Referat Tht - Rhinorrhea

REFERATRHINORRHEAKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan TenggorokRSUP PERSAHABATAN

Disusun oleh :RYAN GAMMA ANDIRALDI PUTRA14110221043

Pembimbing :dr. Deasy Anggraeni, Sp.THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA2015LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAANTELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKREFERATRHINORRHEA

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Telinga Hidung dan TenggorokRumah Sakit Umum Pusat Persahabatan

Disusun Oleh:RYAN GAMMA ANDIRALDI PUTRA14110221043

Mengesahkan:Koordinator Pendidikan SMF THT Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan KetuaWakil

dr. Dody Widodo, Sp.THT-KL dr. Yulvina,Sp.THT-KL

KATA PENGANTARPuji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan laporan yang berjudul RHINORRHEA. Laporan ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorok di RSUP Persahabatan.Penyusunan laporan ini dapat terselesaikan tak lepas dari pihak-pihak yang telah banyak membantu penulis dalam merampungkan laporan ini. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:1. Dr. Deasy Anggraeini, Sp THT-KL selaku pembimbing dari referat ini, dr. Dody Widodo, Sp.THT-KL selaku koordinator pendidikan di SMF Telinga Hidung dan Tenggorok RSUP Persahabatan dan dr. Yulvina, Sp.THT-KL selaku wakil koordinator pendidikan di SMF Telinga Hidung dan Tenggorok RSUP Persahabatan atas bimbingan dan kesabarannya selama selama penulis menempuh pendidikan di kepaniteraan klinik.2. Dokter-dokter Spesialis THT di SMF Telinga Hidung Tenggorok RSUP Persahabatan atas kesabaran dan bimbingannya selama penulis menempuh pendidikan di kepaniteraan klinik.3. Para staf medis dan non-medis yang bertugas di SMF Telinga Hidung Tenggorok RSUP Persahabatan atas bantuannya untuk penulis.4. Teman-teman seperjuangan di kepaniteraan klinik Telinga Hidung dan Tenggorok.

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang dapat membangun laporan ini kedepannya sangat penulis harapkan demi perbaikan materi penulisan dan menambah wawasan penulis.

Jakarta, Maret 2015

PenulisBAB IPendahuluan

I.1. Latar belakangHidung merupakan organ pertahanan pada mekanisme pernafasan , keluhan menimbulkan rangkaian gangguan mulai dari ketidaknyamanan dan penyakit ringan yang berlangsung sementara, seperti infeksi saluran pernapasan atas hingga gangguan yang dapat mengancam jiwa seperti atresia koana pada neonatus. Gejala penyakit hidung dapat lokal maupun sistemik. Gejala gejala lokal dapat berupa Rinorrhea, kongestif, perdarahan, nyeri anosmia atau perubahan penghidu lain serta sekret post-nasal. Penyakit sistemik dapat bermanifestasi dengan gejala dan perubahan jaringan hidung yang nyata.Secara fisiologi hidung dan sinus paranasal memiliki fungsi diantaranya; fungsi respirasi, penghidu, fonetik serta fungsi statik dan mekanik dan refleks nasal. Fungsi tersebut dapat mengalami gangguan apabila terjadi kerusakan atau ada sumbatan pada hidung. Keluhan berupa keluar cairan dari hidung merupakan keluhan yang pernah dirasakan oleh setiap orang dan bisa disertai dengan gejala lain. Rinorrhea bukanlah suatu penyaki tetapi merupakan suatu gejala yang ditimbulkan dari penyakit tertentu. Ada beberapa penyakit yang memiliki gejala berupa Rinorrhea atau keluarnya cairan dari dalam hidung. Bisa penyakit peradangan, massa, trauma dan lainnya

I.2. TujuanTujuan penulisan laporan ini yaitu:1. Sebagai pra-syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di SMF RSUP Persahabatan, Jakarta.2. Menambah ilmu dan wawasan serta membuka pikiran tentang ilmu kesehatan telinga hidung dan tenggorok khususnya cairan atau sekret yang keluar dari hidung.

31

BAB IITinjauan Pustaka

II.1. Anatomi HidungHidung merupakan organ penting yang seharusnya mendapat perhatian lebih dari biasanya dan hidung merupakan salah satu organ pelindung tubuh terhadap lingkungan yang tidak menguntungkan. Hidung terdiri atas hidung luar dan hidung dalam. Hidung luar menonjol pada garis tengah diantara pipi dengan bibir atas, struktur hidung luar dapat dibedakan atas tiga bagian yaitu: 1. Paling atas kubah tulang yang tak dapat digerakkan2. Di bawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit dapat digerakkan 3. Paling bawah adalah lobolus hidung yang mudah digerakkan.Bagian puncak hidung biasanya disebut apeks. Agak keatas dan belakang dari apeks disebut batang hidung (dorsum nasi), yang berlanjut sampai kepangkal hidung dan menyatu dengan dahi. Kolumela membranosa mulai dari apeks, yaitu diposterior bagian tengah pinggir dan terletak sebelah distal dari kartilago septum. Titik pertemuan kolumela dengan bibir atas dikenal sebagai dasar hidung. Disini bagian bibir atas membentuk cekungan dangkal memanjang dari atas kebawah yang disebut filtrum, sebelah latero-superior dibatasi oleh ala nasi dan sebelah inferior oleh dasar hidung

Gambar 1. Anatomi Hidung LuarHidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Bagian hidung dalam terdiri atas struktur yang membentang dari os internum disebelah anterior hingga koana di posterior, yang memisahkan rongga hidung dari nasofaring. Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan kebelakang, dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk kavum nasi bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior (koana) yang menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring.Bagian dari kavum nasi yang letaknya sesuai ala nasi, tepat dibelakang nares anterior, disebut dengan vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang disebut dengan vibrise.

Gambar 2. Anatomi Hidung DalamTiap kavum nasi mempunyai 4 buah dinding yaitu dinding medial, lateral, inferior dan superior. Dinding medial hidung ialah septum nasi. Septum nasi ini dibentuk oleh tulang dan tulang rawan, dinding lateral terdapat konka superior, konka media dan konka inferior. Yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil adalah konka media, yang lebih kecil lagi konka superior, sedangkan yang terkecil ialah konka suprema dan konka suprema biasanya rudimenter. Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media, superior dan suprema merupakan bagian dari labirin etmoid. Celah antara konka inferior dengan dasar hidung dinamakan meatus inferior, berikutnya celah antara konka media dan inferior disebut meatus media dan sebelah atas konka media disebut meatus superior.Meatus medius merupakan salah satu celah yang penting dan merupakan celah yang lebih luas dibandingkan dengan meatus superior. Disini terdapat muara dari sinus maksilla, sinus frontal dan bahagian anterior sinus etmoid. Dibalik bagian anterior konka media yang letaknya menggantung, pada dinding lateral terdapat celah yang berbentuk bulat sabit yang dikenal sebagai infundibulum. Ada suatu muara atau fisura yang berbentuk bulan sabit menghubungkan meatus medius dengan infundibulum yang dinamakan hiatus semilunaris. Dinding inferior dan medial infundibulum membentuk tonjolan yang berbentuk seperti laci dan dikenal sebagai prosesus unsinatus.Di bagian atap dan lateral dari rongga hidung terdapat sinus yang terdiri atas sinus maksilla, etmoid, frontalis dan sphenoid. Sinus maksilla merupakan sinus paranasal terbesar diantara lainnya, yang berbentuk pyramid iregular dengan dasarnya menghadap ke fossa nasalis dan puncaknya kearah apek prosesus zigomatikus os maksilla.

Gambar 3. Sinus ParanasalPendarahan hidung Secara garis besar perdarahan hidung berasal dari 3 sumber utama yaitu: 1. Arteri Etmoidalis anterior 2. Arteri Etmoidalis posterior cabang dari arteri oftalmika 3. Arteri Sfenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris interna yang berasal dari arteri karotis eksterna. Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang arteri maksilaris interna, diantaranya ialah ujung arteri palatina mayor dan arteri sfenopalatina yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama nervus sfenopalatina dan memasuki rongga hidung dibelakang ujung posterior konka media. Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri fasialis.

Gambar 4. Pendarahan HidungPada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang arteri sfenopalatina, arteri etmoid anterior, arteri labialis superior dan arteri palatina mayor, yang disebut pleksus kieesselbach (littles area). Pleksus Kiesselbach letaknya superfisialis dan mudah cedera oleh truma, sehingga sering menjadi sumber epistaksis.Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arterinya. Vena divestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke vena oftalmika yang berhubungan dengan sinus kavernesus.Persarafan hidung Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari nervus etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris, yang berasal dari nervus oftalmikus. Saraf sensoris untuk hidung terutama berasal dari cabang oftalmikus dan cabang maksilaris nervus trigeminus. Cabang pertama nervus trigeminus yaitu nervus oftalmikus memberikan cabang nervus nasosiliaris yang kemudian bercabang lagi menjadi nervus etmoidalis anterior dan etmoidalis posterior dan nervus infratroklearis. Nervus etmoidalis anterior berjalan melewati lamina kribrosa bagian anterior dan memasuki hidung bersama arteri etmoidalis anterior melalui foramen etmoidalis anterior, dan disini terbagi lagi menjadi cabang nasalis internus medial dan lateral. Rongga hidung lainnya, sebagian besar mendapat persarafan sensoris dari nervus maksila melalui ganglion sfenopalatinum.Ganglion sfenopalatina, selain memberi persarafan sensoris, juga memberikan persarafan vasomotor atau otonom untuk mukosa hidung. Ganglion ini menerima serabut serabut sensorid dari nervus maksila.Serabut parasimpatis dari nervus petrosus profundus. Ganglion sfenopalatinum terletak dibelakang dan sedikit diatas ujung posterior konkha media.Fungsi penghidu berasal dari nervus Olfaktorius. Saraf ini turun melalui lamina kribosa dari permukaan bawah bulbus olfaktorius dan kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung.

II.2. Fisiologi HidungBerdasarkan teori struktural, evolusioner dan fungsional, fungsi fisiologis hidung dan sinus paranasal adalah: 1. RespirasiUntuk mengatur kondisi udara (air conditioning), penyaringg udara, humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik lokal.2. PenghiduTerdapat mukosa olfaktorius dan reservoir udara untuk menampung stimulus penghidu.3. FonetikUntuk resonansi suara, membantu proses bicara dan mencegah hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang.4. Statik dan mekanikUntuk meringankan beban kepala, proteksi terhadap trauma dan pelindung panas5. Refleks nasalFungsi RespirasiUdara inspirasi masuk hidung menuju sistem respirasi melalu nares anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring. Aliran udara di hidung ini berbentuk lengkungan atau arkus.Udara yang dihirup akan mengalami humidifikasi oleh palut lendir. Pada musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, sehingga terjadi sedikit penguapan udara inspirasi oleh palut lendir, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya.Suhu udara yang melalui hidung diatur sehingga berkisar 37 derajat celcius. Fungsi pengaturan suhu ini dimungkinkan oleh banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas.Partikel debu, virus, bakteri dan jamur yang terhirup bersama udara akan disaring di hidung oleh:1. Rambut (vibrissae)2. Silia3. Palut lendirDebu dan bakteri akan melekat pada palut lendir dan partikel-partikel yang lebih besar akan dikeluarkan dengan refleks bersin.Fungsi PenghiduBekerja sebagai indra penghidu dan pengecap dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila menarik napas dengan kuat.Fungsi hidung untuk membantu indra pengecapan adalah untuk membedakan rasa manis yang berasal dari berbagai macam bahan seperti. Juga untuk membedakan rasa asam.Fungsi FonetikResonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan bernyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar sengau (rinolalia).Hidung membantu proses pembentukan kata-kata. Kata dibentuk oleh lidah, bibir, dan palatum mole. Pada pembentukan konsonan nasal (m, n, ng) rongga mulut tertutup dan hidung terbuka, palatum mole turun untuk aliran udara.Refleks NasalMukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernapasan. Iritasi mukosa hidung akan menyebabkan refleks bersin dan napas berhenti. Rangsang bau tertentu akan menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas.

II.3. Mukosa HidungRongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histologik dan fungsional dibagi atas mukosa pernapasan (respiratori) dan mukosa penghidu (olfaktorius). Mukosa pernapasan terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan permukannya dilapisi oleh epitel torak berlapis semu yang bersilia dan diantaranya terdapat sel-sel goblet.Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior, dan sepertiga atas septum. Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu tidak bersilia. Epitelnya dibentuk oleh tiga macam sel, yaitu sel penunjang, sel basal dan selreseptor penghidu. Daerah mukosa penghidu berwarna coklat kekuningan. Pada bagian yang lebih terkena aliran udara mukosanya lebih tebal dan kadang-kadang terjadi metaplasia, menjadi sel epitel skuamosa. Dalam keadaan normal, mukosa respiratori berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi oleh palut lendir (mucous blanket) pada permukaannya. Di bawah epitel terdapat tunika propria yang mengandung pembuluh darah, kelenjar mukosa dan jaringan limfoid.a. Epitel Epitel mukosa hidung terdiri dari beberapa jenis, yaitu epitel skuamous kompleks pada vestibulum, epitel transisional terletak tepat di belakang vestibulum dan epitel kolumnar berlapis semu bersilia pada sebagian mukosa respiratorius. Epitel kolumnar sebagian besar memiliki silia. Sel-sel bersilia ini memiliki banyak mitokondria yang sebagian besar berkelompok pada bagian apeks sel. Mitokondria ini merupakan sumber energi utama sel yang diperlukan untuk kerja silia. Sel goblet merupakan kelenjar uniseluler yang menghasilkan mukus, sedangkan sel basal merupakan sel primitif yang merupakan sel bakal dari epitel dan sel goblet. Sel goblet atau kelenjar mukus merupakan sel tunggal, menghasilkan protein polisakarida yang membentuk lendir dalam air. Distribusi dan kepadatan sel goblet tertinggi di daerah konka inferior sebanyak 11.000 sel/mm2 dan terendah di septum nasi sebanyak 5700 sel/mm2. Sel basal tidak pernah mencapai permukaan. Sel kolumnar pada lapisan epitel ini tidak semuanya memiliki silia (Higler 1989; Ballenger 1996; Weir 1997).Sedangkan pada konka superior ditutupi oleh epitel olfaktorius yang khusus untuk fungsi menghidu/membau. Epitel olfaktorius tersebut terdiri atas sel penyokong/sel sustentakuler, sel olfaktorius (neuron bipolar dengan dendrit yang melebar di permukaan epitel olfaktorius dan bersilia, berfungsi sebagai reseptor dan memiliki akson yang bersinaps dengan neuron olfaktorius otak), sel basal (berbentuk piramid) dan kelenjar Bowman pada lamina propria. Kelenjar Bowman menghasilkan sekret yang membersihkan silia sel olfaktorius sehingga memudahkan akses neuron untuk membau zat-zat.Cavum nasi bagian anterior pada tepi bawah konka inferior 1 cm dari tepi depan memperlihatkan sedikit silia (10%) dari total permukaan. Lebih ke belakang epitel bersilia menutupi 2/3 posterior kavum nasi (Ballenger 1996; Higler 1997; Weir 1997).Silia merupakan struktur yang menonjol dari permukaan sel. Bentuknya panjang, dibungkus oleh membran sel dan bersifat mobile. Jumlah silia dapat mencapai 200 buah pada tiap sel. Panjangnya antara 2-6 m dengan diameter 0,3 m. Struktur silia terbentuk dari dua mikrotubulus sentral tunggal yang dikelilingi sembilan pasang mikrotubulus luar. Masing-masing mikrotubulus dihubungkan satu sama lain oleh bahan elastis yang disebut neksin dan jari-jari radial. Tiap silia tertanam pada badan basal yang letaknya tepat dibawah permukaan sel (Higler 1989; Ballenger 1996; Weir 1997). Pola gerakan silia yaitu gerakan cepat dan tiba-tiba ke salah satu arah (active stroke) dengan ujungnya menyentuh lapisan mukoid sehingga menggerakan lapisan ini.. Kemudian silia bergerak kembali lebih lambat dengan ujung tidak mencapai lapisan tadi (recovery stroke). Perbandingan durasi geraknya kira-kira 1 : 3. Dengan demikian gerakan silia seolah-olah menyerupai ayunan tangan seorang perenang. Silia ini tidak bergerak secara serentak, tetapi berurutan seperti efek domino (metachronical waves) pada satu area arahnya sama (Ballenger 1996).Gerak silia terjadi karena mikrotubulus saling meluncur satu sama lainnya. Sumber energinya ATP yang berasal dari mitokondria. ATP berasal dari pemecahan ADP oleh ATPase. ATP berada di lengan dinein yang menghubungkan mikrotubulus dalam pasangannya. Sedangkan antara pasangan yang satu dengan yang lain dihubungkan dengan bahan elastis yang diduga neksin (Mygind 1981; Waguespack 1995; Ballenger 1996).Mikrovilia merupakan penonjolan dengan panjang maksimal 2 m dan diameternya 0,1 m atau 1/3 diameter silia. Mikrovilia tidak bergerak seperti silia. Semua epitel kolumnar bersilia atau tidak bersilia memiliki mikrovilia pada permukaannya. Jumlahnya mencapai 300-400 buah tiap sel. Tiap sel panjangnya sama. Mikrovilia bukan merupakan bakal silia. Mikrovilia merupakan perluasan membran sel, yang menambah luas permukaan sel. Mikrovilia ini membantu pertukaran cairan dan elektrolit dari dan ke dalam sel epitel. Dengan demikian mencegah kekeringan permukaaan sel, sehingga menjaga kelembaban yang lebih baik dibanding dengan sel epitel gepeng (Waguespack 1995; Ballenger 1996).b. Palut LendirPalut lendir merupakan lembaran yang tipis, lengket dan liat, merupakan bahan yang disekresikan oleh sel goblet, kelenjar seromukus dan kelenjar lakrimal. Terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan yang menyelimuti batang silia dan mikrovili (sol layer) yang disebut lapisan perisiliar(Waguespack 1995; Ballenger 1996; Weir 1997; Lindberg 1997).Cairan perisiliar mengandung glikoprotein mukus, protein serum, protein sekresi dengan berat molekul rendah. Lapisan ini sangat berperanan penting pada gerakan silia, karena sebagian besar batang silia berada dalam lapisan ini, sedangkan denyutan silia terjadi di dalam cairan ini. Diduga mukoglikoprotein ini yang menangkap partikel terinhalasi dan dikeluarkan oleh gerakan mukosiliar, menelan dan bersin. Lapisan ini juga berfungsi sebagai pelindung pada temperatur dingin, kelembaban rendah, gas atau aerosol yang terinhalasi serta menginaktifkan virus yang terperangkap (Ballenger 1996; Weir 1997).Kedalaman cairan perisiliar sangat penting untuk mengatur interaksi antara silia dan palut lendir, serta sangat menentukan pengaturan transportasi mukosiliar.(Sakakura 1994).c. Membrana BasalisMembrana basalis terdiri atas lapisan tipis membran rangkap dibawah epitel. Di bawah lapisan rangkap ini terdapat lapisan yang lebih tebal yang terdiri atas kolagen dan fibril retikulin (Mygind 1981).d. Lamina PropiaLamina propria merupakan lapisan dibawah membrana basalis. Lapisan ini dibagi atas empat bagian yaitu lapisan subepitelial yang kaya akan sel, lapisan kelenjar superfisial, lapisan media yang banyak sinusoid kavernosus dan lapisan kelenjar profundus. Lamina propria ini terdiri dari sel jaringan ikat, serabut jaringan ikat, substansi dasar, kelenjar, pembuluh darah dan saraf (Mygind 1981; Ballenger 1996). Mukosa pada sinus paranasal merupakan lanjutan dari mukosa hidung. Mukosanya lebih tipis dan kelenjarnya lebih sedikit. Epitel toraknya berlapis semu bersilia, bertumpu pada membran basal yang tipis dan lamina propria yang melekat erat dengan periosteum dibawahnya. Silia lebih banyak dekat ostium, gerakannya akan mengalirkan lendir ke arah hidung melalui ostium masing-masing. Diantara semua sinus paranasal, maka sinus maksila mempunyai kepadatan sel goblet yang paling tinggi (Waguespack 1995; Ballenger 1996; Lindberg 1997).

Gambar 5 Histologi hidungPembuluh darah pada mukosa hidung mempunyai susunan yang khas. Arteriol terletak pada bagian yang lebih dalam dari tunika propria dan tersusun secara paralel dan longitudinal. Arteriol ini memberikan perdarahan pda anyaman kapiler periglanduler dan subepitel. Pembuluh eferen dari anyaman kapiler ini membuka ke rongga sinusoid vena yang besar dan dindingnya dilapisi oleh aringan elastik dan otot polos. Pada bagian ujungnya, sinusoid memiliki otot sfingter. Selanjutnya sinusoid akan mengalirkan darahnya ke pleksus vena yang lebih dalam lalu ke venula. Dengan susunan demikian mukosa hidung menyerupai jaringan kavernosa yang erektil, yang mudah mengembang dan mengerut. Vasodilatasi dan vasokonstriksi pembuluh darah ini dipengaruhi oleh saraf otonom.

II.4. Sistem Transpor MukosilierSistem transpor mukosilier merupakan sistem pertahanan aktif rongga hidung terhadap virus, bakteri, jamur atau partikel berbahaya lain yang terhirup bersamau udara. Efektivitas sistem transpor mukosilier dipengaruhi oleh kualitas silia dan palut lendir. Palut lendir dihasilkan oleh sel-sel goblet pada epitel dan kelenar seromusinosa submukosa.Bagian bawah dari palut lendir terdiri dari cairan serosa sedangkan bagian dari permukaannya terdiri dari mukus yang lebih elastik dan banyak mengandung protein plasma seperti albumin, IgG, IgM dan faktor komplemen. Sedangkan cairan serosa mengandung laktoferin, lisozim, inhibitor lekoprotease dan IgA sekretorik.Glikoprotein yang dihasilkan oleh sel mukus penting untuk pertahanan lokal yang bersifat antimikrobial. IgA berfungsi untuk mengeluarkan mikroorganisme dari jaringan dengan mengikat antigen tersebut pada lumen saluran napas, sedagkan IgG beraksi dalam mukosa dengan memicu reaksi inflamasi jika terpajan dengan antigen bakteri.Pada sinus maksila, sistem transport mukosilier menggerakkan sekret sepanang dinding anterior, medial, posterior dan lateral serta atap rongga sinus membentuk gambaran halo atau bintang yang mengarah ke ostium alamiah. Setingi ostium, sekret akan lebih kental tetapi drainasenya lebih cepat untuk mencegah tekanan negatif dan berkembangnya infeksi. Kerusakan mukosa yang ringan tidak akan menghentikan atau mengubah transport dan sekret akan melewati mukosa yang yang rusak tersebut. Jika sekret lebih kental, sekret akan terhenti pada mukosa yang mengalami defek.Gerakan sistem mukosilier pada sinus frontal mengikuti gerakan spiral. Sekret akan berjalan menuju septum interfrontal, kemudian ke atap, dinding lateral dan bagian inferior dari dinding anterior dan posterior menuju resesus frontal. Gerakan spiral menuju ke ostiumnya terjadi pada sinus sfenoid, sedangkan pada sinus etmoid terjadi gerakan rektilinear jika ostiumnya terletak di dasar sinus atau gerakan spiral jika ostium terdapat pada salah satu dindingnya.Terdapat dua rute besar transport mukosilier pada dinding lateral:1. Merupakan gabungan sekresi sinus frontal, maksila dan etmoid anterior. Sekretnya bergabung di dekat infundibulum etmoid selanjutnya berjalan menuju tepi prosesus unsinatus, dan sepanjangn dinding medial konka inferior menuju nasofaring melewati bagian anterior orifisium tuba eustachius. Transport aktif berlanjut ke batas epitel bersilia dan skuamosa di nasofaring, selanjutnya jatuh ke bawah dibantu dengan gaya gravitasi dan proses menelan.2. Merupakan gabungan sekresi sinus etmoid posterior dan sfenoid yang bertemu di resesus sfenoetmoid dan menuju nasofaring pada bagian postero-superior orifisium tuba eustachius.Sekret yang berasal dari meatus superior dan septum akan bergabung dengan sekret rute pertama, yaitu di inferior dari tuba eustachius. Sekret dari septum akan berjalan vertikal ke arah bawah terlebih dahulu kemudian ke belakang dan menyatu di bagian inferior tuba eustachius.

II.5. RhinorrheaBerasal dari kombinasi bahasa Yunani rhinos yang berarti hidung dan rrhea yang berarti aliran atau pembuangan atau pengeluaran. Rinorrhea dapat didefinisikan sebagai keluarnya cairan dari hidung atau sering disebut pilek. Sering muncul dari alergi atau penyakit tertentu dan menjadi gejala umum dalam demam atau common cold. Hal ini dapat menjadi suatu efek dari menangis, paparan suhu dingin, penyalahgunaan obat seperti opioid.

II.5.1 Tanda dan GejalaMeskipun pilek itu sendiri merupakan gejala penyakit infeksi, alergi, iritasi atau jenis peradangan hidung, namun masih ada beberapa gejala lain selain pilek itu sendiri. Selain keluarnya cairan dari mukosa hidung yang bisa saja berwarna jernih, kekuningan, kehijauan atau kecoklatan yang dapat menjadi salah satu pertanda dari suatu penyakit.Biasanya pilek juga disertai dengan kongesti di mukosa hidung sinusitis, bersin, sakit kepala, menggigil, hilang kesadaran, sakit tenggorokan, demam, epistaksis, gangguan pernapasan. Bisa juga menderita batuk ataupun malaise.

II.5.2 EtiologiRhinorrhea adalah suatu kondisi yang tidak bisa dihubungkan hanya dengan satu penyebab tapi berbagai penyebab.a. AlergiDipicu oleh alergen atau suatu benda asing yang masuk ke dalam hidung melalui udara dan debu.b. InfeksiInfeksi virus maupun bakteri dapat memicu rhinorrhea. Agen tersebut yang bertanggung jawab dalam ISPA.c. Bahan IritanBahan iritan seperti penghilang cat kuku, cat, sampah, asap dan debu.d. Makanan pedasMakanan yang pedas atau kaya akan rasa pedas di dalamnya terdapat sebuah senyawa kimia capsaicin atau sejenisnya dapat menyebabkan inflamasi jaringan hidung yang menyebabkan keluarnya cairan mukosa yang cair.e. Cedera kepalaCedera yang mengenai kepala atau otak juga dapat menyebabkan Rinnorhea. Sebagai contohnya pada fraktur basis cranii yang menjadi alasan utama penyebab cerebrospinal rhinorrhea.

II.5.3 PatofisiologiSecara histologis, mukosa hidung dilapisi dengan epitel kolumnar yang bersilia dan mengandung sel goblet serta kelenjar serosa dan mukosa. Apabila terjadi peradangan, akan terjadi hipersekresi dan kerja silia terganggu. Pada fraktur basis cranii akan terjadi bocornya cairan serebrospinal yang akan mengalir ke hidung

II.5.4 DiagnosisDalam diagnosis penyakit dengan gejala rinore dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik serta penunjang agar tatalaksana dapat dilakukan secara adekuat.Gejala pilek adalah awal atau sumber indikasi dari suatu penyakit. Sekret hidung dari satu atau kedua rongga hidung, konsistensinya sekret, encer, bening seperti air, kental, nanah atau bercampur darah. Sekret ini keluar hanya pada pagi hari atau pada waktu-waktu tertentu saja karena sangat penting untuk menentukan diagnosa dan penatalaksanaannya.Sekret hidung yang disebabkan karena infeksi hidung biasanya jernih hingga purulen. Sekret yang jernih seperti air dan banyak jumlahnya khas untuk alergi hidung. Bila sekret berwarna kuning kehijauan biasanya berasal dari sinusitis dan hidung dan bila bercampur darah hanya satu sisi patut dicurigai adanya suatu massa atau tumor hidung. Sekret dari hidung yang turun ke tenggorok disebut dengan post nasal drip yang kemungkinan berasal dari sinus paranasal.Anamnesa yang baik perlu menanyakan onset, progresifitas, karakteristik cairan, faktor yang memperbaiki dan memperburuk, riwayat trauma, tanda peradangan, riwayat alergi, pekerjaan, serta riwayat pengobatan.Pemeriksaan fisik dari rhinorrhea terdiri dari pemeriksaan bagian wajah dan hidung terutama di daerah sinus maksilaris dan frontalis. Sifat dan warna mukosa hidung juga dinilai. Periksa hidung, cek aliran udara dari kedua rongga hidung. Evaluasi ukuran, warna dan kondisi dari mukosa hidung. Apabila mukosa berwarna merah atau berwarna pucat, biru atau abu-abu maka periksa juga area di bawah masing-masing turbinate.Pemeriksaan penunjang seperti smear eosinophil dan prick test yang tepat serta stain Gram dan kultur bakteri dan jamur, dan foto rongent dari sinus pada kasus yang dicurigai rhinosinusitis dapat membantu diagnosis pada kasus rhinorrhea yang menetap.

II.5.6 Rhinorrhea akibat cairan serebrospinalRinorea Cairan Serebrospinal (RCS) adalah suatu keadaan adanya hubungan yang tidak normal antara ruangsubarachnoiddengan rongga hidung.Hal ini disebabkan oleh karena rusaknya semua pertahanan yang memisahkan antara ruang subarachnoid dengan rongga hidung, yang ditandai dengan adanya pembukaan padaarachnoid,duradan tulang, yang merupakan jalan keluar cairan serebrospinal (CSS) ke rongga hidungAnamnesis yang lengkap merupakan langkah pertama dalam membuat diagnosis kebocoran CSS. Gejala utama rinore CSS adalah adanya cairan bening yang mengalir dari hidung. Pada kasus trauma, lebih kurang 55 % kasus rinore CSS muncul dalam 48 jam setelah trauma, menjadi 70% pada akhir minggu pertama ketika edema yang menghambat aliran kebocoran CSS menghilang.Hiposmia atau anosmia merupakan keluhan tambahan lainnya yang terjadi pada 60% - 80% kasus rinore CSS sebagai akibat kerusakan saraf olfaktori akibat fraktur fossa kribriformisTerapiPenatalaksanaan konservatif pada rinore CSS dapat berupa istirahat di tempat tidur dengan meninggikan kepala 15-30 derajat, sehingga mengurangi jumlah cairan CSS yang keluar. Mencegah timbulnya batuk, bersin, nasal blowing dan mengejan. Pencahar diberikan untuk mencegah mengejan. Disamping itu juga diberikan antitusif dan antiemetik. Apabila tidak terdapat perbaikan dalam 72 jam, drainase lumbal kontinu berulang dilakukan untuk empat hari berikutnya untuk mengeluarkan CSS 150 ml/hari Tindakan operasi pada rinore CSS dapat dibedakan atas pendekatan intrakranial dan ekstrakranial, dengan kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Pemilihan pendekatan tergantung pada penyebab kebocoran, lokasi kebocoran, adanya peningkatan tekanan intrakranial dan adanya ensefalokel.Pendekatan intrakranial memerlukan kraniotomi dapat berupa kraniotomi frontal atau kraniotomi fossa media. Pendekatan ini cenderung dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi serta perawatan yang lebih lama. Di samping itu anosmia merupakan komplikasi yang sering pada tindakan kraniotomi akibat cedera terhadap saraf olfaktori yang tidak dapat dihindari. Kelebihan pendekatan ini adalah dapat melakukan penutupan defek pada dura secara rapat dan penutupan kebocoran multipel. Pendekatan intrakranial selanjutnya dibedakan atas ekstradural dan intradural. Pada pendekatan ekstradural otak terhindar dari regangan saat tindakan, berbeda dengan pendekatan intradural, meskipun memberikan lapangan pandang yang lebih baik, namun tindakan ini menyebabkan otak terpapar sehingga risiko terjadinya infeksi lebih tinggi. Pada kedua tindakan ini dilakukan pengeluaran CSS melalui drain lumbal untuk beberapa hari pasca operasi sampai diperkirakan edema otak menghilang.

BAB IIIKesimpulan

Rhinorrhea merupakan cairan atau sekret yang keluar dari hidung. Sekret atau cairan yang keluar bisa bersifat serosa, mukopurulen. Rhinorrhea sendiri bukan merupakan suatu penyakit melainkan gejala dari suatu penyakit. Oleh karena itu anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti penting dilakukan guna membantu menegakkan diagnosa kelainan yang mendasari rhinorrhea. Terapi yang adekuat juga diperlukan guna menurunkan angka kekambuhan yang disebabkan oleh penyakit-penyakit yang mendasari rhinorrhea serta komplikasinya.

II.5.5 Klasifikasi dan PenatalaksanaanTabel 1. Perbedaan RhinitisRhinitis AlergiRhinitis VasomotorRhinitis Medikamentosa

DefinisiPenyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitasi dengan alergen yang sama serta dilepaskannya mediator kimia ketika terjadi paparan ulang dengan alergen tersebut.

Menurut WHOkelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh IgEKeadaan Idiopatik yang didiagnosa tanpa adanya infeksi, alergi, eosinofilia, perubahan hormonal, dan pajanan obat.Kelainan hidung berupa gangguan respon normal vasomotor yang diakibatkan pemakaian vasokonstriktor topikal jangka lama dan berlebihan menyebabkan sumbatan hidung menetap.

PenyebabKontak dengan alergenKlasifikasi WHO 2001 (Initiative ARIA)Berdasarkan sifatnya:1. IntermittenGejala < 4 hari/minggu atau < 4 minggu2. PersistenGejala > 4 hari/minggu dan > 4 minggu

Derajat:1. RinganTidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktivitas harian, bersantai, olahraga, bekerja, belajar dan hal lain yang mengganggu2. Sedang-BeratTerdapat satu atau lebih gangguan diatasEtiologi dan patofisiologi belum diketahui dengan pasti namun ada hipotesis:1. Neurogenik 2. Neuropeptida3. Nitrit Oksida4. TraumaPenggunaan obat vasokonstriktor topikal jangka lama dan berlebihan

DiagnosisAnamnesa: Bersin berulang (terutama pagi hari) Kontak dengan debu Rinore encer dan banyak Hidung tersumbat Hhidung dan mata gatal (dapat disertai lakrimasi)

Pemeriksaan Fisik: Rinoskopi anterior Mukosa edema Basah Berwarna pucat Sekret encer yang banyak Persisten : mukosa inferior tampak hipertrofi Allergic Shinner Allergic Salute Allergic Crease Mulut sering terbuka dengan lengkung langit-langit tinggi: gangguang pertumbuhan gigi geligi Dinding posterior faring tampak granuler dan edema Dinding lateral faring menebal Geographic Tongue

Pemeriksaan Penunjang: Eosinofil meningkat Serum IgE meningkat (tes RAST atau ELISA) Sitologi: Eosinofil banyak (alergi inhalan), basofil > 5 sel/lap (alergi makanan), sel PMN (infeksi bakteri Uji Kulit: SET untuk alergi inhalan, IPDFT untuk alergi makanan.Anamnesa: Hidung tersumbat, bergantian kanan dan kiri Rinore mukoid/serosa Gejala memburuk pagi hari waktu bangun tidur Bersin Pencetus: rangsangan non spesifik (asap, bau menyengat, makanan pedas, udara dingin)

Pemeriksaan: Mukosa hidung edema Konka berwarna merah gelap/merah tua Permukaan konka licin/hipertrofi Rongga hidung terdapat sekret mukoid sedikit/serosa banyak

Penunjang: Eosinofil jumlah sedikit Uji Kulit Negatif IgE normalAnamnesa: Hidung tersumbat terus menerus dan berairPemeriksaan: Konka hipertrofi/edema Sekret hidung berlebihan Pemberian tampon adrenalin, edema konka tidak berkurang

Terapi1. Menghindari kontak dengan alergen2. Medikamentosa : Antihistamin -> AH1 Dekongestan Kortikosteroid3. Operatif Konkotomi parsial Konkoplasti4. ImmunoterapiIgG blocking antibody dan penurunan IgE1. Hindari stimulus2. Medikamentosa: dekongestan oral obat cuci hidung kauterisasi konka AgNO3 25% Kortikosteroid3. Operasi: Bedah beku elektrokauter konkotomi parsial konka inferior1. Menghentikan pemakaian obat tetes/semprot vasokonstriksi hidung2. Kortikosteroid jangka pendek dan dosis Tappering off3. Dekongestan oral

Tabel 2. Perbedaan Rhinitis (Lanjutan)PenyebabDiagnosisTerapi

Rhinitis SimpleksVirus Hidung kering, panas dan gatal Bersing berulang Hidung tersumbat Ingus encer kental bila infeksi sekunder oleh bakteri Demam Nyeri kepala1. Istirahat2. Analgetik3. Antipiretik4. Dekongestan

Rhinitis HipertrofiInfeksi Berulang di hidung/sinusLanjutan rinitis alergi/vasomotor Sumbatan hidung Sekret banyak (mukopurulen) Nyeri kepala Konka hipertrofi, permukaan berbenjol-benjol karena mukosa hipertrofi 1. Sesuai penyebab2. Kauterisasi konka

Rhinitis Atrofiinfeksi hidung yang kronik Bau napas Ingus kental berwarna hijau Krusta hijau Gangguan penghidu Sakit kepala Hidung tersumbat Rongga hidung lapang Konka inferior dan media bisa hipertrofi atau atrofi1. pemberian antibiotik spektrum luas2. obat cuci hidung

operatifFESS

Rhinitis DifteriCorynebacterium Difetria Demam, toksikemia, limfadenitis, pralisi Ingus bercampur darah Pseudomembran putih, krusta coklat di nares dan cavum nasi1. Isolasi2. ADS3. Penisilin lokal dan intramuskuler

Rhinitis TBM. Tuberculosis Hidung tersumbat Sekret mukopurulen BTA (+)1. OAT2. Obat cuci hidung

Rhinitis SifilisTreponema pallidumSama dengan rinitis akut lain Bercak pada mukosa (gumma/ulkus) Sekret mukopurulen berbau + krusta, perforasi septum/hidung pelana1. Penisilin2. Obat cuci hidung

Rhinitis JamurDapat terjadi bersama dengan sinusitis dan bersifat invasif atau non-invasif(Aspergillus, Candida, Histoplasma, Fussarium dan Mucor)non-invasif menyerupai rinolit (gumpalan jamur) dengan inflamasi mukosa yang lebih berat tidak terjadi destruksi kartilago dan tulang

invasif ditemukannya hifa jamur di lamina propria perforasi septum atau hidung pelana sekret mukopurulen ulkus atau perforasi pada septum dan disertai dengan jaringan nekrotik berwarna kehitaman (Black Eschar)non-invasifangkat seluruh gumpalan jamur

invasif1. eradikasi penyebab dengan anti jamur oral dan topikal2. cuci hidung3. dioles dengan gentian violet4. debridement seluruh jaringan yang nekrotik

Tabel 3. Perbedaan SinusitisSinusitis

AkutSub AkutKronik

Waktu0 4 minggu4 minggu 3 bulan> 3 bulan

PatologiPenyumbatan kompleks osteomeatal oleh infeksi, obstruksi mekanis, alergi

mukosa reversibelSama dengan sinusitis akutSilia rusak Perubahan mukosa hidung ireversibel, kerusakan silia

Anamnesis hidung tersumbat nyeri daerah sinus nyeri alih maksila: kelopak mata, gigi, dahi, depan telinga etmoid: pangkal hidung, bola mata, pelipis frontal: dahi, kepala sfenoid: verteks, oksipital, belakang bola mata, mastoid demam, lesu Ingus kental, berbauSama dengan sinusitis akut tapi tanda radang akutnya mereda Sekret di hidung Post nasal drip Rasa tidak nyaman, gatal di tenggorok Pendengaran terganggu Nyeri kepala Gangguan di mata Batuk Gejala saluran cerna akibat mukopus tertelan

Pemeriksaan bengkak daerah muka/pipi/kelopak mata mukosa konka edema hiperemis post nasal drip transluminasi (+) air fluid levelSama dengan sinusitis akut tapi tanda radang akutnya meredaTidak seberat sinusitis akut bengkak wajah (-) sekret kental purulen post nasal drip

Terapi1. Antibiotik2. Dekongestan lokal tetes hidung3. Analgetik 1. Antibiotik spektrum luas2. Dekongestan lokal tetes hidung3. Analgetik4. Antihistamin5. Mukolitik6. diatermi7. Pungsi irigasi1. Antibiotik2. Dekongestan lokal3. Analgetik4. Diatermi5. Pungsi dan irigasi sinus6. Operasi radikalCWL, BSEF

DAFTAR PUSTAKAAdams, GL. 1997. BOIES : Buku Ajar Penyakit THT / George L. Adams, Lawrence R. Boies, Peter H. Higler; alih bahasa, Caroline Wijaya ; editor, Harjanto Efendi. Ed 6. Jakarta: EGC. Hall J. Buku ajar fisiologi kedokteran. Ed 11. Jakarta: EGCMoore. Anatomi KlinisSoepardi EA. Et. Al. 2012. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Ed 7. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia.www.google.com