Home >Documents >REFERAT THT Bismilllah

REFERAT THT Bismilllah

Date post:31-Jul-2015
Category:
View:234 times
Download:5 times
Share this document with a friend
Transcript:

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Tonsilitis kronis merupakan peradangan kronik pada tonsil yang biasanya merupakan kelanjutan dari infeksi akut berulang atau infeksi subklinis dari tonsil. Kelainan ini merupakan kelainan tersering pada anak di bidang THT. Pada tonsilitis kronis, ukuran tonsil dapat membesar sedemikian sehingga disebut tonsilitis kronis hipertrofi. Infeksi pada tonsil merupakan masalah yang cukup sering dalam populasi penduduk. Keluhan yang ditimbulkan berupa nyeri menelan, demam, obstruksi jalan napas dan otitis media merupakan alasan penderita berobat. Berdasarkan data epidemiologi penyakit THT pada 7 provinsi (Indonesia) pada tahun 19941996 prevalensi tonsillitis kronik sebesar 3,8% tertinggi kedua setelah nasofaringitis akut (4,6%). Di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar jumlah kunjungan baru dengan tonsillitis kronik mulai Juni 2008Mei 2009 sebanyak 63 orang. Apabila dibandingkan dengan jumlah kunjungan baru pada periode yang sama, maka angka ini merupakan 4,7% dari seluruh jumlah kunjungan baru.1 Tonsil adalah jaringan limfoid yang mengandung limfosit B, limfosit T dan sel plasma. Sentrum germinativum tonsil menghasilkan berbagai macam imunoglobulin meliputi Ig G, Ig M, Ig A, Ig D dan Ig E.2 Ig A sekretori (s-IgA merupakan imunoglobulin terbanyak dalam saliva, yang dapat mencegah penetrasi antigen melalui mukosa rongga mulut. Tonsilektomi sudah sejak lama merupakan kontroversi di berbagai kalangan, baik awam maupun profesi.2 Tonsilitis kronis dengan hipertrofi tonsil dapat menyebabkan berbagai gangguan tidur, seperti mendengkur sampai dengan terjadinya apnea obstruktif sewaktu tidur (Obstructive Sleep apnea). Obstructive sleep apnea atau OSA merupakan kondisi medik yang serius, ditandai dengan episode obstruksi saluran napas atas selama tidur sehingga menyebabkan berkurangnya asupan

1

oksigen secara periodik. Beberapa ahli memperkirakan kelainan ini secara epidemiologi merupakan kelainan yang umum di masyarakat, namun sering tidak terdiagnosis.2 Meskipun tonsilitis kronis masih merupakan alasan paling umum untuk operasi tonsilektomi, namun, kriteria histopatologi untuk infeksi ini belum diteliti dengan baik. Semua penyelidikan yang terbatas pada pusat, folikel limfoid germinal dan kriptus, daripada menyelidiki perubahan di daerah tonsil termasuk epitel permukaan.2 Untuk pertama kalinya Susan McClory et al (2012), para peneliti telah menemukan bahwa tonsil melakukan kerja yang tidak diduga sebelumnya, yaitu sumber penting dari sel-sel imun yang dikenal sebagai T-sel yang sebelumnya diyakini bahwa sel T berasal dari Timus. Susan McClory et al (2012) menganalisis jaringan tonsil diperoleh dari anak-anak yang menjalani tonsilektomi rutin di Rumah Sakit Anak Nationwide di OSU.3 Hingga saat ini, manfaat respon imun tonsil pada kejadian tonsilitis kronis masih belum jelas. Dengan demikian, tindakan tonsilektomi masih belum sepenuhnya jelas dalam hal ini, sehingga perlu kajian lebih lanjut.3, 4. Selama beberapa generasi, tonsilektomi adalah sedikit dari ritus perjalanan untuk anak-anak di AS. Pada puncak popularitas di sekitar tahun 1960, sebuah tonsilektomi dilakukan setiap 30 detik di negara ini, terhitung lebih dari satu juta operasi per tahun. 3 Tindakan ATE (adenotonsilektomi) juga sering dilakukan oleh spesialis THT di Indonesia. Data selama tahun 2002 di RSUD dr. Moewardi Surakarta telah dilakukan tindakan ATE dan Tonsilektomi (TE) sebanyak 220 di antara 501 tindakan atau operasi THT yang lain. Lebih dari 65% penderita yang dilakukan tindakan ATE atau TE berumur antara 2 sampai 15 tahun. Tindakan ATE dilakukan atas dasar indikasi klinis dan kasus demi kasus (Bicknell, 1994). Selama ini indikasi tindakan ATE berdasar atas hasil pemeriksaan klinis. Dengan demikian dasar pertimbangan dilakukan ATE masih bersifat subjektif. Gejala obstruksi menghilang setelah dilakukan tindakan ATE.2

2

B. Rumusan Masalah Rumusan masalah pada penulisan ini adalah : Bagaimanakah respon imun tonsil pada kejadian tonsilitis kronis? C. Tujuan Penulisan Penulis berharap dapat menjelaskan tinjauan secara umum tentang respon imun tonsil pada kejadian tonsilitis kronis

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi Tonsil Tonsil merupakan suatu akumulasi dari limfonoduli permanen yang letaknya di bawah epitel yang telah terorganisir sebagai suatu organ. Pada tonsil terdapat epitel permukaan yang ditunjang oleh jaringan ikat retikuler dan kapsul jaringan ikat serta kripte di dalamnya. tonsil dibagi menjadi sebagai berikut : 1. Tonsilla lingualis, terletak pada radix linguae. 2. Tonsilla palatina (tonsil), terletak pada isthmus faucium antara arcus glossopalatinus dan arcus glossopharingicus. 3. Tonsilla pharingica (adenoid), terletak pada dinding dorsal dari nasofaring. 4. Tonsilla tubaria, terletak pada bagian lateral nasofaring di sekitar ostium tubaauditiva. 5. Plaques dari peyer, terletak pada ileum1,5

Berdasarkan lokasinya,

Dari kelima macam tonsil tersebut, Tonsilla lingualis, Tonsilla palatina, Tonsilla pharingica, dan Tonsilla tubaria membentuk cincin jaringan limfe pada pintu masuk saluran nafas dan saluran pencernaan. Cincin ini dikenal dengan nama cincin Waldeyer. Kumpulan jaringan ini melindungi anak terhadap infeksi melalui udara dan makanan. Jaringan limfe pada cincin waldeyer menjadi hipertrofi fisiologis pada masa kanak-kanak, adenoid pada umur 3 tahun dan tonsil pada umur 5 tahun dan kemudian menjadi atrofi pada masa pubertas.Jaringan limfoid pada cincin waldeyer berperan penting pada awal kehidupan, yaitu sebagai daya pertahanan lokal yang setiap saat berhubungan dengan agen dari luar (makan,minum, bernafas) dan sebagai surveilens imun. Fungsi ini didukung secara anatomis dimana didaerah faring terjadi tikungan jalannya material yang melewatinya disamping itu bentuknya tidak datar, sehingga terjadi turbulensi khususnya udara pernafasan. Dengan demikian kesempatan kontak berbagai agen yang ikut dalam proses fisiologis tersebut pada permukaan penyusun cincin waldeyer itu semakin besar.5

4

Tonsil palatina dan adenoid (tonsil faringeal) merupakan bagian terpenting dari cincin waldeyer. Tonsil palatina adalah masa jaringan limfoid yang terletak di dalam fossa tonsil pada kedua sudut orofaring dan dibatasi oleh m. palatoglosus (di anterior) dan m. palatofaringeus (di posterior). Adapun struktur yang terdapat disekitar tonsila palatina adalah:

Anterior : arcus palatoglossus Posterior : arcus palatopharyngeus Superior : palatum mole Inferior : 1/3 posterior lidah Medial : ruang orofaring Lateral : kapsul dipisahkan oleh m. constrictor pharyngis superior oleh jaringan areolar longgar. A. carotis interna terletak 2,5 cm di belakang dan lateral tonsila.

Gambar 1. Anatomi Tonsil

5

Gambar 2. Histologi Tonsil Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10 -30 kriptus yang meluas kedalam jaringan tonsil. Tonsil tidak mengisi seluruh fosa tonsilaris,daerah yang kosong di atasnya dikenal sebagai fossa supratonsilaris. Bagian luar tonsilterikat longgar pada muskulus konstriktor faring superior, sehingga tertekan setiap kalimakan. Walaupun tonsil terletak di orofaring karena perkembangan yang berlebih tonsil dapat meluas ke arah nasofaring sehingga dapat menimbulkan insufisiensi velofaring atau obstruksihidung walau jarang ditemukan. Arah perkembangan tonsil tersering adalah ke arah hipofaring, sehingga sering menyebabkan terjaganya anak saat tidur karena gangguan pada jalan nafas. Secara mikroskopik mengandung 3 unsur utama yaitu 1) Jaringan ikat/trabekula sebagai rangka penunjang pembuluh darah, saraf dan limfa. 2) Folikel germinativum dan sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda. 3) Jaringan interfolikuler yang terdiri dari jaringan limfoid dalam berbagaistadium Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2 % dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 5557%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistem imun kompleks yang terdiri atas sel

6

M (sel membrane), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen precenting cells) yang berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis immunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. 5

B. Imunologi Tonsil Tonsil merupakan salah satu bagian dari sistem kekebalan, yang berpartisipasi dalam rekognisi dan penolakan dari material asing dan organisme.6 Tonsil terletak pada jalan masuk respiratorik dan pencernaan dimana mereka terus menerus diserang antigen, tidak seperti kelenjar limfe umumnya, dimana menerima antigen melalui aliran darah. Pada dasar dari kripte tonsiler ada microphore cell (sel M) dengan sistem tubulovesicular untuk transport antigen. Selain itu, ada mikropor yang ditemukan di dinding kripte, yang masih belum diketahui apakah fisiologis atau pathologis.6 Berdasarkan analogi dengan peristiwa yang terjadi pada MALT (The mucosal associated lymphoid tissues), dimana MALT mempunyai fungsi utama adalah menghasilkan dan penyebaran dari sel B yang telah disensitisasi antigen yang membutuhkan sinyal kedua untuk differensiasi terminal menjadi sel plasma yang menghasilkan antibodi pada berbagai jaringan sekretorik.6,7

Demikian pula, tonsil mungkin berfungsi dengan cara yang sama. Di dalam tonsil, antigen dibawa pada sel yang memproses antigen, yang merupakan sel yang serupa dengan makrofag, yang mempresentasiken ke sel T helper dan sel B. Hal ini akan menjadi konstituen utama dari pusat germinal yang ada di tonsil (gambar 3 dan 4).

7

Gambar 3 Tonsil manusia memperlihatkan MALT. Sejumlah pusat germinal yang sering ditemukan pada jaringan limfoid tonsil.

Gambar 4. Folikel limfoid sekunder menunjukkan pusat germinal yang mengandung proliferasi sel B

Pada kondisi yang tepat sel B tersebut yang memiliki reseptor, seperti antibodi, dapat mengkombinasi dengan determinan antigen yang akan mengalami stimulasi untuk membelah diri. Mereka kemudian migrasi melalui limfa dan darah, menjalani differensiasi lebih lanjut untuk differensiasi, untuk mengkolonisasi berbagai struktur sekretori, seperti usus, saluran pernafasan, kelenjar saliva, dan payudara.6 Mayoritas dari limfosit MALT mensekresikan imunoglobulin A (IgA), berbentuk dimer, dengan dua molekul yang digabungkan dengan rantai J, juga disekresikan oleh sel plasma. IgA dimer melewati sel epitelial untuk

8

mencapai permukaan mukosa, selama proses ini kemudian diselubungi dengan sekretorik piece yang melindungi molekul dari tercerna enzim (gambar 3). IgA berkombinasi dengan pathogen atau molekul lain, untuk mencegah perlekatan, dan absorbsi atau membuatnya tidak berdampak, sehingga dapat diserap, kemudian ditransport sebagai kompleks imun atau melawan sistem retikulo-endothelial.6,7

Gambar 5. Transport dari IgA melewati epitel mukosa. Dimer IgA disekresikan oleh sel plasma yang terikat pada reseptor membran dan permukaan internal dari sel epithel. Mereka diendositosis dan ditransport melewati sel menuju permukaan luminal dimana vesikel bergabung dengan membran plasma, melepaskan IgA dimer dan komponen sekretorik berasal dari pembelahan reseptor. Hal ini mungkin melindungi imunoglobulin dari digesti enzimatik. Sekresi Imunoglobulin tonsilar berbeda dari pola MALT biasa. Sel yang memproduksi imunoglobulin G pada tonsila palatina dan nasoparingeal dengan imunosit IgA menunjukkan sekitar 30-35%. Tidak seperti adenoid dimana tidak ada produk tonsilar dari bagian sekretorik, jadi IgG dan IgA keluar menuju sekresi faringeal dengan merembes diantara sel epithel, dimana meningkat ketika terjadi inflamasi. Tonsil mengandung 109 sel limfoid, dimana 50% nya adalah sel T. Banyak darinya terlibat dalam meregulasi respon antibodi, yang akan

9

berperan sebagai promotor (T helper) atau supresor (T supresor). Sel T lain bertanggung jawab sebagai reaksi hipersensitivitas tipe lambat untuk organisme yang lebih besar, seperti jamur. Tipe lain dapat membunuh sel yang terinfeksi virus. Rekognisi pada kedua kasus dengan reseptor antigen sel T, yang sama dengan tempat kombinasi antigen dari antibodi. Sitokin seperti interferon gamma, dihasilkan oleh sel T tonsiler. NK sel juga terlihat di sistem imun, dan dapat membunuh sel yang terinfeksi virus dan sel tumor, namun metode dari pengenalan sel tersebut masih belum diketahui.6,7

C. Peran Tonsil dalam Tubuh Manusia 1. Perkembangan limfosit T (sel T ekstratimik) selain Timus Perkembangan dari sel T sehat bergantung pada timus fungsional. Namun, potensi dari jaringan imfoid ekstratimik manusia untuk meningkatkan perkembangan sel T masih sedikit diketahui namun diperkirakan penting dalam kejadian fungsi timus yang buruk atau defisit kongenital. Laporan sebelumnya mengenai perkembangan sel T

ekstratimik pada manusia bergantung pada identifikasi sel yang mengekspresikan gen dengan lokus rearrangement TCR pada intestinal atau sumsung tulang.3 Tonsil manusia dan nodus limfatikus dihuni oleh sel CD34+. Namun, kompartemen CD34+ pada jaringan limfoid sekunder telah dijelaskan dalam kemampuannya dalam berkontribusi pada perkembangan sel NK. Secara spesifik, telah dijelaskan dalam dua tahap maturasi dari sel NK intermediate, yang dapat dibedakan dengan ekspresi CD117. Sel proNK tahap 1 djelaskan sebagai CD34+CD117, sementara sel

pre-NK tahap 2 dijelaskan sebagai CD34+CD117+. Tiap populasi CD34+ memiliki potensial diferensiasi menjadi sel T, DCs (sel dendrit), dan sel NK. Namun, definisi minimal di tahap 1 dan 2 tidak mempertimbangkan heterogenisitas fenotip dari tiap populasi. Apakah prekursor NK tahap 1

10

atau 2 mengandung subpopulasi yang jelas, tiap-tiapnya memberikan jalur hematopoetic yang masih belum diketahui.3 Suatu penelitian telah membuktikan untuk peran tonsil manusia dalam program perkembangan sel T ekstratimik yang mengidentifikasi 5 intermedian sel T di dalam tonsil, tiap-tiapnya dengan potensi perkembangan sel T, juga fenotipe yang mirip dengan populasi di timus. Selain itu, kami menemukan jika sel TdT+ ditemukan dijarinan fibrosa di tonsil mengekspresikan CD34 atau marker sel pre-T CD1a, menunjukkan jika regio anatomi dari tonsil berkontribusi pada tahap awal perkembangan sel T ekstratimik. Akhirnya, diketahui jika CD34+/- CD1a+CD11c sel tonsilar dan timus memiliki protensi perkembangan menjadi sel T dan NK.3 Suatu penelitian juga telah mengidentifikasi 5 subset limfosit yang berperan penting dalam tonsil manusia, yaitu sel: (a) CD34+CD38dimLin , (b) CD34+CD38brightLin, (c) CD34+CD1a+CD11c, (d) CD34 CD1a+CD3CD11c, dan (e) CD34CD1a+CD3+CD11c. Sel Tonsil CD34+CD38dimLin dan CD34+CD38brightLin memiliki banyak

fenotipik dari sel yang sama yang kami identifikasi didalam timus dan memiliki potensiasi diferensiasi untuk berkembang menjadi sel T dan NK. Menariknya, sel CD34+CD1a+CD11C yang diidentifikasi di tonsil menunjukkan fenotipe yang identik dengan prekursor sel T CD34+CD1a+ timus dan menunjukkan konsisten dengan kemampuan berkembang menjadi sel T. Sama, sel CD34CD1a+CD11c dari tonsil mirip dengan sel CD34CD1a+ timus, sehingga dapat membelah menjadi 2 populasi berdasarkan ekspresi CD3, yang mengekspresikan CD4 dan CD8, sehingga dapat berpotensi dalam perkembangan sel T ekstratimik.3 Namun demikian faktanya, dalam studi oleh McClory et al (2012) telah menunjukkan jika sel CD34+/CD1a+CD11c dari timus dan tonsil tidak digunakan untuk jalur sel T namun memiliki potensial differensiasi untuk menjadi sel NK. Pada penelitian sebelumnya telah diidentifikasi peran dari jaringan limfoid usus tikus pada perkembangan sel T, baru

11

sedikit penelitian yang meneliti tentang diferensiasi sel T ekstra timik yang susah untuk diinterpretasikan. Telah diketahui jika progenitor

hematopoetic dengan kemampuan differensiasi sel T terletak di dalam sumsum tulang dan di placenta. Selain itu, sel tonsiler TdT+ dari etiologi yang tidak jelas dan sel pre-T didalam sumsum tulang dan usus neonatal telah dapat diidentifikasi. Namun, deskripsi lengkap dari differensiasi sel T pada jaringan manusia ekstratimik masih belum dijelaskan. Penelitian tersebut, menunjukkan jika perkembangan sel T terjadi di tonsil manusia, dan penelitian lebih lanjut harus membahas proporsi dari sel tonsilar CD3+ didalam tonsil dibandingkan dengan dari timus. Masih diperdebatkan dimana prekursor timus dan tonsil berasal dari derivat sumsum tulang yaitu sel progenitor CD34+CD38dimCD45RA+ asal dari sel NK dan T di jaringan. Namun, dari 5 populasi yang kami identifikasi, kami menemukan perbedaan substansial ketika membandingkan CD34+CD38dimLin dan CD34+CD38brightLin dari tonsil dan timus. Lebih spesifik lagi sel CD34+CD38dimLin mengekspreskan antigen sel T CD2, CD7, dan CD5, dan sel tonsiler CD34+CD38dimLintidak mengekspresikannya. Oleh karena itu, sangat mungkin jika populasi tersebut menunjukkan progenitor yang jelas yang prekursor indepedent antara timus dan tonsil. Alternatifnya, sangat mungkin jika timus dan tonsil memiliki prekursor progenitor sel CD34+CD38dim namun fenotipe ketika sel tersebut masuk dapat berubah karena lingkungan mikro pada timus atau tonsil seperti yang terlihat pada tikus. Tentu saja, penelitian terbaru menunjukkan jika sel benih CD34+CD45RA+CD10+CD7 terdapat di timus setelah lahir, dan prekursor CD34+CD45RA+CD10+CD7+ belum dapat diidentifikasi pada sumsum tulang postnatal atau darah perifer.Oleh karena itu, mungkin jika kedua jaringan mendapatkan benih sel ini dari

CD34+CD38dimCD10+CD7 yang bersirkulasi dan sel ini dapat berperan menjadi intermediate sel T di tiap jaringan. 3

12

2. Natullar Killerr Cell pada Tonsil dalam Menghambat Transformasi Epstein Barr Virus (EBV) EBV membentuk infeksi persisten pada seluruh orang dewasa. Hal yang menarik, sel NK dapat mencegah transformasi sel B oleh EBV melalui sekresi dari sitokin antiviral IFN-c, dan sel NK dari tonsil dan nodus limfatikus menghasilkan sitokin ini 5 kali lipat dibandingkan dari pembuluh darah perifer. Data ini menunjukkan spesialisasi sel NK dari tonsil, lokasi masuknya EBV dimukosa, dapat ditimulasi secara efisien oleh sel dendritik yang teraktivasi EBV, dan membatasi transformasi sel B diinduksi EBV hingga kontrol imun spesifik oleh komponen lain dari sisem imun ditegakkan.9 Virus EBV adalah virus herpes-c limfotropik yang menginfeksi lebih dari 90% populasi dewasa. Tanda khas dari virus ini adalah kemampuannya yang onkogenik. Kemampuan mentransformasinya dapat diperlihatkan secara in vitro dan in vivo di kedua grup yang imunokompeten dan sering pada individu yang imunosupresan.

Selanjutnya, EBV menyebabkan tumor seperti penyaki limfoproliferatif post transplantasi dan limfoma imunoblastik, sedangkan Ca nasofaring, penyakit Hodgkin dan limfoma burkitt adalah malignansi yang paling sering dihubungkan dengan malignansi pada individu imunokompeten.9 Sel NK dapat terlibat dalam fase awal respon imun spesifik terhadap EBV. Sel NK merupakan limfosit innate yang berperan penting dalam mengontrol infeksi dan pengawasan imun terhadap tumor. Khususnya, setelah infeksi virus mereka diperkirakan menghambat beban virus hingga sel T spesifik virus dapat mengeliminasi infeksi atau mengontrol titer viral dalam jumlah yang rendah. 9 Telah diketahui, sel NK menghasilkan sitokin seperti IFN-c, berproliferasi dan meningkatkan sitotoksisitasnya setelah aktivasi dari DC myeloid dan plasmasitoid. Selanjutnya, DC mengaktivasi sel NK sesaat

13

setelah infeksi dalam rangka menghambat replikasi patogen hingga sistem imun adaptif menghasilkan kontrol imun jangka panjang. 9 Sel NK secara signifikan menghambat transformasi sel B oleh EBV. Sel NK tonsiler lebih efisien dalam menghambat transformasi sel B yang diinduksi EBV secara in vitro dibandingkan dari sel NK perifer dan mensekresikan IFN-c dalam jumlah besar, yang terbukti cukup untuk membatasi transformasi sel B oleh EBV yang disebabkan sekresi IFN-c oleh sel NK teraktivasi sel DC, yang mengalami maturasi ketika terpapar EBV, yang juga dapat menimbulkan sekresi oleh sel NK untuk melindungi terhadap transformasi. Hal yang berlawanan pada hipotesis jika sel NK mengontrol patogen melalui sitotoksisitas spontan yang merupakan ide penamaan subset limfosit innate ini, menunjukkan jika respon sel NK membutuhkan aktivasi oleh DC dan dimediasi oleh sitokin. Data memberikan bukti untuk fungsi efektor antiviral langsung oleh sel NK pada jaringan limfoid sekunder, yang menghambat infeksi EBV hingga sistem imun adaptif secara efisien mengontrolnya. 9

D. Imunologi Tonsilitis Kronik dengan Hipertrofi atau tanpa Hipertrofi Patologi inflamasi kronik pada tonsil umumnya sering ditemukan pada anak-anak usia dekade pertama (3-10 tahun) , tetapi juga pada dewasa, yang dimungkinkan terkait disfungsi lokal struktur epitelial. Hipertrofi tonsil terjadi dengan folikular hiperplasia dan hipertrofi. Ada defisiensi sel-sel proliferasi dalam menanggapi rangsangan mitogenik pada tonsilitis rekuren dengan hipertrofi (RTTH). Folikel baru mungkin dibentuk dengan Sel B karena berkurangnya sel-sel aktif proliferasi. Tonsil memiliki lokasi strategis di pintu masuk dari aerodigestive saluran atas untuk kekebalan tubuh terhadap patogen ingesti dan inhalasi. Perlindungan imun di daerah ini tergantung pada kedua mekanisme pertahanan innate nonspesifik dan reaksi imun spesifik adaptif. Tonsil memiliki kejadian untuk respons imun humoral dan diperantarai sel. 10

14

Infeksi dan hipertrofi adalah bagian dari reaksi imunologi dari tonsil palatina dan tonsil faringeal. Tonsil palatina terkait dengan maturasi sel-B dan diferensiasi berhubungan dengan aktivasi sel-T lokal. Banyak penelitian

menunjukkan peradangan dengan / tanpa hipertrofi dari adenoid dan tonsil disebabkan oleh hipofungsi imunitas lokal atau sistemik. Namun, penyebab hipertrofi tonsil dan efek dari tonsilitis rekuren pada komposisi sel-sel imun masih kurang dimengerti.10,11 Semua kategori tonsil mengandung 4 kompartemen limfoid berikut: epitelium kripte retikuler, area extrafollicular, zona folikel limfoid, dan sentral folikular germinal. Karakteristik pusat germinal muncul dalam T-sel yang tergantung respon sel-B. Folikel limfoid terutama mencakup resirkulasi sel B. Epitelium kripte retikuler mengandung makrofag dan sel dendrit dalam transpor antigen- antigen ke area sel T extrafollicular dan ke folikel sel B. Adanya peningkatan jumlah sel B, sel T helper, dan sel T supressor

dilaporkan pada hipertrofi tonsil. Infiltrat padat dari sel dendritik S-100 yang dilaporkan dalam mayoritas hiperplasti, sementara lebih sedikit ditemukan di tonsil nonhiperplastik.10,11 Tonsil palatina dan jaringan adenoid merupakan tempat pertama virus dan bakteri menginduksi aktivasi sel B-dan sel T dan menghasilkan jenis tertentu reaksi imun terpolarisasi. Respon imun dibagi menjadi 2 jenis: (1) respon imun humoral, yang tergantung pada sel B, sel plasma, dan antibodi, dan (2) respon imun seluler, yang tergantung pada sel T dan sitokin. Tonsil dan jaringan adenoid terkait sel T dan sel B dan memiliki prasyarat selular untuk uptake antigen, proses, presentasi, dan kerjasama sel T dan sel B, pematangan, dan diferensiasi. Tonsilitis muncul untuk dapat meningkatkan baik respon primer dan sekunder sel T.10 Dalam studi Alatas et Baba, 2008 menunjukkan bahwa pembesaran tonsil terjadi oleh hiperplasia folikel pada pasien dengan tonsil rekuren (RT). Dalam proses ini, peningkatan jumlah folikel, meningkatkan kepadatan sel S100+ pada permukaan epitel, dan penurunan cyclin D1-mengekspresikan

15

kepadatan sel di permukaan epitel secara statistik signifikan. Selain itu, adalah peningkatan susunan papiler, kepadatan sel S-100+, dan kepadatan sel CD20+ pada kripte epitelium dan penurunan kepadatan sel CD20+ di permukaan epitelium, area extrafollikular, dan folikel, kepadatan sel CD45RO+ di area extrafollicular sentral, dan siklin D1-mengekspresikan densitas sel dalam folikel di RTTH bila dibandingkan dengan RT. Menariknya, peningkatan atau penurunan cyclin D1-mengekspresikan densitas sel adalah paralel dengan kenaikan atau penurunan dari sel CD20+ dalam mengekspresikan cyclin D1.10 Rosenmann et al menyatakan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam salah satu T-dan B-subset sel pada jaringan tonsil antara pasien dengan hipertrofi tonsil idiopatik RT dan RTTH. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam subset sel T-dan B- antara RT dan kelompok RTTH; Namun, berbeda dari studi mereka, yang meneliti perbedaan jumlah sel CD20+ dalam kompartemen limfoid berbeda mencolok antara RT dan RTTH kelompok, meskipun secara statistik tidak signifikan perbedaan. Sel dendritik limfoid memainkan peran penting untuk presentasi antigen dalam respon imun primer dan diyakini penting dalam respon sehat normal dari sistem imun mukosa. Sel dendritik berfungsi untuk menangkap dan proses antigen dan mempresentasikan ke limfosit B dan T. Ditemukan S-100 sel dendritik+ di permukaan epitel dan epitel crypt di tonsil, dan distribusi sel dendritik pada dewasa tidak berbeda dibandingkan dengan anak-anak. Densitas infiltrat dendritik S-100+ ditemukan di sebagian besar tonsil hiperplastik, sedangkan pada tonsil nonhiperplastik ditemukan sedikit. Perbedaan distribusi, jumlah, dan fenotif sel dendritik di permukaan dan epitelium kripte di tonsil baik normal dan sakit yang diamati. Selama penyakit, sel dendritik menurun pada permukaan epitel dan meningkat pada epitel kripte dan area extrafolikular. Rasio sel dendritik di permukaan untuk crypt epitel adalah 1:1 untuk tonsil normal tetapi turun sampai 1:3 untuk penyakit tonsil.10 Dalam penelitian Alatas dan Baba ditemukan bahwa kepadatan sel dendritik S-100+ di permukaan dan kripte epitelium yang tinggi pada

16

tonsilitis kronis. Kelompok kontrol memiliki densitas sel tinggi S-100+ pada epitel permukaan, namun tidak ada S-100+ sel epitel kripte epitelium. Jumlah sel-sel S-100+ di permukaan epitel pada kelompok RT secara signifikan lebih rendah daripada kelompok RTTH. Rasio S-100+ dendritik sel di permukaan epitel crypt adalah 0.5:1 pada kelompok RT, 1:0.8 dalam kelompok RTTH, 1:0.5 dalam kelompok AV, dan 01:00 pada kelompok kontrol. Epitel tonsil palatina manusia terdiri dari 2 berbeda kompartemen: permukaan epitel dan epitel crypt. Epitel tonsil ditandai sebagai lymphoepithelium. Integritas epitel cryptal penting untuk fungsi imunologi tonsil palatina sebagai organ pertahanan terhadap infections.10

Crypt epitel mungkin memiliki hambatan

epitel yang berbeda dari permukaan epitel. Juga, tingkat fungsi penghalang dari epitel berbeda antara adenoid dan tonsil palatina. Selanjutnya, peningkatan unsur limfoid adalah dilaporkan dalam hipertrofi tonsil: ada peningkatan jumlah sel B, T helper sel, dan sel T penekan bila dibandingkan dengan kontrol.10,11 Menariknya, densitas sel S-100+ rendah dan densitas sel CD20+ tinggi di epitel permukaan dan densitas sel CD20+ rendah dan densitas sel S100+ relatif tinggi di kripte epitelium pada kelompok RT. Dan bagaimanapun, densitas sel S-100+ pada kripte dan epitel permukaan lebih rendah dibandingkan kelompok RTTH. Temuan ini menunjukkan bahwa fungsi barier limfoid epitelium berbeda antara pasien dengan RT, dan RTTH.10 Analisis histologis komponen epitelial pada 44% kasus menunjukkan adanya sebuah hiperparakeratosis di dasar kriptus dalam peradangan kronis tonsil. Pada studi Alatas& Baba,2008 menunjukkan keratin di tonsil dijumpai pada semua grup dan didemonstrasikan pada 66.7% kasus. 10,11 Alatas dan Baba menyatakan bahwa hipertrofi di RT dan Adenoid Vegetation terjadi karena hiperplasia dan hipertrofi folikel. Koch dan Brodsky menduga bahwa disfungsi limfosit lokal mungkin sebagai penyebab tonsil rekuren dengan hiperplasia. Reaksi inflamasi lokal persisten di adenotonsillitis dapat menyebabkan perubahan histomorphological dan

17

defisiensi fungsional dalam pertahanan barriers. Pada studi Alatas dan Baba , mereka menginvestigasi entitas proliferasi sel aktif oleh kehadiran ekspresi sel cyclin D1. Siklus sel terdiri atas 4 fase mayor yaitu gap 1(G1), DNA sintesis (S), gap 2 (G2), dan mitosis.10

Gambar 6. Cyclin D1-mengespresikan sel secara Imunohistokimiawi pada permukaan epitel pada pasien tonsilitis kronis.

Defisiensi sel CD20+ (atau sel B) dan proliferasi sel-sel aktif di tonsil dapat menjadi penyebab utama dalam etiologi dan patogenesis hipertrofi tonsil. Alatas dan Baba juga menambahkan adanya peningkatan stimulus antigen pada anak-anak dengan RTTH dan mengontrol karena peningkatan densitas sel S-100+ di epitel permukaan. Pada anak-anak, infeksi kronis membahayakan atau mungkin berlangsung terus-menerus dapat dibombardir dengan tidak diketahui banyak antigen asing dalam saluran napas atas yang berbeda dari tonilitis kronis.10 Anders Ebenfelt mengungkapkan bahwa proses inflamasi

membutuhkan tempat di luar permukaan sel epitel. Ini terjadi dalam sekresi dengan hampir tidak ada kontak langsung antara bakteri dan permukaan epitel18

dan tidak ada penetrasi bakteri dalam sel. Kedua tonsilitis dan hipertrofi tonsil berhubungan dengan ditandai tingginya populasi sel imunologi aktif di tonsil dibandingkan dengan kontrol.10

Tampak bahwa profil bakteri tinggi di tonsil

menyebabkan tonsilitis dan menyebabkan hipertrofi tonsil tanpa gejala klinis tonsilitis. Tonsil sangat rentan terhadap infeksi meskipun mereka dianggap pelindung fungsi. hipertrofi tonsil.10,11 Bukti hasil pengamatan terakhir menunjukkan yaitu beban bakteri yang meningkat dari tonsil dalam beberapa subjek penyebab tonsilitis dan hipertrofi tonsil pada orang lain dan juga bahwa tonsil memiliki fungsi imunologi khusus menunjukkan kerentanan bahwa untuk tonsilitis mungkin ditentukan oleh sebuah imunologi 10,11 Pada pemeriksaan, tampak ktipte epitel dengan

immunostaining cytokeratin pada kelompok tonsilitis dan kelompok pasien

19

BAB III PEMBAHASAN

Secara histologis, tonsil yang mengalami inflamasi kronis sedikit berbeda dengan yang normal, dimana masih sedikit diketahui, ada penurunan sel limfosit teraktivasi dan sel yang mengandung imunoglobulin, yang dapat secara primer, atau disebabkan karena infeksi. Tonsilitis terjadi ketika organisme berkembang pada tonsil. Infeksi tersebut sering polimikrobial. Adapun kecenderungan faktor predisposisi, meliputi kegagalan sistem imun dan virulensi dari organisme itu sendiri. Bakteri dan infeksi viral itu sendiri juga berkontribusi dalam inflamasi tonsilar. Infeksi kronik dengan virus Epstten-Barr juga menurunkan resistensi host oleh organisme dengan menstimulasi produksi sel T supresor. Pada kejadian hipertrofi tonsil terjadi oleh hiperplasia dan hipertrofi folikel. Hal ini telah dibuktikan dengan kehadiran cyclin D1-sel pada pasien dengan RTTH mengalami penurunan pada epitel permukaan dan folikel tonsil. Menariknya, pada penelitian Alatas et Baba (2008), pada pasien

dengan RTTH, penambahan atau pengurangan jumlah cyclin sel D1mengekspresikan densitas sel dalam folikel itu paralel dengan kenaikan atau penurunan dalam jumlah sel CD20+ dalam cyclin D1-mengekspresikan area tanpa folikel. Mungkin ada 2 berbeda jawaban: (1) sel cyclin D1- siap untuk mitosis, dan jumlah mereka menurun konsumsi selama folikular dan hipertrofi peningkatan jumlah folikel. (2) Mungkin ada kekurangan proliferasi sel-sel aktif di tonsil, dan kebutuhan peningkatan sel imun mungkin dipasok dari tempat lain. Dari segi imunitas, hipertrofi folikel dan pembentukan folikel baru terjadi pada RTTH. Dalam prosesnya, jumlah sel CD20+ dan cyclin D1-sel menurun pada epitel permukaan pada pasien tonsilitis rekuren dengan hipertrofi. Juga penurunan jumlah 50% sel cyclin D1 dalam folikel dalam kelompok RTTH bila dibandingkan dengan

20

kelompok tonsilitis rekuren, tetapi penurunan tersebut dalam jumlah sel CD20+ kurang menonjol dari penurunan jumlah sel cyclin D1 dalam folikel. Penurunan jumlah proliferasi sel aktif tidak paralel dengan penurunan jumlah sel CD20+ dalam folikel pada kelompok tonsilitis rekuren dengan hipertrofi. Dugaan pendapat, sel CD20+ (atau sel B) mungkin dipasok dari tempat lain untuk formasi folikel baru karena terjadi penurunan proliferasi sel aktif pada respon sel B terhadap stimulus mitogenik pada tonsilitis rekuren dengan hipertrofi sehingga menyebabkan folikular hiperplasia. Dalam hal tentang peran tonsil manusia dalam perkembangan sel T ekstratimik di dalam tonsil, keduanya sama-sama berpotensi dalam perkembangan sel T, karena fenotipe yang mirip dengan populasi di timus. Dan menariknya adalah bahwa ada kemungkinan jika asal prekursor sel T tonsil mengalami kebocoran timus dimana dapat diasumsikan jika sel

kemudian memasuki tonsil dengan pola acak di daerah interfolikular dekat dengan sel T matur. Namun, agregasi yang konsisten dari prekursor sel T dekat dengan regio fibrosa dari tonsil menunjukkan jika ruang ini memberikan fungsi anatomis yang mendukung prekursol sel T ekstratimik mengalami penempatan dan atau maturasi. Hipotesis ini didukung oleh identifikasi Notch ligands, yang dibutuhkan untuk differensiasi sempurna sel T, didalam regio yang sama dari tonsil manusia.3

Kapsul dari tonsil

berinvaginasi ke dalam kripte, dimana membentuk area dengan permukaan luasi yang penting untuk paparan antigen asing. Oleh sebab itu, proses respon imun penting yang terjadi pada tonsil inilah yang dapat menjadi dasar pertimbangan untuk para dokter sebelum tonsilektomi. Namun, tonsilektomi tidak akan sepenuhnya menghilang. Dalam beberapa kasus, tindakan tersebut mutlak diperlukan. Indikasi dari tonsilektomi umumnya meliputi infeksi kronik seperti tonsilitis kronik atau obstruksi jalan nafas atas kronik yang bersamaan dengan hipertrofi tonsil. Diagnosis dari tonsilitis kronis sangat penting dan efek dari tonsilektomi pada integritas imunologis pasien masih diperdebatkan. Pada keadaan ini, khususnya pada kasus kronik atau rekuren, tonsilektomi adalah

21

pendekatan yang paling umum, namun masih kontroversial. Masih belum jelas apakah manfaatnya melebihi kerugiannya, seperti eliminasi banyaknya sel imunokompeten yang sering menimbulkan turunnya IgA serum. Selain itu, perlu dipertimbangkan jika tonsila palatina yang besar bukan merupakan indikasi tonsilektomi, karena tonsil anak normalnya lebih besar dibandingkan dewasa dan akan mengalami involusi ketika remaja Hal penting untuk menjadi kepentingan klinis dan ilmiah selanjutnya pada penulisan ini, dalam hal respon imunologis tonsil pada tonsilitis kronis adalah meliputi peran dari sel T tonsiler pada perkembangan penyakit

manusia masih belum diketahui. Mengenai sel T dapat berkembang ekstratimus pada jaringan meningkatkan kemungkinan jika tonsil dapat mendukung pembentukan dari limfosit T autoreaktif atau juga berkontribusi pada perubahan malignansi. Selain itu, peran dari sel T ekstratimik pada tonsil selama inflamasi juga dapat dipelajari lebih lanjut.

22

BAB IV KESIMPULAN Tonsil memiliki peran imunologis penting dalam tubuh manusia. Sehubungan dengan penemuan terbaru pada studi penilitian 2012 yaitu peran tonsil manusia dalam perkembangan sel T ekstratimik selain timus, keduanya sama-sama berpotensi dalam perkembangan sel T, karena fenotipe yang mirip dengan populasi di timus. Penyebab utama dalam etiologi dan patogenesis hipertrofi tonsilitis rekuren yaitu defisiensi sel CD20+ (atau sel B) dan proliferasi sel-sel aktif dalam respon terhadap stimulasi mitogenik di tonsil. Pembentukan folikel baru dimungkinkan oleh adanya suplai sel B dari tempat lain karena defisiensi dari proliferasi sel aktif. Indikasi dari tonsilektomi mutlak dilakukan atas dasar indikasi jelas, umumnya penting dilakukan untuk infeksi kronik seperti tonsilitis kronik dengan hipertrofi atau obstruksi jalan nafas atas kronik yang bersamaan dengan hipertrofi tonsil.

23

DAFTAR PUSTAKA

1.

Sakka, I et al. Kadar imunoglobulin A sekretori pada penderita tonsilitis kronik sebelum dan setelah tonsilektomi. Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas hasanuddin Makassar Indonesia.2010. laporan kasus.pp.1-7 Muharjo. Pengaruh Adenotonsilektomi pada Anak Adenotonsilitis Kronis Obstruktif terhadap Imunitas.SMF Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorok di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret (UNS).2002. hal1-5 McClory, S. Evidence for a stepwise program of extrathymic T cell development within the human tonsil. The Journal of Clinical. Volume 122 Number 4 April 2012. Pp.1403-14. http://www.jci.org/articles/view/46125 Skevas, et al. Measuring Quality of Life in Adult Patients with Chronic Tonsillitis. Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, University of Heidelberg, GermanyThe Open Otorhinolaryngology Journal, 2010, 4, 34-46 1874-4281/. Bista M, Amatya RCM, and Basnet P. Tonsillar microbial flora: A comparison of infected and noninfected tonsils. Kathmandu University Medical Journal.2006. Vol. 4, No. 1, Issue 13, 18-21. http://www.kumj.com.np/issue/13/18-21.pdf Scadding,G.K. 2008. Immunology of the tonsil; a Review Journal of the Royal Society of Medicine Volume 83 February 1990 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1292508/pdf/jrsocmed001 39-0057.pdf Bernstein et al. Immunobiology of The Tonsils and Adenoids in Mucosal Immunology. Third editon. Elsevier.pp1552-6 Mal, RK., Oluwasanmi, A.F and Mitchard J.R. Tonsillar Crypts and Bacterial Invasion of Tonsils: A Pilot Study. The Open Otorhinolaryngology Journal, 2010, 4,83-86. http://www.benthamscience.com/open/tootorj/articles/V004/83TOOTORJ. pdf

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

24

9.

Strowig,T. Tonsilar NK Cells Restrict B Cell Transformation by the Epstein-Barr Virus via IFN-c. February 2008 | Volume 4 | Issue 2 | e27 Necat Alatas, MD; Fusun Baba, MD. Proliferating Active Cells, Lymphocyte Subsets, and Dendritic Cells in Recurrent Tonsillitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134(5):477-483 Ugra, S & Kutluhan, A. Chronic Tonsilitis can be Diagnosed with Histopathologic Findings. Eur J Gen Med 2008;5 (2):95-103.

10.

11.

25

Click here to load reader

Reader Image
Embed Size (px)
Recommended