BAB I PENDAHULUAN Serumen umumnya dapat ditemukan di kanalis akustikus eksternus. Serumen merupakan campuran dari material sebaseus dan hasil sekresi apokrin dari glandula seruminosa yang berkombinasi dengan epitel deskuamasi dan rambut. (1) Bila lama tidak dibersihkan serumen akan menimbulkan sumbatan pada kanalis akustikus eksternus. Keadaan ini disebut serumen obturans (serumen yang menutupi kanalis akustikus eksternus). Sumbatan serumen kemudian dapat menimbulkan gangguan pendengaran yang timbul akibat penumpukan serumen di liang telinga dan menyebabkan rasa tertekan yang mengganggu. Sumbatan serumen ini dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi antara lain dermatitis kronik liang telinga luar, liang telinga sempit, produksi serumen yang banyak dan kental, adanya benda asing di liang telinga, eksostosis di liang telinga, terdorongnya serumen oleh jari tangan atau ujung handuk setelah mandi, dan kebiasaan mengorek telinga. Bila terjadi pada kedua telinga maka serumen obturans ini menjadi salah satu penyebab ketulian pada penderita. Suara dari luar tak dapat masuk ke dalam telinga dan dengan demikian suara tidak dapat menggetarkan oleh membran timpani.
BAB II1
TINJAUAN PUSTAKA 2. 1. EMBRIOLOGI DAN ANATOMI TELINGA LUAR
Gambar Anatomi Telinga
2.1
Secara anatomi telinga luar dapat dibagi menjadi aurikula (pinna) dan liang telinga (canalis acusticus eksternus/CAE). Telinga luar dipisahkan dengan telinga dalam oleh membran timpani. aurikula dan 1/3 lateral liang telinga tediri dari kartilago elastis yang secara embrional berasal dari mesoderm dan sejumlah kecil jaringan subkutan yang ditutupi oleh kulit dan adneksanya. Hanya lobulus pinna yang tidak memiliki kartilago dan terdapat lemak. (2)
Gambar 2.2 Perkembangan Aurikula2
Aurikula berasal dari enam tonjolan mesenkim, tiga tonjolan dari arkus brankial pertama dan lainnya dari arkus brankial kedua. Pada kehamilan yang normal tonjolan mesenkim kartilaginosa bersatu membentuk aurikula. Aurikula akan berpindah posisi menjadi lebih tinggi yaitu dari posisi semula dekat comissura lateralis oris ke area temporal dengan pertumbuhan selektif dari mandibula. (2) Kanalis akustikus eksterna merupakan derivat dari celah brankial pertama ektodermantara mandibula (I) dan lengkung hyoid (II). Epitel yang melapisi celah ini bertemu dengan endoderm dari lengkung faringeal pertama yang kemudian membentuk membran timpani dan menjadi batas medial dari kanalis akustikus eksterna. Jaringan ikat yang berasal dari mesoderm ditemukan antara ektoderm dan endoderm dan kemudian menjadi lapisan fibrosa membran timpani. Karena embriologinya yang berasal dari ektoderm, kanalis akustikus eksternus, termasuk permukaan lateral membran timpani, dilapisi oleh epitel skuamosa. (2)
Gambar 2.3 Embriologi Aurikula dan Kanalis Akustikus Eksternus Proses kanalisasi lengkap terjadi pada minggu ke-12 kehamilan, pada saat itu kanalis akustikus eksternus telah dilapisi oleh jaringan epitel. Kemudian akan terjadi rekanalisasi pada minggu ke-28 kehamilan. (2)3
Telinga luar atau pinna merupakan gabungan dari kartilago yang dilapisi kulit. Bentuk kartilago ini unik dan harus diusahakan untuk mempertahankan bangunan ini karena dapat menjaga telinga luar dari trauma.(1)
Kulit pada permukaan luar daun telinga melekat erat pada
kartilago di bawahnya beserta jaringan ikat dari dermis yang padat membentuk perikondrium. Sebaliknya, kulit permukaan belakang daun telinga mempunyai lapisan subkutan sejati. Keadaan daun telinga serta posisi daun telinga yang terbuka merupakan penyebab timbulnya sebagian besar masalah klinis yang mengenai daun telinga yaitu trauma, kontak langsung dengan cuaca, dan infeksi. Pengumpulan cairan akibat proses-proses tersebut seperti adanya pus dan hematom mengakibatkan terpisahnya perikondrium dari kartilago. Bila proses ini tidak segera diatasi maka akan terjadi nekrosis kartilago karena terganggunya perfusi nutrisi dari pembuluh darah perikondrium. (3)
Gambar 2.4 Liang Telinga. a. bagian kartilaginosa. b. bagian osseus Kanalis akustikus eksternus dapat dibagi menjadi 2 bagian. Bagian luar, 40% dari CAE, adalah bagian kartilaginosa dan terdapat lapisan tipis jaringan subkutan diantara kulit dan kartilago.(2)
Kulit yang melapisi bagian kartilaginosa lebih tebal dari bagian tulang, selain itu4
juga mengandung folikel rambut yang banyaknya bervariasi tiap individu namun ikut membantu menciptakan suatu sawar dalam liang telinga. kulit, periosteum dan tulang. (2) Anatomi bagian ini sangat unik karena merupakan satu-satunya tempat dalam tubuh dengan kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan subkutan. Dengan demikian daerah ini sangat peka dan tiap pembengkakan akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk ekspansi. (1) Terdapat penyempitan pada petemuan bagian kartilaginosa dan bagian osseus kanalis akustikus eksternus yang disebut isthmus.(2) (1)
Bagian dalam, 60% dari CAE, adalah bagian
osseus terutama dibentuk oleh timpanic ring dan terdapat jaringan lunak yang sangat tipis antara
Panjang kanalis akustikus eksternus pada
orang dewasa rata-rata 2,5 cm. Karena posisi membran timpani yang miring, maka bagian posterosuperior kanalis akustikus eksternus lebih pendek 6 mm dari bagian anteroinferior. Kanalis akustikus eksternus membentuk kurva seperti huruf S arah superior dan posterior dari lateral ke medial. Kanalis akustikus eksternus juga mengarah ke hidung sehingga pada pemeriksaannya aurikula perlu ditarik ke superior, lateral dan posterior untuk meluruskan kanalis akustikus eksternus. (2) Bagian lateral kanalis akustikus eksternus dibatasi oleh meatus. Bagian medial dibatasi oleh membran tympani dan bagian squamosa tulang temporal yang menjadi barier yang baik terhadap penyebaran infeksi bila membran tersebut utuh. Bila terjadi perforasi membran tympani infeksi dapat menyebar kembali dan terus menyebar dari telinga tengah ke kanalis akustikus eksternus. Tympanic ring yang berbentuk seperti tapal kuda dan bagian squamosa tulang temporal memisahkan kanalis akustikus eksternus dengan fossa cranial media, yang jarang terjadi penyebaran infeksi secara langsung ke intracranial. (2) Batas posterior kanalis akustikus eksternus adalah kavum mastoid. Beberapa pembuluh darah masuk ke kanalis akustikus eksternus, khususnya sepanjang sutura tympanomastoid. Infeksi dapat menyebar secara hematogen melalui segmen mastoid ini. Dari posterior ke bagian kartilaginosa kanalis akustikus eksternus terdapat jaringan ikat tebal mastoid yang dapat menyebabkan infeksi sekunder. Batas superior kanalis akustikus eksternus adalah fossa infratemporal dan basis kranii.infek yang meluas sampai ke atap kanalis akustikus eksternus dapat meluas ke strukturr ini. Batas anteriornya adalah kelenjar parotis dan temporomandibular junction. (2)5
Pada kanalis akustikus eksternus terdapat tiga mekanisme pertahanan pelindung yaitu tragus dan antitragus, kulit degan lapisan serumen, dan isthmus. Tragus dan antitragus membentuk barier parsial terhadap benda asing makroskopik. Kulit pada bagian kartilaginosa memiliki banyak sel rambut dan kelenjar apokrin seperti halnya kelenjar seruminosa. Ketiga struktur adeneksa ini bersama-sama memberikan fungsi proteksi dan biasa disebut unit apopilosebaseous. (2) Eksfoliasi sel-sel epitel skuamosa ikut berperan dalam pembentukan materi sebagai lapisan pelindung penolak air pada dinding kanalis ini. Gabungan berbagai bahan ini membentuk suasana asam dengan pH 6, yang berfungsi mencegah infeksi.migrasi sel epitel yang terlepas juga membentuk suatu mekanisme pembersihan sendiri dari membran timpani ke arah luar. (1)
Gambar 25 Unit Apopilosebaseus pada Kanalis Akustikus Eksternus (2) Invaginasi epidermis membentuk dinding terluar dari folikel rambut dan tangkai rambut membentuk dinding bagian dalam. Saluran folikularis merupakan ruangan antara kedua struktur ini. Alveoli dari kelenjar sebasea dan apokrin kosong sampai dengan pendek, duktus ekskretorius yang lurus, dan bemuara ke saluran folikularis. Sumbatan pada salah satu bagian dari salah satu sistem kelenjar ini merupakan faktor predisposisi terhadap timbulnya infeksi. (2)6
Kanalis akustikus eksternus yang normal memiliki struktur proteksi dan pembersihan sendiri. Lapisan serumen berangsur-angsur berjalan pada salurannya yaitu setelah bagian isthmus ke bagian lateral kanalis akustikus eksternus dan kemudian keluar dari telinga. Pembersihan kanalis akustikus eksternus yang berlebihan, baik karena alat maupun sebagai suatu tindakan, dapat mengganggu barier pelindung primer dan dapat memicu terjadinya infeksi. Variasi individu pada anatomi kanalis akustikus eksternus dan konsistensi produksi serumen dapat menjadi predisposisi terjadinya penumpukan serumen pada beberapa orang. (2) 2. 2. VASKULARISASI TELINGA LUAR Aurikula dan kanalis akustikus eksternus menerima perdarahan dari arteri temporalis superfisialis dan cabang aurikularis posterior yang merupakan cabang dari arteri karotis eksterna. Sedangkan aliran vena dari aurikula dan meatus yaitu melalui vena temporalis superfisiali dan vena aurikularis posterior kemudian bersatu membentuk vena retromandibular yang biasanya terpisah dan keduanya bertemu di vena jugularis, pertemuan terakhir terdapat pada vena jugularis eksterna namun demikian juga menuju ke sinus sigmoid melalui vena emissarius mastoid. Tabel 2.1 Perdarahan Aurikula Branch Deep auricular Auricular Posterior auricular artery Parent Artery Superficial temporal artery Maxillary artery Region Supplied Roof & anterior portion of the canal Anterior meatal wall skin, epithelium of the outer surface of the tympanic membrane Posterior portion of the canal
2. 3. PERSARAFAN DAN ALIRAN LIMFATIK TELINGA LUAR 2. 3. 1. PERSARAFAN DAUN TELINGA DAN KANALIS AKUSTIKUS EKSTERNUS Persarafan sensoris ke aurikula dan canalis akustikus eksternus berasal dari persarafan kranialis dan kutaneus dengan kontribusi dari cabang aurikulotemporal N. Trigeminus (V), N. Fasialis (VII), dan N. Vagus (X)., dan juga N. Aurikularis magna dari pleksus servikalis (C 2-3). Otot motorik ekstrinsik telinga, yaitu pada bagian anterior, superior, dan posterior aurikula dipersarafi N. Fasialis (VII).7
Tabel 2.2 Persarafan Aurikula Nerve Greater auricular Lesser occipital Auricular Derivation Cervical plexus C2.3 Cervical plexus C2.3 Vagus Region Supplied Permukaan medial dan permukaan lateral bagian posterior Bagian superior dari permukaan Medial Concha , antihelix, sebagian eminentia concha (permukaan Auriculotemporal Facial (N. VII) Mandibular (N. V3) medial) Tragus, crus of helix, perbatasan Helix Kemungkinan menyuplai sebagian kecil dari akar konka Gambar 2.6 Wilayah persarafan Aurikula
2. 3. 2.
ALIRAN LIMFATIK TELINGA LUAR
8
Gambar 2.7 Aliran Limfatik Kelenjar Getah Bening pada Kepala dan Leher Aliran limfatik kanalis akustikus eksternus merupakan saluran yang penting pada penyebaran infeksi. Bagian anterior dan posterior terdapat aliran limph dari kanalis akustikus eksternus menuju ke limfatik pre-aurikular didalam kelenjar parotis dan kelenjar getah bening leher profunda bagian superior. Bagian inferior kanalis akustikus eksternus aliran limphnya menuju ke kelenjar getah bening infra aurikular dekat angulus mandibularis. Sedangkan bagian posterior menuju ke kelenjar getah bening post aurikular dan kelenjar getah bening leher profunda superior.
BAB III PEMBAHASAN 3. 1. SERUMEN Serumen biasanya ditemukan di kanalis akustikus eksternus yang merupakan pertahanan penting dalam upaya mencegah terjadinya infeksi. Meskipun demikian, orang terkadang mengabaikan pentingnya kebersihan telinga. Keadaan ini akan terus berlanjut dan menyebabkan9
hilangnya pertahanan terhadap infeksi dan kemudian dapat pula mengakibatkan sumbatan oleh serumen, yang menunjukkan gejala berupa gangguan pendengaan. (11) 3. 1. 1. DEFINISI SERUMEN Serumen adalah suatu campuran dari material sebasea dan sekresi apokrin dari kelenjar seruminosa yang bersatu dengan epitel deskuamasi dan rambut.(5) Kata serumen umumnya disinonimkan dengan earwax (lilin telinga), namun ada pendapat yang mengatakan bahwa secara teknis kedua kata ini berbeda. Serumen ditujukan hanya pada hasil sekresi dari kelenjar seruminosa pada kanalis akustikus eksternus, dan ini merupakan salah satu unsur yang membentuk earwax. Komponen lainnya berupa lapisan besar hasil deskuamasi keratin skuamosa (sel-sel mati, penumpukan sel pada lapisan luar kulit), keringat, sebum dan bermacam-macam substansi asing. Subtansi asing ini dapat berupa zat-zat eksogen yang dapat masuk ke kanalis akustikus eksternus, contohnya spray rambut (hair spray) sampo, krim untuk mencukur janggut, bath oil, kosmetik, kotoran dan sejenisnya. Komponen utama earwax adalah keratin. Namun, karena perbedaan serumen dan keratin tidak merupakan suatu hal yang mendasar maka keduanya akan disebut sebagai serumen. (11)
3. 1. 2. KOMPOSISI DAN PRODUKSI SERUMEN Kelenjar seruminosa terdapat di dinding superior dan bagian kartilaginosa kanalis akustikus eksternus. Sekresinya bercampur dengan sekret berminyak kelenjar sebasea dari bagian atas folikel rambut membentuk serumen. Serumen membentuk lapisan pada kulit kanalis akustikus eksternus bergabung dengan lapisan keratin yang bermigrasi untuk membuat lapisan pelindung pada permukaan yang mempunyai sifat antibakteri.terdapat perbedaan besar dalam jumlah dan kecepatan migrasi serumen. Pada beberapa orang mempunyai jumlah serumen sedikit sedangkan lainnya cenderung terbentuk massa serumen yang secara periodik menyumbat liang telinga. (3)10
Gambar 3.1. Serumen pada cotton bud, tipe basah dan tipe kering Serumen dibagi menjadi tipe basah dan tipe kering. Serumen tipe kering dapat dibagi lagi menjadi tipe lunak dan tipe keras. (11) Serumen tipe basah dan tipe kering Pada ras Oriental memiliki lebih banyak tipe serumen dibandingkan dengan orang ras non-Oriental. Serumen pada ras Oriental, dan hanya pada ras Oriental, memilki karakteristik kering, berkeping-keping, berwarna kuning emas dan berkeratin skuamosa yang disebut ricebrawn wax. Serumen pada ras non-Oriental berwarna coklat dan basah, dan juga dapat menjadi lunak ataupun keras (Gambar 3.1). Perkembangan serumen dipengaruhi oleh mekanisme herediter, alel serumen kering bersifat resesif terhadap alel serumen basah. Yang cukup menjadi perhatian adalah bahwa rice-bran wax berhubungan dengan rendahnya insidensi kanker payudara. Namun, ini bukanlah suatu hal yang mengejutkan karena kelenjar seruminosa dan kelenjar pada payudara sama-sama merupakan kelenjar eksokrin. (11) Serumen tipe lunak dan tipe keras Selain dari bentuknya, beberapa faktor dapat membedakan serumen tipe lunak dan serumen tipe kering :11
Tipe lunak lebih sering terdapat pada anak-anak, dan tipe keras lebih
sering pada orang dewasa. Tipe lunak basah dan lengket, sedangkan tipe keras lebih kering dan bersisik. Korneosit banyak terdapat dalam serumen namun tidak pada serumen tipe keras. Tipe keras lebih sering menyebabkan sumbatan, dan tipe ini paling sering kita temukan di tempat praktek. (11) Warna serumen bervariasi dari kuning emas, putih, sampai hitam, dan konsistensinya dapat tipis dan berminyak sampai hitam dan keras. Serumen yang berwarna hitam biasanya tidak ditemukan pada anak-anak, namun bila dijumpai maka dapat menjadi tanda awal terjadinya aklaptonuria. (5) Warna sebenarnya dari serumen tidak dapat diketahui hanya melalui mata telanjang namun harus dilakukan apusan setipis-tipisnya dari sampel. Pigmen yang menjadi zat pemberi warna pada semen masih belum dapat teridentifikasi. (11) Kanalis akstikus eksternus memiliki banyak struktur yang berperan dalam produksi serumen. Yang terpenting adalah kelenjar seruminosa yang berjumlah 1000-2000 buah, kelenjar keringat apokrin tubular yang mirip dengan kelenjar keringat apokrin yang terdapat pada ketiak. Kelenjar ini memproduksi peptide, padahal kelenjar sebasea terbuka ke folikel rambut pada kanalis akustikus eksternus yang mensekresi asam lemak rantai panjang tersaturasi dan tidak tersaturasi, alkohol, skualan, dan kolesterol. (11) Sel epidermal terdapat sepanjang telinga luar yang identik pada permukaan kulit. Sehingga kita dapat memprediksi proses generasi dari kulit tersebut, dari migrasi hingga pengeluarannya. Bila hal ini terjadi di kulit luar sel-sel dapat dengan mudah jatuh. Namun pada telinga kecil kemungkinannya untuk tidak menumpuk. Sel-sel yang mengalami deskuamasi ini12
terkumpul pada kanalis akustikus eksternus dalam bentuk lapisan, dan menjadi 60% dari berat total serumen. Serumen juga terdiri atas lisosim, suatu enzim anti bakteri yang dapat merusak sel dinding bakteri. Genetik mempengaruhi tipe serumen secara signifikan. Ras kaukasia dan afrikaamerika memiliki serumen dengan warna terang sampai coklat gelap lengket dan basah. Ras asia dan ras amerika latin memiliki serumen abu-abu atau coklat muda, mudah patah dan kering yang berhubungan dengan jumlah lemak yang sedikit dan granula pigmen. (11) Serumen diproduksi di sepertiga luar bagian kartilaginosa kanalis akustikus eksternus. Komponen utama dari serumen merupakan hasil akhir dari siklus HMG-KoA reduktase, bernama skualan, lanosterol. Tipe serumen telah digunakan oleh antropologis untuk melihat pola migrasi manusia. Perbedaan tipe serumen berkaitan dengan perubahan dasar tunggal (suatu polimorfisme nukleotida tunggal/ single nucleotide poly morphism) pada gen yang dikenal gen C-11 rantai yang berikatan dengan ATP (ATP- binding cassette C-11 gene). Selain mempengaruhi tipe serumen, mutasi ini dapat jugamenurunkan produksi keringat. Penelitian ini bermanfaat pada ras Asia Timur dan Amerika Latin yang tinggal di daerah beriklim dingin. (11)
3. 1. 3. FISIOLOGI SERUMEN Serumen memiliki banyak manfaat untuk telinga. Serumen menjaga kanalis akustikus eksternus dengan barier proteksi yang akan melapisi dan mambasahi kanalis. Sifat lengketnya yang alami dapat menangkap benda asing, menjaga secara langsung kontak dengan bermacammacam organisme, polutan, dan serangga. Serumen juga mepunyai pH asam (sekitar 4-5). pH ini tidak dapat ditumbuhi oleh organisme sehingga dapat membantu menurunkan resiko infeksi pada kanalis akustikus eksternus. (11) Proses fisiologis meliputi kulit kanalis akustikus eksternus yang berbeda dari kulit pada tempat lain. Pada tempat lain, sel epitel yang sudah mati dan keratin dilepaskan dengan gesekan. Karena hal ini tidak mugkin terjadi dalam kanalis akustikus eksternus migrasi epitel squamosa merupakan cara utama untuk kulit mati dan debris dilepaskan dari dalam. Sel stratum korneum dalam membran timpani bergerak secara radial dari arah area anular membran timpani secara lateral sepanjang permukaan dalam kanalis akustikus eksternus. Sel berpindah terus ke lateral13
sampai mereka berhubungan dengan bagian kartilaginosa dan akhirnya dilepaskan, ketiadaan rete pegs dan kelenjar sub epitelial serta keberadaan membrane basal halus memfasilitasi pergerakan epidermis dari meatus ke lubang lateral pergerakan pengeluaran epitel dari dalam kanal memberikan mekanisme pembersihan alami dalam kanalis akustikus eksternus, dan bila terjadi disfungsi akan menyebabkan infeksi. (5) Sejumlah kecil serumen ditemukan pada kanalis akustikus eksternus, bila tidak ditemukan maka menjadi tanda patologis terjadinya otitis eksterna kronis. Serumen dapat dikeluarkan dengan suction, kuret, dan dengan membersihkan seluruh canal profunda dan seluruh membran timpani. (5) Beberapa pasien mungkin mengeluh tidak nyaman pada telinganya ketika ada sejumlah serumen dan mungkin dibutuhkan pembersihan. Pembersihan dengan penyemprotan sebaiknya dihindari pada pasien perforasi membrane timpani, pasien dengan riwayat perforasi yang sudah lama sembuh, karena akan menyebabkan daerah perforasi menjadi lebih lemah dan mudah rusak.(5)
Serumen dapat membantu menurunkan resiko otitis eksterna akut difusa. Pada keadaan ini pasien mengalami kerusakan epidermis pada kanalis akustikus eksternus, sering disebabkan oleh cara pembersihan telinga yang tidak tepat seperti menggunakan tusuk gigi, pensil, dan sebagainya. Bila tidak ada serumen yang menjaga dan melapisi robeknya epidermis organisme dapat menginfeksi daerah tersebut. Organisme yang sering menginfeksi antara lain Pseudomonas aeruginosa dan Staphylococci. Bila suhu dan kondisi tubuh kondusif untuk pertumbuhan, kerusakan epidermis ini akan berkembang menjadi otitis eksterna akut, yang juga disebut swimmwers ear. Bakteri lain yang dapat menginfeksi antara Candida albicans, Tturicella otitidis, dan Alloiococcus otitis namun jumlahnya tidak banyak. (10) Fungsi Serumen (11) Membersihkan Pembersihan kanalis akustikus eksternus terjadi sebagai hasil dari proses yang disebut conveyor belt process, hasil dari migrasi epitel ditambah dengan gerakan seperti rahang (jaw movement). Sel-sel terbentuk ditengah membran timpani yang bermigrasi kearah luar dari umbo14
ke dinding kanalis akustikus eksternus dan bergerak keluar dari kanalis akustikus eksternus. Serumen pada kanalis akustikus eksternus juga membawa kotoran, debu, dan partikel-pertikel yang dapat ikut keluar. Jaw movement membantu proses ini dengan menempatkan kotoran yang menempel pada dinding kanalis akustikus eksternus dan meningkatkan harapan pengeluaran kotoran. Lubrikasi Lubrikasi mensegah terjadinya desikasi, gatal, dan terbakarnya kulit kanalis akustikus eksternus yang disebut asteatosis. Zat lubrikasi diperoleh dari kandungan lipid yang tinggi dari produksi sebum oleh kelenjar sebasea. Pada serumen tipe basah, lipid ini juga mengandung kolesterol, skualan, dan asam lemak rantai panjang dalam jumlah yang banyak, dan alcohol.
Fungsi sebagai Antibakteri dan Antifungal Fungsi antibacterial telah dipelajari sejak tahun 1960-an, dan banyak studi yang menemukan bahwa serumen bersifat bakterisidal terhadap beberapa strain bakteri. Serumen ditemukan efektif menurunkan kemampuan hidup bakteri antara lain haemophilus influenzae, staphylococcus aureus dan escherichia colli. Pertumbuhan jamur yang biasa menyebabkan otomikosis juga dapat dihambat dengan signifikan oleh serumen manusia. Kemampuan anti mikroba ini dikarenakan adanya asam lemak tersaturasi lisosim dan khususnya pH yang relative rendah pada serumen (biasanya 6 pada manusia normal). Dulu dikatakan bahwa serumen juga melindungi telinga tengah dari infeksi bakteri dan fungi. Beberapa penulis mengatakan bahwa serumen yang tertahan dapat menjadi barier untuk membantu pertahanan tubuh melawan infeksi telinga namun secara klinik dan biologi fungsi ini tampak cukup lemah. (10) Diduga serumen memainkan peranan penting dalam meningkatkan system pertahanan tubuh dalam merespon infeksi. Mungkin paparan bakteri dapat menginduksi peningkatan regulasi komponen anti bacterial pada serumen.15
Meskipun demikian serumen pasien dengan otitis eksterna tampak tidak memiliki asam lemak poli unsaturated anti bacterial. Namun alasan dari pernyataan ini tidak jelas. Secara empiris serumen hanya berfungsi mengeluarkan keratin. Studi imunohistokimia menduga terdapat reaksi imun yang dimediasi oleh antibodi yang ada pada serumen dan menjaga kanalis akustikus eksternus dari infeksi. Epidermis dan dermis memiliki kelenjar seruminosa dan sebasea dengan pilar folikel yang dengan cepat dapat mengaktivasi reaksi imun lokal termasuk IgA dan IgG. Serumen biasanya berkumpul di lantai kanalis akustikus eksternus namun terkadang dapat berkumpul dan menyumbat meatus. Selama sisa keratin bersifat hidrofilik masuknya air dapat bercampur dengan serumen dan menyebabkan sumbatan yang total, yang menyebabkan ketulian atau perasaan penuh. Serumen yang tidak menyumbat secara sempurna kanalis akustikus eksternus tidak akan menyebabkan ketulian. Ini dapat terjadi bila serumen benar-benar menyumbat kanalis akustikus eksternus, sumbatan inijuga tejadi bila pasien mendorong kumpulan serumen ke bagian dalam kanalis akustikus eksternus. Biasanya disebabkan oleh cotton bud. (5) Ketika serumen terperangkap dalam kanalis akustikus eksternus dengan keadaan hampa udara dapat melalui membran timpani dan pasien merasa telinganya tersumbat dan terjadi tuli ringan. Jika serumen menekan membran timpani pergerakan serumen atau membran timpani dapat menimbulkan nyeri. Serumen harus dikeluarkan dengan hati-hati sehingga tidak menyebabkan trauma pada kanalis akustikus eksternus atau membrane timpani. Jika itu memungkinkan maka sebaiknya serumen dikeluarkan dengan suction atau kuret. Irigasi dengan air harus dihindari karena dapat memperburuk situasi jika ada perforasi membran timpani. (4) 3. 1. 4. PENYEBAB AKUMULASI SERUMEN Pemumpukan serumen mungkin disebabkan ketidakmampuan pemisahan korneosit. Dermatologist melihat beberapa kondisi yang mereka sebut Gangguan Retensi Korneosit yang memunjukkan adanya penumpukan serumen. (11) Keratosis Obturans
16
Beberapa pasien mendapati adanya benda yang putih seperti mutiara padatelinga mereka dan terbentuk dari keratin skuamosa yang terkompresi. Jenis ini sangat sulit untuk dibersihkan. Bila berlanjut lembar keratin akan berdeskuamasi sampai ke lumen kanalis akustikus eksternus dan massa akan bertambah banyak. Tekanan dari massa ini akan menimbulkan erosi pada tulang kanalis akustikus eksternus. (11) Terdapat hipotesis yang menyebutkan bahwa impaksi serumen bukan karena overproduksi dari kelenjar seruminosa, tetapi karena ketidakmampuan korneosit di stratum korneum untuk terpisah-pisah. Pada orang normal, korneosit terpisah satu sama lain sejalan dengan migrasi stratum korneum ke lateral dari bagian profunda ke jaringan ikat superfisial di kanalis akustikus eksternus bagian dalam. Bila proses ini gagal, lembara keratin tidak mengalami migrasi secara normal, sehingga terjadi akumulasi di kanal bagian dalam. (11) Ketidakmampuan korneosit ini dikarenakan adanya komponen yang hilang yaitu keratinocyte attachment-destroying substance(KADS). Menurut teori KADS ini akan membantu sel-sel terpecah dan menjadi bagian yang kecil dan terdeskuamasi. Bila tidak ada KADS, sel tidak akan terpecah dan akan mencapai bagian superfisial namun dengan bentuk yang utuh. Hasilnya akan terbentuk akumulasi dan bersatu dengan serumen yang membentuk massa sumbatan. (11) Faktor lain yang mempengaruhi adalah steroid sulfatase yaitu enzim arylsulfatase-C yang normalnya terdapat di sel epithelial, fibroblast, dan leukosit. Enzim ini diketahui dapat membantu proses deskuamasi sel epidermal. Kohesi sel di stratum korneum dijaga oleh kolesterol sulfat yang berfungsi sebagai perekat intraselular. Steroid sulfat diyakini menghambat kerja kolesterol sulfat dan melepaskan ikatan antar sel. Pada orang normal, aktivitas steroid sulfat lebih banyak di epithelium kanalis akustikus eksternus profunda daripada di kanalis superfisial. Jadi, steroid sulfat bertanggung jawab terhadap pemisahan keratosit dan migrasinya ke arah luar. Juga tehadap iktiosis resesif X-linked, keratin menjadi terakumulasi dan berwarna coklat gelap. (11) 3.2. PENANGANAN SERUMEN
17
Mengeluarkan serumen dapat dilakukan dengan irigasi atau dengan alat-alat. Irigasi yang merupakan cara yang halus untuk membersihkan kanalis akustikus eksternus tetapi hanya boleh dilakukan bila membran timpani pernah diperiksa sebelumnya. Perforasi membran timpani memungkinan masuknya larutan yang terkontaminasi ke telinga tengah dan dapat menyebabkan otitis media. Semprotan air yang terlalu keras kearah membran timpani yang atrofi dapat menyebakan perforasi. Liang telinga dapat diirigasi dengan alat suntik atau yang lebih mudah dengan botol irigasi yang diberi tekanan. Liang telinga diluruskan dengan menarik daun telinga keatas dan belakang dengan pandangan langsung arus air diarahkan sepanjang dinding superior kanalis akustikus ekstenus sehingga arus yang kembali mendorong serumen dari belakang. Air yang keluar ditampung dalam wadah yang dipegang erat dibawah telinga dengan bantuan seorang asisten sangat membantu dalam mengerjakan prosedur ini. (3)
18
Gambar 3.2 Cara Membersihkan Kanalis Akustikus Eksternus (3) Alat-alat yang membantu dalam membersihkan kanalis akustikus eksternus adalah jerat kawat, kuret cincin yang tumpul, cunam Hartmann yang halus. Yang penting pemeriksaan harus dilakukan dengan sentuhan lembut karena liang telinga sangat sensitif terhadap alat-alat. Dinding posterior dan superior kanalis akustikus eksternus kurang sensitif sehingga pelepasan paling baik dilakukan disini. Kemudian serumen yang lepas dipegang dengan cunam dan ditarik keluar. (3)
Gambar 3.3 pada ujung memutar
Memasang kapas aplikator dengan aplikator (1) Pemeriksaan gendang
telinga lanjut
mungkin dengan
pembersihan irigasi.
lebih
Penghisapan
digunakan untuk mengeluarkan serumen yang basah dan untuk mengeringkan liang ini. Dapat juga digunakan aplikator logam berujung kapas. Massa serumen yang keras harus lebih dahulu dilunakkan sebelum pengangkatan untuk menghindari trauma. Zat yang dapat digunakan adalah19
gliserit peroksida dan dipakai 2-3 hari sebelum dibersihkan. Obat pengencer serumen harus digunakan dengan hati-hati, karena enzim atau bahan kimianya sering dapat mengiritasi liang telinga dan menyebabkan otitis eksterna. (3) Membersihkan serumen dari lubang telinga tergantung pada konsistensi serumen itu. Bila serumen cair, maka dibersihkan dengan mempergunakan kapas yang dililitkan pada peilit kapas. Serumen yang keras dikeluarkan dengan pengait atau kuret, sedangkan apabila dengan cara in sukar dikeluarkan, dapat diberikan karbon gliserin 10% dulu selam 3 hari untuk melunakkannya. Atau dengan melakukan irigasi teinga dengan air yang suhunya sesuai dengan suhu tubuh. Perlu diperhatikan sebelum melakukan irigasi telinga, riwayat tentang adanya perforasi membran timpani, oleh karena pada keadaan demikian irigasi telinga tidak diperbolehkan. Sumbatan lubang telinga oleh pelepasan kulit sebaiknya dibersihkan secara manual dengan kapas yang dililitkan pada pelilit kapas daripada dengan irigasi. 3. 2. 1. Zat serumenolisis Adakalanya pasien dipulangkan dan diinstruksikan memakai tetes telinga waktu singkat. Tetes telinga yang dapat digunakan antara lain minyak mineral, hydrogen peroksida, debrox, dan cerumenex. Pemakaian preparat komersial untuk jangkan panjang atau tidak tepat dapat menimbulkan iritasi kulit atau bahkan dermatitis kontak. Pada serumen tipe basah biasanya diperlukan untk melembutkan serumen sebelum dikeluarkan. Proses ini digantikan oleh zat serumenolisis dan keadaan ini tercapai dengan mengunakan lautan yang bersifat serumenolytik agen yang digunakan pada kanalis telinga biasanya dipakai untuk pengobatan di rumah. (11) Terdapat 2 tipe seruminolitik yaitu aqueos dan organic. (11) Solutio aqueos tersusun atas air yang dapa dengan baik memperbaiki masalah sumbatan serumen dengan melunakkannya, diantaranya : 10% Sodium bicarbonate B.P.C (sodium bicarbonate dan glycerine) 3% hidrogen peroksida20
2% asam asetat Kombinasi 0,5% aluminium asetat dan 0,03% benzetonium chloride. Solusio organic dengan penyusun minyak hanya berfungsi sebagai lubrikan, dan tidak berefek mengubah intergitas keratin skuamosa, antara lain :
Carbamide peroxide (6,5%) dan glycerine Various organic liquids (propylene glycerol, almond oil, mineral oil, baby oil, olive oil) Cerumol (arachis oil, turpentine, dan dichlobenzene) Cerumenex (Triethanolamine, polypeptides, dan oleate-condensate) Docusate, sebagai active ingredient ditentukan pada laxatives Seruminolitik dalam hal ini khususnya solutio organic dapat menimbulkan reaksi
sensitivitas seperti dermatitis kontak. Dan pembersihan serumen yang tidak tuntas dapat menyababkan superinfeksi jamur. Komplikasi lain yang mungkin adalah ototoksisitas yang dapat terjadi bila terdapat perforasi. Zat serumenolitik ini biasanya digunakan 2-3 kali selama 3-5 hari sebelum pengangkatan serumen (11) 3. 2. 2. Penyemprotan telinga Beberapa serumen bisa dilunakkan, ini bisa dikeluarkan dari kanalis telinga dengan cara irigasi. Larutan irigasi dialirkan di canalis telinga yang sejajar dengan lantai, mengambil serumen dan debris dengan larutan irigasi mengunakan air hangat (37oC), larutan sodium bicarbonate atau larutan dan cuka untuk mencegah sekunder infeksi. (11)
21
Gambar 3. 4 Cara Penyemprotan Telinga (5) 3. 2. 3. Metode Kuretase (3,11)
Gambar 3.5 Metode Kuretase untuk mengambil Serumen (6)
22
Serumen biasanya diangkat dengan sebuah kuret dibawah pengamatan langsung. Perlu ditekankan disini pentingnya pengamatan dan paparan yang memadai,. Umumnya kedua faktor tersebut paling baik dicapai dengan penerangan cermin kepala dan suatu speculum sederhana. Irigasi dengan air memakai spuit logam khusus juga sering dilakukan. Akhir- akhir ini sebagian dokter lebih memilih suatu alat irigasi yang biasa digunakan pada kedokteran gigi. Sementara aurikula ditarik ke atas elakang untuk meluruskan lubang telinga, air dengan suhu tubuh dialirkan dengan arah posterosuperior agar dapat lewat diantara massa serumen dengan dinding belakang lubang telinga. Namun pada sejumlah kasus, sekalipun irigasi telah beberapa kali dilakukan, pasien masih saja mengeluhkan telinga yang tesumbat dan pada pemeriksaan masih terdapat sumbat yang besar. Pada kasus demikian, kadang-kadang dilakukan pengisapan. Forsep alligator tipe Hartmann juga berguna pada sumbat yag keras. Dalam melakukan irigasi perlu berhati-hati agar tidak merusak membran timpani. Jika tidak dapat memastikan keutuhan membran timpani, sebaiknya irigasi tidak dilakukan.
Gambar 3.6 Pengambilan Serumen dengan Suction 3. 3. KELAINAN MENGENAI SERUMEN 3. 3. 1. HIPERSERUMINOSIS (6) Hiperseruminosis merupakan akumulasi abnormal dari serumen. Penyebabnya dapat karena kerusakan saat memproduksi atau kerusakan pada saat pembersihan. Hasil produksi serumen mungkin berhubungan dengan infeksi, walaupun kebanyakan etiolologinya tidak jelas.23
Sumbatan yang terjadi pada pasien dengan efek serumen menunjukkan adanya lapisan keratin berlebihan yang menyerupai stratum korneum kulit kanalis profunda. Pemisahan keratosit abnormal mungkin karena aktivitas steroid sulfat rendah pada statum korneum kanalis profunda, yang dicurigai sebagai penyebab terjadinya akumulasi serumen. Steroid sulfatase yang memicu terjadinya pemisahan keratisid dengan cara deaktivasi kolesterol sulfat yang mengikat bersama sel-sel dalam stratum korneum. Level steroid sulfatase di bagian osseus kanalis akustikus eksternus menunjukkan lebih tinggi daripada level dibagian kartilagnosa. Kekurangan steroid sulfat mungkin mencegah pemisahan keratinosit normal pada stratum korneum bagian osseus dan menyebabkan akumulasi lapisan keratinosit. Akumulasi serumen dapat disebabkan obstruksi kanalis akustikus eksternus. Saluran yang berbelit-belit dan isthmus yang sempit dapat memblok migrasi alami stratum korneum dan bagian medial kanalis akustikus eksternus. Pada lansia migrasi cenderung menurun dan aurikula, kadang dapat menyebabkan oklusi parsial pada meatus eksternus dan mencegah eliminasi normal serumen. Stenosis kanalis akustikus eksternus setelah trauma, infeksi kronis, atau pembedahan mungkin akan menghalangi eliminasi serumen. Penyebab potensial obstruksi adalah benda asing dan tumor. Sebelum serumen dikeluarkan pasien perlu ditanya mengenai riwayat perforasi membran timpani, riwayat operasi, atau riwayat otitis media akut atau kronis. Tergantung konsistensi serumen, jerat kawat, kuret cincin yang tumpul, atau suction mungkin digunakan untuk membersihkan kanalis. Irigasi harus digunakan dengan hati-hati khususnya ketika kondisi membran timpani tidak diketahui. Struktur ini mungkin rusak ketika ditipiskan, bagian tengah telinga dalam yang datar mungkin rusak ketika gendang telinga tidak ada. Penerangan cahaya yang sesuai dan magnifikasi binocular memfasilitasi pengeluaran serumen dan meminimalisir trauma pada lapisan dasar epitel. Setelah semua debris dikeluarkan, hal penting memeriksa kanal untuk beberapa kondisi patologis yang mungkin menjadi predisposisi hiper serumenosa dan memeriksa keutuhan membran timpani.
3. 3. 2. SERUMINAL GLAND ADDENOMA (Ceruminoma, Hidradenoma)(6)24
Adenoma glandula seruminal adalah pertumbuhan lunak unit apilosebasea alam kanalis akustikus eksternus. Seruminoma dapat menyerupai lesi agresif alinnya ( seruminal gland carcinoma), oleh karena itu lebih baik disebut adenoma glandula seruminal. Tumor ini terjadi pada usia 40-60 tahun dan pria disbanding wanita sama dengan 3:1. lesi biasanya asimptomatis kecuali bila obstruksi kanalis akustikus ekstenus dan infeksi sekunder. Adenoma glandula seruminal tampak non ulserasi, epithelial ditutupi nodul pada lateral dinding. Secara histologis menunjukkan nodul tumor yang merah keabu-abuan, kistik, dan kapsul dengan batasan tidak jelas. Komponen glandula mungkin bervariasi, rata dalam tumor yang sama tapi biasanya terdiri dari selapis epitel kuboid atau sel berbentuk spidel yang mungkin mewakili kelenjar mioepitel kelnjar normal. Sel memiliki fenotip yang lunak tanpa adanya invasi. Pengobatan meliputi pemotongan local pada lesi dengan cangkok kulit selama waktu yang dibutuhkan. Rekuren bisa terjadi apabila pemotongan tidak sempurna. 3. 3. 3. CERUMINAL GLAND ADENOCARCINOMA (6) Adenocarcinoma ini menyerang usia pertengahan dan orang yang lebih tua, lebih dominan pada pria. Karsinoma ini merupakan keganasan dari adenoma glandula seruminal lunak(benign). Gejalanya antara lain otalgia, kotoran telinga yang sering berdarah, dan tuli. Pemeriksaan menunjukkan eritem dan ulserasi pada kanalis. Pemeriksaan secara histologist menunjukkan arsitektur umum sebagai lesi lunak tetapi dengan aktivitas mitosis dan invasi. Perawatan mirip dengan karsinoma adenoidcystic, terapi radiasi post operatif biasanya berperan penting. Kekambuhan persentasenya 10-50%, ini bukanlah angka yang luar namun bila terjadi metastase maka merupakan hal yang luar biasa. 3. 3. 4. CERUMINOMA (6) Lapisan dermal bagian kartilaginosa memiliki folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar seruminosa(modifikasi kelenjar keringat). Kelenjar seruminosa secara histologi mirip dengan kelenjar apokrin pada aksila dan genital karena mempunyai dua lapisan struktur epitel terdiri dari selapis oxyphyilic kolumnar dalam dan selapis mioepitel luar. Johnstone et al. (1957) menjelaskan bahwa neoplasma kelenjar yang sulit dibedakan secara histologis dari tumor kelenjar keringat dan terjadi pada tubuh dan berhubungan dengan hydradenoma. Oneill dan Parker (1957) memberikan pendapat bahwa tumor kelenjar keringat berhubungan dengan25
pendapat orang tersebut. Karena lokasi yang spesifik tumor ini yang asalnya dari modifikasi kelenjar keringat, secara otology dapat berlanjut menjadi seruminoma. Karakteristik khas secara klinik adalah massa di kanalis akustikus eksternus yang dilapisi epitel squamosa, asimptomatis sampai menyebabkan obstruksi pada kanalis. Pertumbuhannya berubah secara ekstrim tetapi biasanya lambat dan progresif sampai terdapat pembengkakan. Secara histology tumor terdiri dari sel asidofilik yang mengelilingi lumen atau disekitar korda dan dibatasi oleh sel mioepital yang tidak dikenal. Terdapat stroma intraglandula yang berubah-ubah. Kadang-kadang histologisnya mirip dengan adenoma, mixed tumor, dan adenoidcystic. Rekurensi terjadi bila karsinoma tidak diangkat semua. Pengobatannya tergantung luasnya pemotongan tumor. Sifat agresif local atau invasif harus disamakan dengan keganasan meskipun tidak ada kasus mengenai penyebaran seruminoma.
Gambar 3.7 Macammacam Serumen (14)
26
Figure 3. Cerumen removal sequence with Sullivan speculum loop for the video otoscope. Top left: Cerumen in situ; top right: angulated loop entering ear canal; lower left: loop positioned medial to site of cerumen; lower right: cerumen extracted.
27
BAB IV KESIMPULAN
a. Earwax atau serumen adalah suatu campuran dari material sebasea dan sekresi apokrin dari kelenjar seruminosa yang bersatu dengan epitel deskuamasi dan rambut. Serumen dibagi menjadi tipe basah dan tipe kering. Serumen tipe kering dapat dibagi lagi menjadi tipe lunak dan tipe keras. b. Serumen normal ditemukan di kanalis akustikus eksternus dengan fungsi diantaranya membersihkan, lubrikasi dan sebagai antibakteri dan antifungi. c. Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan yang didapat dari pasien berupa pendengaran menurun sampai tuli ringan, adanya tekanan di telinga sampai rasa nyeri telinga dan gambaran dari serumen baik dari konsistensi maupun dari warna serumen. d. Penanganan serumen dilakukan dengan menggunakan obat tetes telinga yang bersifat seruminolisis, penyemprotan telinga, dan metode dengan instrumentasi seperti kuretase dan penyedotan (suction). e. Kelainan-kelainan yang dapat disebabkan oleh serumen antara lain : hiperserumenosa, ceruminoma, ceruminoma gland adenocarcinoma.
28
DAFTAR PUSTAKA1. Adam G.L., Boies L.R., Highler P.A., BOIES Buku Ajar Penyakit THT (BOIES Fundamentals of Otolaryngology). Edisi 6. 1997. Balai Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2. Bailey B.J., Johnson J. T., Newlands S. D., Head & Neck Surgery Otolaryngology. 4th Edition. 2006. Lippincot Williams & Wilkins. 3. Ballenger J. John, Penyakitt Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. 13th edition. Binarupa Aksara 4. Brian J. G.B., Michael H., Peter K., Atlas of Clinical Otolaryngology. 2001. Mosby Yaer Book. 5. Canalis F. Rinaldo, The Ear Comprehensive Otology. 1987. Lippincott Williams &Wilkins. 6. Nurbaiti I. Prof, Dr., Sp.THT., Efiaty A.S. Dr., Sp.THT., Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorok. Edisi 5. 2004. Balai Penerbit FKU1, Jakarta.Guest 7. J. F., Greener M. J., Robinson A. C., Impacted Cerumen: compotition, production, epidemiology and management. Available at Retrieved from http://qjmed.oxfordjournals.org/cgi/content/full/97/8/ 8. Earwax : Review and Clinical Update March 26, 2008 Available at Retrieved from http://en.wikipedia.org/wiki/Earwax 9. Pray W. Steven, Earwax : Shoult It be Removed?. Posted June 6th, 2005. Available at Retrived from http://www.medscape.com/viewarticle/504788 10. Hawkw, Michael, Update on Cerumen and Ceruminolytics. Posted January 8th, 2002. Available at Retrived from http://www.encyclopedia.com/doc/1G1-90869479.html 11.Hasil Penelusuran Gambar Google untuk http://www.globalrph.com/vocerum.htm available at http://www.ispub.com/vocerum/index
29
