referat TONSILITIS

BAB IPENDAHULUAN

1.1.Latar BelakangSeiring dengan perkembangan zaman, ilmu pengetahuan dan teknologi, sekarang ini juga banyak sekali masalah kesehatan yang muncul di masyarakat. Dari hari kehari semakin banyak muncul berbagai macam penyakit infeksi ataupun penyakit lainnya, salah satunya adalah penyakit tonsilitis atau yang sering kita kenal dengan radang amandel. Tonsilitis adalah inflamasi atau pembengkakan akut pada tonsil atau amandel. Organisme penyebabnya yang utama meliputi Streptococcus atau Staphylococcus 1. Tonsilitis adalah suatu peradangan pada tonsil atau amandel yang dapat menyerang semua golongan umur. Tonsilitis akut sering menimbulkan komplikasi. Bila tonsilitis akut sering kambuh walaupun penderita telah mendapat pengobatan yang memadai, maka perlu diingat kemungkinan terjadinya tonsilitis kronik. Faktor berikut ini mempengaruhi berulangnya tonsilitis: rangsangan menahun (misalnya rokok, makanan tertentu), cuaca, pengobatan tonsilitis yang tidak memadai dan higiene rongga mulut yang kurang baik2. Tonsilitis akut merupakan penyakit yang paling sering terjadi pada saluran napas bagian atas, terutama pada anak anak. Insiden tertinggi terjadi pada usia 4 5 tahun. Pada usia sekolah, insiden tertingginya adalah usia 6 12 tahun 3. Terdapat beberapa klasifikasi tonsilitis yaitu tosilitis akut, tonsilitis membranosa dan tonsilitis kronik. Tonsilitis akut dibagi menjadi dua yaitu Tonsilitis viral dan Tonsilitis bakterial. Pada tonsilitis viral penyebab yang paling sering adalah Epstein Barr virus, sedangkan tonsilitis bakterial disebabkan kuman grup A Streptococcus 4Gejala tonsilitis akut berupa nyeri tenggorokan yang semakin parah jika penderita menelan dan nyeri sering kali dirasakan ditelinga karena tenggorokan dan telinga memiliki persarafan yang sama. Gejala lainnya berupa demam, tidak enak badan, sakit kepala, mual dan muntah 5. Mengingat angka kejadian tonsilitis yang cukup tinggi di masyarakat serta dampak yang cukup besar akibat dari infeksinya pada penderitanya, penulis tertarik untuk membuat tulisan tentang tonsilitis ini. Diharapkan dengan adanya tulisan ini dapat menjadi referensi sekaligus sebagai bahan bacaan untuk memperluas wawasan tentang penyakit tonsilitis.

1.2.TujuanTujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui anatomi dan fisiologi tonsil, serta untuk mengetahui manifestasi tonsilitis mulai dari definisi, etiologi, diagnosis, manifestasi klinis, dan penatalaksanaannya.

1.3. ManfaatMakalah ini adalah bermanfaat bagi para pembaca, khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat secara umumnya. Diharapkan dengan makalah ini pembaca dapat lebih mengetahui dan memahami lebih mendalam mengenai Tonsilitis sehingga penanganan yang lebih cepat dan tepat dapat dilakukan untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas pasien.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1.Anatomi, Embriologi Dan Fisiologi Tonsil Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus di dalamnya. tonsil terdiri dari 3 macam yaitu tonsil faringeal(adenoid), tonsil palatina 6Tonsil terdiri dari jaringan limfoid yang dilapisi oleh epitel respiratori 7. Cincin Waldeyer merupakan jaringan limfoid yang membentuk lingkaran di faring yang terdiri dari : Tonsil faringeal (adenoid)7 Tonsil palatina (tonsil faucial)7 Tonsil lingual (tosil pangkal lidah)7 Tonsil tuba eustachius (lateral band dinding faring / Gerlachs tonsil).7

Gambar 2.1. Letak anatomi tonsil yang membentuk cincin Waldeyer (Snow, 2003)Embriologi

Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong brakial ke II ke dinding faring akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang mengalami invaginasi akan membagi lagi dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. Kripta tumbuh pada bulan ke 3 hingga ke 6 kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan. Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari mesenkim, dengan demikian terbentuklah massa jaringan tonsil. Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.

Secara histologis, lapisan pada tonsil terbagi atas tiga zona. Ketiga zona tersebut adalah sebagai berikut : Reticular cell epitheliumLapisan squamous, di dalamnya terdapat antigen presenting cell (Sel M) yang mentransfer antigen ke dalam organ limfoid8,6 Extrafolicular areaTerdiri atas sel sel T (Limfosit T)8,6 Limphoid follicleTerdiri atas mantle zone (sel-B matur) dan germinal center (sel-B aktif) 8Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil ini terletak di lateral orofaring dengan dibatasi oleh: Lateral muskulus konstriktor faring superior Anterior muskulus palatoglosus Posterior muskulus palatofaringeus Superior palatum mole Inferior tonsil lingual

Tonsil palatina memiliki 2 lapisan (lateral dan medial) serta memiliki 2 kutub (kutub atas dan kutub bawah. Berikut ini penjelasan dari bagian bagian 5 : Lapisan medialLapisan ini ditutupi oleh epitel squamous bertingkat non-keratinizing yang berlekuk masuk ke dalam substansi tonsil dan membentuk kripta. Pintu masuk dari 12 15 kripta dapat terlihat pada lapisan medial ini. Salah satu dari kripta tadi, yang terletak dekat dengan kutub atas merupakan kripta dengan ukuran paling besar dan dalam yang dikenal dengan crypta magna atau intratonsillar cleft. Kripta dapat diisi oleh material seperti sel epitel, bakteri, atau debris makanan8,9. Lapisan lateralLapisan ini ditutupi oleh kapsul berupa jaringan fibrosa. Diantara kapsul dan bagian dalam tonsil terdapat jaringan ikat longgar yang menjadi batas saat dilakukan tonsilektomi. Tempat ini juga merupakan tempat pengambilan sampel nanah pada penderita peritolsillar abscess. Beberapa serat otot palatoglossus dan otot palatopharingeal juga melekat pada kapsul tonsil6. Kutub atasBagian ini memanjang sampai pallatum mole. Lapisan medialnya ditutupi oleh lipatan semilunar, yang memanjang diantara pilar anterior dan posterior, dan menutupi fossa supratonsilar6.

Kutub bawahBagian ini melekat pada pangkal lidah. Lipatan triangular dari membran mukosa memanjang dari pilar anterior sampai bagian anteroinferior dari tonsil dan menutupi anterior pillar space. Tonsil dipisahkan dari lidah oleh tonsillolingual sulcus yang sering menjadi tempat terjadinya keganasan 5.

Gambar 2.2. Gambaran anatomi tonsil palatina (Dhingra, 2005)

Gambar 2.3. Anatomi tonsil palatina dan komponen disekitarnya (Probst, 2006)

Tonsil palatina mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. karotis eksterna, melalui cabang-cabangnya1,2, yaitu : A. maksilaris eksterna (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A. palatina asenden. A. maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden. A. lingualis dengan cabangnya A. lingualis dorsal. A. faringeal asenden.Sumber perdarahan daerah kutub bawah tonsil 1: Anterior : A. lingualis dorsal. Posterior : A. palatina asenden. Diantara keduanya: A. tonsilaris.Sumber perdarahan daerah kutub atas tonsil: A. faringeal asenden A. palatina desenden.

Gambar 2.4. Sistem perdarahan tonsil palatina (Pulungan, 2005)Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresI10Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkumvalata10Fossa tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus, batas posterior adalah otot palatofaringeus dan batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Berlawanan dengan dinding otot yang tipis ini, pada bagian luar dinding faring terdapat nervus ke IX yang merupakan nervus glosofaringeal 7Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu 1) arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri palatina asenden; 2) arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desenden; 3) arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal; 4) arteri faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh arteri faringeal asenden dan arteri palatina desenden 4. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal7.Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. Tonsil bagian bawah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke IX (nervus glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatine nerves7.

Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Limfosit B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang. Limfosit B berproliferasi di pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD), komponen komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar. Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4 area yaitu epitel sel retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel limfoid dan pusat germinal pada folikel ilmfoid 2.Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu :1. Menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif2. Sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik 6.

Gambar 2.5. Anatomi Faring dan Tonsil (Snow, 2003)

2.2.DefinisiTonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Tonsilitis disebabkan peradangan pada tonsil yang diakibatkan oleh bakteri, virus, dan jamur6. Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakanbagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu : tonsil faringeal ( adenoid ), tonsil palatina ( tosil faucial), tonsil lingual ( tosil pangkal lidah ), tonsil tuba Eustachius ( lateral band dinding faring / Gerlachs tonsil 12,20.

2.3.KlasifikasiBerdasarkan perjalanan penyakitnya, tonsilitis dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu sebagai berikut 18,19 :1. Tonsilitis AkutRadang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup A streptokokus hemolitikus, pneumokokus, streptokokus viridan, dan streptokokus pyogenes. Hemofilus influenzae merupakan penyebab tonsilitis akut supuratif6,10. Bentuk tonsilitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsilitis folikularis. Bila bercak-bercak detritus ini menjadi satu, membentuk alur-alur maka akan terjadi tonsilitis lakunaris. Bercak detritus ini dapat melebar sehingga terbentuk membran semu (pseudomembrane) yang menutupi tonsil6.Tonsilitis akut merupakan suatu inflamasi akut yang terjadi pada tonsilla palatina, yang terdapat pada daerah orofaring disebabkan oleh adanya infeksi maupun virus. Tonsilitis akut dapat dibagi menjadi17 : Acute superficial tonsilitis, biasanya disebabkan oleh infeksi virus dan biasanya merupakan perluasan dari faringitis serta hanya mengenai lapisan lateral. Acute folicular tonsilitis, infeksi menyebar sampai ke kripta sehingga terisi dengan material purulen, ditandai dengan bintik bintik kuning pada tonsil Acute parenchymatous tonsilitis, infeksi mengenai hampir seluru bagian tonsil sehingga tonsil terlihat hiperemis dan membesar6, Acute membranous tonsilitis, merupakan stase lanjut dari tonsilitis folikular dimana eksudat dari kripta menyatu membentuk membran di permukaan tonsil 5.Ada beberapa macam penyakit yang termasuk dalam tonsillitis membranosa beberapa diantaranya yaitu Tonsilitis difteri, Tonsilitis septic, serta Angina Plaut Vincent, penyakit kelainan darah seperti leukemia akut, anemia pernisiosa, neutropenia maligna serta infeksi mononucleosis, proses spesifik luas dan tuberculosis, infeksi jamur moniliasis, aktinomikosis dan blastomikosis, serta infeksi virus morbili, pertusis, dan skarlatina.

Gambar 2.6. Gambaran Acute parenchymatous tonsilitis (Dhingra, 2005)2. Tonsilitis KronisTonsilitis kronis adalah peradangan tonsil yang menetap sebagai akibat infeksi akut atau subklinis yang berulang 11. Ukuran tonsil membesar akibat hiperplasia parenkim atau degenerasi fibrinoid dengan obstruksi kripta tonsil, namun dapat juga ditemukan tonsil yang relatif kecil akibat pembentukan sikatrik yang kronis. Durasi maupun beratnya keluhan nyeri tenggorok sulit dijelaskan13,16. Biasanya nyeri tenggorok dan nyeri menelan dirasakan lebih dari 4 minggu dan kadang dapat menetap13 . Tonsilitis kronis adalah suatu kondisi yang merujuk kepada adanya pembesaran tonsil sebagai akibat infeksi tonsil yangberulang9.

2.4.EtiologiTonsilitis disebabkan oleh infeksi bakteri streptococcus atau infeksi virus. Tonsil berfungsi untuk membuat limfosit, yaitu sejenis sel darah putih yang bertugas membunuh kuman yang masuk ke dalam tubuh melalui mulut15. Tonsil akan berubah menjadi tempat infeksi bakteri maupun virus, sehingga membengkak dan meradang, menyebabkan tonsillitis14. Penyebab tonsilitis adalah infeksi kuman Streptococcus beta Hemolyticus, Streptococcus viridans, dan Streptococcus pyogenes. Streptococcus pyogenes merupakan patogen utama pada manusia yang menimbulkan invasi lokal, sistemik dan kelainan imunologi pasca streptococcus11.

Tabel 2.1. Etiologi terjadinya tonsilitis (Campisi, 2003)Dari beberapa studi yang telah dilakukan menunjukkan bahwa Streptococcus Hemolitikus Grup A merupakan penyebab utama dari tonsilitis dengan persentase sekitar 15 30% dari semua jenis bakteri13. Beberapa etiologi lain yang juga cukup tinggi insidennya dalah menyebabkan terjadinya tonsilitis adalah Haemophyllus influenza Staphylococcus aureus dan Streptococcus Pyogens3.

Gambar 2.7. Gambaran tonsilitis akut. Etiologi disebabkan oleh (a) Streptococcus beta hemoliticus grup A (b) Lesi eksudatif terlihat pada kedua tonsil (c) Infeksi mononukleosis (Onerci, 2009)2.5.Bakteriologi TonsilitisBakteri di dalam saluran tenggorok bayi akan mulai muncul sejak pemberian makanan melalui mulut. Bakteri tersebar di dinding faring permukaan tonsil maupun ke rongga mulut. Bakteri di dalam tenggorok pada umumnya adalah flora normal14. Flora normal di tenggorok terdiri dari bakteri gram positif dan gram negatif baik yang aerob maupun anaerob. Bakteri anaerob seperti Actinomyces, Nocardia, dan Fusobacterium mulai ditemukan pada usia 6 sampai 8 bulan. Bacteroides, Leptotrichia, Propioni bacterium, dan Candida muncul sebagai flora rongga mulut. Populasi Fusobacterium akan meningkat dengan terbentuknya gigi9.Bakteri aerob termasuk; Streptococcus non hemolyticus, Streptococcus mitis, Streptococcus spp, Staphylococcus non coagulatif, Gemella haemolysans, Neisseria spp dan lain-lain. Kondisi yang menguntungkan dari host terhadap perkembangan bakteri dapat mengakibatkan terjadinya perubahan flora normal menjadi patogen9. Peranan bakteri anaerob pada tonsilitis sulit dijelaskan. Bakteri anaerob merupakan flora normal pada tonsil. Tidak ditemukan perbedaan bakteri anaerob pada tonsil yang sehat dengan tonsilitis akut. Pada tonsilitis kronis juga tidak ditemukan perbedaan bermakna antara bakteri anaerob di permukaan tonsil dengan di inti tonsil. Namun demikian secara invitro ditemukan sinergi antara bakteri anaerob dan pertumbuhan Streptococcus hemolyticus group A. Bakteri anaerob mempengaruhi pertumbuhan bakteri patogen9.Peranan bakteri anaerob penghasil laktamase seperti Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp, dapat menurunkan penetrasi penisilin terhadap bakteri patogen. Bakteri anaerob penghasil laktamase yang resisten terhadap penisilin dapat melindungi organisme patogen dimaksud. Pemeriksaan bakteriologi terhadap tonsil kanan dan tonsil kiri tidak ditemukan perbedaan6,9.

Gambar 2.8. Gambaran cherry red tounge general. Mengindikasikan infeksi Streptococcus beta hemoliticus Grup A (Onerci, 2009)2.6.PatofisiologiBakteri atau virus memasuki tubuh melalui hidung atau mulut. Tonsil berperan sebagai filter yang menyelimuti bakteri ataupun virus yang masuk dan membentuk antibodi terhadap infeksi6,7. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superfisial mengadakan reaksi. Terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit poli morfonuklear. Proses ini secara klinik tampak pada korpus tonsil yang berisi bercak kuning yang disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas, suatu tonsillitis akut dengan detritus disebut tonsillitis falikularis2. Pada tonsilitis akut dimulai dengan gejala sakit tenggorokan ringan hingga menjadi parah. Pasien hanya mengeluh merasa sakit tenggorokannya sehingga sakit menelan dan demam tinggi. Sekresi yang berlebih membuat pasien mengeluh sakit menelan, tenggorokan akan terasa mengental. Tetapi bila penjamu memiliki kadar imunitas antivirus atau antibakteri yang tinggi terhadap infeksi virus atau bakteri tersebut, maka tidak akan terjadi kerusakan tubuh ataupun penyakit. Sistem imun selain melawan mikroba dan sel mutan, sel imun juga membersihkan debris sel dan mempersiapkan perbaikan jaringan2.

Gambar 2.9. Tonsilitis akut dengan folikel pada tonsil (Snow, 2003)

Infeksi berulang pada tonsilitis akut sering tejadi pada pengobatan yang tidak adekuat. Hal terjadi dikarenakan kemampuan bakteri untuk bertahan pada lingkungan intraseluler di dalam kripta tonsil, sehingga tidak terkena paparan antibiotik yang diberikan pada pasien. Dengan begitu bakteri tersebut dapat berkembang biak dan menyebabkan reinfeksi kembali4. Mekanisme lain yang dapat menjelaskan kejadian ini adalah karena penetrasi antibiotik ke dalam tonsil yang rendah akibat jaringan parut karena infeksi tonsilitis. Selain itu juga adanya flora normal yang menghasilkan enzim protektif dan membentuk lapisan biofilm juga dapat menghalangi penetrasi dari antobiotik ke dalam tonsil 15.

Gambar 2.10. Pembesaran tonsil. Disebabkan oleh (A) Tonsilitis berulang (B) Pada pasien Obstructive Sleep Apnea (C) Unilateral hipertrofi tonsil (Alasil, 2011)Tonsilitis kronis adalah suatu keadaan dimana penyakit terjadi secara berulang diikuti oleh episode serangan akut atau keadaan subklinis dari suatu infeksi yang persisten, biasanya terjadi akibat penatalaksanaan yang kurang adekuat. Terminologi tonsilitis berulang/recurrent merupakan keadaan yang hampir sama dengan tonsilitis kronis17. Akan tetapi pada keadaan tonsilitis berulang, ada suatu keadaan dimana tonsil kembali ke keadaan normal secara makroskopis dan histologis diantara dua serangan. Hal ini yang membedakannya dengan tonsilitis kronis dimana keadaan ini tidak ditemukan16. Pada tonsillitis kronik terjadi karena proses radang berulang yang menyebabkan epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis. Sehingga pada proses penyembuhan, jaringan limfoid diganti jaringan parut. Jaringan ini akan mengkerut sehingga ruang antara kelompok melebar (kriptus) yang akan diisi oleh detritus. Infiltrasi bakteri pada epitel jaringan tonsil akan menimbulkan radang berupa keluarnya leukosit polimorfonuklear serta terbentuk detritus yang terdiri dari kumpulan leukosit, bakteri yang mati, dan epitel yang lepas5.Patofisiologi tonsilitis kronis adalah akibat adanya infeksi berulang pada tonsil maka pada suatu waktu tonsil tidak dapat membunuh semua kuman sehingga kuman kemudian menginfeksi tonsil. Pada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi tempat infeksi 1,11. Proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripta melebar. Secara klinik kripta ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan disekitar fossa tonsilaris. Proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfa submandibula5.

Gambar 2.11. Gambaran tonsilitis kronis. Tidak ada kriteria diagnostik yang jelas untuk tonsilitis kronis. Kripta tonsil yang dalam, debris putih pada kripta, dan vaskularisasi pada pilar anterior tampak pada tonsilitis kronis. Debris putih terdiri dari sisa sisa makanan yang dapat menyebabkan halitosis (Onerci, 2009)

2.7.Manifestasi Klinis Gejala pada tonsillitis akut adalah rasa gatal/ kering ditenggorokan, anoreksia, otalgia, tonsil membengkak. Dimulai dengan sakit tenggorokan yang ringan hingga menjadi parah, sakit menelan, kadang muntah. Pada tonsillitis dapat mengakibatkan kekambuhan sakit tenggorokan dan keluarnya nanah pada lekukan tonsil1. Tanda klinisnya dijumpai tonsil membengkak dan meradang. Tonsila biasanya bercak-bercak dan kadang-kadang diliputi oleh eksudat. Eksudat ini mungkin keabu-abuan dan kekuningan. Eksudat ini dapat berkumpul, membentuk membran dan pada beberapa kasus dapat terjadi nekrosis jaringan local 17 . Berikut ini adalah tanda dan gejala yang dialami oleh pasien yang menderita tonsilitis akut, yaitu sebagai berikut ini17 :1. Tanda Napas berat dan lidah yang licin Hiperemis pada pilar, uvula dan palatum mole Kemerahan dan bengkak pada tonsil disertai dengan gambaran bintik bintik kuning yang merupakan gambaran material purulen pada kripta yang terbuka (acute folicular tonsilitis). Kedua tonsil dapat membesar hingga dapat bertemu pada midline orofaring. Pembesaran dari KGB jugulodigastrikus2. GejalaGejala yang sering ditemui berupa kesulitan dalam menelan, gangguan fonasi, respirasi dan pendengaran. Selain itu gejala yang dapat muncul antara lain : Sakit tenggorokan Sakit menelan Perubahan suara (serak) Sakit pada telinga Snoring (akibat obstruksi jalan napas atas) Napas berbau Gangguan pendengaran Pasien tampak sangat sakit(Dhingra, 2005)

Pada pemeriksaan, terdapat dua macam gambaran tonsil dari Tonsilitis Kronis yang mungkin tampak14,17, yakni :1. Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke jaringan sekitar, kripte yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau seperti keju.2. Mungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang-kadang seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis, kripte yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen.Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi :T0 : Tonsil sudah diangkatT1 : Tonsil masih di dalam fossa tonsilT2 : Tonsil keluar dari fossa tonsil tapi belum melewati garis tengah antara pinggir lateral faring-uvulaT3 : Tonsil sudah melewati garis tengah namun tidak sampai uvulaT4 : Tonsil sudah mencapai uvula atau lebih

2.8.Diagnosis BandingGejala yang paling sering dialami oleh penderita tonsilitis adalah disfagia dan pembesaran pada tonsil. Berikut ini beberapa penyakit yang bisa menjadi diagnosis banding dari tonsilitis17 : Hipertrofi tonsil GERD (Gastro Esophageal Reflux) Leukemia Limphoma of the head and neck NPC (Nasopharingeal carcinoma) Tumor ganas tonsil(Shah, 2014)

Gambar 2.12. Diagnosis banding nyeri saat menelan (Ludman, 2007)

Gambar 2.13. Gambaran hipertrofi tonsil (a) Tonsil kanan yang mengalami hipertrofi (b) Kissing tonsils, tonsil menyebabkan Obstructive Sleep Apnea (OSA) (Onerci, 2009)

2.9.Penatalaksanaan TonsilitisPemeriksaan kultur bakteri penyebab tonsilitis rekuren maupun tonsilitis kronis perlu dilakukan untuk mengetahui bakteri penyebab sebagai bukti empiris dalam penatalaksanaan tonsilitis. Terdapat perbedaan bakteri pada permukaan tonsil dengan bakteri di dalam inti tonsil sehingga perlu dilakukan pemeriksaan swab permukaan tonsil maupun pemeriksaan dari inti tonsil. Swab dari inti tonsil didapatkan dari tonsil yang telah dilakukan tonsilektomi9.

Untuk pasien yang menderita tonsilitis akut, berikut ini penatalaksanan yang dapat diberikan, yaitu6,12 :1. Antibiotik golongan penisilin atau sulfanamid selama 5 hari dan obat kumur atau obat isap dengan desinfektan, bila alergi dengan diberikan eritromisin atau klindomisin.2. Antibiotik yang adekuat untuk mencegah infeksi sekunder, kortikosteroid untuk mengurangi edema pada laring dan obat simptomatik.3. Pasien diisolasi karena menular, tirah baring, untuk menghindari komplikasi kantung selama 2-3 minggu atau sampai hasil usapan tenggorok 3x negatif. 4. Pemberian antipiretik.

Indikasi dilakukannya pemberian antibiotik pada pasien dengan infeksi pada tonsil dan saluran napas adalah sebagai berikut 19 :1. Akut tonsilitis disertai dengan gejala sistemik2. Unilateral peritonsilitis3. Memiliki riwayat demam reumatik4. Keadaan immunosupresi

Penatalaksanaan tonsilitis akut dengan memperbaiki higiene mulut, pemberian antibiotika spektrum luas selama 1 minggu dan Vitamin C dan B kompleks 18. Pada beberapa penelitian menganjurkan pemberian antibiotik lebih dari 5 hari. Pemberian antibiotik secepatnya akan mengurangi gejala dan tanda lebih cepat. Meskipun demikian, tanpa antibiotik, demam dan gejala lainnya dapat berkurang selama 3-4 hari. Pada demam rematik, gejala lainnya dapat berkurang selama 3-4 hari. Pada demam rematik, gejala dapat bertahan sampai 9 hari selama pemberian terapi5.Untuk tonsilitis bakteri, penisililin merupakan antibiotik lini pertama untuk tonsilitis akut yang disebabkan bakteri Group A Streptococcus B hemoliticus (GABHS). Walaupun pada kultur GABHS tidak dijumpai, antibiotik tetap diperlukan untuk mengurangi gejala. Jika dalam 48 jam gejala tidak berkurang atau dicurigai resisten terhadap penisilin, antibiotik dilanjutkan dengan amoksisilin asamklavulanat sampai 10 hari 6. Pada tonsillitis kronik dilakukan terapi lokal untuk hygiene mulut dengan obat kumur/hisap dan terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa atau terapi konservatif tidak berhasil 6. Pada tonsilitis yang berulang, penggunaan antibiotik ciprofloxacin dan gentamisin perlu dipertimbangkan. Hal ini karena organisme yang sering menyebabkan infeksi berulang ini adalah Pseudomonas aeruginosa dan beberapa bakteri lain yang sensitif terhadap ciprofloxacin dan gentamisin11. Pada pasien anak, penggunaan amoxicillin atau kombinasi amoxicillin-asam klavulanat adalah pilihan pertama pada tonsilitis berulang, dimana penggunaan ciprofloxacin menjadi kontraindikasi3,6.

Tabel 2.2. Uji kepekaan antibiotik terhadap bakteri patogen penyebab tonsilitis (S) Sensitif (I) Intermediate (R) Resisten (Pulungan, 2005)Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman, Namun hal ini bukan berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam pelaksanaannya7. Di Amerika Serikat, karena kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan pada operasi mayor. Di Indonesia, tonsilektomi digolongkan pada operasi sedang karena durasi operasi pendek dan teknik tidak sulit. Indikasi dilakukannya tonsilektomi dapat dibagi menjadi19 :1. Indikasi absolut Infeksi tenggorokan berulang yang terjadi :a. Tujuh kali atau lebih dalam satu tahunb. Lima kali per tahun dalam dua tahunc. Tiga kali per tahun dalam tiga tahund. Dua minggu atau lebih tidak masuk sekolah atau kerja dalam satu tahun Abses peritonsilar. Pada anak, tonsilektomi dilakukan 4-6 minggu setelah abses diobati. Pada dewasa, serangan kedua abses peritonsilar merupakan indikasi asolut. Tonsilitis yang menyebabkan kejang demam Hipertrofi tonsil yang menyebabkan :a. Obstruksi saluran napas (sleep apnea)b. Sulit menelanc. Gangguan artikulasi suara Suspek keganasan. Pembesaran tonsil unilateral kemungkinan limfoma pada anak, dan kemungkinan karsinoma epidermoid pada dewasa. Sebelumnya harus dilakukan dahulu biopsi eksisional.2. Indikasi relatif5 Karies difteri yang tidak respon dengan pemberian antibiotik Karies streptococcus , yang mungkin menjadi sumber infeksi lainnya Tonsilitis kronis dengan halitosis yang tidak respon dengan terapi medikamentosa Tonsilitis streptococcus berulang pada pasien dengan valvular heart disease.3. Bagian dari operasi lain18 Palatofaringoplasti yang dilakukan karena adanya sleep apnea syndrome. Neurektomi glossofaringeal. Tonsil diangkat terlebih dahulu baru kemudian nervus glossofaringeal diangkat dan bed of tonsil tetap ditinggalkan. Pengangkatan prosessus stiloideus

Tabel 2.3. Teknik teknik tonsilektomi (Dhingra, 2005)

Beberapa perawatan yang harus dilakukan pada pasien yang telah menjalani tonsilektomi adalah sebagai berikut18 :1. Perawatan awal Pasien tetap dikondisikan dalam keadaan Posisi Koma sampai efek anestesi hilang Awasi tanda tanda perdarahan dari hidung dan mulut Awasi tanda tanda vital pasien2. Diet Saat pasien sudah sadar, pasien dapat mulai diberikan makanan cair, seperti susu dingin atau es krim. Kulum kulum es batu juga dapat mengurangi rasa nyeri. Diet diberikan bertahap mulai dari makanan lunak sampai makanan biasa/solid. Pemberian puding, jelli, dan telur rebus dapat diberikan pada hari kedua post-operasi.3. Oral hygine Pasien diberikan obat kumur 3 4 kali sehari. Mulut dibersihkan dengan air bersih setiap selesai makan4. Analgesik Nyeri, biasanya terjadi secara lokal pada tenggorokan yang dapat menjalar ke telinga, dapat diredakan dengan analgesik lemah, seperti paracetamol. Analgesik dapat diberikan setengah jam sebelum pasien makan.5. Antibiotik Antibiotik yang sesuai dapat diberikan secara injeksi /oral selama sekitar satu minggu Pasien dapat dipulangkan 24 jam setelah operasi jika tidak ada komplikasi dan dapat beraktivitas normal kembali 2 minggu setelah operasi.(Dhingra, 2005)

Gambar 2.14. Tonsil yang sudah diangkat beserta kapsulnya (Onerci, 2009)

2.10.Komplikasi Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien yang menderita tonsilitis adalah sebagai berikut6,18,19 :1. Abses peritonsilInfeksi dapat meluas menuju kapsul tonsil dan mengenai jaringan sekitarnya. Abses biasanya terdapat pada daerah antara kapsul tonsil dan otot-otot yang mengelilingi faringeal bed. Hal ini paling sering terjadi pada penderita dengan serangan berulang. Gejala penderita adalah malaise yang bermakna, odinofagi yang berat, dan trismus. Diagnosa dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi abses18.2. Abses parafaringGejala utama adalah trismus, indurasi atau pembengkakan di sekitar angulus mandibula, demam tinggi, dan pembengkakan dinding lateral faring sehingga menonjol ke arah medial. Abses dapat dievakuasi melalui insisi servikal17.3. Abses intratonsilar Merupakan akumulasi pus yang berada dalam substansi tonsil. Biasanya diikuti dengan penutupan kripta pada Tonsilitis Folikular akut. Dijumpai nyeri lokal dan disfagia yang bermakna. Tonsil terlihat membesar dan merah. Penatalaksanaan yaitu dengan pemberian antibiotika dan drainase abses jika diperlukan, selanjutnya dilakukan tonsilektomi6.4. Tonsilitis kronis dengan serangan akutBiasanya terjadi karena tatalaksana tonsilitis akut yang tidak adekuat. Infeksi kronis dapat terjadi pada folikel limfoid tonsil dalam bentuk mikroabses19. 5. Otitis Media AkutSerangan berulang otitis media akut berkaitan erat dengan serangan berulang dari tonsilitis akibat infeksi yang menjalar melalui tuba eustachius8.6. Tonsilolith (kalkulus tonsil)Tonsilolith dapat ditemukan pada Tonsilitis Kronis bila kripta diblokade oleh sisa-sisa dari debris. Garam inorganik kalsium dan magnesium kemudian tersimpan yang memicu terbentuknya batu. Batu tersebut dapat membesar secara bertahap dan kemudian dapat terjadi ulserasi dari tonsil. Tonsilolith lebih sering terjadi pada dewasa dan menambah rasa tidak nyaman lokal atau foreign body sensation. Hal ini didiagnosa dengan mudah dengan melakukan palpasi atau ditemukannya permukaan yang tidak rata pada perabaan16.7. Kista tonsilarDisebabkan oleh blokade kripta tonsil dan terlihat sebagai pembesaran kekuningan di atas tonsil. Sangat sering terjadi tanpa disertai gejala. Dapat dengan mudah didrainasi2.8. Fokal infeksi dari demam rematik dan glomerulonefritis.Anti-streptokokal antibodi meningkat pada 43% penderita Glomerulonefritis dan 33% diantaranya mendapatkan kuman Streptokokus beta hemolitikus pada swab tonsil yang merupakan kuman terbanyak pada tonsil dan faring. Hasil ini megindikasikan kemungkinan infeksi tonsil menjadi patogenesa terjadinya penyakit Glomerulonefritis5,6,14.

Gambar 2.15. Tonsitolith yang sudah diangkat (Onerci, 2009)

2.11.PrognosisTonsilitis biasanya dapat sembuh dalam waktu beberapa hari dengan beristirahat danpengobatansuportif15. Penanganan gejala klinis dapatmembuatpenderita Tonsilitis lebih nyaman bila antibiotika diberikan untuk mengatasi infeksi. Antibiotik tersebut harus dikonsumsi sesuai arahan demi penatalaksanaan yang lengkap, bahkanbila penderita telahmengalami perbaikan dalam waktu yang singkat. Gejala-gejalayang tetap ada dapat menjadi indikasi bahwa penderita mengalami infeksi saluran nafas lainnya. Infeksi yang sering terjadi yaitu infeksi pada telinga dan sinus. Pada kasus-kasusyang jarang, tonsilitis dapat menjadisumber dari infeksiserius seperti demam rematik atau pneumonia6,14.

2.12.PencegahanBakteri dan virus penyebab Tonsilitis dapat dengan mudah menyebar dari satu penderita ke orang lain. Tidaklah jarang terjadi seluruh keluarga atau beberapa anak pada kelas yang sama datang dengan keluhan yang sama, khususnya bila Streptokokus pyogenase adalah penyebabnya. Risiko penularan dapat diturunkan dengan mencegahterpapar dari penderta Tonsilitis atau yang memiliki keluhan sakit menelan. Gelas minuman dan perkakas rumah tangga untuk makan tidak dipakai bersama dan sebaiknya dicuci dengan menggunakan air panas yang bersabun sebelum digunakan kembali. Sikat gigi yang talah lama sebaiknya diganti untuk mencegah infeksi berulang6. Karier Tonsilitis seharusnya sering mencuci tangan mereka untuk mencegah penyebaran infeksi pada orang lain9.

BAB 3KESIMPULAN DAN SARAN

3.1.KesimpulanTonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin waldeyer. Cincin waldeyer terdiri dari susunan kelenjer limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu: tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatine (tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), dan tonsil tuba eustachius (lateral band dinding faring / gerlachs tonsil). Penyebaran infeksi melalui udara (air-bond droplets), tangan dan ciuman dapat terjadi pada semua umur terutama pada anak.Tonsilitis akut sering mengenai anak-anak usia sekolah, tetapi juga dapat mengenai orang dewasa. Jarang mngenai bayi dan usia lanjut > 50 tahun. Penyebab tersering tonsillitis akut adalah steptokokus beta hemolitikus grup A. yaitu sekitar 50% dari kasus. Bakteri lain yang juga dapat menyebabkan tonsillitis akut adalah Haemophilus influenza. Pada tonsillitis kronis, dapat berupa komplikasi dan tonsillitis akut.Tonsilitis dapat diklasifikasi menjadi tonsillitis akut, tonsillitis difteri, dan tonsillitis kronik dengan diagnosis serta penanganan yang berbeda. Penatalaksanaan dari tonsillitis dapat dilakukan secara konservatif maupun operatif. Terapi konservatif dilakukan untuk mengeliminasi kusa, yaitu infeksi dan mengatasi keluhan yang mengganggu. Bila tonsil membesar dan menyebabkan sumbatan jalan nafas, disfagia berat, gangguan tidur, terbentuk abses atau tidak berhasil dengan pengobatan konvensional, maka operasi tonsilektomi perlu dilakukan dengan mempertimbangkan indikasi, kontraindikasi, serta komplikasi yang mungkin timbul.

3.2.SaranSeorang klinisi harus mengetahui pola manajemen yang benar dalam menghadapi pasien yang datang dengan kejadian Tonsilitis. Hal ini penting untuk dapat mengenali tanda tanda kegawatdaruratan pada pasien Otitis Media Akut sehingga penanganan dan penatalaksanaan yang akan dilakukan tidak terlambat serta penyakit tidak berkembang menjadi lebih parah lagi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Shah, K. Udayan. 2014. Tonsilitis and Peritonsilar abcess. Emedicine, http://emedicine.medscape.com/article/871977-overview 2. Farokah. 2005. Laporan Penelitian: Hubungan Tonsilitis Kronik dengan Prestasi Belajar Siswa Kelas II Sekolah Dasar di Kota Semarang. FKUGM : Yogyakarta.Hal :1-463. Babaiwa, U.F., Onyeagwara N.C., dan Akerele J.O. 2013. Bacterial tonsillar microbiota and antibiogram in recurrent tonsillitis. Japan . Page : 1012-11054. Mal, R.K., A.F. Oluwasanmi, dan J.R. Mitchard. 2010. Tonsillar Crypts and Bacterial Invasion of Tonsils: A Pilot Study. NEJM : England p: 567-5695. Dhingra, P.L., dan Shruti Dhingra. 2005. Diseases of Ear, Nose and Throat, Fifth Edition. New Delhi : Elseiver.6. Soepardi, E.A. et al. 2012. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Ketujuh. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; hal 223-4.7. Snow, James B. dan John Jacob Ballenger. 2003. Ballengers Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 16th Edition. Chicago : Williams & Wilkins.8. Pasha, R. 2008. Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Clinical Reference Guide. Singular : Thompson Learning. 9. Pulungan, M.R., dan Novialdi N. 2005. Mikrobiologi Tonsilitis Kronis. EGC : Jakarta , H: 119-198]10. Probst, Rudolf., Gerhard Greves, dan Heinrich Iro. 2006. Basic Otorhinolaryngology A Step-by-Step Learning Guide. USA: Georg Thieme Verlag, 2006; Hal 113-9.11. Flint, Paul W. et al. 2010. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery 5th edition. Philadelphia : Mosby Elsevier.12. Campisi, Paolo., dan Ted L. Tewfik. 2003. Tonsilitis and its Complications. London :Elsevier :, Page 13-16]13. Hsieh, T.H., et al. 2011. Are empiric antibiotics for acute exudative tonsillitis needed in children ?.14. Onerci, T.M. 2009. Diagnosis in Otorhinolaryngology, An Illustrate Guide. New York : Springer15. Alasil, Saad., et al. 2011. Bacterial identification and antibiotic susceptibility patterns of Staphyloccocus aureus isolates from patients undergoing tonsillectomy in Malaysian University Hospital. Malaysia: Malaysian Univ hospital 16. Ugras, Serdar., dan Ahmet Kuthulan. 2008. Chronic Tonsilitis can be Diagnosed with Histopatologic Findings. Diunduh dari : http://www.bioline.org.br/pdf?gm08018 [Diakses 13 November 2014] 17. Liston, S.L. 1997. Adams, Boeis dan Higler. Eds. Buku Ajar Penyakit THT Boeis Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.18. Ludman, H., dan Patrick J.B. 2007. ABC of Ear, Nose and Throat, Fifth Edition. Massachusetts : Blackwell Publishing Inc.19. Darro DH.Siemens C. 2002. Indication For Tonsillectomy and Andenoidectomy. Laryngoscope, 112 (8 Pt Suppl 100) England : NEJM : hal : 6-1020. Rusmarjono dan Efiaty Arsyad Soepardi. 2002. Penyakit serta Kelainan Faring dan Tonsil dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit THT; Edisi V; Jakarta : Balai Pustaka FKUI; p.178 184

. 28