REFERATDEEP NECK INFECTIONS
Oleh :Vidia Amrina Rasyada2011730167 / 23.52 949 2011
Pembimbing :dr. Rini Febrianti, Sp. THT-KL
KEPANITERAAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJARSMF ILMU THT-KLFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015BAB 1PENDAHULUANDeep neck space infecton (DNSIs) relative jarang terjadi pada era postpenicillin. Kejadian itu, bagaimanapun, menghadapi tantangan penting dalam mendiagnosa dan menatalaksana dan mungkin menimbulkan komplikasi yg parah atau bahkan fatal dan jarang dikenali tepat waktu. Kemunculan antibiotic menyebabkan perkembangan dalam menetapkan etiologi (penyebab), penampilan, gambaran klinis dan pola resisten antimicrobial. Kecenderungan ini ditambah dengan anatomy yg rumit dari kepala dan leher menandakan pentingnya kecurigaan klinis dan melalui evaluasi diagnostic. Management yg benar dalam mengenali DNSI dimulai dengan mengamankan airway. Walaupun kemajuan terbaru dalam management medis pencitraan dan konservatif, bedah drainase masih menjadi andalan dalam penanganan banyak kasus.
BAB 2PEMBAHASANI. AnatomiA. ORGAN FASIAL LEHER DALAMPemahaman anatomi leher adalah memperhatikan lapisan fascia leher dalam dan kompartement atau pembentukan ruang oleh penyusun dan pengikat lapisan ini. Pengetahuan ini sangat penting dalam merencanakan strategi tatalaksana dan mengantisipasi kemungkinan komplikasi. Fasia leher dibagi menjadi superficial dan deep fascia. Deep fascia kemudian dibagi menjadi 3 lapisan atau komponen: superficial, middle, dan deep. Ringkasan dari organ fascia leher ditampilkan pada tabel 55.1. Figure 55.1 memperlihatkan potongan midsagital dari fascia dan ruang dalam leher.Tabel 55.1 Klasifikasi fasia di leher
1. Superficial cervical fascia2. Deep cervical fascia Lapisan superficial deep cervical fascia Lapisan tengah deep cervical fascia Lapisan muscular Lapisan visceral Lapisan dalam deep cervical fascia Alar fascia Prevertebral fascia Selubung tiroid dibentuk oleh kontribusi superfisial, middle and deep layers dari fasia servikal dalam.
SUPERFICIAL CERVICAL FASCIASuperfisial cervical fascia berada dibawah kulit kepala dan leher, meluas dari atas kepala kebawah menuju bahu, axilla, dan thoraks. Lapisan ini menutupi jaringan adipose, nervus sensory, pembuluh superficial, lymphatics, otot platysma, dan otot otot ekspresi wajah. Platysma tidak terdapat pada midline. Pada kontras di deep cervical fascia, yang mana terdiri dari jaringan ikat fibrosa utama, superficial cervical fascia merupakan lapisan jaringan fibrofattymenghubungkan atas kulit ke lapisan fascial yang lebih dalam. Infeksi ruang superfisial ini harus dikendalikan dengan terapi antibiotic yang tepat, pada kasus ini selulitis atau memperluas insisi dan drainase pada lokasi abses.DEEP CERVICAL FASCIASebagai catatan sebelumnya, deep cervical fascia adalah lapisan jaringan ikat fibrosa, untuk tujuan pembedahan, dibagi menjadi komponen superficial, tengah, and dalam. Sebutan yang tepat untuk setiap lapisan adalah : lapisan superficial deep cervical fascia, lapisan tengah deep cervical fascia dan lapisan dalam deep cervical fascia. Sebuah observasi yg berguna bahwa lapisan atas komponen nonexpansile seperti muskulus sternokleidomastoideus merupakan membrane yg berkembang dengan baik yang bisa dijahit. Selain itu, fasia mengelilingi organ expansile visceral seperti faring dan pipi merupakan jaringan areolar longgar, tidak dapat dilakukan penjahitan. Sebagai tambahan, otot dan organ diantara lapisan ini umumnya bebas bergerak saat kontraksi dan relaksasi.Lapisan superfisial deep cervical fascia juga dapat diartikan sebagai lapisan yang terbentuk, sepenuhnya mengelilingi leher. Garis superior nuchal, ligamentum nuchae dari cervical vertebrae dan prosesus mastoid adalah bagian posterior. Fasia terpisah membungkus otot sternokleidomastoideus dan trapezius agar mengarah secara anterior. Pada anterosuperior, sebuah attachment dibuat untuk lengkungan zygomatic inferior. Berpindah ke inferior, kelenjar parotid membungkus secara superfisial, sedangkanbatas dalam melibatkan kelenjar carotid dari tulang temporal. Ligamen stilomandibular, yang mana memisahkan kelanjar parotid dan kelenjar submandibular, terbentuk dari investasi (pelebaran) jalur fascia secara anterior untuk menutupi kelenjar submandibular dan otot mengunyah. Batas inferior termasuk penempelan hyoid, acromion, clavicle, dan scapular spine. Ruang suprasternal Burns terbentuk sebagai fascia mengelilingi pertengahan tendon otot omohyoid. Ruang ini berisi nodul limfa bersama pembuluh penghubung dua vena jugularis anterior. Untuk mempermudah memahami isi dari ruang ini dikenal rule of twos, mengacu pada 2 otot diatas tulang hyoid (masseter dan anterior perut digastric), 2 otot yang melewati leher (trapezius dan SCM), 2 kelenjar saliva (parotid dan submandibular), dan 2 ruangan fascia (ruang parotid dan masticator).Lapisan tengah deep cervical fascia, juga disebut visceral fascia, dibagi menjadi bagian otot dan visceral. Bagian otot pada lapisan tengah deep cervical fascia mengelilingi ikatan otot sternohyoid, sternothyroid, thyrohyoid, dan omohyoid. Konten dari bagian visceral termasuk kelenjar parathyroid, kelenjar thyroid, esophagus, trachea, laring, otot konstriktor faring, dan otot buccinators. Bagian visceral ini lebih lanjut berperan pada 2 permukaan tambah, pretracheal fascia dan buccopharyngeal fascia. Pretracheal fascia menutupi trakea. Buccopharyngeal fascia berada pada posterior dan memisahkan esophagus dari lapisan dalam deep cervical fascia. Permukaan ini juga menandakan tepi anterior ruang retropharyngeal. Buccinators, otot konstriktor faring, dan esophagus berada diantara pharyngobasilar fascia secara anterior dan buccopharyngeal secara posterior. Kedua raphe dibentuk oleh buccopharyngeal fascia termasuk posterior garis tengah raphe, yang mana menempel pada lapisan alar dari lapisan dalam deep cervical fascia, dan pterygomandibular raphe diantara lateral faring. Bagian lapisan tengah deep cervical fascia mengelilingi trakea dan esophagus bergabung dengan pericardium fibrosa pada superior mediastinum, mewakili kemungkinan portal penyebaran infeksi.Lapisan dalam deep cervical fascia, juga diketahui sebagai prevertebral facia, disusun oleh 2 bagian yaitu : bagian prevertebral dan alar. Bagian prevertebral berisi cervical vertebrae, nervus phrenic dan otot paraspinous. Fascia ini berasal dari dasar tengkorak menuju coccyx, membentuk dinding anterior ruang prevertebral, dengan lateral dan posterior melintang prosesus spinous, beturut-turut. Makna klinis dari batas ini adalah pembatasan infeksi vertebral utama ke ruang prevertebral dengan penyebaran terbatas ke danger space. Bagian alar terletak diantara bagian prevertebral secara posterior dan fascia buccopharyngeal dari bagian visceral lapisan tengah deep cervical fascia secara anterior, memisahkan retropharyngeal dan danger space. Lapisan ini berasal dari dasar tengkorak menuju thoracic vertebra ke-2. Struktur penting diantara permukaan ini adalah cervical sympathetic trunk. Peninjauan ulang deep facial dan hubungan khusus diantara leher, struktur berikutnya bertemu menjadi satu dari anterior ke posterior pharyngobasilar fascia, esophagus atau muskulus konstriktor, buccopharyngeal fascia dari bagain visceral lapisan tengah deep cervical fascia, ruang retropharyngeal, bagian alar dari lapisan dalam deep cervical fascia, danger space, bagian prevertebral dari lapisan dalam deep cervical fascia, ruang prevertebral dan akhirnya vertebral tubuh.Selubung carotid dibentuk oleh kontribusi ketiga lapisan deep cervical fascia, berawal dari dasar tengkorak ke thorax. Isi dari selubung ini termasuk arteri carotis, internal jugular vein (IJV), nervus vagus dan ansa servikalis.
DEEP NECK SPACE ANATOMYSeperti yang telah dikatakan diatas, permukaan deep cervical fascia membentuk beragam ruang didalam leher. Ruang ini meskipun tidak sepenuhnya impermeable (tidak dapat ditembus) sering berhubungan satu sama lain biasanya rute dapat diperkirakan. Hubungan kuat fascial ke tulang hyoid secara anterior berfungsi sebagai barrier pada penyebaran inferior infeksi mengarah pada klasifikasi ruang berdasarkan pada hubungan ke penanda ini. Ruang akan dideskripsikan sebagai keterlibatan seluruh bagian leher (ruang retropharyngeal, danger space, ruang prevertebral, dan ruang carotid_, berada diatas tulang hyoid (parapharyngeal space, submandibular space, paroti space), dan berada dibawah tulang hyoid (anterior visceral space dan suprasternal space). Tabel 55.2 memperlihatkan klasifikasi dari ruang yang telah disebutkan.Tabel 55.2 Deep Neck Spaces
Ruang yang melibatkan seluruh bagian leher Retropharyngeal space Danger space Prevertebral space Carotid space
Ruang yang terbatas diatas tulang hyoid Parapharyngeal space Submandibular space Parotid space Masticator space Peritonsillar space Temporal space
Ruang yang terbatas dibawah tulang hyoid Anterior visceral space Suprasternal space
Spaces Involving the Entire NeckRetropharyngeal spaceRuang retropharngeal berasal dari dasar tengkorak ke percabangan trakea pada superior mediastinum (Figs 55.2-55.4). Ruang ini berada di tengah selubung carotid, anterior ke danger space, dan posterior ke buccopharyngeal fascia dari bagian visceral lapisan tengah deep cervical fascia. Nodul Rouviere berada didalam ruang ini dan dapat menyebabkan pembuntakan abses pada drainase dari sinus paranasal atau nasofaring, khususnya pada anak anak. Garis tengah raphe menghubungkan bagian alar dari lapisan dalam deep cervical fascia ke buccopharyngeal fascia menjelaskan presentasi akhir garis tengah dari infeksi di dalam ruang ini memudahkan membedakan dari proses penyakit yang berasal dari danger space dan prevertebral space, yang mana biasanya berada pada midline. Penrjalanan penyebaran langsung terutama berasal dari parapharyngeal space.Danger SpaceDanger space diapit oleh prevertebral space dan retropharyngeal space, berasal dari dasar tengkorak ke tingkat diafragma dengan resistensi minimal. Batas secara lateral oleh prosesus transversus vertebrae (fig 55-4). Struktur yng paling penting didalam ruang ini adalah cervical sympathetic trunk. Sumber umum dari penyebaran infeksi adal dari retropharyngeal space, parapharyngeal space dan prevertebral spaces.Prevertebral SpaceRuang ini berasal dari dasar tengkorak turun menuju coccyx, dibatasi oleh badan vertebrae secara posterior, danger space secara anterior dan prosesus transversus secara lateral (fig 55.4). Jaringan tebal areolar di dalam ruang ini membedakan bagian longgar yang ditemukan di dalam danger space. Neurovaskular utama termasuk pembuluh vertebrae, nervus prenic, dan plexus brachial/ Paraspinous, prevertebral dan otot scalene berada didalam ruang ini. Perluasan langsung infeksi berasal dari vertebrae (e.g., Potts abscess) atau perlukaan penetrasi.Carotid SpaceJuga disebut sebagai visceral vascular space, merupakan ruang yang berpotensi mengelilingi selubung carotid berasal dari dasar tengkorak ke toraks (fig 55-4). Isinya termasuk arteri carotid, IJV, nervus vagus (n. IX), dan plexus sympathetic. Penyebaran secara umum berasal dari parapharyngeal space yang berdekatan, trauma tembus atau IVDA.Spaces above the Hyoid BoneParapharyngeal SpaceDisebut juga sebagai lateral pharyngeal, peripharyngeal, atau pharyngomaxillary space (fig 55.3-55.5). Secara klasik didefinisikan sebagai pyramid terbalik dengan dasar pada dasar tengkorak secara superior, dan apex cornu besar dari tulang hyoid secara inferior. Batas lateral adalah lateral muskulus pterygoid, mandibular dan kelanjar parotid. Batas medial termasuk otot konstriktor superior dan levator dan tensor veli palatine, semuanya dibungkus oleh lapisan tengah deep cervical fascia. Ini berada pada posterior ke medial otot pterygoid (yang mana keterlibatan dapat menyebabkan trismus) dan trygomandibular raphe, dan anterior ke prevertebral fascia. Ruang ini lebih jauh terbagi menjadi kompartemen prestyloid dan poststyloid oleh prosesus styloid, yang mana anterior dan posterior ke penanda ini, berturut-turut. Kompartemen poststyloid merupakan tempat struktur neurovascular termasuk : nervus kranial IX, X, XI, XII, rantai sympathetic, arteri carotid, dan IJV. Kompartemen prestyloid berisi jaringan lemak, otot styloglossus dan otot stylopharyngeus, lobus dalam glandula parotid, dan nodul limfa. Beberapa struktur neovaskular penting mengalir melewati kompartemen ini : arteri maxillary interal; dan aurikulotemporal, lingual dan nervus alveolar inferior. Parapharyngeal space bertugas sebagai pusat penyebaran infeksi dari beberapa ruang dalam leher. Perjalanan carotid space melewati parapharyngeal space dalam perjalanan ke mediastinum. Penyebaran lateral infeksi akan terhubungkan dengan masticator space, penyebaran inferior akan mengenai submandibular space, dan penyebaran posteromedial berada pada retropharyngeal space.
Submandibular and sublingual spacesKedua ruang ini berhubungan secara bebas dan oleh karena itu dijelaskan bersamaan. Harus dicatat bahwa submandibular dan sublingual space biasanya dideskripsikan penggabungan submandibular dan sublingual space. Batas superior dari ruang ini adalah mukosa dari dasar mulut. Mereka dibatasi oleh tulang hyoid secara postero inferior, mandibular secara anterior dan lateral, dan dasar lidah secara posterior. Submandibular dan sublingual space dipisahkan oleh otot mylohyoid, dengan kepala berada dibawah dan pangkal berada diatas penanda ini. Kedua ruang ini terkadang berhubungan disekitar batas posterior otot ini. Untuk alasan ini Ludwigs angina akan menyebabkan pembengkakan umum pada daerah submandibular di sepanjang elevasi dasar lidah. Ketika terletak dibawah mylohyoid, submandibular space lebih lanjut terpisahkan dari (tapi juga bebas berhubungan dengan) submental space oleh anterior perut dari otot digastric. Pada sublingual space terdapat nervus hypoglossal, kelenjar saliva sublingual, dan duktus Wharton. Kelenjar submandibular berada pada kedua sublingual dan submandibular space terbuka lebar ke batas posterior otot mylohyoid. Garis mylohyoid merupakan garis oblique sepanjang mandibular yang membantu dalam mengevaluasi infeksi submandibular atau sublingual space dari sumber odontogenic. Gigi seri hingga molar 1 berada pada garis ini. Infeksi berasal dari akar gigi ini, biasanya bermanifestasi awalnya pada sublingual space. Selain itu, molar kedua dan ketiga terletak dibawah garis mylohyoid, dengan proses infeksi dari gigi ini drainase diutamakan ke submandibular atau parapharyngeal space.Parotid SpaceRuang ini, juga dikenal sebagai parotidomasseteric space, dibuat sebagai lapisan superfisial deep cervical fascia membungkus kelenjari parotid, periparotid limfa nodi., nervus fasial, vena posterior fasial dan artori carotid eksterna (Fig 55.4). Fasia melekat erat pada kelenjar secara lateral. Kapsul yang kuat yang membuat perbedaan abses dan selulitis pada ruang ini hampir tidak mungkin ditemukan pada pemeriksaan fisik, walaupun lokasinya relative dangkal. Pada kontras, defisiensi fascia sepanjang batas medial memungkinkan hubungan kelenjar dengan prestyloid parapharyngeal space.Masticator SpaceRuang ini juga dibangun oleh investasi (pelebaran) lapisan superficial deep cervical fascia (Fig 55.4). Isinya termasuk masseter, medual dan lateral otot pterygoid, badan dan ramus mandibular, pembuluh dan nervus alveolar inferior, Buccal fat pad, dan tendon temporalis. Masticator space terbagi menjadi masseteric space, diantara ramus mandibular dan otot masseter, dan pterygoid space, diantara ramus mandibular dan otot pterygoid. Masticator space terletak di anterolateral parapharyngeal spae dan dalam ke temporal space. Infeksi pada ruang ini terutama berasal dari molar mandibular ketiga.Peritonsillar SpacePeritonsillar space berada diantara kapsul palatine tonsillar secara medial, dan muskulus konstriktor pharyngeal superior secara lateral (Fig 55.4). Batas anterior dan posterior dibentuk oleh muskulus palatpglossus dan muskulus palatopharyngeus atau pilar anterior dan posterior, secara berurutan. Posterior lidah ketiga bekerja sebagai batas inferior. Penundaan drainase dari penumpukan purulent dari ruang ini dapat menyebar ke parapharyngeal space.Temporal SpaceTemporal space tertutupi oleh tulang temporal skuamos secara medial dan fascia temporalis superfisial secara lateral. Ruang ini akan terbagi menjadi superficial dan komponen dalam oleh muskulus temporalis. Konten penting termasuk arteri maksilari interna dan bagian ketiga nervus trigeminal (V3).Spaces below the Hyoid BoneAnterior Visceral SpaceRuang ini berjalan dari kartilago tiroid kebawah menuju vertebra thoraksis keempat (Fig 55.2). Faring, esophagus, trakea, thyroid dan parathyroid gland merupakan komponen penting, semuanya tertutupi oleh bagian visceral lapisan tengah deep cervical fascia dan bersarang dibelakang sabuk otot. Portal yang paling sering menyebabkan infeksi pada ruang ini adalah perforasi dinding esophageal anterior karena trauma, benda asing dan alat endoskopikSuprasternal SpaceRuang ini berada diatas sternal notch, dibungkus oleh lapisan superficial deep cervical fascia. Burn dari suprasternal space memiliki limfa nodi yang kecil dan menjembatani pembuluh diantara vena jugularin anterior.
II. ETIOLOGIPengetahuan tentang portal of entry memungkinkan dokter bedah untuk mengantisipasi jalur tambahan diantara leher, potensi komplikasi dan lokasi drainase. Pada era preantibiotik, sebagian besar infeksi leher dalam pada dewasa dan anak anak berasal dari tonsil dan faring, umumnya mengarah ke ruang parapharyngeal infeksi. Rhinosinusitis akut pada anak anak mungkin juga menyebabkan retropharyngeal limfadenitis. Nanah dari nodul yang inflamasi pada akhirnya menyebabkan pembentukan abses. Pengelolaan lebih cepat antimicrobial pada pasien dewasa telah berakibat pada penurunan insiden infeksi saluran nafas atas dan akibatnya secara signifikan lebih sedikit DNSI beradal dari lokas ini. Kecenderungan ini memberikan jalan infeksi bersumber dari odontogenic menjadi sumber utama dari infeksi leher dalam pada dewasa, mengenali ada hubungan yg kuat dengan kebersihan oral yg buruk dan dan status socio-economic yg rendah. Sebagai tambahan, lokasi infeksi leher dalam yang jarang adalah termasuk infeksi gland saliva, trauma tembus, trauma instrument bedah, penyebaran dari infeksi superfisial, nodul malignan nekrosis, mastoiditis dengan resultant Bezolds abscess, dan penyebab yang tidak diketahui. Pada daerah perkotaan, dimana sering terjadi penyalahgunaan obat secara intravena (IVDA), mempunyai prevalensi yang tinggi dari infeksi vena jugular dan selubung tiroid dari jarum yg terkontaminasi. Kemunculan praktek dari shotgunning crack cocaine mempunyai hubungan dengan abses retropharyngeal. Pengumpulan nanah ini berasal dari inokulasi langsung, meskipun, terlihat mempunyai gambaran klinis benign dibandingkan penyebaran dari jaringan inflamasi. Kongenital anomaly termasuk kisa duktus thyroglossal dan branchial terpisah anomali juga harus diperhatikan, terutama padakasus dimana tidak terdapat sumber dengan mudah dapat diidentifikasi. Tanpa menghiraukan penyebab, infeksi dan inflamasi dapat menyebar melalui bermacam daerah melalui arteri, vena, limfatik atau perluasan langsung sepanjang permukaan fasial. Ketika membatasi area atau ruang yang pasti, proses inflamasi ini akan akhirnya membentuk lendir atau abses.BACTERIOLOGYSelama era preantibiotik, organisme yang paling sering didapatkan dari abses deep neck space adalah Staphylococcus aureus. Sejak pengenalan antibiotic, Streptococcal aerobic dan non-Streptococcal anaerobic menjadi agen penyebab utama pada DNSI. Kebanyakan infeksi terkadang adalah polimikrobial. Organisme ini umumnya merupakan contoh dari flora oral, menggambarkan lokasi asal yang paling sering: infeksi odontogenik. Hampir sering dibicarakan, organisme yang diisolasi akan berbeda dengan portal of entry awalnya. Spesies aerobic yang penting adalah Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermis, dan S. aureus. Dua hubungan yang penting adalah antara S. viridans, S. pyogenes dan S. aureus dengan IVDA dan S.aureus dengan bayi. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) telah meningkatkan hubungan dengan pasien IVDA, bayi, dan immunocompromised. Pada masa sekaran ini, anaerob yang paling sering terisolasi adalah Peptostreptococcus, Fusobacterium, dan Bacteriodes, Meskipun secara keseluruhan prevalensi nya mungkin rendah pada kebanyakan laporan disebabkan oleh kesulitan perkembangan kultur. Produksi beta-lactamase menyebabkan pertumbuhan resistensi dari agen anaerobic pada penisilin. Eikenella corrodens ditemukan meningkat pada infeksi leher dan kepala, dengan klinis yang sangat resisten pada clindamycin dan metrodinazole.Bakteri gram negative seperti Haemophilus, Escherichia, Pseudomonas, dan Neisseria biasanya hanya terlihat pada pasien yg dirawat, lemah atau immunocompromised. Klebsiella pneumoniae ditemukan memiliki predileksi pada diabetic yang memiliki control yang buruk. Organisme tipikal dan granulomatous, termasuk Actinomyces, tuberculous dan nontuberculous mycobacteria, cakaran kucing atau Bartonella henselae, dan tularemia , terlihat jauh lebih sering.
III. DIAGNOSISAnamnesis, pemeriksaan fisik, tes laboratorium dan radiologi menghasilkan informasi yang penting dalam mendiagnosa dan menatalaksana pasien dengan DNSI. Terkadang prioritas utamma adalah penatalaksanaan yang agresif dan tepat dari bahaya pernapasan. Berdasarkan pada konfirmasi atau keberhasilan dari pengamanan jalan napas, evaluasi yang lengkap dan hati-hati penting dalam menjelaskan kemungkinan sumber penyebab dari infeksi dalam keadaan untuk mencapai terapi yang optimal. Ini juga penting bahwa banyak pasien datang ke otolaryngologist dengan kemungkinan DNSI telah dilakukan rawat jalan pantangan antibiotic, mungkin mengubah gambaran gejala dan yang ditemukan, menekankan pentingnya evaluasi yang menyeluruh.A. History and Physical ExaminationDalam proses penyakit apapun anamnesis harus diutamakan, ini dimulai dari menanyakan gejala, setiap onset, durasi, seberapa besar dan gejala peradangan lainnya seperti nyeri, demam, pembengkakan, lemas, malaise, tidak nafsu makan, atau merah. Menemukan keluhan sesak nafas, sulit menealan, perubahan suara, trismus, othalgia, yang mengarah ke kemungkinan infeksi. Potensi dari penyebaran baik dari infeksi gigi atau sinusitis, faringitis, otitis, pembedahan saluran cerna atas, intubasi, luka tembus, atau infeksi kulit seharusny dapat menjadi pencetus. Pasien dengan immunocompromised seperti diabetes, HIV/AIDS, autoimun, kemoterapi, penggunaan steroid harus di identifikasi dengan tingkat kewaspadaan yang tinggi. Pemeriksaan fisik pada pasien harus dilakukan dengan sistematis dan benar. Keadaan umum pasien dapat dilihat dari dehidrasi, kecemasan, kelemahan, sesak nafas, perasaan sakit leher, penurunan kognitif. Pemeriksaan pada kerusakan saraf kranial dapat membantu menemukan letak infeksi. Kulit wajah harus diinspeksi untuk menemukan apakah tanda tanda infeksi, peradangan dan pembengkakan. Peradangan yang ditemukan pada pemeriksaan otoskopi bisa mengarah ke abses Bezold. Pemeriksaan rongga mulut terdiri dari adanya kemungkinan infeksi gigi, aliran saliva dari duktus Stensen dan Warthon, juga pemeriksaan trismus kemudian pada permukaan jaringan mulut. Ororfaring juga harus dilakukan pemeriksaan, meliputi peradangan pembengkakan, asimetris, devisiasi uvula. Leher juga seharusnya dipalpasi untuk menemukan adanya krepitasi, kelumpuhan, pembengkakan, dan pembesaran KGB. Bagian terakhir dari pemeriksaan fisik adalah laringoskopi fiber optic dalam keadaan sadar, ini diindikasikan untuk pasien dengan gejala sesak napas, disfagia, stridor, odinofagia, nyeri pada leher. Adanya devisiasi, pembengkakan, peradangan pada jalan napas akan meningkatkan tingkat prioritas dan kegawatdaruratan serta berpotensi terjadi DNSI. B. Laboratory TestPemeriksaan laboratorium harus sesuai dengan yang ditemukan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hal ini dilakukan untuk mengantisipasi adanya indikasi kelainan pada metabolic, kemungkinan harus dioperasi, kelainan pada sel darah. Hal ini juga meliputi skrining HIV, tes gula darah dan tes tuberculin. Perlu diketahui pemeriksaan kultur darah dan aspirasi kultur sangat direkomnedasi. Kultur dengan bakteri gram positif tetapi tidak mengalami kenaikan pertumbuhan dapat dicurigai dari kuman anaerob. Meningkatnya frekuensi dan keagresifan kuman dapat dikaitkan dengan adanya immunocompromised pada pasien. Sebagian besar pasien dengan DNSI menunjukkan adanya peningkatan sel darah putih, HIV, dan TBC yang diserta abses yang juga dapat menyebabkan leukopenia. Ini juga penting untuk dicatat, apabila adanya peningkatan leukosit bisa juga dipengaruhi adanya pemakaian steroid. C. ImagingComputed TomographyKemampuan mengidentifikasi ruang spesifik yang rumit, komplikasi awal atau yang berpotensi dan DNSI alami ditetapkan dengan pemeriksaan Contrast-Enhanced Computed Tomography (CECT) scan sebagai komponen penting dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan ini sangat baik untuk menggambarkan kedua struktur tulang dan jaringan lunak. Penambahan kontras intravena membantu dalam membedakan abses yang berbentuk bagus dari phlegmon atau selulitis dan gambaran arteri besar. Abses pada CECT scan akan memperlihatkan area pusat dari atenuasi rendah atau hipodens dengan penambahan ring pada cincinnya, dikelilingi oleh edema jaringan lunak. Adanya gambaran udara pada CECT scan juga merupakan prediksi yang kuat dari abses. Pemeriksaan ini pasti memiliki keterbatasan, bagaimanapun Miller et al mencatat sebuah peningkatan ketepatan dari 77% menjadi 89% ketika CECT scan dikombinasi dengan pemeriksaan fisik, dengan penemuan serupa pada populasi pediatric dicatat oleh Vural et al. Kualitas dari kepastian gambaran bisa juga menjadi kelainan oleh munculnya material metal didalam kepala dan leher yang disebabkan oleh perbuataan manusia. Kelemahan lainnya berhubungan pada resiko paparan radiasi, khususnya pada pasien pediatric yang melakukan pemeriksaan berkali kali. Akhirnya, kontras intravena merupakan kontraindikasi pasien dengan alergi terhadap agen ini atau gangguan fungsi ginjal. Kadang-kadang, dengan abses retropharyngeal, perbedaan antara abses yang berbentuk bagus dan phlegmon edema jaringan lunak mungkin sulit dengan CECT. Sebagai tambahan, walaupun aspirasi jarum mungkin membantu dengan diagnosis pada keraguan diagnosis radiologi, prosedur ini memiliki tingkat kesalahan positif hingga 25%.Plain Film RadiographyFoto polos umumnya terbatas manfaatnya dibandingkan pemeriksaan radiologi yang lain, mereka mungkin berguna untuk mendeteksi tipe pasti DNSI. Foto panorex rahang memperlihatkan sumber odontogenic untuk DNSI. Penemuan deviasi trakea, emfisema subkutaneus, perluasan mediastinum, dan pneumomediastinum pada foto thoraks berhubungan dengan kemungkinan penumpukan pada thoraks atau mediastinum. Pada perbandingan, penggunaan foto leher anteroposterior dan lateral dalam diagnosa abses retropharyngeal, prevertebral dan parapharyngeal telah diragukan seiring dengan penemuan oleh Nagy dan Backstrom dari sensitivitas 83% pada foto polos dibandingkan sensitivitas 100% pada CECT scan.Magnetic Resonance ImagingDibandingkan dengan CECT scan, MRI memberikan perbedaan jaringan lunak superior, khususnya infeksi yang melibatkan prevertebral space atau parotid space, dan cavum intracranial. Keterbatasan CECT scan, termasuk risiko paparan radiasi, streak artifacts, dan intravenous dye allergies, semua hal tersebut dapat dihindari dengan MRI. Sebagai tambahan, magnetic resonance angiography berguna dalam mengevaluasi kemungkinan komplikasi vascular dari DNSI yaitu thrombi, pembuluh sempit, aneurisma, rupture dan pseudoaneurysm. Ketika pemeriksaan ini melengkapi CECT scan dalam pemilihan kasus, sebagian besar pasien tidak melakukan MRI dikarenakan biaya yang tinggi, kontraindikasi dengan implant metal atau elektrikal, dan membutuhkan berpose dalam waktu yang panjang mempertimbangkan ketidaknyamanan dan risiko pasien dengan dyspnea, disfagia, dan anak-anak yang membutuhkan penenang .UltrasonographySering digunakan di Eropa untuk mengevaluasi DNSI, ultrasound tidak mahal dan alternative noninvasive pada CECT scan mendapatkan kepopuleran di United States. Portabilitas dan dapat menghindari paparan radiasi pada populasi pediatric merupakan keuntungan khusus. Kegunaan utama adalah mengarahkan diagnosis atau terapi aspirasi jarum pada pengaturan jalan napas yang stabil. Dikarenakan kurangnya detal anatomi yang dibutuhkan untuk rencana pembedahan, kesulitan identifikasi pada interpretasi dan gambaran dari lesi yang lebih dalam, rekomendasi untuk ultrasound adalah sebagai tambahan untuk CECT scan atau MRI.
IV. MANAGEMENTKeberhasilan mentatalaksana DNSI dapat dirain dengan penanganan yang cepat dan adekuat, menekankan kontrol jalan napas, terapi antibiotic efektif, dan aspirasi atau intervensi pembedahan tepat waktu sesuai indikasi. Sebagai tambahan, pencarian menyeluruh untuk sumber infeksi awal harus dilakukan untuk mencegah adanya kekambuhan.A. AirwayMempertahankan keamanan jalan napas merupakan terapi objektif utama yang paling penting dalam menatalaksana DNSI. Hipoksia dan asfiksia merupakan penyebab tersering kematian daripada sepsi yang tidak terkontrol. Indikasi yang jelas untuk tetap waspada dibandingkan dengan intubasi atau trakeotomi yang tidak selalu ada; karena itu, setiap pasien harus dinilai secara individu. Harus selalu diingat kemungkinan pemburukan yang cepat tanpa peringatan, dimasukkan ke unit pemantauan dengan observasi yang sering dan dekat oleh petugas medis adalah penting. Tanda dari progres stridor, dyspnea, atau peningkatan kerja pernapasan merupakan tanda yang penting dari kemungkinan gangguan jalan napas. Dalam penanganan perburukan klinis, intubasi atau trakeotomi yang terlalu cepat dihindari karena prosedur ini dilakukan dalam keadaan yang lebih buruk.Pilihan penanganan jalan napas yaitu dengan intubasi endotrakeal konvensional, intubasi fiberoptic dalam keadaan sadar, dan trakeotomi. Peralatan jalan napas selama intubasi endotrakeal pada pasien sadar membawa risiko laringospasme dan kemungkinan rupture abses dengan diikuti aspirasi. Oleh karena itu, hanya anasthesiologist atau otolaryngologist yang berpengalaman harus melakukan prosedur ini. Tambahan epinefrin nebulizer membantu menurunkan edema mukosa. Intubasi fiberoptic dalam keadaan sadar, paling sering nasotrakeal, cukup popular sebagai ketersediaan kesempataan fleksibel fiberoptic dan penambahan pengalaman operator. Prosedur ini mengharuskan pasien duduk dengan posisi tegak, mencegah jatuhnya lidah dan dinding pharyngeal. Inhalasi nebulizer lidokain dan pelapisan nasopharyngeal trumpets dengan lidokain jelly biasanya efektif dalam memudahkan intubasi yang nyaman pada pasien yang sadar. Peralatan trakeotomi harus tersedia dan seharusnya pembedahan jalan napas menjadi penting. Telah disarankan bahwa abses retropharyngeal dan Ludwig ditangani secara pembadahan dari awal dalam memperhatikan untuk menghindari emergent slash trakeotomi dalam penanganan suboptimal. Pada pasien dengan edema jalan napas, sepsis, atau pengumpulan yang luas yang bermakna, dimana ekstubasi dalam 48-72 jam dipertanyakan atau tidak diharapkan, pemilihan trakeotomi diiringi keberhasilan intubasi atau trakeotomi dibawah pengawasan perawatan anastesi dan local anastesi seharusnya dilakukan dalam keadaan rawat inap yang singkat di rumah sakit dan intensive care unit (ICU).B. Medical ManagementSpesies pathogen yang menjadi penyebab utama DNSI dalam immunological atau immunocomprimised telah disebutkan dalam pembahasan awal. Perkiraan keadaan klinis diperbolehkan untuk pengetahuan yang tepat dalam mengatur agen empiric yang tepat hingga kultur dan sensitivitas dari aspirasi atau bedah drainase menjadi tersedia. Kebanyakan kasus keterlibatan campuran flora atau bakteri cocci gram positive dan gram negative bersama dengan beta-lactam-resistant anaerob. Cakupan optimal untuk organisme ini adalah dengan penisilin dalam kombinasi dengan antibiotic beta-laktamase-resistant bersamaan dengan keefektivan obat melawan anaerob (misalnya metronidazole atau clindamycin). Pasien yang sensitive terhadap Pseudomonas harus menerima penisilin anti-Pseudomonal (misalnya ticarcillin-clavunate, piperacillin-tazobactam, atau imipenem-cilastin), kuinolon (misalnya ciprofloxacin atau levofloxacir) atau aminoglikosida. Klindamisin atau vankomisin harus diatur pada mereka yang berisiko infeksi MRSA. Bukti terbaru menunjukkan bahwa abses yang tidak terkomplikasi, terutama pada pasien pediatric, yang terdapat di dalam limfa nodi (terlihat pada pencitraan) dapat ditangani secara efektif dengan percobaan antibiotic pada 48-72 jam dan observasi dekat tanpa intervensi pembedahan. Penanganan bersama komorbiditas pencetus pada dewasa dan anak-anak akan meningkatkan fungsi imun dengan baik. Pada kasus dimana bedah drainase dibutuhkan, antibiotic parenteral akan dilanjutkan postoperasi hingga pasien afebris untuk 48 jam, dan kemudian diganti dengan agen oral untuk tambahan selama 2 minggu. Hidrasi intravena tambahan juga merupakan komponen penting dalam mendukung respon host pada infeksi.C. Surgical DrainageKeputusan untuk melakukan bedah drainase didasarkan pada beberapa faktor. Pada kasus yang meragukan, periode 48 jam dari observasi yang teliti dan hidrasi mungkin merupakan indikasi utama untuk mempertimbangkan tindakan operasi. Progresi dari gejala yang mengindikasi bedah drainase dapat bermanifestasi sebagai demam yang persisten, kelemahan, pembengkakan, dan peningkatan jumlah WBC. Pada periode ini harus sering dilakukan pemeriksaan untuk menilai secara akurat keseluruhan status klinis pasien. Indikasi tambahan untuk drainase adalah kemungkinan gangguan jalan napas, kondisi gawat dari komplikasi atau septicemia, dan bukti penumpukan lebih dari 3cm atau melibatkan banyak ruang. Bedah drainase dapat menggunakan bermacam pendekatan termasuk transoral drainase, eksternal servikal drainase dan metode yang kurang invasive seperti aspirasi jarum atau peletakkan kateter seumur hidup. Berdasarkan akses kavum, sampel dari cairan purulent atau jaringan debris harus dikumpulkan dan digunakan untuk kultur dan sensitivitas. Dengan memperhatikan penyakit granulomatous seperti tuberculosis dan infeksi mikobakterial atipikal, penanganan medis, eksisi biopsy, atau aspirasi jarum biasanya diakukan setelah insisi drainase dalam menghindari potensi untuk drainase sinus tract secara persisten.Transoral and Intraoral DrainageAbses peritonsillar space dilakukan secara transoral. Abses retropharyngeal yang tidak terkomplikasi biasanya drainase dengan perlakuan ini. Infeksi parapharyngeal space yang berada dekat dibawah lateral dinding parapharyngeal juga bisa diakses secara transoral. Penumpukan terbatas odontogenic ke alveolus bisa ditangani dengan ekstraksi gigi dan drainase akar subsequent. Buccal space dan abses sublingual yang dangkal masuk melewati mukosa intraoral. Akhirnya, insisi dan disersi melewati retromolar trigone dan otot masseter menghasilkan akses ke matiscator space. Ketika telah mencapai ruang secara intraoral dilakukan peletakkan drain, tindakan ini dihindari pada letak transoral yang lebih distal (retropharyngeal, peritonsillar, atau parapharyngeal) oleh karena risiko terjadinya aspirasi.External DrainagePenumpukan didalam anterior visceral, submandibular parapharyngeal, prevertebral dan carotid space biasanya dilakukan drainase dengan pendekatan eksternal servikal. Keterlibatan seluruh ruang harus diinsisi dan didrainase dengan pengambilan perawatan untuk menghindari kerusakan pada struktur penting ketika memanfaatkan rute yang paling pendek dari luar. Mengikuti akses ke cavum abses, lokulasi akan hancur dan ruang akan teririgasi. Luka yang lebih lebar mengalami debridemen penting akan terbuka dan bersatu dengan antimicrobial iodoform, akhirnya sembuh dengan tujuan kedua. Cavum yang lebih kecil dapat tertutup longgar dengan jahitan dan peletakan Penrose drain.Needle Aspiration and Catether PlacementSimpel, penumpukan unilocular pada pasien stabil mungkin dapat dilakukan dengan teknik less invasive. Abses yang sangat jelas dapat diaspirasi secara langsung dengan jarum. Alternatifnya, pengenalan kateter intravena memungkinkan irigasi didalam kavum. Peletakan pigtail catether dengan teknik Seldinger mampu melanjutkan drainase dan membilas. Pengarahan dengan CECT atau ultrasound biasanya diperlukan pada penumpukan yang teretak lebih dalam. Keuntungan utama dari tindakan ini adalah menghindari kemungkinan penyakit yang berhubungan dengan pembukaan pembedahan yaitu bekas luka, kontaminasi dengan penyebaran infeksi dan kerusakan neurovascular.
V. COMPLICATIONSMeskipun diagnosis yang tepat, pengelolaan antibiotic, dan bedah drainase, komplikasi mungkin terjadi. Faktor predisposisi penting untuk komplikasi DNSI adalah immunocompromised host. Penyebaran infeksi ke struktur anatomi vital yang berdekatan juga terjadi lebih sering pada presentasi atau diagnosis yang tertunda. Management yang agresif dan sigap sangat penting dalam menghindari potensi menghasilkan bahaya yang berhubungan dengan serangkaian komplikasi penyakit.A. Neurovascular ComplicationsPseudoaneurysm arteri carotid dan rupture bisa terjadi dengan penyebaran infeksi ke ruang carotid. Pasien paling sering datang dengan masa leher pulsatile. Penemuan tambahan termasuk kekambuhan hemoptysis sentinel atau perdarahan otorrhea, hematoma pada jaringan lunak dari leher, dan kerusakan hemodynamic. Jika ada waktu, pemasangan stent pada endovascular atau oklusi pembuluh pada intervensi radiologi mungkin bisa dicoba.Lemierres syndrome atau IJV thrombophlebitis (Fig 55.3), jarang terjadi tapi menimbulkan komplikasi serius dari DNSI. Anaerob, Fusobacterium necrophorum, adalah organisme penyabab tersering, dengan manifestasi klinis demam yang memuncak, kaku leher, emboli pulomonary dan sistemik, dan pembengkakan lunak sepanjang SCM dan sudut rahang. Diagnosis dipastikan dengan penemuan penambahan ring dan filling defect dari IJV oleh karena gumpalan atau purulent pada CECT. Penatalaksanaan melibatkan antibiotic beta-lactamase-resistant dengan tambahan heparin antikoagulasi pada munculnya progresi thrombus atau emboli septik. Gejala memburuk atau pembentukan abses pada lokasi terapi medis yang tepat merupakan indikasi pembedahan ligase IJV. Penyebaran retrograde dari thrombophlebitis mungkin juga berpotensi fatal thrombosis sinus cavernous, yang mana dikelola dengan dukungan perawatan yang penting dan antibiotik intravena. Sebagai tambahan pada Lemierre syndrome, penyebaran infeksi ke ruang carotid atas dan posstyloid parapharyngeal space juga mengarah pada defisiensi di nervus kranial IX, X, XI, dan XII. Trias klasik dari ptosis, anhydrosis dam miosis (Horners syndrome) akan diobservasi dengan keterlibatan nervus sympathetic postganglionic. Komplikasi pusat sistem nervus pada penyebaran DNSI adalah meningitis dan abses intracranial.B. Additional ComplicationsRuptur dari abses masuk ke jalan napas dapat menyebabkan akibat serius seperti aspirasi pneumonia, abses paru, empyema, dan bahkan asfiksia. Penyebaran infeksi lebih dalam dapat menyebabkan osteomyelitis pada servikal vertebrae dan mandibular, yang mana biasanya akan diterapi dengan antibiotic intravena jangka panjang. Akibat sistemik dari DNSI adalah penyebaran koagulasi intravascular dan sepsis, keduanya membawa angka kematian yang tinggi meskipun dilakukan management perawatan yang intensif dan usaha resusitasi.
VI. SPECIAL CONSIDERATIONA. MediastinitisPerpanjangan DNSIs dari kepala dan leher menuju mediastinum termasuk jarang tapi komplikasinya itu sangat ditakuti, dengan membawa angka kematian sekitar 40% .Infeksi umumnya menyebar melewati retropharyngeal space, danger space, prevertebral space, atau Anterior visceral space dengan percampuran yang menyinggung anaerobic dan aerobic. Penemuan karakteristik dalam pemeriksaan fisik meliputi sakit dada yang progresif dan dyspnea dan diikuti juga oleh pembengkakan leher. Penemuan klasik pada radiologi atau CECT scan pada dada yaitu ditemukan pelebaran mediastinum, berbagai macam udara, pneumomediastinum dan bahkan pneumothorax bisa terlihat disana. Terapi medis membutuhkan spectrum antibiotic yang luas dan support dari ICU. Berbagai maam mediastinal superior umumnya dapat disembuhkan melalui pendekatan transcervical yang mendalam. Keterlibatan satu atau lebih struktur inferior terkadang mengharuskan thoracotomy dengan chest tube insertion.B. Necrotizing Cervical FasciitisNCF adalah penyebaran infeksi yang sangat cepat dan luas melalui beberapa permukaan wajah yang berhubungan dengan morbiditas yang signifikan (atau yang berarti), dan tingkat mortalitas yang mencapai sekitar 30%. Penyebaran local dengan mediastinitis atau sepsis yang menyebar secara sistemik berhubungan dengan prognosis yang bahkan lebih buruk. Kebanyakan DNSI sumber dominannya adalah infeksi odontogenic polymicrobial dengan campuran aerobic, anaerobic, Clostridium dan MRSA. Pasien akan mengalami keadaan yang sangat beracun atau demam yang melonjak. Perubahan warna iskemik yang mencolok dari kulit dengan eritema, krepitus, edema dan kelembutan itu semua diobservasi dalam pemeriksaan fisik. Kemajuan dari proses penyakit dapat berkembang menjadi anastetik/baal dan kulit yg pucat, melepuh dan mengelupas. Selain jaringan gas, penemuan penting pada CECT yang membedakan liquefaction (pencairan) dari selulitis konvensional, abses atau phlegmon termasuk region hipodense yang kurang lokulasi atau peningkatan perifer. NCF memiliki potensi yang mematikan yang dapat memberi perintah pada spectrum luas intravena antibiotic dengan pengaturan ICU yang bersamaan dengan beberapa perjalanan menuju OR untuk surgical debridement dari jaringan yang tidak layak. Setiap penyebab immunocompromise yang mengarah pada NCF harus dikenali dengan baik . Banyak pasien dengan komorbiditas termasuk DM dan sirosis tidak tahan pada NCF, dimana mereka yg tanpa kondisi seperti ini biasanya sembuh. Pembantu oksigen hyperbaric dapat dianggap sebagai terapi tambahan. Rekonstruksi dengan pencangkokan (transplantasi) jaringan atau local dan penutupan jaringan bebas dapat bertukar tempat saat proses infeksi telah selesai.
VII. SPECIFIC DEEP NECK SPACE INFECTIONSA. Retropharyngeal, Danger, and Prevertebral SpacesPada retropharyngeal space terdapat nodul Rouviere yang berada tepat pada garis tengah dan menerima drainase dari dua sampai tiga dari hidung, sinus paranasal, adenoid, faring dan tuba eustachius. Limfatik-limfatik ini jarang menyebabkan infeksi pada ruang retropharyngeal (RPSI) pada anak yang memiliki usia lebih dari 5 tahun sampai pada kerumitan pada usia mereka. Pada kasus lain umumnya ditemukan pada populasi yang usianya lebih tua termasuk penetrasi atau trauma tumpul, instrumentasi, intubasi, peletakan selang makanan, dan infeksi dari ruang yang berdekatan, terutama parafaringeal dan ruang prevertebral .Diagnosis dari satu kesatuan ini mungkin dapat mengarah kepada diagnosis tahap awal, terutama pada anak-anak. Sakit tenggorokan mungkin bukan keluhan yang sering muncul pada pasien, namun pada anak anak biasanya menolak untuk makan karena merasa tidak nyaman. Trismus tidak diperkirakan berhubungan dengan RPSI dan dalam kenyataannya harusnya dapat menangkap dugaan dari ekstensi parapharyngeal space. Pembengkakan di nasofaring posterior dapat membingungkan dengan peradangan adenoid, pembengkakan di bawah nasofaring dapat memunculkan dinding pada pharyngeal posterior yang biasa terlihat di tengah-tengah. Penemuan tambahan termasuk servikal adenopati, sedikit peningkatan suhu tubuh, dan suara yang meredam menjadi pembengkakan supraglotic. Anak juga dapat menjadi lekas marah dan terdapat kaku kuduk. Ekstensi mediastinal harus dapat diperhatikan pada pengaturan dari distress pernapasan. Gambaran radiologi dari leher lateral dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis dengan pengukuran klasik dari retropharyngeal space di tingkat C2 pada dewasa atau anak anak yang besarnya lebih dari 7mm untuk bisa melihat keabnormalannya. Bagaimanapun karena kesulitan dalam posisi interpretasi di area pada bayi kurang dapat diandalkan. CECT, saat memungkinkan dapat membantu menggambarkan perluasan infeksi dan memungkinkan untuk menyebar ke ruang yang berdekatan. Pemeriksaan akan ditambah dengan aspirasi dari cairan purulent yang memungkinkan dan kultur specimen dari masa dengan ukuran jarum 18.Kontrol jalan napas sebelum drainase RPSI bisa diselesaikan dengan intubasi endotrakeal pada kasus yang tidak sulit. Tetapi, trakeostomi tetap direkomendasikan pada masa sekarang ini terhadapap kebutuhan yang mendadak untuk control pernapasan dan abses yang besar yang disebabkan oleh risiko dari rupture dan aspirasi purulent subsequent selama intubasi. Dengan berbagai macam yang terbatas ke retropharyngeal space, diatas tulang hyoid dan mudah dilihat, pendekatan transporal untuk drainase bisa diatasi. Prosedur ini dilakukan kepada pasien dengan posisi Rose untuk menjaga agar drainase didalam nasofaring tetap terjaga. RSPI yang menyebabkan beberapa ruang yang berlokasi dibawah tulang hyoid, dan atau sulit untuk dilihat, agar bisa dilakukan drainase secara eksternal. Insisi vertical dapat dibuat bersamaan dengan garis anterior dari otot SCM, atau lengkungan insisi horizontal dapat digunakan. Diseksi dilakukan turun kebawah melalui otot platysma dan lapisan superficial deep cervical fascia. Cavum abses kemudian dibuka mengikuti garis tengah dari trakea dan esophagus, dan retraksi lateral dari selubung carotis dan SCM. Berdasarkan penemuan CECT, infeksi menyebar dibawah klavikula menuju mediastinum sampai vertebrai C4 merupakan indikasi untuk melakukan konsultasi pembedahan toraks. Intervensi bedah thorak dapat berkisar dari mediastinotomy superior ke infeksi mediastinal bagian atas, untuk thoracotomy lateral eksternal pada keadaan yang memunculkan esktensi yang bermakna pada cavum thoraks.Infeksi pada prevertebral space mungkin dapat mengarah kepada tanda klinis yang berbeda dari RPSI. Penyebab yang memungkinkan infeksi prevertebral space dan danger space termasuk abses Pott tuberculosis, ekstensi posterior RPSI, trauma, riwayat pembedahan spinal dan ekstensi dari osteomyelitis. Jika dilokasikan dalam area cervical yang tinggi, garis tengah intraoral yang menonjol dapat terlihat. Sebagai perbandingan dengan RSPI, infeksi-infeksi ini biasanya digambarkan dengan lebih banyak rasa malas, dengan pasien yang akibatnya memiliki keluhan yang kurang cocok. Leher yang samara tau sakit di pundak, disfagia, atau distress pernapasan adalah keluhan yang tidak sering dilaporkan. Manajemen dari kesatuan ini umumnya mirip dengan pendekatan kepada RPSI. Sebagai tambahan kepada organisme tipikal yang sebelumnya sudah dideskripsikan, infeksi yang terjadi karena Mycobacterium tuberculosis atau mikobakterium atipikal seharusnya dapat diperkirakan pada pasien yang gagal merespon agen antimicrobial yang biasanya. Saat drainase transoral dari berbagai macam high-cervical (C1-C3) itu memungkinkan, itu mungkin saja dibatasi dengan ketidakmampuan untuk menghilangkan tulang yang terinfeksi secara adekuat. Akses ke prevertebral dan danger space dapat dicapai melalui insisi yang dibuat secara anterior atau posterior ke SCM, Jaringan yang adekuat dan sampel cairan dari berbagai macam ruang tertentu penting mengingat frekuensi relative dari organisme atipikal.B. Submandibular Space and Ludwig AnginaSeperti yang sudah dibahas sebelumnya, ruang submandibular dan sublingual berkomunikasi bebas dibelakang tepi posterior otot mylohyoid dan biasanya dideskripsikan bersamaan sebagai submandibular space. Prosesnya yang infeksius, bagaimanapun, dapat melibatkan setiap subkompatemen secara individu atau bersama-sama. Secara radiografi, ruang di dalam region submandibular juga dapat dibedakan dengan hubungan mereka ke perut anterior dari otot digastric. Walaupun jumlah infeksi yang disebabkan oleh sialadenitis atau limfadenitis, 70% kasus berasal dari penyakit dental atau periodontal. Seperti yang telah ditekankan sebelumnya, dan berdasarkan orientasi garis mylohyoid, infeksi melibatkan gigi seri ke molar pertama akan berdampak pada sublingual space, saat molar kedua dan ketiga akan didrain terutama ke submandibular space. Proses terakhir tidak biasa dilakukan pada anak anak karena tertunda erupsi dari molar ketiga. Manifestasi yang paling parah dari keutamaan ini, Ludwig angina, didefinisikan seperti mempunyai: (a) semua jaringan dan kompartemen dari permukaan mulut yang bengkak dan terjadi peradangan, (b) salah posis dari lidah superoposterior ke palatum yang lunak, (c) indurasi yang kuar dari area mandibular dan leher anterior, (d) trismus, dan (e) perubahan suara dan dyspnea.Asfiksia merupakan penyebab kematian tersering pada Ludwigs angina, perhatian yang penting adalah perlindungan terhadap jalan napas. Lebih jauh lagi, dengan adanya salah posisi dari struktur intraoral dan perjalanan penyakit yang cepa, trakeotomi lebih sering dan lebih banyak dimanfaatkan pada DNSI lain. Jumlah pasien yang dikonfirmasi menjalani intubasi fiberoptic abses Ludwig mungkin memerlukan trakeotomi slash yang tidak direncanakan. Dengan mengikuti kontroljalan napas, insisi pembedahan dan drainase diindikasikan pada gejala yang lebih buruk meskipun pemberian antibiotiknya tepat. Kesulitan berbagai macam penumpukan yang terbatas ke sublingual space dapat dicapai secara intraoral. Pendekatan bedah untuk Ludwigs angina, bagaimanapun, terselesaikan dengan insisi 1cm submental horizontal superior ke tulag hyoid memanjang secara lateral di setiap arahnya menuju 3cm kebawah dari sudut mandibular. Diseksi dilakukan dari tulang hyoid ke simfisis mandibular melalui otot platisma dan menuju ke jaringan sublingual. Lubang akan otomatis berisi cairan malodorous dan/atau nanah. Karena berbagai macam nanah murni tidak selalu muncul, penting untuk dicatat bahwa kebutuhan drainase bedah dan dekompresi harus berdasarkan enemuan pemeriksaan fisik daripada CECT scan.C. Parapharyngeal SpaceHubungan pusat lokasi dari ruang parafaringeal memperbolehkan infeksi langsung tersebar dari beberapa ruang leher dalam yang berdekatan. Rute umum dari perpanjangan ini termasuk lateral dari ruang peritonsilar, secara posterior dari ruang submandibular, secara anterior dari raung retrofaringeal, dan secara medial dari parotid atau ruang masticator. Secara konsekuen, pemeriksaan menyeluruh harus dilakukan untuk mengeksklusi keterlibatan ruang lain.Infeksi prestyloid dan kompartemen poststyloid akan berbeda dalam presentasinya. Kompartemen poststyloid secara normal mengandung lemak, jaringan sambung, node limfa, dan otot, saat kompartemen poststyloid menempati lapisan luar carotis dan nervus kranial IX sampai XII. Infeksi prestyloid ciri khasnya yaitu muncul 7 sampai 10 hari setelah episode tonsillitis atau faringitis dengan tanda klasik dari trismus, pembengkakan di sudut mandibular, bagian tengah yang menonjol dari dinding faringeal, dan aliran yang beracun. Tanpa keterlibatan dari otot pterigoid, trismus umumnya tidak ada di infeksi poststyloid. Bagian tengah yang menonjol dari infeksi paring poststyloid. Bagian tengah yang menonjol dari dinding faring tidak selalu terlihat dalam infeksi poststyloid, terkadang justru mengarah pada ketidaktepatan diagnosis seperti demam yang tidak diketahui penyebabnya. Berpotensi menimbulkan komplikasi neurovascular, hal ini terhubung dengan infeksi poststyloid. Keterlibatan lapisan carotid dapat mengarah ke IJV thrombosis, dan erosi arteri carotid atau pseudoaneurysm. Ipsilateral Horner syndrome atau neuropati saraf lain juga bisa terjadiIndikasi untuk melakukan insisi dan drainase infeksi ruang parafaringeal termasuk kemajuan penyakit walaupun sedang dalam masa perawatan, hasil scan, atu bukti dari neurologic dan/atay komplikasi vascular. Meskipun kepentingan dinding faringeal lateral, insisi transoral tidak dianjurkan karena risiko dari hemorage yang tidak terkontrol dari lapisan luar pembuluh carotid. Status fungsional dari semua syaraf kranial sebelumnya ke eksplorasi bedah seharusnya didokumentasikan untuk mencegahn perhubungan setiap penurunan yang sudah ada sebelumnya untuk operasi. Pendekatan luar dimulai dengan insisi horizontal 2 jari di inferior ke garis bawah mandibular menuju dari aspek lateral hyoid ke garis anterior SCM. Lapisan superficial dari servikal fascia yang dalam dapat dimasuki sama dengan ketika SCM diretraksi secara posterior. Ruang parafaringeal kemudian dimasukkan menggunakan diseksi jarum tumpu sampai prosesus styloid. 2 tambahan penanda harus dicatat. Ujung cornu yang lebih besar dari tulang hyoid didefinisikan sebagai garis inferior dari ruang ini. Selain itu, semua hal struktur neurovascular yang penting dalam ruang parafaringeal berada didalam sampai perut posterior dari otot digastric.D. Parotid SpaceSeperti yang telah dideskripsikan sebelumnya, parotid space dibentuk sebagai lapisan superficial deep cervical fascia menutupi kelenjar parotid. Diagnosis dari abses mungkin sulit pada pemeriksaan fisik saja karena perlekatan kapsul ke kelenjar yang kuat. Bagaimanapun, perluasan medial dari infeksi ke prestyloid parapharyngeal space disekitarnya bisa diobservasi secara intraoral. Infeksi sekunder biasanya terjadi salivary stasis mengarah pada parotitis pada pasien yang lemah, postoperasi, dehidrasi, atau memiliki kebersihan oral yang buruk. Gambaran khas adalah pembengkakan facial melebihi region parotid tanpa perubahan atau trismus. Cairan purulent dapat atau tidak dapat dinyatakan dari duktus Stensen . Parotitis ditangani dengan rehidrasi dan target antimicrobial melawan S.aureus. Ketika penumpukan terlihat pada pencitraan, abses bisa diakses melewati dua rute yang berbeda. Insisi bisa dibuat melalui kulit ke penonjolan pembengkakan paralel ke cabang nervus fasial. Jika pembengkakan meluas, insisi Furstenberg bisa dilakukan. Terdiri dari insisi vertical preaurikular meluas dari zygoma dan berbelok sekitar lobul ke atas mastoid. Fascia melewati kelenjar kemudian terpapar luas. Tusukan insisi kecil dilakukan melalui fascia mengikuti penyebaran paralel tumpul ke cabang nervus fasial. Penrose drain dapat diletakkan untuk beberapa hari memperbolehkan insisi untuk pendekatan tujuan kedua. Penundaan perbaikan bekas luka bisa selesai jika diinginkan.E. Masticator SpaceInfeksi masticator space biasanya melibatkan fasial sling yang berisi otot mastikasi, temporalis, masseter, dan pterygoid. Penundaan dalam diagnosis dan penatalaksanaan dapat mengarah pada mandibular osteomyelitis. Sumber infeksi tersering adalah odontogenic, biasanya dari gigi molar ketiga. Pasien biasanya mengeluh trismus dan pembengkakan yang nyeri pada sudut dan posterior mandibular. Pembengkakan posterolateral didalam mulut dapat menyerupai infeksi prestyloid parapharyngeal space. Ketika pencitraan infeksi masticator space, MRI lebih dapat bermanfaat daripada CECT scan dikarenakan adanya logam pada dental. Penanganan jalan napas pada pasien ini diutamakan kemungkinan obstruksi. Trismus yang parah dan pembengkakan dilakukan intubasi fiberoptic secara sadar atau trakeostomi lebih dahulu untuk penanganan selanjutnya. 4 pendekatan mungkin dapat diambil pada drainase penumpukan di masticator space : (a) drainase dapat dilakukan secara eksternal, (b) rute intraoral melalui insisi kedalam alur alveolar-buccal dibawah molar ketiga diikuti dengan diseksi subperiosteal secara posterior ke dalam otot masseter, (c) Penumpukan bisa juga didrain melalui perlukaan pada rongga dental diikuti dengan ekstraksi gigi, (d) Pada kasus yang terpilih dapat ditangani dengan aspirasi jarum dan pemberian antibiotic.
DAFTAR PUSTAKA
1. Aynechi, Behrad B, Har-El, Gady, Deep Neck Infections in General Otolaryngology Section III, 2. Soepardi, Efiaty Arsyad dkk, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher edisi 5, FK UI, 2006.3. Adam,Boies, Higler, Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi 6, EGC, Jakarta,1997.4. Richard S.Snell, MD, PhD. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem, Lippincott Williams & Wilkins A Wolters KluwerHealth, EGC, 2011.5. Gleadle, Jonathan, At A Glance : Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik, EGC, Jakarta, 2005.
