Referat Tht

Referat

ABSES SUBMANDIBULA

Disusun Oleh :

FARADILLAH WIRDA KUSUMA09101023

Pembimbing :

Dr. ARIMAN SYUKRI, Sp. THT-KL

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB

PEKANBARU2015

ABSES SUBMANDIBULA

I. DEFINISI

Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan

pus pada daerah submandibula.1

II. ANATOMI LEHER

Ruang potensial leher dalam dibagi menjadi ruang yang melibatkan daerah

sepanjang leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid (gambar 2 dan gambar 3).6

1. Ruang yang melibatkan sepanjang leher terdiri dari:

a. ruang retrofaring

b. ruang bahaya (danger space)

c. ruang prevertebra.

2. Ruang suprahioid terdiri dari:

a. ruang submandibula

b. ruang parafaring

c. ruang parotis

d. ruang mastikor

e. ruang peritonsil

f. ruang temporalis.

3. Ruang infrahioid

a. ruang pretrakeal.

1

Gambar 2. Potongan sagital leher9

Gambar 3. Potongan axial kepala11

Ruang Submandibula

Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila.

Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot miohioid. Ruang

submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila

(lateral) oleh otot digastrikus anterior.2 Ruang mandibular dibatasi pada bagian

lateral oleh garis inferior dari badan mandibula, medial oleh perut anterior

musculus digastricus, posterior oleh ligament stylohyoid dan perut posterior dari

musculus digastricus, superior oleh musculus mylohyoid dan hyoglossus, dan

inferior oleh lapisan superficial dari deep servikal fascia. Ruang ini mengandung

glandula saliva sub mandibular dan sub mandibular lymphanodes.7

Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang submandibula

dan membagi ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila

saja. Abses dapat terbentuk di ruang submandibula atau salah satu komponennya

sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher.2

2

Ruang submandibula berhubungan dengan beberapa struktur didekatnya

(gambar 4), oleh karena itu abses submandibula dapat menyebar ke struktur

didekatnya.3

Gambar 4. Ruang potensial leher dalam (A) Potongan aksial, (B) potongan sagital.Ket : SMS: submandibular space; SLS: sublingual space; PPS: parapharyngeal space; CS: carotid space; MS: masticatory space. SMG: submandibular gland; GGM: genioglossus muscle; MHM: mylohyoid muscle; MM: masseter muscle; MPM: medial pterygoid muscle; LPM: lateral pterygoid muscle; TM: temporal muscle.3

3

III. EPIDEMIOLOGI

Penelitian Huang pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan kasus infeksi

leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus

terbanyak kedua setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh Ludwig’s angina

(12,4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%).4

Penelitian Yang pada 100 kasus abses leher dalam yang diteliti April 2001

sampai Oktober 2006 mendapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan

3:2. Abses submandibula merupakan kasus terbanyak (35%), diikuti oleh abses

parafaring (20%), mastikator (13%), peritonsil (9%), sublingual (7%), parotis

(3%), infra hyoid (26%), retrofaring (13%), ruang karotis (11%).5

Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang selama periode

Oktober 2009 sampai September 2010 didapatkan abses leher dalam sebanyak 33

orang. Abses submandibula (26%) merupakan kasus kedua terbanyak setelah

abses peritonsil (32%), diikuti abses parafaring (18%), abses retrofaring (12%),

abses mastikator (9%), dan abses pretrakeal (3%).6

IV. ETIOLOGI

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe

submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.2

Sebanyak 61% kasus abses submandibula disebabkan oleh infeksi gigi. 7

Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari

mandibula, jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus

mylohyoid.4 infeksi dari gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui

beberapa jalan yaitu secara langsung melalui pinggir myolohioid, posterior dari

ruang sublingual, periostitis dan melalui ruang mastikor.3

Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai

kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob

yang sering ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus

influenza, Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp,

Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam

adalah kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun

Fusobacterium.6

4

Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang, periode April 2010

sampai dengan Oktober 2010 terdapat sebanyak 22 pasien abses leher dalam dan

dilakukan kultur kuman penyebab, didapatkan 73% spesimen tumbuh kuman

aerob, 27% tidak tumbuh kuman aerob dan 9% tumbuh jamur yaitu Candida sp.6

Kuman aerob yang tumbuh pada pemeriksaan tersebut dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Hasil kultur abses leher dalam Bagian THT-KL dr. M.Djamil Padang periode April 2010-Oktober 20107

Jenis Kuman Jumlah %

Streptocccus α haemoliticus

Klepsiella sp

Enterobacter sp

Staphylococcus aureus

Staphilococcus epidermidis

E. Coli

Proteus vulgaris

6

4

3

2

1

1

1

37

25

19

12,5

6

6

6

V. Diagnosis

Anamnesa dan gejala klinis

Pasien biasanya akan mengeluhkan demam, air liur yang banyak, trismus

akibat keterlibatan musculus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat sumbatan

jalan nafas oleh lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembengkakan di daerah submandibula

(gambar 5), fluktuatif, dan nyeri tekan. Pada insisi didapatkan material yang

bernanah atau purulent (merupakan tanda khas). Angulus mandibula dapat diraba.

Lidah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang.7

5

Gambar 5. Abses submandibula9

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material

yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi

antibiotik11

2. Radiologis

a. Rontgen jaringan lunak kepala AP

b. Rontgen panoramik

Dilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi.

c. Rontgen thoraks

Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis,

pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.

d. Tomografi komputer (CT-scan)

6

CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses

leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan

pemeriksaan klinis tanpa CT-scan mengakibatkan estimasi terhadap

luasnya abses yang terlalu rendah pada 70% pasien (dikutip dari

Pulungan). Gambaran abses yang tampak adalah lesi dengan hipodens

(intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan kadang ada air fluid level

(gambar 6 dan gambar 7). 11

Gambar 6. CT-scan pasien dengan keluhan trismus, pembengkakan submandibula yang nyeri dan berwarna kemerahan selama 12 hari. CT-scan axial menunjukkan pembesaran musculus pterygoid medial (tanda panah), peningkatan intensitas ruang submandibular dan batas yang jelas dari musculus platysmal (ujung panah).3

7

Gambar 7. Axial CT-scan menunjukan infeksi pada ruang submandibula. Tampak abses multifokal.11

VI. Penatalaksanaan

Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalah :

1. Antibiotik (parenteral)

Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab,

uji kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara

parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus.

Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram

positip dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman

penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Secara empiris

kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah

hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat

disesuaikan. 5

Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi

terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone,

ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka

sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif.

Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari. 5

8

2. Bila abses telah terbentuk, maka evakuasi abses dapat dilakukan. Evakuasi

abses (gambar 4) dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang

dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses

dalam dan luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau

setinggi os hioid, tergantung letak dan luas abses.2 Bila abses belum

terbentuk, dilakukan panatalaksaan secara konservatif dengan antibiotik IV,

setelah abses terbentuk (biasanya dalam 48-72 jam) maka evakuasi abses

dapat dilakukan.13

3. Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan

trakeostomi perlu dipertimbangkan.13

Gambar 4. Insisi abses submandibula9

4. Pasien dirawat inap 1-2 hari hingga gejala dan tanda infeksi reda.2

VII. Komplikasi

Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau

langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula

paling sering meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruangan ini

cukup tipis.3 Perluasan ini dapat secara langsung atau melalui ruang mastikor

melewati musculus pterygoid medial kemudian ke parafaring. Selanjutnya infeksi

dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.3

Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah

menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan medistinitis.

Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila

9

pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi

perdarahan hebat, bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul

tromboflebitis dan septikemia.3

VIII. Prognosis

Pada umumnya prognosis abses submandibula baik apabila dapat

didiagnosis secara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak

terjadi. Pada fase awal dimana abses masih kecil maka tindakan insisi dan

pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang

sempurna.Apabila telah terjadi mediastinitis, angka mortalitas mencapai 40-50%

walaupun dengan pemberian antibiotik. Ruptur arteri karotis mempunyai angka

mortalitas 20-40% sedangkan trombosis vena jugularis mempunyai angka

mortalitas 60%. 14

DAFTAR PUSTAKA

10

1. Rizzo PB, Mosto MCD. Submandibular space infection: a potentially lethal

infection. International Journal of Infectious Disease 2009;13:327-33

2. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Dalam : Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta :

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 145-48

3. Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y, Naitoh K, Kurita K, Natsume N, et all.

Odontogenic infection pathway to the submandibular space: imaging

assessment. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 165–9

4. Huang T, chen T, Rong P, Tseng F, Yeah T, Shyang C. Deep neck infection:

analysis of 18 cases. Head and neck. Ockt 2004.860-4

5. Yang S.W, Lee M.H, See L.C, Huang S.H, Chen T.M, Chen T.A. Deep neck

abscess: an analysis of microbial etiology and effectiveness of antibiotics.

Infection and Drug Resistance. 2008;1:1-8.

6. Calhoun KH, Head and neck surgery-otolaryngology Volume two. 3nd Edition.

USA: Lippincott Williams and Wilkins. 2001. 705,712-3

7. Ballenger JJ. Penyakit telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Jilid 1. Edisi

ke-13. Jakarta: Bina Rupa Aksara,1994.295-304

8. Deep Neck Space Infections (updated 08/06). Diunduh dari

http://www.entnyc.com/coclia_deep.pdf. [Diakses tanggal 24 Oktober 2015]

9. Pictures of submandibular neck. Otolaryngology Houston. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/837048-overview. [Diakses tanggal 24

Oktober 2015]

10. Micheau A, Hoa D. ENT anatomy: MRI of the face and neck - interactive

atlas of human anatomy using cross-sectional imaging (updated 24/08/2008

10:51 pm). Diunduh dari http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Head-and-

Neck/Face-and-neck-MRI. [Diakses tanggal 24 Oktober 2015].

11. Yonetsu K, Izumi M, Nakamura T. Deep facial infections of odontogenic

origin: CT assessment of pathways of space involvement. AJNR Am J

Neuroradiol 1998;19:123

12. Rambe AYM. Abses Retrofaring. Fakultas kedokteran Bagian Ilmu Penyakit

Telinga Hidung Tenggorokan Universitas Sumatra Utara. Diunduh dari USU

digital library 2003. [Diakses tanggal 24 Oktober 2015]

11

13. Gómez CM, Iglesia V, Palleiro O, López CB. Phlegmon in the

submandibular region secondary to odontogenic infection. Emergencias

2007;19:52-53

14. Brook I, Microbiology of polymicrobial abscess and implication for therapy.

J antimicrob chemother 2002;50:805-10

12