REFERAT THT BELL'S PALSY FIX!!!!!!!!!!!!!!.doc

REFERAT

PARESE NERVUS FASIALIS PERIFER

OLEH:

KHRISNA PARAMAARTHA

030.09.130

PEMBIMBING:

dr. Renie Agustine, Sp.THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDI ASIH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE DESEMBER 2013 – JANUARI 2014

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis haturkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan

rahmat dan karuniaNya sehingga dapat terselesaikannya referat dengan judul “PARESE

NERVUS FASIALIS PERIFER”. Penulisan referat ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi

salah satu tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit THT di RSUD BUDI ASIH periode Desember

2013 – Januari 2014.

Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sangatlah

sulit untuk menyelesaikan referat ini. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada dr. Renie Augustine,Sp.THT selaku pembimbing yang telah

membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini, dan kepada semua

pihak yang turun serta membantu penyusunan makalah ini.

Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang

bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga referat ini

dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakannya selama proses kemajuan

pendidikan selanjutnya.

Jakarta, 6 Januari 2014

Penulis

Khrisna Paramaartha

2

LEMBAR PERSETUJUAN

Referat dengan judul

“PARESE NERVUS FASIALIS PERIFER”

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan

kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit THT di RSUD BUDI ASIH

periode Desember 2013 – Januari 2014.

Jakarta, 6 Januari 2014

dr. Renie Augustine, Sp.THT

3

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................ 2

DAFTAR ISI.......................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 6

2.1. Anatomi dan Fisiologi Nervus Fasialis............................................................. 6

2.2. Definisi........................................................................................................... 9

2.3. Etiologi............................................................................................................ 9

2.4. Patofisiologi.................................................................................................... 10

2.5. Manifestasi klinik........................................................................................... 11

2.6. Klasifikasi kelumpuhan fasialis...................................................................... 13

2.7. Uji diagnostik................................................................................................... 15

2.8. Pemeriksaan penunjang................................................................................... 18

2.9. Penatalaksanaan................................................................................................ 18

2.10. Komplikasi....................................................................................................... 20

2.11. Diagnosis banding.......................................................................................... 21

2.12. Pencegahan...................................................................................................... 21

2.13. Prognosis........................................................................................................... 22

BAB III KESIMPULAN......................................................................................... 24

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................. 25

4

BAB I

PENDAHULUAN

Kelumpuhan saraf fasialis merupakan kelumpuhan yang meliputi otot-otot wajah.

Kelumpuhan saraf fasialis dapat terjadi sentral dan perifer. Hal ini berhubungan dengan

lokasi lesi jaras saraf fasialis dan dapat dibedakan dengan melihat gejala kelumpuhan yang

timbul.1,2,3

Berdasarkan epidemiologi di Indonesia, insiden kelumpuhan saraf fasialis perifer

secara pasti sulit ditentukan. Data yang dikumpulkan dari 4 buah rumah sakit di Indonesia

didapatkan frekuensi sebesar 19,55% dari seluruh kasus neuropati dan terbanyak pada usia

21-30 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Didapatkan adanya riwayat

terpapar udara dingin atau angin berlebihan dan riwayat adanya infeksi seperti pada telinga

sebelum terjadinya kelumpuhan saraf fasialis perifer.2

Saraf fasialis memiliki anatomi yang sangat komplek dan terdiri dari 7000 serat

masing-masing berfungsi membawa impuls listrik ke otot-otot wajah. Informasi yang

disampaikan akan menimbulkan ekspresi fasial seperti tertawa, menangis, tersenyum dan

berbagai ekspresi fasial lainnya. Saraf fasial tidak hanya membawa impuls ke otot-otot wajah

tetapi juga ke glandula lakrimal, glandula saliva, dan ke otot dekat tulang pendengran (stapes)

serta menstransmisikan rasa dari bagian depan lidah. Oleh karena itu, bila terjadi kerusakan

setengah atau lebih dari serat-serat saraf ini maka akan timbul gejala lumpuh atau paralisis

pada wajah, kekeringan pada mata atau mulut, gangguan dalam pengecapan.4

Kelumpuhan saraf fasialis memberikan dampak yang besar bagi kehidupan

seseorang dimana pasien tidak dapat atau kurang dapat menggerakan otot wajah sehingga

tampak wajah pasien tidak simetris. Dalam menggerakan otot ketika menggembungkan pipi

dan mengerutkan dahi akan tampak sekali wajah pasien tidak simetris. Hal ini menimbulkan

suatu deformitas kosmetik dan fungsional yang berat.1

Kelumpuhan saraf fasialis merupakan suatu gejala penyakit, sehingga harus dicari

penyebab dan ditentukan derajat kelumpuhannya dengan pemeriksaan tertentu guna

menentukan terapi dan prognosisnya. Penyebabnya dapat berupa kelainan kongenital, infeksi,

trauma, tumor, idiopatik, dan penyakit-penyakit tertentu seperti DM, hipertensi berat, dan

infeksi telinga tengah. Penanganan pasien dengan kelumpuhan saraf fasialis secara dini, baik

operatif maupun konservatif akan menentukan keberhasilan dalam pengobatan.1

5

BAB II

`TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Nervus Fasialis

Nervus Fasialis mengandung empat macam serabut :1,5

1. Serabut somatomotorik

Serabut ini mempersarafi otot-otot wajah (kecuali muskulus levator palpebrae (N.III),

otot platisma, stilohioid, digastricus bagian posterior dan stapedius di telinga tengah.

2. Serabut viseromotorik (parasimpatis)

Serabut ini datang dari nukleus salivatorius superior. Serabut saraf ini mengurus glandula

dan mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal dan glandula submaksiler

serta sublingual dan maksilaris.

3. Serabut viserosensorik

Serabut ini menghantar implus dari alat pengecap di dua pertiga bagian depan lidah.

4. Serabut somatosensorik

Serabut ini mengatur rasa nyeri dan mungkin juga rasa suhu dan rabadari bagian daerah

kulit dan mukosa yang dipersarafi nervus trigeminus. Daerah overlapping disarafi oleh

dari satu saraf ini terdapat pada lidah, platum, meatus acusticus eksterna dan bagian luar

dari gendang telinga.

Gambar 1. Bagan dan alur perjalanan nervus fasialis (1)

Nervus facialis terutama merupakan saraf motorik, yang menginervasi otot-otot

ekspresi wajah. Disamping saraf ini membawa serabut parasimpatis ke kelenjar ludah dan air

mata dan ke selaput mukosa rongga hidung dan mulut dan juga menghantar berbagai jenis

6

sensasi termasuk sensasi eksteroseptif dari daerah gendang telinga, sensasi pengecapan dari

2/3 bagian depan lidah, sensasi viseral umum dari kelenjar ludah, mukosa hidung dan faring,

dan sensasi proprioseptif dari otot-otot yang disarafinya.1

Secara anatomis bagian motorik saraf ini terpisah dari bagian yang menghantar

sensasi dan serabut parasimpatis, yang terakhir ini sering dinamai saraf intermedius atau pars

intermedius Wisberg. Sel sensoriknya terletak di ganglion genikulatum, pada lekukan saraf

fasialis di kanal fasialis. Sensasi pengecapan dari 2/3 bagian depan lidah dihantar melalui

saraf lingual korda timpani dan kemudian ke ganglion genikulatum. Serabut yang menghantar

sensasi ekteroseptif mempunyai badan sel di ganglion genikulatum dan berakhir pada akar

desenden dan inti akar decenden dari saraf trigeminus (N.V). Hubungan sentralnya identik

dengan saraf trigeminus.1

Inti motorik nervus fasialis terletak pada bagian ventolateral tegmentum pons bagian

bawah. Dari sini berjalan kebelakang dan mengelilingi inti N.VI dan membentuk genu

internal nervus facialis, kemudian berjalan ke bagian-lateral batas kaudal pons pada sudut

ponto serebelar. 1

Saraf Intermedius terletak pada bagian diantara N.VII dan N.VIII. Serabut motorik

saraf fasialis bersama-sama dengan saraf intermedius dan saraf vestibulokoklearis memasuki

meatus akustikus internus untuk meneruskan perjalanannya didalam os petrosus (kanalis

facialis). 1

Nervus facialis keluar dari os petrosus kembali dan tiba dikavum timpani. Kemudian

turun dan sedikit membelok kebelakang dan keluar dari tulang tengkorak melalui foramen

stilomatoideus. Pada waktu ia turun ke bawah dan membelok ke belakang kavum timpani di

situ ia tergabung dengan ganglion genikulatum. Ganglion tersebut merupakan set induk dari

serabut penghantar impuls pengecap, yang dinamakan korda timpani. juluran sel-sel tersebut

yang menuju ke batang otak adalah nervus intennedius, disamping itu ganglion tersebut

memberikan cabang-cabang kepada ganglion lain yang menghantarkan impuls

sekretomotorik. Os petrosus yang mengandung nervus fasialis dinamakan akuaduktus fallopii

atau kanalis facialis. Disini nervus facialis memberikan cabang untuk muskulus stapedius dan

lebih jauh sedikit ia menerima serabut-serabut korda timpani. Melalui kanaliskulus anterior ia

keluar dari tulang tengkorak dan tiba di bawah muskulus pterigoideus eksternus, korda

timpani menggabungkan diri pada nervus lingualis yang merupakan cabang dari nevus

mandibularis.1

Sebagai saraf motorik nervus facialis keluar dari foramen stilomastoideus

memberikan cabang yakni nervus auricularis posterior dan kemudian memberikan cabang ke

7

otot stilomastoideus sebelum masuk ke glandula Parotis. Di dalam glatldula parotis nervus

facialis dibagi atas lima jalur percabangannya yakni temporal, servical, bukal, zygomatic dan

marginal mandibularis.1

Jaras parasimpatis (General Viceral Efferant) dari intinya di nucleus salivatorius

superior setelah mengikuti jaras N.VII berjalan melalui bawah tulang tengkorak dan chorda

tympani.5

• Saraf superfisial yang berasal dari percabangan nervus fasialis berjalan di bawah tulang

tengkorak dan ke ganglion pterygopalatina berganti neuron lalu mempersarafi

glandula lakrimal, nasal dan palatal.

• Chorda tympani berjalan melalui nervus lingualis berganti neuron mempersarafi

glandula sublingual dan glanldula submandibular.

Jaras Special Afferent (indera perasa) : dari intinya nukeus solitarius berjalan melalui

nervus intermedius ke :5

• Bawah tulang tengkorak melalui nervus palatina mempersarafi rasa dari palatum.

• Chorda Tympani melalui nervus lingualis mempersarafi rasa 2/3 bagian depan lidah.

Jaras General Somatik different dimulai dari nukleus spinalis traktus trigeminal yang

menerima impuls melalui nervus intermedius dari MAE dan kulit sekitar telinga. 5

Korteks serebri akan memberikan persaratan bilateral pada nucleus N VII yang

mengontrol otot dahi, tetapi hanya mernberi persarafan kontra lateral pada otot wajah bagian

bawah. Sehingga pada lesi LMN akan menimbulkan paralisis otot wajah ipsilateral bagian

atas bawah, sedangkan pada lesi UMN akan menimbulkan kelemahan otot wajah sisi kontra

lateral. 6

Pada kerusakan sebab apapun di jaras kortikobulbar atau bagian bawah korteks

motorik primer, otot wajah muka sisi kontralateral akan memperlihatkan kelumpuhan jenis

UMN. Ini berarti otot wajah bagian bawah lebih jelas lumpuh dari pada bagian atasnya, sudut

mulut sisi yang lumpuh tampak lebih rendah. Jika kedua sudut mulut disuruh diangkat maka

sudut mulut yang sehat saja yang dapat terangkat.5

Lesi LMN bisa terletak di pons, disudut serebelo pontin, di os petrusus, cavum

tympani di foramen stilemastoideus dan pada cabang-cabang tepi nervus fasialis. Lesi di pons

yang terletak disekitar nervus abducens bisa merusak akar nevus fasialis, inti nervus

abducens dan fasikulus longitudinalis medialis. Karena itu paralisis fasialis LMN tersebut

akan disertai kelumpuhan rektus lateris atau gerakan melirik ke arah lesi, Proses patologi di

sekitar meatus akuatikus intemus akan melibatkan nervus fasialis dan akustikus sehingga

8

paralisis fasialis LMN akan timbul berbarengan dengan tuli perseptif ipsilateral dan ageusia

( tidak bisa rnengecap dengan 2/3 bagian depan lidah).7

2.2. Definisi

Parese nervus fasialis perifer merupakan kelemahan jenis lower motor neuron yang

terjadi bila nukleus atau serabut distal nervus fasialis terganggu, yang menyebabkan

kelemahan otot wajah sehingga wajah pasien tidak simetris. Parese nervus facialis biasanya

mengarah pada suatu lesi nervus fasialis ipsilateral atau dapat pula disebabkan lesi nukleus

fasialis ipsilateral pada pons.1

2.3. Etiologi

Penyebab kelumpuhan saraf fasialis bisa disebabkan oleh kelainan kongenital,

infeksi, tumor, trauma, gangguan pembuluh darah, idiopatik dan penyakit-penyakt tertentu.1,3

A. Kongenital

Kelumpuhan yang di dapat sejak lahir bersifat irreversibel dan terdapat bersamaan

dengan anomali pada telinga dan tulang pendengaran. Pada kelumpuhan saraf

fasialis bilateral dapat terjadi karena adanya gangguan perkembangan saraf fasialis

dan seringkali bersamaan dengan kelemahan okular (sindrom Moibeus).3

B. Infeksi

Proses infeksi di intrakranial atau infeksi telinga tengah dapat menyebabkan

kelumpuhan saraf fasialis. Infeksi intrakranial yang menyebabkan kelumpuhan ini

seperti pada Sindrom Ramsay-Hunt, Herpes otikus. Infeksi telinga tengah yang dapat

menimbulkan kelumpuhan saraf fasialis adalah otitis media supuratif kronik

(OMSK) yang telah merusak kanal falopii.1

C. Tumor

Tumor bermetastasis ke tulang temporal merupakan penyebab yang paling sering

ditemukan. Biasanya berasal dari tumor payudara, paru-paru, dan prostat. Juga

dilaporkan bahwa penyebaran langsung dari tumor regional dan sel schwann, kista

dan tumor ganas maupun jinak dari kelenjar parotis bisa menginvasi cabang akhir

dari saraf fasialis yang berdampak sebagai bermacam-macam tingkat kelumpuhan.

Pada kasus yang sangat jarang, karena pelebaran aneurisma arteri karotis dapat

mengganggu fungsi motorik saraf fasialis secara ipsilateral.2

D. Trauma

9

Kelumpuhan saraf fasialis bisa terjadi karena trauma keppala, terutama jika terjadi

fraktur basis cranii, khususnya bila terjadi fraktur longitudinal. Selain itu luka tusuk,

luka tembak serta penekanan forsep saat lahir juga bisa menjadi penyebab. Saraf

fasialis pun dapat cedera pada operasi mastoid, operasi neuroma akustik/neuralgia

trigeminal dan operasi kelenjar parotis.2

E. Gangguang pembuluh darah

Ganguan pembuluh darah yang dapat menyebabkan kelumpuhan saraf fasialis

diantaranya trombosis arteri karotis, arteri maksilaris, dan arteri serebri media.1

F. Idiopatik (Bell’s Palsy)

Bell’s Palsy merupakan lesi nervus fasialis yang tidak diketahui penyebabnya atau

tidak menyertai penyakit lain. Pada Bell’s Palsy terjadi edema fasialis karena terjepit

di dalam foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan tipe LMN.2

G. Penyakit-penyakit tertentu

Kelumpuhan fasialis perifer dapat terjadi pada penyakit-penyakit tertentu, misalnya

DM, hipertensi berat, anestesi lokal pada pencabutan gigi, infeksi telinga tegnah,

sindroma Guillian Barre.3

2.4. Patofisiologi

Para ahli menyebutkan bahwa pada parese nervus fasialis perifer terjadi proses

inflamasi akut di daerah tulang temporal, di sekitar foramen stilomastoideus. Kelumpuhan ini

hampir selalu terjadi secara unilateral. Namun demikian dalam jarak waktu satu minggu atau

lebih dapat terjadi paralisis bilateral. Penyakit ini dapat berulang atau kambuh.

Patofisiologinya belum jelas, tetapi salah satu teori menyebutkan terjadinya proses inflamasi

pada nervus fasialis yang menyebabkan peningkatan diameter nervus fasialis sehingga terjadi

kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui tulang temporal.10

Perjalanan nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui kanalis fasialis yang

mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada pintu keluar sebagai foramen

mental. Dengan bentukan kanalis yang unik tersebut, adanya inflamasi, demyelinisasi atau

iskemik dapat menyebabkan gangguan dari konduksi. Impuls motorik yang dihantarkan oleh

nervus fasialis bisa mendapat gangguan di lintasan supranuklear dan infranuklear. Lesi

supranuklear bisa terletak di daerah wajah korteks motorik primer atau di jaras kortikobulbar

ataupun di lintasan asosiasi yang berhubungan dengan daerah somatotropik wajah di korteks

motorik primer. Karena adanya suatu proses yang terjadi pada paparan udara dingin seperti

angin kencang, AC, atau mengemudi dengan kaca jendela yang terbuka diduga sebagai salah

10

satu penyebab terjadinya parese nervus fasialis perifer. Karena itu nervus fasialis bisa

sembab, ia terjepit di dalam foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan fasialis

LMN. Pada lesi LMN bisa terletak di pons, di sudut serebelo-pontin, di os petrosum atau

kavum timpani, di foramen stilomastoideus dan pada cabang-cabang tepi nervus fasialis. Lesi

di pons yang terletak di daerah sekitar inti nervus abdusens dan fasikulus longitudinalis

medialis. Karena itu paralisis fasialis LMN tersebut akan disertai kelumpuhan muskulus

rektus lateralis atau gerakan melirik ke arah lesi. Selain itu, paralisis nervus fasialis LMN

akan timbul bergandengan dengan tuli perseptif ipsilateral dan ageusia (tidak bisa mengecap

dengan 2/3 bagian depan lidah). Berdasarkan beberapa penelitian bahwa penyebab utama

Bell’s palsy adalah reaktivasi virus herpes (HSV tipe 1 dan virus herpes zoster) yang

menyerang saraf kranialis. Terutama virus herpes zoster karena virus ini menyebar ke saraf

melalui sel satelit. Pada radang herpes zoster di ganglion genikulatum, nervus fasialis bisa

ikut terlibat sehingga menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN. Kelumpuhan pada Bell’s

palsy akan terjadi bagian atas dan bawah dari otot wajah seluruhnya lumpuh. Dahi tidak

dapat dikerutkan, fisura palpebra tidak dapat ditutup dan pada usaha untuk memejam mata

terlihatlah bola mata yang berbalik ke atas. Sudut mulut tidak bisa diangkat. Bibir tidak bisa

dicucukan dan platisma tidak bisa digerakkan. Karena lagophtalmos, maka air mata tidak bisa

disalurkan secara wajar sehingga tertimbun disitu.10

2.5. Manifestasi Klinis

Otot-otot bagian atas wajah mendapat persarafan dari 2 sisi, karena itu terdapat

perbedaan antara gejala kelumpuhan saraf VII jenis sentral dan perifer. Pada gangguan

sentral, sekitar mata dan dahi yang mendapapat persarafan dari 2 sisi tidak lumpuh, yang

lumpuh ialah bagian bawah dari wajah. Pada gangguan N.VII jenis perifer (gangguan berada

di inti atau di serabut saraf) maka semua otot sesisi wajah lumpuh dan mungkin juga

termasuk cabang saraf yang mengurus pengecapan dan sekresi ludah yang berjalan bersama

nervus fasialis.

Bagian inti motorik yang mengurus wajah bagian bawah mendapat persarafan dari

korteks motorik kontralateral, sedangkan yang mengurus wajah bagian atas mendapat

persarafan dari kedua sisi korteks motorik (bilateral). Karenanya kerusakan seisi pada upper

motor neuron dari saraf VII (lesi pada traktus piramidalis atau korteks motorik) akan

mengakibatkan kelumpuhan pada otot-otot wajah bagian bawah, sedangkan bagian atasnya

tidak. Penderitanya masih dapat mengangkat alis, mengerutkan dahi dan menutup mata

(persarafan bilateral). Tetapi pasien kurang dapat mengangkat sudut mulut seperti

11

menyeringai, memperlihatkan gigi geligi pada sisi yang lumpuh bila disuruh. Kontraksi

involunter masih dapat terjadi, bila pederita tertawa secara spontan, maka sudut mulut dapat

terangkat.5

Pada lesi motor neuron, semua gerakan otot wajah baik yang volunter maupun yang

involunter lumpuh. Lesi supranuklir (UMN) saraf VII sering merupakan bagian dari

hemiplegia. Hal ini dapat dijumpai pada strok dan lesi butuh ruang (space occupying lesion)

yang mengenai korteks motorik, kapsula interna, talamus, meensefalon dan pons di atas inti

saraf VII. Dalam hal demikian pengecapan dan salivasi tidak terganggu. Kelumpuhan saraf

VII supranuklir pada kedua sisi dapat dijumpai pada paralisis pseudobulber.5

Gambar 2. Persarafan otot wajah (2)

Gejala dan tanda klinik yang berhubungan dengan lokasi lesi :3,6

1. Lesi di luar foramen stilomastoideus

Mulut tertarik ke arah sisi mulut yang sehat, makan terkumpul di antara pipi dan gusi.

Lipatan kulit dahi menghilang. Apabila mata yang terkena tidak ditutup atau tidak

dilindungi maka air mata akan keluar terus menerus.

2. Lesi di kanalis fasialis (melibatkan korda timpani)

Gejala dan tanda kkliik seperti pada lesi diluar foramen stilomastoideus, ditambah

dengan hilangnya ketajaman pengecapan lidah 2/3 bagian depan) dan salivasi di sisi

yang terkena berkurang. Hilangnya daya pengecapan pada lidah menunjukan

terlibatnya saraf intermedius, sekaligus menunjukkan lesi di antara pons dan titik

dimana korda timpani bergabung dengan saraf fasialis di kanalis fasialis.

3. Lesi di kanalis fasialis lebih tinggi lagi (melibatkan muskulus stapedius)

12

diagram ini menjelaskan alasan kenapa pada kelumpuhan saraf fasialis perifer/LMN menimbulkan kelumpuhan total setengah wajah, sedangkan kelumpuhan saraf fasialis sentral/UMN menimbulkan kelumpuhan hanya 2/3 sisi wajah yang mengalami parese.

Gejala dan tanda klinik seperti (1 dan 2) ditambah dengan hiperakusis.

4. Lesi di tempat yang lebih tinggi lagi (melibatkan ganglion genikulatum)

Gejala dan tanda klinik seperi (1,2,3) disertai nyeri di belakang dan di dalam liang

telinga, dan kegagalan lakrimal. Kasus seperti ini dapat terjadi pasca herpes di

membran timpani dan konka. Sindrom Ramsay Hunt adalah kelumpuhan fasialis

perifer yang berhubungan dengan herpes zoster otikus, dengan nyeri dan

pembentukan vesikel dalam kanalis auditorius dan di belakang aurikel (saraf

aurikularis posterior), terjadi tinitus, kegagalan pendengaran, agngguan pengecapan,

pengeluaran air mata dan salivasi.

5. Lesi di meatus akustikus internus

Gejala dan tanda linik seperti diatas ditambah dengan tuli akibat terlibatnya nervus

akustikus.

6. Lesi di tempat keluarnya saraf fasialis dari pons

Gejala dan tanda klinik sama dengan di atas, disertai gejala dan tanda terlibatnya

saraf trigeminus, saraf akustikus, dan kadang-kadang juga saraf abdusen, saraf

aksesorius dan saraf hipoglosus.

2.6 Klasifikasi Kelumpuhan FasialisGambaran dari disfungsi motorik fasialis ini sangat luas dan karakteristik dari kelumpuhan ini sangat sulit. Bberapa sistem telah usulkan tetapi

semenjak pertengahan 1980 sistem House-Brackman yang selalu atau sangat dianjurkkan pada klasifikasi ini grade 1 merupakan fungsi yang normal dan grade 6

merupakan kelumpuhan yang komplit. Pertengahan grade ini sistem berbeda penyesuaian dari fungsi ini pada istirahat dan dengan kegiatan. Ini diringkas dalam

tabel :7

Grade Penjelasan Karakteristik

I Normal Fungsi fasial normal

II Disfungsi ringan Kelemahan yang sedikit yang terlihat pada inspeksi dekat,

bisa ada sedikit sinkinesis.

Pada istirahat simetris dan selaras.

Pergerakan dahi sedang sampai baik.

Menutup mata dengan usaha yang minimal.

Terdapat sedikit asimetris pada mulut jika melakukan

pergerakan.

III Disfungsi sedang Terlihat tapi tidak tampak adanya perbedaan antara kedua

sisi.

13

Adanya sinkinesis ringan.

Dapat ditemukan spasme atau kontraktur hemifasial.

Pada istirahat simetris dan selaras.

Pergerakan dahi ringan sampai sedang.

Menutup mata dengan usaha.

Mulut sedikit lemah dengan pergerakan yang maksimum.

IV Disfungsi sedang

berat

Tampak kelemahan bagiab wajah yang jelas dan asimetri.

Kemampuan menggerakan dahi tidak ada.

Tidak dapat menutup mata dengan semppurna.

Mulut tampak asimetri dan sulit digerakan.

V Disfungsi berat Wajah tampak asimetri.

Pergerakan wajah tidak ada dan sulit dinilai..

Dahi tidak dapat digerakkan.

Tidak dapat menutup mata.

Mulut tidak simetris dan sulit digerakan.

VI Total parese Tidak ada pergerakan.

gambar 3. Ekspresi wajah penderita kelumpuhan saraf fasialis (2)

2.7 Uji Diagnostik

14

Diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan fungsi saraf fasialis.tujuan

pemeriksaan fungsi saraf fasialis adalah untuk menentukan letak lesi dan menentukan derajat

kelumpuhannya.1

A. Pemeriksaan fungsi saraf motorik

Terdapat 10 otot-otot utama wajah yang bertanggung jawab untuk terciptanya

ekspresi wajah seseorang. Berikut urutan dari sisi superior :

1. M. Frontalis : mengangkat alis keatas

2. M. Sourcilier : mengerutkan alis

3. M. Piramidalis : mengangkat dan mengerutkan hidung ke atas

4. M. Orbikularis okuli : memejamkan kedua mata kuat-kuat

5. M. Zigomatikus : tertawa lebar sambil memperlihatkan gigi

6. M. Relever komunis : memoncongkan mulut kedepan sambil

memperlihatkan gigi.

7. M. Businator : menggembungkan kedua pipi

8. M. Orbikularis oris : bersiul

9. M. Triangularis : menarik kedua sudut bibir ke bawah

10. M. Mentalis : memoncongkan mulut yang tertutup rapat ke depan.

Pada tiap gerakan dari ke 10 otot tersebut, bandingkan antara kiri dan kanan.

- 0 : tidak ada gerakan sama sekali

- 1 : sedikit gerakan

- 2 : diantara 1 dan 3

- 3 : gerakan normal dan simetris

Seluruh otot ekspresi tiap sisi muka dalam keadaan normal akan mempunyai nilai

total 30.1

B. Tonus

Pada keadaan istirahat tanpa kontraksi maka tonus otot menentukan terhadap

kesempurnaan ekspresi muka. Freyss menganggap penting akan fungsi tonus

sehingga mengadakan penilaian pada setiap tingkatan kelompok otot muka,

bukan pada setiap otot. Cawthorne mengemukakan bahwa tonus yang jelek

memberikan gambaran prognosis yang jelek. Penilaian tonus seluruhnya

berjumlah lima belas yaitu seluruhnya terdapat lima tingkatan dikalikan tiga

untuk setiap tingkatnya. Apabila hipotonus nilai dikurangi 1 atau 2 tergantung

gradasinya.1

15

C. Gustometri

Test Gustometri dilakukan untuk menilai fungsi saraf korda timpani dengan

menilai pengecapan pada lidah 2/3 anterior dengan rasa manis, asam dan asin.

Tes ini sangat subjektif disamping fungsi pengecapan,khorda timpani juga

berperan dalam fungsi salivasi kita dapat menilai fungsi duktus Wharton’s

dengan mengukur produksi saliva dalam 5 menit. Bila Produksi saliva

berkurang dapat diprediksi khorda timpani tidak berfungsi baik.menurut Quinn

dkk, pada kasus Bell’s Palsy sering terdapat kepanjangan topografi saraf

fasialis dimana terdapat kehilangan fungsi lakrimasi sedangkan reflek

stapedius dan fungsi pengecapan masih normal atau dapat juga fungsi

lakrimasi dan reflek stapedius mengalami ganguan, tetapi fungsi salvias nya

masih normal. Hal ini disebabkan karena terdapatnya multipel inflamasi dan

demyelinisasi disepanjang perjalanan saraf fasialis dari batang otak ke cabang

perifer.1

D. Salivasi

Pemeriksaan uji salivasi dapat dilakukan dengan melakukan kanulasi kelenjar

submandibularis. Caranya dengan menyiapkan tabung polietilen no.50 ke

dalam duktus Wharton. Sepotong kapas yang telah dicelupkan ke dalam jus

lemon dataruh di dalam mulut dan periksa jumlah air liur pada tabung. Volume

dapat dibandingkan dalam 1 menit. Berkurangnya air liur 25% dianggap

abnormal. Gangguan yang sama dapat terjadi pada jalur ini dan juga

pengecapan, karena keduanya ditransmisikan oleh saraf korda timpani.2

E. Tes Schimer atau Naso-Lacrimal Refeks

Tes Schirmer dilakukan untuk mengevaluasi fungsi saraf Petrosus dengan

menilai fungsi lakrimasi pada mata kanan dan kiri. Hasil abnormal

menunjukan kerusakan pada Greater Superficial Petrosal Nerve(GSPN) atau

saraf fasialis di proksimal ganglion genikulatum. Lesi pada tempat ini dapat

menyebabkan terjadinya keratitis atau ulkus pada kornea akibat terpaparnya

kornea mata yang mengalami kelumpuhan.1,2

F. Reflek Stapedius

Pemeriksaan reflex stapedius rutin dilakukan pada kelumpuhan saraf fasialis.

Pemeriksaan ini untuk mengevaluasi fungsi cabang stapedius dari saraf

fasialis. Terjadinya kekeringan pada kornea karena kelopak mata yang tidak

16

dapat menutup sempurna dan produksi air mata yang berkurang. Perawatan ini

dapat dilakukan dengan menggunakan artificial tear solution pada waktu pagi

dan siang hari dan salep mata pada waktu tidur. Pasien juga dianjurkan

menggunakan kacamata bila keluar rumah. Bila telah terjadi abrasi kornea atau

keratitis, maka dibutuhkan penatalaksanaan bedah untuk melindungi kornea

seperti partial tarsorrhaphy.2

G. Uji Audiologik

Setiap pasien yang menderita paralisis saraf fasialis perlu memeriksakan

audiogram lengkap. Pengujian termasuk hantaran udara, hantaran tulang,

timpanometri dan reflek stapes. Uji ini bermanfaat dalam mendeteksi patologi

kanalis akustikus internus.2

H. Sinkinesis

Sinkinesis menentukan suatu komplikasi dari kelumpuhan saraf fasialis yang

sering kita jumpai. Cara mengetahui ada tidaknya sinkinesis adalah sebagai

berikut :1

a. Penderita diminta untuk memenjamkan mata kuat-kuatkemudian kita melihat

pergerakan otot-otot pada daerah sudut bibir atas. Diberi nilai 2 jika

pergerakan normal pada kedua sisi. Jika pada sisi paresis terjadi gerakan

berlebih makan dikurangi -1 / -2 tergantung gradasinya.

b. Penderita diminta untuk tertawa lebar sambil memperlihatkan gigi, kemudian

lihat pergerakan otot-otot pada sudut mata bawah. Penilaian seperti (a).

c. Sinkinesis juga dapat dilihat pada waktu penderita berbicara dengan melihat

otot-otot sekitar mulut. 1 jika normal. 0 jika tidak simetris.

I. Hemispasme

Hemispasme merupakan suatu komplikasi yang sering dijumpai pada

penyembuhan kelumpuhan fasialis yang berat. Diperiksa dengan cara pasien

diminta melakukan gerakan bersahaya seperti mengedip mata berulang kali

maka bibir akan jelas tampak gerakan otot pada sudut bibir bawah atau suduut

mata bawah. Jika positif nilai dikuragi -1.1

2.8 Pemeriksaan Penunjang

1. EMG / Elekromiografi

17

EMG bermanfaat untuk menentukan perjalanan respon reinervasi pasien.

Pemeriksaan ini mempunyai nilai prognostic yang lebih baik dibanding

elektroneurografi(ENG). pemeriksaan serial EMG pada penelitian tersebut setelah

hari ke-15 mempunyai positive-predictive value(PPV) 100% dan negative-

predictive-value(NPV) 96%.spektrum abnormalitas yang didapatkan berupa

penurunan amplitude Compound Motor Action Potential(CMAP),pemanjangan

latensi saraf kranialis.2

2. ENG / Elektroneurografi

ENG dapat memberi informasi lebih awal dibanding EMG. ENG menstimulasi

pada satu titik yang lebih distal dari saraf.2

3. Uji Stimulasi Maksimal

Uji stimulasi merupakan suatu uji dengan meletakkan sonde ditekan pada wajah

di daerah saraf fasialis. Arus kemudian dinaikkan perlahan-lahan hingga 5 ma,

atau samapai pasin merasa tidak nyaman. Dahi, alis, periorbital, pipi, ala nasi, dan

bibir bawah diuji dengan menyapukan elektroda secara perlahan. Tiap gerakan di

daerah-daerah ini menunjukan suatu respon normal. Perbedaan respon yang kecil

antara sisi yang normal dengan sisi yang lumpuh dianggap sebagai suatu tanda

kesembuhan. Penurunan yang nyata apabila terjadi keduta pada sisi yang lumpuh

dengan besar arus 25% dari arus yang digunakan pada sisi yang normal.2

2.9. Penatalaksanaan

2.9.1 Terapi Farmakologi

Penggunaan steroid dapat mengurangi kemungkinan paralisis permanen dari

pembengkakan pada saraf di kanalis fasialis yang sempit. Steroid, terutama prednisolon yang

dimulai dalam 72 jam dari onset. Dosis pemberian prednison (maksimal 40-60 mg/hari) dan

prednisolon (maksimal 70mg) adalah 1 mg per kg per hari peroral selama enam hari diikuti

empat hari tappering off. Efek toksik dan hal yang perlu diperhatikan pada penggunaan

steroid jangka panjang, berupa retensi cairan, hipertensi, diabetes, ulkus peptikum,

osteoporosis, supresi kekebalan tubuh (rentan terhadap infeksi), dan Cushing syndrome.13

Ditemukannya genom virus di sekitar saraf ketujuh menyebabkan preparat antivirus

digunakan dalam penanganan parese nervus fasialis idiopatik. Penelitian mengindikasikan

bahwa hasil yang lebih baik didapatkan pada pasien yang diterapi dengan asiklovir/

valasiklovir dan prednisolon dibandingkan yang hanya diterapi dengan prednisolon. Untuk

dewasa diberikan dengan dosis oral 2 000-4 000 mg per hari yang dibagi dalam lima kali

18

pemberian selama 7-10 hari, sedangkan pemberian valasiklovir (kadar dalam darah 3-5 kali

lebih tinggi) untuk dewasa adalah 1000-3000 mg per hari secara oral dibagi 2-3 kali selama

lima hari. Efek samping jarang ditemukan pada penggunaan preparat antivirus, namun

kadang dapat ditemukan keluhan berupa adalah mual, diare, dan sakit kepala.14

Asam nikotinik diindikasikan pada parese nervs fasialis akibat iskemia pembuluh

darah sehingga diharapkan vasodilatasi pembukuh darah perifer dapat meningkatkan sulai

darah ke saraf fasialis. Jika etiologi disebabkan karena alergi dapat diberikan sodium

kromoglikat.13

2.9.2 Terapi Non-Farmakologi

Fisioterapi

a)      Infra Merah

Infra merah dapat diterapkan untuk menghangatkan otot dan meningkatkan fungsi,

tetapi Anda harus memastikan bahwa mata dilindungi dengan penutup mata. Waktu

penerapan selama 10 sampai 20 menit pada jarak biasanya antara 50 dan 75 cm.15

b)      Terapi Ultrasound

Terapi ultrasound diaplikasikan pada batang saraf (nerve trunk) di depan tragus telinga

dan di daerah antara prosesus mastoideus dan mandibula.15

c)      Stimulasi Elektrik (Electrical Stimulation)

Stimulasi listrik adalah teknik yang menggunakan arus listrik untuk mengaktifkan saraf

penggerak otot dan ekstremitas yang diakibatkan oleh kelumpuhan akibat cedera tulang

belakang (SCI), cedera kepala, stroke dan gangguan neurologis lainnya. Electrical

Stimulation arus Faradik yang diberikan dapat menimbulkan kontraksi otot dan

membantu memperbaiki perasaan gerak sehingga diperoleh gerak  yang normal serta

bertujuan untuk mencegah/ memperlambat terjadinya atrofi otot.15

d)     Massage

Suatu istilah yang digunakan untuk menunjukkan  suatu manipulasi yang dilakukan

dengan tangan yang ditujukan pada jaringan lunak tubuh, untuk tujuan mendapatkan

efek baik pada jaringan saraf, otot, maupun sirkulasi. Pada kasus Bell’s Palsy teknik

massage yang diberikan yaitu stroking, effleurage, finger kneading dan tapping.15

Perawatan mata :

1.         Pasien disarankan melindungi matanya dari terpaan debu dan angin secara langsung

untuk menghindari terjadinya iritasi.

19

2.         Kornea mata memiliki risiko mengering dan terpapar benda asing. Proteksinya dapat

dilakukan dengan penggunaan air mata buatan (artificial tears).

3.         Pasien diajarkan untuk melatih gerakan-gerakan didepan kaca seperti : mengangkat

alis dan mengerutkan dahi keatas, menutup mata,tersenyum, bersiul, menutup mulut

dengan rapat, mengangkat sudut bibir ke atas dan memperlihatkan gigi-gigi,

mengembangkempiskan cuping hidung, mengucapkan kata-kata labil a,i,u,e,o

minimal 4x sehari selama 5-10 menit.

2.9.3 Indikasi untuk operasi

Pada kasus dengan gangguan hantaran berat atau sudah terjadi denervasi total,

tindakan operatif segera harus dilakukan dengan tenik dekompresi saraf fasialis transmastoid.

2.10 Komplikasi

Sekitar 5% pasien setelah menderita parese nervus fasialis mengalami sekuele berat

yang tidak dapat diterima, seperti :

1.      Regenerasi motor inkomplit yaitu regenerasi suboptimal yang menyebabkan paresis

seluruh atau beberapa muskulus fasialis,

2.      Regenerasi sensorik inkomplit yang menyebabkan disgeusia (gangguan pengecapan),

ageusia (hilang pengecapan), dan disestesia (gangguan sensasi atau sensasi yang tidak

sama dengan stimuli normal), dan

3.      Reinervasi yang salah dari saraf fasialis.

Reinervasi yang salah dari saraf fasialis dapat menyebabkan

a)      sinkinesis yaitu gerakan involunter yang mengikuti gerakan volunter, contohnya

timbul gerakan elevasi involunter dari sudut mata, kontraksi platysma, atau pengerutan

dahi saat memejamkan mata,

b)      crocodile tear phenomenon, yang timbul beberapa bulan setelah paresis akibat

regenerasi yang salah dari serabut otonom, contohnya air mata pasien keluar pada saat

mengkonsumsi makanan.

2.11. Diagnosis banding

1.      Infeksi herpes zoster pada ganglion genikulatum (Ramsay Hunt syndrom)

Ramsay Hunt Syndrome (RHS) adalah infeksi saraf wajah yang disertai dengan ruam

yang menyakitkan dan kelemahan otot wajah.

Tanda dan gejala RHS meliputi:

20

·        Ruam merah yang menyakitkan dengan lepuh berisi cairan di gendang telinga,

saluran telinga eksternal, bagian luar telinga, atap dari mulut (langit-langit) atau lidah

·         Kelemahan (kelumpuhan) pada sisi yang sama seperti telinga yang terkinfeksi

·         Kesulitan menutup satu mata

·         Sakit telinga

·         Pendengaran berkurang

·         Dering di telinga (tinnitus)

·         Sebuah sensasi berputar atau bergerak (vertigo)

·         Perubahan dalam persepsi rasa

2.      Miller Fisher Syndrom

Miller Fisher syndrom adalah varian dari  Guillain Barre syndrom yang jarang

dijumpai.Miiler Fisher syndrom atau Acute Disseminated Encephalomyeloradiculopaty

ditandai dengan trias gejala neurologis berupa opthalmoplegi, ataksia, dan arefleksia

yang kuat. Pada Miller Fisher syndrom didapatakan double vision akibat kerusakan

nervus cranial yang menyebabkan kelemahan otot – otot mata . Selain itu kelemahan

nervus facialis menyebabkan kelemahan otot wajah tipe perifer. Kelumpuhan nervus

facialis tipe perifer pada Miller Fisher syndrom menyerang otot wajah bilateral. Gejala

lain bisa didapatkan rasa kebas, pusing dan mual.

2.12. Pencegahan

Seperti disarankan oleh Dokter Saraf agar paresis nervus fasialis tidak mengenai anda, cara-

cara yang bisa ditempuh adalah :

1.      Jika berkendaraan motor, gunakan helm penutup wajah full untuk mencegah angin

mengenai wajah.

2.      Jika tidur menggunakan kipas angin, jangan biarkan kipas angin menerpa wajah

langsung. Arahkan kipas angin itu ke arah lain. Jika kipas angin terpasang di langit-

langit, jangan tidur tepat di bawahnya. Dan selalu gunakan kecepatan rendah saat

pengoperasian kipas.

3.      Kalau sering lembur hingga malam, jangan mandi air dingin di malam hari. Selain tidak

bagus untuk jantung, juga tidak baik untuk kulit dan syaraf.

4.      Bagi penggemar naik gunung, gunakan penutup wajah / masker dan pelindung mata.

Suhu rendah, angin kencang, dan tekanan atmosfir yang rendah berpotensi tinggi

menyebabkan Anda menderita parese nervus fasialis.

21

5.      Setelah berolah raga berat, jangan langsung mandi atau mencuci wajah dengan air

dingin.

6.      Saat menjalankan pengobatan, jangan membiarkan wajah terkena angin langsung.

Tutupi wajah dengan kain atau penutup.

7. Segera ke dokter jika merasakan ada tanda-tanda infeksi pada telinga.

Penyebab parese nervus fasialis, yakni angin yang masuk ke dalam tengkorak atau

foramen stilo mastoideum. Angin dingin ini membuat syaraf di sekitar wajah sembab lalu

membesar. Pembengkakan syaraf nomor tujuh atau nervous fascialis ini mengakibatkan

pasokan darah ke syaraf tersebut terhenti. Hal itu menyebabkan kematian sel sehingga fungsi

menghantar impuls atau rangsangnya terganggu. Akibatnya, perintah otak untuk

menggerakkan otot-otot wajah tidak dapat diteruskan.

2.13. Prognosis

              Faktor-faktor yang meramalkan prognosis yang baik adalah kelainan inkomplit,

umur relatif muda (kurang dari 60 tahun), interval yang pendek antara onset dan perbaikan

pertama (initial improvement) dalam 2 minggu, dan studi elektrodiagnostik yang menunjang.

Faktor-faktor yang meramalkan prognosis yang jelek adalah paralisis total, usia

lanjut (lebih dari 60 tahun), interval yang panjang antara onset dan perbaikan (sekitar 2

bulan), dan studi elektrodiagnostik yang tidak menunjang.

Sekitar 80-90% pasien dengan parese nervus fasialis perifer akan mengalami

perbaikan pada kekuatan otot-otot ekspresi muka. Jika terdapat tanda-tanda kesembuhan otot

wajah sebelum hari ke-18, maka kesembuhan sempurna atau hampir sempurna diharapkan

dapat terjadi. Perbaikan kelainan yang komplit biasanya dimulai setelah 8 minggu dan

mencapai maksimal dalam 9 bulan sampai 1 tahun. Pada penderita dengan kelainan

inkomplit, perbaikan biasanya dimulai setelah 2 minggu. Kurang dari15% penderita

didapatkan gejala sisa. Hampir 80% mendapatkan perbaikannya sampai 95% atau lebih.

Nilai peramalan sehubungan dengan paralisis nervus fasialis (nyeri belakang

telinga, fonofobia, hilangnya pengecapan, berkurangnya sekresi air mata dan aliran saliva)

adalah tidak jelas. Tetapi kelemahan pada fungsi-fungsi ini dapat menunjukkan luasnya

degenerasi motor akson.16

22

BAB III

KESIMPULAN

Kelumpuhan saraf fasialis merupakan kelumpuhan yang meliputi otot-otot wajah,

apat terjadi sentral dan perifer. Kelumpuhan dapat diakibatkan oleh kelainan kongenital,

infeksi, tumor, trauma, gngguan pembuluh darah, idiopatik, dan penyakit-penyakit tertentu

23

yang dapat mengakibatkan deformitas kosmetik dan fungsional yang berat. Kelainan ini dapat

diobati dengan fisioterapi, armakologi dan pembedahan. Faktor-faktor yang meramalkan

prognosis yang baik adalah kelainan inkomplit, umur relatif muda (kurang dari 60 tahun),

interval yang pendek antara onset dan perbaikan pertama (initial improvement) dalam 2

minggu, dan studi elektrodiagnostik yang menunjang. Faktor-faktor yang meramalkan

prognosis yang jelek adalah paralisis total, usia lanjut (lebih dari 60 tahun), interval yang

panjang antara onset dan perbaikan (sekitar 2 bulan), dan studi elektrodiagnostik yang tidak

menunjang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjarifuddin, Bashiruddin J, Bramantyo B. Kelumpuhan Nervus Fasialis Perifer.

Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. 6th ed.

Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2007 ; p. 114-117.

24

2. Miesel R, levine S. Gangguan saraf fasialis. Dalam Boies Buku Ajar Ilmu Penyakit

THT. 6th ed. Jakarta L EGC, 1997.

3. K.J.Lee. Essential Otolaryngology and Head and Neck Surgery. IIIrd ed. chapter 10.

Facial Nerve Paralysis, 2006.

4. Facial Nerve Anatomy : diakses dari http/fcialparalysisinstitute.com cited 31 Des

2013.

5. Lumbantobing SM. 2004. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental: Saraf

Otak Jakarta: FK UI Jakarta. p. 55-59.

6. Peter Duus. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta :

Balai pustaka, 1996.

7. Singhi P, Jain V. 2003. Bell’s Palsy in Children. Seminar in Pediatric Neurotology.

Edision 10(4). p. 289-97.

8. Rath B, Linder T, Cornblath D. 2007. All That Palsies is not Bell’s – The

Need to Define Bell’s Palsy as an Adverse event following immunization. Elsevier.

p. 1-14.

9. Holland J. 2008. Bell’s palsy. BMJ Publishing. p. 1-8.

10. Lo B. Bell Palsy. [Update Feb 24,2010: cited Dec 31,2013]. Available from:

http://www.emedicine.medscape.com/article/791311-overview .

11. De Jong's. The Neurologic Examinition -The facial Nerve 5 th ed. p. 181 –

200.

12. Netter F.H.1986. The Ciba Collection of Medical Collection. Vol 1. Nervous

Systems. Part II. Neurologic and Neuromusculer Disorders. USA: Ciba Geigy. p. 102

–104.

13. Engstrom M, Berg T, Stjernquist A, et al. Prednisolone and Valaciclovir in Bell’s

Palsy : a Randomized, Double-Blind,Placebo-Controlled,Multicentre Trial. Lancet

Neurol. 2008;7: 993-100.

14. Irga. Bell’s Palsy. [Updated 2009: cited 30 Dec, 2013]. Availble from:

http://www.irwanashari.com/260/bells-palsy.html .

15. Mardjono M.Sidharta P.Neurologi Klinis Dasar: Saraf Otak dan Patologinya. Jakarta:

Dian Rakyat; 2000.hal 162.

16. Yeo SW, Lee DH, Jun BC et al. Analysis of Prognostic factor in Bell’s Palsy and

Ramsay Hunt Syndrome. Auris Nasus Larynx, vol 34. 2007: 159-1643 29; 2004 :553

– 557.

25

Daftar Pustaka Gambar

26

(1) Cettea Y. Gudang Materi Perjalanan Saraf. [Updated 2009: cited 7 Feb, 2014].

Available from:

http://3.bp.blogspot.com/_9MTK5JQmGDA/StBPUjMKOEI/AAAAAAAAAAA

LQ/ZMHoFpl828Q/s1600-h/penampang+nervus+fasialis%26cabangnya.bmp .

(2) Mulyadi P. Rehab Medik. [Updated 2009: cited 7 Feb, 2014]. Available from:

http://www.google.com/search?

q=gambar+nervus+fasialis+pada+otot+wajah&client=ms-

rim&ht=en&channel=browser&tbm=isch&ei=q9T0Uoqcm--

OiAf4s4HoCA&start=20&sa=N#i=7 .

27