iga atau lebih pada iga

yang terpisah atau lebih dari tiga iga yang berdekatan (satu iga fraktur di dua tempat

atau lebih) bisa menyebabkan gangguan gerakan paradoksal yang akan menyebabkan

gangguan mekanis lalu menyebabkan atelektasis dan infeksi paru.4

Fraktur sternum, terjadi pada 8% trauma toraks, dapat menyebabkan kontusio

jantung dan sering tidak memberikan gejala klinis yang jelas pada awalnya. Fraktur

jenis ini tidak tidak dapat dilihat pada foto toraks PA, foto lateral lebih jelas

biasanya, namun biasanya lebih tampak lagi dengan CT Scan. Fraktur sternum yang

sering terjadi dengan hematoma retrosternal, sekitar 58%-80% angka kejadian.4

Dislokasi ke posterior dari klavikula bisa menyebabkan cedera pembuluh darah

yang berat, nervus mediastinum atas, trakea, dan esofagus. Walaupun dislokasi

sternoklavikula dapat dilihat dengan radiografi dada, namun ini lebih mudah dilihat

dengan CT. Fraktur skapula didiagnosis berdasarkan foto toraks inisial pada setengah

pasien. Ketika fraktur skapula tidak terlihat pada foto toraks inisial, mungkin fraktur

terjadi pada bagin retrospektif pada 725 kasus, tidak termasuk dalam pengobatan

(19%), kasus foto yang kabur akibatsuperimposed structure atau artefak (9%). CT

paru, khususnya digunakan secara kombinasi dengan radiografi konvensional, pada

Page 26: Referat Trauma Thoraks

banyak kasus fraktur skapula. Fraktur skapula biasanya menyebabkan sedikit

komplikasi pada pasien.4

Gambar 2.18 radiografi dada posisi PA, yang diambil 10 hari setelah trauma,

menunjukkan fraktur communited skapula kanan (panah)4

Gambar 2.19 Radiografi dada menunjukkan fraktur iga dan hematothorax kiri8

Page 27: Referat Trauma Thoraks

Gambar 2.20 USG iga (A) Normal (B) Fraktur Iga16

3. Tatalaksana

Fraktur iga tunggal atau multipel dengan gerak dada yang masih memadai dan

teratur ditangani dengan pemberian analgetik atau anestetik. Nyeri harus dihilangkan

untuk menjamin pernafasan yang baik atau mencegah pneumonia akibat gerak nafas

tidak memadai dan terganggunya batuk karena nyeri. Jika pemberian analgetik tidak

menghilangkan nyeri, harus dilakukan anestesi blok interkostal yang meliputi

segmen kaudal dan kranial iga yang patah. Pemasangan bidai rekat tidak ada

manfaatnya walaupun memberi rasa aman kepada penderita. Bidai rekat ini

mengganggu pengembangan rongga dada, mengganggu gerakan nafas dan dapat

menyebabkan dermatitis, sedangkan dalam mengurangi nyeri tidak lebih baik

daripada analgetik. Jarang ditemukan dislokasi karena iga terbungkus perios yang

Page 28: Referat Trauma Thoraks

kuat dan otot. Karena tulang iga pendarahannya baik, penyembuhan dan penyatuan

tulang biasanya berlangsung cepat dan tanpa halangan atau penyulit.2

4. Penyulit

Penyulit patah tulang iga adalah pneumonia, pneumotoraks dan hemotoraks.

Pneumonia disebabkan oleh gangguan gerak nafas dan gangguan batuk. Bila

penderita tidak dapat batuk untuk membersihkan parunya, mudah terjadi

bronkopneumonia. Penanganannya terdiri dari pemberian anestesi sempurna,

antibiotik yang memadai, ekspektoran dan fisioterapi. Pneumotoraks dan hemotoraks

terjadi karena tusukan patahan tulang iga pada pleura parietalis dan atau pleura

viseralis. Luka pleura parietalis dapat mengakibatkan hemotoraks dan atau

pneumotoraks. Iga I atau II jarang patah karena iga ini letaknya agak terlindung.

Apalagi tulang tersebut metupakan tulang pendek, lebar dan kuat. Patahnya kedua iga

ini harus dipandang berbahaya karena pasti penderita mengalami cedera yang hebat.

Oleh karena itu, harus dicari cedera lain yang lebih penting yang mungkin tidak

nyata, seperti cedera jantung atau aorta.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat,R dan Wim De Jong. Trauma dan Bencana. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah.

Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC.2003.h 90-9

2. Sjamsuhidajat,R dan Wim De Jong. Dinding Toraks dan Pleura. Dalam Buku Ajar Ilmu

Bedah. Jakarta;Penerbit Buku Kedokteran EGC.2003. h406-13

3. Snell, Richard S. Thorax. Dalam Anatomi Klinik. Jakarta;Penerbit Buku Kedokteran

EGC. 2002. h48-146

4. Collins, Jannette and Eric J. Stern. Chest Trauma. In Chest Radiology. 2nd Edition.

Washington; Lippincott Williams & Wilkins. 2008

Page 29: Referat Trauma Thoraks

5. Mancini, Mary C et all. Blunt Chest Trauma. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/428723-overview.Diakses tanggal 12 Oktober

2011

6. Ghazali, Rusdi. Kasus Cito. Dalam Radiologi Diagnostik. Yogyakarta; Pustaka Cendekia

Press.2008. h130-31

7. Khan, Nawas Ali.Thoracic Trauma Imaging. www.imagingpathways.

health.wa.gov.au/includes/dipmenu/chest_trau/refs.html. Diakses tanggal 12 Oktober

2011

8. Thoracic Trauma Imaging. Available at http://emedicine.medscape.com/ article/357007-

overview. Diakses tanggal 09 Oktober 2011

9. Chest Trauma.Available at http://www.trauma.org/archive/thoracic/ CHESTtension.

html. Diakses tanggal 12 Oktober 2011

10. Mettler, Fred.A. Trauma. In Essential of Radiology. 2nd Edition.

Philladelphia;Saunders.2005

11. Sjamsuhidajat,R dan Wim De Jong. Esofagus dan Diafragma. Dalam Buku Ajar Ilmu

Bedah. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC.2003. h513-8

12. Rasad,Sjahriar.Pneumothoraks. Dalam Radiologi Diagnotik.Edisi Kedua.Jakarta;Penerbit

Buku Kedokteran EGC.1995.h 119-20

13. Price, Sylvia Anderson dkk. Gangguan Sistem Pernafasan. Dalam Patofisiologi.Edisi 6.

Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta.2005. hal 800-1

14. Sjamsuhidajat,R dan Wim De Jong. Jantung, Pembuluh Darah dan Limf. Dalam Buku

Ajar Ilmu Bedah. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC.2003.h447-8

15. Sciuchetti,Jennifer Francesca et all. Spontaneous Esophageal Perforation Presenting as

Pneumothorax. In The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.

Available at http://www.ispub.com/journal/the

internet_Journal_of_Thoracic_and_Cardiovascular_Surgery/volume_13_number_1_2/

article/spontaneous_Esophageal_Perforation_Presenting_as_ Pneumothorax

/a_case_report.html. Diakses tanggal 12 Oktober 2011

16. Brooks, Adam et all. Ultrasound for Bony Trauma. In Ultrasound in Emergency Care.

UK; Blackwell Publishing. 2004. p96-100

Page 30: Referat Trauma Thoraks

17. Hopkins, Richard et all. Chest Trauma. In Greenwich Medical Media.London;Greenwich

Medical Media.2003.p 126-36