Referat THT

I. PENDAHULUAN

Benda asing esofagus adalah benda yang tajam maupun tumpul atau makanan yang

tersangkut dan terjepit di esofagus karana tertelan, baik secara sengaja maupun tidak sengaja.

Kasus ini sering terjadi pada anak-anak, karena belum tumbuhnya gigi molar anak-anak,

koordinasi menelan yang belum sempurna pada usia 6 bulan hingga 1 tahun. Jika terjadi pada

orang dewasa hal ini disebabkan oleh penyakit-penyakit penyerta pada esofagus yang dapat

menyebabkan gangguan menelan yang lama.1,2 Benda asing yang ditelan harus diidentifikasi

dengan baik supaya penanganan selanjutnya dapat ditentukan dengan tepat dan cepat karena

keterlambatan penanganan bisa menyebabkan timbulnya komplikasi seperti perforasi. Umumnya

pemeriksaan radiologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa dan tindakan

esofagoskopi dilakukan untuk mengeluarkan benda asing esofagus. Selain itu pendekatan

farmakologi, kateterisasi balon (Foley), atau pembedahan boleh dilakukan tergantung kepada

pasien, lokasi, serta sifat benda asing yang ditelan.1,3

Berdasarkan estimasi insiden tahunan di Amerika Serikat, sekitar 120 per 1 milyar

populasinya tertelan benda asing, dan lebih 1500 anak-anak dilaporkan mati setiap tahun akibat

tertelan benda asing di bagian saluran atas gastrointestinal.2,4 Sebagian besar anak-anak ini

merupakan balita (berusia 4 tahun dan lebih muda) dan umumnya adalah anak laki-laki. 5 Mati

lemas karena sumbatan jalan nafas akibat tertelan atau teraspirasi benda asing merupakan

penyebab ketiga kematian mendadak pada anak d bawah umur 1 tahun dan penyebab kematian

ke empat pada anak umur 1-6 tahun. Morbiditas dan mortalitas tergantung pada komplikasi yang

terjadi.

Benda asing di esofagus sering ditemukan di daerah penyempitan fisiologis esofagus.

Benda asing yang bukan makanan kebanyakan tersangkut di servikal esofagus, biasanya otot

krikofaring atau arkus aorta, kadang di penyilangan esofagus dengan bronkus utama kiri atau

pada sfingter kardio-esofagus. Tujuh puluh persen dari 2394 kasus benda asing esofagus di

temukan di daerah servikal, di bawah sfingter krikofaring, 12% di daerah hipofaring dan 7,7% di

esofagus torakal. Di laporkan 48% benda asing yang tersangkut di daerah esofagogaster

menimbulkan nekrosis tekanan atau infeksi local. Pada orang dewasa, benda asing yang

tersangkut dapat berupa makanan atau bahan yang tidak dapat dicerna seperti biji buah-buahan,

gigi palsu, tulang ikan atau potongan daging yang melekat pada tulang. Insidens benda berupa

batu baterai 500-900 kasus setiap tahun di Amerika Serikat.1

II FAKTOR PREDISPOSISI

Untuk anak, gigi molar masih belum tumbuh untuk menelan dengan baik, pada usia 6-12

bulan koordinasi proses menelan dan sfingter laring masih belum sempurna, retardasi mental,

gangguan pertumbuhan, dan penyakit-penyakit neurologi lain yang mendasarinya.

Untuk dewasa adalah gejala disfagia yang kronik yang di dasari oleh penyakit-penyakit

esofagus, cara mengunyah yang salah jika menggunakan gigi palsu atau pemasangan gigi palsu

yang kurang baik, mabuk, dan intoksikasi.1,6 Biasanya, anak-anak tertelan benda asing di

esofagus ini datang dibawa untuk penanganan 6 jam setelah menelan benda asing tersebut.

Sejauh ini, koin adalah benda asing yang paling sering ditemukan. Objek selain itu adalah, lain

yang biasa ditemukan adalah makanan, mainan plastik dan besi kecil, kancing baju, tulang,

baterai, pin baju, serpihan kayu, serta kaca.6

III ANATOMI DAN FISIOLOGI

Esofagus adalah satu pipa muskular yang dimulai sebagai lanjutan dari faring, yaitu batas

bawah kartilago krikoidea (sfingter esofagus) dan berakhir sebagai kardia dari lambung.7,8

Dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan, yaitu:

(a) Mukosa: terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring bagian

atas, dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang

sangat asam,

(b) Submukosa: mengandung sel-sel sekretoris yang menghasilkan mukus yang dapat

mempermudah jalannya makanan sewaktu menelan dan melindungi mukosa dari cedera

akibat zat kimia

(c) Muskularis: dapat dibagi menjadi lapisan longitudinalis luar dan lapisan sirkularis dalam.

Berdasarkan histologis, bagian superior esofagus merupakan otot rangka, bagian tengah

merupakan campuran antara otot rangka dan otot polos dan bagian bawah terdiri daripada

otot polos.

(d) Lapisan bagian luar (serosa): terdiri dari jaringan ikat yang jarang yang menghubungkan

esofagus dengan struktur-struktur sekitarnya. Tidak adanya serosa mengakibatkan

penyebaran sel-sel tumor lebih cepat (bila ada kanker esofagus) dan kemungkinan bocor

setelah operasi lebih besar.

Secara anatomi esofagus dibagi menjadi tiga bagian, bagian servikal, toraks dan abdomen.

Bagian esofagus servikal menerima vaskularisasi dari a. tiroidea inferior dan cabang arteri

subklavia dan vertebra. Inervasinya dari nervus laringealis rekuren. Bagian esofagus toraks

menerima vaskularisasi dari aorta dan arteri interkostal dan inervasinya dari cabang nervus

vagus. Dan bagian abdominal divaskularisasi oleh cabang dari arteri gastrika sinistra, inervasinya

adalah dari cabang nervus vagus.

Gambar 1: Anatomi Esofagus (dikutip dari kepustakaan 9)

Esofagus mempunyai tiga daerah normal penyempitan yang sering menyebabkan benda asing

tersangkut di esofagus. Penyempitan pertama adalah disebabkan oleh muskulus krikofaringeal,

dimana pertemuan antara serat otot striata dan otot polos menyebabkan daya propulsif melemah .

Daerah penyempitan kedua disebabkan oleh persilangan cabang utama bronkus kiri dan arkus

aorta. Penyempitan yang ketiga disebabkan oleh mekanisme sfingter gastroesofageal.7,8,10

Gambar 2: Anatomi esofagus dan daerah penyempitan normal di esofagus. (dikutip dari kepustakaan 8)

Proses menelan merupakan suatu proses yang kompleks, dan memerlukan integrasi dan

berkesinambungan berbagai struktur anatomi di dalam rongga mulut, faring, laring, dan

esofagus. Proses menelan dibagi tiga fase yaitu fase oral, fase faringeal, dan fase esofageal. Dari

aspek fungsional, gerakan volunter di inisiasi oleh tindakan menelan pada fase oral, sedangkan

gerakan involunter pada fase faringeal dan esofageal. Pada fase oral ini akan terjadi proses

pembentukan bolus makanan yang dilaksanakan oleh gigi geligi, lidah, palatum mole, otot-otot

pipi dan saliva untuk menggiling dan membentuk bolus dengan konsistensi dan ukuran yang siap

untuk ditelan. Proses ini berlangsung secara di sadari. Fase faring dimulai ketika bolus makanan

menyentuh arkus faring anterior (arkus palatoglosus) dan refleks menelan segera timbul. Apabila

refleks menelan terinisiasi, palatum molle akan terelevasi menutup nasofaring, epiglotis

terelevasi menutup laring, dan bersamaan ini terjadi refleks aduksi dari pita suara (ketiga sfingter

laring tertutup karena kontraksi dari m. ariepiglotika dan m. aritenoid obligus). Selanjutnya,

bolus makanan akan melewati laring melalui sinus piriformis ke esofagus. Fase esofageal ialah

fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung. Dalam keadaan istirahat, introitus

esofagus selalu tertutup. Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal,

maka terjadi relaksasi m. krikofaring sehingga introitus esofagus terbuka dan bolus masuk ke

dalam esofagus. Setelah bolus makanan lewat, sfingter akan berkontraksi dengan lebih kuat

melebihi tonus istirahat sehingga makanan tidak dapat kembali ke faring. Kemudian, bolus akan

didorong ke lambung dengan gerakan peristaltik. Gelombang peristaltik pertama terinisiasi

ketika bolus makanan masuk ke esofagus dari faring, diikuti dengan gelombang peristaltik

berikutnya yang terjadi umumnya akibat penekanan bolus ke dinding esofagus.8,11

IV GEJALA KLINIS

Gejala yang paling sering ditemukan akibat adanya benda asing esofagus adalah disfagia,

hipersalivasi, muntah-muntah. Namun pada anak-anak baisa ditemukan batuk-batuk, tersedak,

tercekik, dan susah bernafas akibat dari penyempitan yang terjadi di bagian atas esofagus.1,2,5

Adalah penting untuk mengetahui sudah berapa lama benda asing tersebut tersumbat di

kerongkongan karena jika sudah terjadi lebih dari 24 jam bisa menyebabkan bahaya dan risiko

yang lebih besar seperti membentuk erosi atau kerusakan lain pada dinding esofagus. Ini juga

akan menentukan prosedur tindakan yang akan dipilih untuk mengeluarkan benda asing

tersebut.1,5

Gejala klinis yang paling sering akibat sumbatan benda asing esofagus5:

a) Disfagia

b) Hipersalivasi

c) Muntah

d) Anorexia

e) Batuk

f) Tersedak / sianosis

g) Mengi

h) Hemoptysis

i) Nyeri dada

j) Demam

V PEMERIKSAAN PENUNJANG

(a) X-ray

i. Foto polos esofagus

Foto Rotgen polos esofagus servikal dan torakal anteroposterior dan lateral harus dibuat

pada semua pasien yang diduga tertelan benda asing. Benda asing radioopak (uang

logam) mudah diketahui lokasinya dan harus di foto ulang sesaat sebelum tindakan

esofagoskopi untuk mengetahui kemungkinan benda asing sudah pindah ke distal. Letak

uang logam umumnya koronal, maka hasil foto Rontgen servikal/torakal pada posisi PA

akan dijumpai bayangan berbentuk bundar, sedangkan pada posisi lateral berupa garis

radioopak sejajar dengan kolumnar vertebralis. Benda asing lain seperti tulang, kulit telur

dan lain-lain cenderung berada pada posisi koronal dalam esofagus, sehingga lebih

mudah dilihat pada posisi lateral.1

Gambar 4: Foto polos servikal toraks

posisi lateral pada pasien yang sama

menunjukkan gambaran koin di bagian

peroksimal esofagus.

(dikutip dari kepustakaan 12)

Gambar 3: Anteroposterior, radiografi

menunjukkan koin tersumbat di bagian

proksimal dari esofagus.

(dikutip dari kepustakaan 12)

Benda asing radiolusen (plastik, aluminium) dapat diketahui dengan tanda inflamasi

periesofagus atau hiperinflamasi hipofaring dan esofagus bagian peroksimal.1

Foto Rotgen toraks dapat menunjukkan gambaran perforasi esofagus dengan

emfisema. Gambaran perforasi dapat dilihat pada foto polos posisi lateral dengan

gambaran trakea dan laring tergeser ke depan, gelembung udara dijaringan, dan apabila

perforasi sudah berlangsung untuk beberapa hari, bayangan cairan atau abses boleh

kelihatan. Gambaran radiologik benda asing batu baterai menunjukkan pinggiran bulat

dengan gambaran densitas ganda, karena bentuk bilaminer.1

Gambar 5: foto radiologi toraks (kiri) dan foto AP leher (kanan) menunjukkan gambaran trakea bergeser ke kanan. (dikutip dari kepustakaan 12)

ii. Esofagogram

Foto polos sering tidak menunjukkan gambaran benda asing seperti daging dan tulang

ikan sehingga memerlukan pemeriksaan esofagus dengan kontras (esofagogram).

Esofagogram pada benda asing radiolusen akan memperlihatkan ‘filling defect

persistent’. Pemeriksaan esofagus kontras sebaiknya tidak dilakukan pada benda asing

radioopak karena densitas benda asing biasanya sama dengan zat kontras.1

(b) CT Scan esofagus

CT scan esofagus menunjukkan gambaran inflamasi jaringan lunak dan abses.1

(c) MRI

Dapat menunjukkan semua keadaan patologis esofagus.1

VI DIAGNOSA

Pada anak dewasa dan sadar, komunikasi dengan orang tua bisa membantu

mengidentifikasi benda asing yang ditelan dan megetahui lokasi yang dirasakan mengganjal atau

tidak enak pada kerongkongan. Akan tetapi, menentukan lokasi benda asing yang tertelan dengan

berdasarkan titik yang tidak menyenangkan bagaimanapun tidak dapat dijadikan

Gambar 7: Foto CT scan potongan axial

menunjukkan terdapat sumbatan benda

asing pada esofagus berupa tulang.,

inflamasi jaringan lunak disekitar, dan

penyempitan trakea.

(

Gambar 6: Pandang posisi lateral dari

esophagram menandakan suatu sumbatan

radiolusen benda asing (panah) di proksimal

bagian dari kerongkongan.

(dikutip dari kepustakaan 13)

patokan/panduan. Dalam banyak keadaan, benda asing yang tertelan tidak dapat dideteksi dini

atau tidak dilaporkan sehingga mulanya gejala timbul. Anak-anak yang mempunyai penyakit

seperti retardasi mental, atau riwayat penyakit psikiatri biasanya datang dengan keluhan tercekik,

tidak mahu makan, muntah, ‘drooling’, mengi, air liur berdarah, atau gangguan pernafasan.

Sekiranya dengan palpasi didapatkan ada edema, eritema, nyeri, atau krepitasi pada daerah leher,

kemungkinan sudah terjadi perforasi orofaringeal atau esofagus proksimal. Abdomen harus

diperiksa untuk mencari peritonitis atau obstruksi usus kecil. Kondisi ini akan memerlukan

intervensi bedah dan konsultasi dengan segera untuk endoskopi.14

Pada pemeriksaan fisik, terdapat kekakuan lokal pada leher bila benda asing terjepit

akibat edema yang timbul progresif. Bila benda asing tersebut ireguler menyebabkan perforasi

akut, dan diadapatkan tanda-tanda pneumomediastinum, emfisema leher dan pada auskultasi

terdengar susara getaran di daerah prekordial atau di antara skapula. Bila terjadi mediastinitis,

tanda efusi pleura unilateral atau bilateral dapat dideteksi. Perforasi langsung ke rongga pleura

dan pneumotoraks jarang terjadi tetapi dapat timbul akibat komplikasi tindakan endoskopi.1

Pada anak-anak, gejala nyeri atau batuk dapat disebabkan oleh aspirasi dari air liur atau

minuman dan pada pemeriksaan fisik didapatkan ronki, mengi, demam, abses leher atau tanda-

tanda emfisema subkutan. Selain itu, bisa didapatkan tanda-tanda lanjut seperti berat badan

menurun dan gannguan pertumbuhan. Benda asing yang berada di daerah servikal esofagus dan

di bagian distal krikofaring, dapat menimbulkan gejala obstruksi saluran nafas dengan bunyi

stridor, karena menekan dinding trakea bagian posterior, dan edem periesofagus. Gejala aspirasi

rekuren akibat obstruksi esofagus sekunder dapat menimbulkan pneumonia, bronkiektasis dan

abses paru.1

Dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan foto polos dada dari depan

dan samping, pemeriksaan ini harus dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai tertelan benda

asing, pada keadaan tertentu beberapa benda asing akan terlihat sangat nyata pada pemeriksaan

ini. Bila benda asing sudah diketahui lokasinya maka penanganan segera dapat dilakukan lebih

mudah. Foto Rontgen dada ulang harus dilakukan dalam semua kasus yang dicurigai tersumbat

benda asing. Hal ini memungkinkan pemeriksa untuk menentukan tepat lokasi benda asing

dalam kerongkongan atau untuk menkonfirmasi sekiranya benda asing telah bergerak di luar

kerongkongan. 1,2,3,5,12,13,15

VII DIAGNOSA BANDING

Berdasarkan gejala klinis, pasien sering datang dengan keluhan disfagia yang disertai dengan

keluhan lain. Disfagia adalah keluhan sulit menelan yang timbul akibat ada gangguan pada otot-

otot menelan dan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung sehingga manifestasi yang

sering ditemukan adalah sensasi mengganjal di daerah leher atau dada ketika menelan.11

Berdasarkan hal ini, beberapa penyakit lain yang mungkin menyebabkan rasa mengganjal ini

adalah11:

(1) Tumor Esofagus

(2) Akalasia

(3) Esofagitis

VIII PENANGANAN

Penanganan awal pada pasien dengan benda asing di esofagus sama dengan pasien

trauma yang lain, terutama dalam memastikan jalan nafas bebas dari obstruksi. Secara anatomi,

inflamasi pada esofagus dapat memberi efek yang jelas kepada jalan nafas. Setelah penanganan

awal dilakukan, berbagai pendekatan farmakologi atau penanganan secara mekanis dapat

dilakukan tergantung pada tipe, ukuran, lokasi dan durasi benda asing tertelan5,6.

(a) Esofagoskopi1,5

Esofagoskopi merupakan tindakan standar yang paling sering digunakan untuk

mengeluarkan benda asing di esofagus. Tindakan dilakukan dengan memilih cunam yang

sesuai dengan benda asing. Bila benda asing berhasil dikeluarkan, esofagoskopi ulang

harus dilakukan untuk menilai adanya kelainan-kelainan esofagus yang telah ada

sebelumnya.

Gambar 8: Esofagoskopi rigid (dikutip dari kepustakaan 5)

Esofagoskopi rigid lebih sering digunakan dibandingkan fleksibel. Keuntungan

esofagoskopi rigid adalah 1) visualisasi esofagus lebih jelas, 2) berbagai tipe dan ukuran

alat ektraksi, 3) dapat melakukan evaluasi langsung setelah pengeluaran benda asing.

Teknik ini dilakukan dibawah anestesi umum, dan pasien harus diintubasi.

Gambar 9: Esofagoskopi fleksibel (dikutip dari kepustakaan 16)

Tindakan esofagoskopi fleksibel juga dilakukan di bawah tindakan anestesi umum, tetapi

pasien tidak perlu diintubasi. Teknik ini merupakan pilihan yang baik untuk

mengeluarkan benda asing yang terletak di tengah esofagus dan ke bawah, termasuk

perut dan duodenum.

(b) Kateterisasi balon Foley5

Tindakan ini mengeluarkan benda asing menggunakan kateter balon dengan paduan

gambaran radiologi. Kateterisasi balon dapat dilakukan tanpa anestesi umum, akan tetapi

pasien harus tenang dan kooperatif. Selain itu, benda asing yang ditelan harus tidak

melebihi 72 jam dan tumpul. Walaupun relatif lebih murah dari endoskopi, tindakan ini

mempunyai beberapa kekurangan, yaitu 1) visualisasi yang didapatkan tidak langsung, 2)

tidak dapat melakukan penilaian luka atau kerusakan dinding esofagus akibat tindakan

ekstraksi, 3) jalan nafas tidak dilindungi, dan 4) pasien mungkin akan mengalami distres.

Jika prosedur berjalan dengan baik, pemeriksaan lanjut tidak diperlukan, akan tetapi jika

ada kesulitan ketika melakukan tindakan, atau ada bekuan darah pada benda asing yang

dikeluarkan atau kateter, disarankan untuk melakukan esofagografi kontras.

(c) Benda Asing Tajam dan Baterai bundar

Benda asing tajam yang tidak berhasil dikeluarkan dengan esofagoskopi harus segera

dikeluarkan dengan pembedahan, yaitu servikotomi, torakotomi, atau esofagotomi

tergantung lokasi benda asing tersebut. Bila curiga adanya perforasi yang kecil, segera

dipasang pipa nasogaster agar pasien tidak menelan, baik makanan maupun ludah dan

diberikan antibiotik spektrum luas untuk mencegah timbulnya sepsis. Apabila benda

asing menetap 2 x 24 jam maka harus dikeluarkan dengan cara pembedahan laparatomi.

Benda asing baterai bundar merupakan benda yang harus segera dikeluarkan karena

resiko perforasi esofagus yang terjadi dengan cepat dalam waktu ± 4 jam setelah tertelan

akibat nekrosis esofagus. 1,5,6

Gambar 10: Gambar radiologi di sebelah kiri menunjukkan balon

kateter yang diisi kontras dimasukkan melepasi benda asing esofagus.

Setelah itu, balon kateter dikembangkan dan ditarik keluar bersamaan

benda asing esofagus (gambar kanan). (dikutip dari kepustakaan 5)

IX KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering timbul akibat benda asing esofagus adalah laserasi mukosa,

perdarahan, perforasi lokal dengan abses leher atau mediastinitis. Perforasi esofagus dapat

menimbulkan selulitis lokal dan fistel esofagus. Gejala dan tanda perforasi esofagus antara lain

emfisema subkutis atau mediastinum, krepitasi kulit di daerah leher atau dada, pembengkakan

leher, kaku leher, demam, menggigil, gelisah, takikardi, takipnea, nyeri yang menjalar ke

punggung, retrosternal, dan epigastrium. Penjalaran ke pleura menyebabkan pneumotoraks dan

piotoraks. Bila lama berada di esofagus dapat menimbulkan jaringan granulasi dan radang

periesofagus. Benda asing seperti baterai alkali dapat menimbulkan toksisitas intrinsik lokal dan

sistemik dengan reaksi edema dan inflamasi lokal1.

DAFTAR PUSTAKA

1. Efiaty A.S.; Nurbaiti I, Jenny B. Ratna D.R.; Mariana Y.; eds.-, Buku Ajar

IlmuKesehatan THT-KL: Benda Asing di Esofagus, edisi ke-6, 2007, FKUI, halaman

292-302

2. Keith M. Ratcliff, Esophageal Foreign Bodies, American Family Physician, vol 44, no 3,

824-31

3. Rodemick I. Macphemsoni, Jeanne G. Hill, Esophageal Foreign Bodies inChildren:

Diagnosis, Treatment, and Complications; AJR 1996;166:919-924

4. Haryanto Rahardjo, Ari Fahrial Syam, Marcellus Simadibrata K, Management

Esophageal Foreign Body Case Report, Department of Internal Medicine, PantiRapih

Hospital, Yogyakarta

5. Eugene D. McGahren, MD, Pediatrics in Review. 1999;20:129-133. doi:10.1542/pir.20-

4-129, (online) [cited at 2011, 9/2], Available on:

http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/content/full/20/4/129#F3

6. Arif M.; Kuspuji T.; Rakhmi S.; eds.-, KapitaSelektaKedokteran: Benda AsingEsofagus,

edisi ke-3 jilid 1, 2001, Media Aesculapius, halaman 135-6

7. Chandramata; ed.-, IntisariPrinsip – PrinsipIlmuBedah, edisi ke-6, 2000,

PenerbitBukuKedokteran ECG, halaman 361-3

8. Probst R.; Grevers G.; Iro H.; eds.-, Basic Otorhinolaryngology: A Step by Step Learning

Guide, Thieme, halaman 98-101

9. Aninomous,Esofagus: Image Gallery, (online) [cited at 2011, 10/2], Available on:

http://www.esofagus.info/image-gallery

10. Norton J.A, Rice T.W; eds.-,SURGERY: Basic Science and Clinical Evidence: Esofagus,

Springer, halaman 1165-8

11. Efiaty A.S.; Nurbaiti I, Jenny B. Ratna D.R.; Mariana Y.; eds.-, Buku Ajar

IlmuKesehatan THT-KL: Disfagia, edisi ke-6, 2007, FKUI, halaman 276-8

12. Veronica Rooks, MD, Esophageal Foreign Body Imaging: Imaging(online) [cited at

2011, 9/2] Available on: http://emedicine.medscape.com/article/408752-overview

13. Brady PG, Esophageal foreign bodies, Gastroenterol Clin North Am. 1991

Dec;20(4):691-701.

14. American Society For Gastrointestinal Endoscopy, Guideline for the management of

ingested foreign bodies, VOLUME 55, NO. 7, 2002, halaman 802-3

15. S Pelucchi, C Bianchini, A Ciorba,1 and A Pastore, Unusual foreign body in the upper

cervical oesofagus: case report, Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 February; 27(1): 38–40,

Available on: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/issues/176561/

16. J.otohns.2006.03.031.10.1016/Otolaryngol Head Neck Surg October 1, 2006 vol. 135 no.

4 616-619http://oto.sagepub.com/content/135/4/616.extract