referat THT 1.docx

BAB I

PENDAHULUAN

Disfagia merupakan salah satu gejala kelainan atau penyakit di orofaring

dan esofagus. Disfagia didefinisikan sebagai kesulitan dalam mengalirkan

makanan padat atau cair dari mulut melalui esofagus1. Keluhan ini akan timbul

bila terdapat gangguan gerakan otot-otot menelan dan gangguan transportasi

makanan dari rongga mulut ke lambung. Manifestasi klinik yang sering

ditemukan ialah sensasi makanan yang tersangkut di daerah leher atau dada ketika

menelan.2

Proses menelan terbagi dalam 3 fase yaitu fase oral, fase faringeal, dan

fase esofageal.2 Disfagia dapat terjadi bila ada gangguan pada masing-masing fase

menelan.1 Disfagia dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti faktor mekanik,

motorik, dan psikologik berupa gangguan emosi.2

Seiring berkembangnya ilmu pengetahuan di bidang kedokteran, angka

harapan hidup untuk usia tua semakin besar. Menurut The National Research

Council of the National Academies (USA), angka harapan hidup untuk usia >65

tahun mencapai 80%.3 Pelayanan kesehatan yang baik merupakan faktor yang

berperan dalam peningkatan angka harapan hidup terutama untuk pasien pasca

stroke atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan sistem saraf lainnya.3

Penyakit-penyakit ini dapat meninggalkan gejala sisa pada pasien seperti disfagia.

Angka kejadian disfagia di Asia mencapai ....Di Indonesia angka kejadian disfagia

adalah…. Kalo ada di RSMH?

Kemampuan untuk makan dan minum adalah hal esensial bagi kehidupan.

Disfagia dapat menyebabkan tubuh kekurangan nutrisi dan berbagai gangguan

lain dalam tubuh bahkan kematian. Karena hal tersebut, etiologi, manifestasi, dan

penatalaksaan disfagia perlu dibahas lebih lanjut dalam referat ini.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI FARING DAN ESOFAGUS

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

Gambar 1. Anatomi faring4

2.1.1 Anatomi Orofaring

Batas-batas orofaring adalah ujung bawah dari palatum mole dan

superior tulang hyoid inferior. Batas anterior dibentuk oleh inlet

orofaringeal dan pangkal lidah, dan perbatasan posterior dibentuk oleh

otot-otot konstriktor superior dan media dan mukosa faring.5

Orofaring berhubungan dengan rongga mulut melalui saluran

masuk orofaringeal, yang menerima bolus makanan. Inlet orofaringeal

terbuat dari lipatan palatoglossal lateral, tepat di anterior tonsil palatina.

Lipatan itu sendiri terbuat dari otot palatoglossus, yang berasal dari

palatum mole itu sendiri dan mukosa diatasnya. 5

Di inferior, terdapat sepertiga posterior lidah, atau pangkal lidah,

meneruskan perbatasan anterior orofaring. Valekula, yang merupakan

ruang antara pangkal lidah dan epiglotis, membentuk perbatasan inferior

dari orofaring. Ini biasanya setara dengan tulang hyoid. 5

2

Pada dinding-dinding lateral orofaring terdapat sepasang tonsil

palatina di fosa anterior yang dipisahkan oleh lipatan palatoglossal dan

posterior oleh lipatan palatopharyngeal. Tonsil adalah massa jaringan

limfoid yang terlibat dalam respon imun lokal untuk patogen oral. 5

Otot-otot yang membentuk dinding posterior orofaring adalah otot

konstriktor faring superior dan menengah dan membran mukosa diatasnya

yang saling tumpang tindih. Saraf glossopharingeus dan otot faring

stylopharyngeus memasuki faring pada perbatasan antara konstriktor

superior dan tengah.5

2.1.2 Anatomi Hipofaring

Perbatasan hipofaring adalah di bagian superior terdapat tulang

hyoid dan sfingter esofagus atas (Upper Esophagus Sphincter/UES), dan

otot krikofaringeus di bagian inferior. 5

Batas anterior hipofaring sebagian besar terdiri dari inlet laring,

yang meliputi epiglotis dan kedua lipatan aryepiglottic dan tulang rawan

arytenoid. Permukaan posterior dari kartilago arytenoid dan pelat posterior

kartilago krikoid merupakan perbatasan anteroinferior dari hipofaring.

Lateral kartilago arytenoid, hipofaring terdiri dari kedua sinus piriformis,

yang dibatasi oleh tulang rawan lateral tiroid. 5

Dinding posterior faring terdiri dari otot konstriktor tengah dan

inferior dan selaput lendir diatasnya. Di bawahnya, sejajar dengan

kartilago krikoid, otot cricopharyngeus membentuk UES. Otot ini

kontraksi tonik selama istirahat dan relaksasi saat menelan untuk

memungkinkan bolus makanan masuk ke esofagus. 5

2.1.3 Anatomi Esofagus

Esofagus adalah tabung muskular yang menghubungkan faring

dengan lambung. Esophagus berukuran panjang sekitar 8 inci dan dilapisi

oleh jaringan merah muda yang lembab disebut mukosa. Esophagus

3

berjalan di belakang trakea dan jantung, dan di depan tulang belakang.

Tepat sebelum memasuki lambung, esofagus melewati diafragma.6

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

Gambar 2. Anatomi Esofagus4

Sfingter esofagus bagian atas (UES) adalah sekumpulan muskulus

di bagian atas esofagus. Otot-otot UES berada di bawah kendali sadar

(involunter), digunakan ketika bernapas, makan, bersendawa, dan muntah.6

Sfingter esophagus bagian bawah (Lower esophageal

sphincter/LES) adalah sekumpulan otot pada akhir bawah dari esofagus,

yang mana berbatasan langsung dengan gaster. Ketika LES ditutup, dapat

mencegah asam dan isi gaster naik kembali ke esofagus. Otot-otot LES

tidak berada di bawah kontrol volunter.6

2.1.4 Vaskularisasi Faring dan Esofagus

Pasokan arteri ke faring berasal dari 4 cabang dari arteri karotis

eksternal. Kontribusi utama adalah dari arteri faring asenden, yang berasal

dari arteri karotis eksternal yang tepat berada diatas bifurkasio

(percabangan) karotis dan melewati posterior selubung karotis,

memberikan cabang ke faring dan tonsil.5

Cabang arteri palatina memasuki faring tepat diatas dari muskulus

konstriktor faring superior. Arteri fasialis juga bercabang menjadi arteri

palatina asenden dan arteri tonsilaris, yang membantu pasokan untuk

muskulus konstriktor faring superior dan palatum. Arteri maksilaris

bercabang menjadi arteri palatina mayor dan cabang pterygoideus, dan

4

arteri lingualis dorsalis berasal dari arteri lingual memberi sedikit

kontribusi.5

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

Gambar 3. Vaskularisasi dan persarafan faring

Darah mengalir dari faring melalui pleksus submukosa interna dan

pleksus faring eksterna yang terkandung dalam fasia buccopharyngeal

terluar. Pleksus mengalir ke vena jugularis interna dan, sesekali, vena

fasialis anterior. Hubungan yang luas terjadi antara vena yang terdapat di

tenggorokan dan vena-vena pada lidah, esofagus, dan laring.5

Esofagus mendapat perdarahan dari arteri secara segmental.

Cabang-cabang dari arteri tiroid inferior memberikan pasokan darah ke

sfingter esofagus atas dan esofagus servikal. Kedua arteri aorta esofagus

atau cabang-cabang terminal dari arteri bronkial memperdarahi esofagus

bagian toraks. Arteri gaster sinistra dan cabang dari arteri frenikus sinistra

memperdarahi sfingter esophagus bagian bawah dan segmen yang paling

distal dari esofagus. Arteri yang memperdarahi akhir esofagus dalam

5

jaringan sangat luas dan padat di submukosa tersebut. Suplai darah

berlebihan dan jaringan pembuluh darah yang berpotensi membentuk

anastomosis dapat menjelaskan kelangkaan dari infark esofagus.7

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.QuickTime™ and a

decompressorare needed to see this picture.

Gambar 4. Vaskularisasi esofagus. Aliran darah arteri (kiri) dan aliran darah vena

(kanan).

Vaskularisasi vena juga mengalir secara segmental. Dari pleksus

vena submukosa yang padat darah mengalir ke vena cava superior. Vena

esofagus proksimal dan distal mengalir ke dalam sistem azygos. Kolateral

dari vena gaster sinistra, cabang dari vena portal, menerima drainase vena

dari mid-esofagus. Hubungan submukosa antara sistem portal dan sistem

vena sistemik di distal esofagus membentuk varises esofagus pada

hipertensi portal. Varises submukosa ini yang merupakan sumber

perdarahan GI utama dalam kondisi seperti sirosis.7

2.1.5 Persarafan Faring dan Esofagus

Pleksus saraf faring memberi pasokan saraf eferen dan aferen

faring dan dibentuk oleh cabang dari nervus glossopharingeus (saraf

kranial IX), nervus vagus (saraf kranial X), dan serat simpatis dari rantai

6

servikal. Selain muskulus stylopharyngeus, yang dipersarafi oleh saraf

glossopharingeus, semua otot-otot faring dipersarafi oleh nervus vagus.5

Semua otot-otot intrinsik laring dipersarafi oleh nervus laringeus,

cabang nervus vagus, kecuali untuk otot krikotiroid, yang menerima

persarafan dari cabang eksternal dari nervus laringeus superior, juga dari

cabang nervus vagus.5

Pleksus faring menerima cabang-cabang nervus vagus dan

glossopharingeus untuk persarafan sensorik faring. Sepertiga lidah

posterior, di orofaring, menerima baik sensasi rasa dan sensasi somatik

dari nervus glossopharingeus. Otot krikofaringeus (UES) menerima

persarafan parasimpatis untuk relaksasi dari nervus vagus dan persarafan

simpatis untuk kontraksi dari serabut post ganglionik dari ganglion

servikalis superior.5

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

Gambar 5. Persarafan esofagus.

Persarafan motor esophagus didominasi melalui nervus vagus.

Esophagus menerima persarafan parasimpatis dari nucleus ambiguus dan

inti motorik dorsal nervus vagus dan memberikan persarafan motor ke

7

mantel otot esofagus dan persarafan secretomotor ke kelenjar. Persarafan

simpatis berasal dari servikal dan rantai simpatis torakalis yang mengatur

penyempitan pembuluh darah, kontraksi sfingter esofagus, relaksasi

dinding otot, dan meningkatkan aktivitas kelenjar dan peristaltik.7

Pleksus Auerbach, yaitu ganglia yang terletak antara lapisan

longitudinal dan melingkar dari tunika muskularis myenteric bekerja

mengatur kontraksi lapisan otot luar. Pleksus Meissner, yaitu ganglia yang

terletak dalam submukosa bekerja mengatur sekresi dan kontraksi

peristaltik dari mukosa muskularis.7

2.1.6 Aliran Limfatik Faring dan Esofagus

Gambar 6. Aliran limfatik kepala dan leher.

Aliran limfatik faring mengalir ke KGB servikalis profunda (deep

cervical lymph node) sepanjang selubung karotis. Aliran limfatik pada

hipofaring juga dapat mengalir ke KGB paratrakeal. Pembuluh limfatik

laring mengalir ke kelenjar servikalis profunda, nodus pretracheal, dan

nodus prelaryngeal.5

Limfatik dari sepertiga proksimal esofagus mengalir ke kelenjar

getah bening servikal profunda, dan kemudian menjadi duktus toraksikus.

Limfatik dari sepertiga tengah esofagus mengalir ke nodus mediastinum

8

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

superior dan posterior. Limfatik sepertiga distal esofagus mengikuti arteri

gaster kiri ke kelenjar getah bening gaster dan celiac.7

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

Gambar 7. Aliran limfatik esofagus.

Ada interkoneksi yang cukup besar antara ketiga wilayah drainase

terutama karena asal embryologic ganda jalur limfatik dari branchiogenic

dan mesenkim tubuh. Aliran getah bening dua arah di daerah ini

bertanggung jawab untuk penyebaran keganasan dari esofagus bawah ke

kerongkongan bagian atas.7

2.2 FISIOLOGI MENELAN

Proses menelan dapat dibagi dalam 3 fase, yaitu fase oral, fase faringeal

dan fase esofagal.2

9

Gambar 8. Proses menelan2

Fase oral

Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan

bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini

10

bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di tengah lidah

akibat kontraksi otot intrinsik lidah.2

Kontraksi m. levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan

dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding

posterior faring akan terangkat pula. Bolus terdorong ke posterior karena

lidah terangkat ke atas. Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring

sebagai akibat kontaksi m. levator veli palatini. Selanjutnya terjadi

kontraksi m. palatoglosus yang menyebabkan ismus fausium tertutup,

diikuti oleh kontraksi m. palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan

berbalik ke rongga mulut.2

Fase faringeal

Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu

perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring

bergerak keatas oleh kontraksi m. stilofaring, m. salpingofaring, m.

tirohioid dan m. palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglotis,

sedangakan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika

ventrikularis dan plika vokalis tertutup oleh kontraksi m. ariepiglotika dan

m. aritenoid obligus.2

Bersamaan dengan ini terjadi juga penghentian udara ke laring karena

refleks yang menghambat menghambat pernapasan, sehingga bolus

makanan tidak akan masuk ke dalam saluran nafas. Selanjutnya bolus

makanan akan meluncur kearah esofagus, karena valekula dan sinus

piriformis sudah dalam keadaan lurus.2

Fase esofagal

Fase esofagal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke

lambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertututp.

Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, maka

terjadi relaksasi m. krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan

bolus makanan masuk ke dalam esofagus. Setelah bolus makanan lewat,

maka sfingter akan berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus introitus

11

esofagus pada waktu istirahat sehingga makanan tidak akan kembali ke

faring dengan demikian refluks dapat dihindari.2

Gerak bolus makanan di esofagus bagian atas masih dipengaruhi oleh

kontraksi m. konstriktor faring inferior pada akhir fase faringeal.

Selanjutnya bolus makanan akan didorong ke distal oleh gerakan

peristaltik esofagus.2

Dalam keadaan istirahat, sfingter esofagus bagian bawah selalu

tertutup dengan tekanan rata-rata 8 mmHg lebih dari tekanan di dalam

lambung, sehingga tidak akan terjadi regurgitasi isi lambung.2

Pada akhir fase esofagal, sfingter ini akan terbuka secara refleks ketika

dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan

ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka sfingter ini akan

menutup kembali.2

2.3 DISFAGIA

2.3.1 Definisi

Disfagia adalah kesulitan dalam mengalirkan makanan padat atau

cair dari mulut melalui esofagus.1

2.3.2 Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas:

Disfagia mekanik

Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen

esophagus. Penyebab utama disfagia mekanik adalah sumbatan

lumen esophagus oleh massa tumor dan benda asing. Penyebab lain

adalah akibar peradangan mukosa esophagus, striktur lumen

esophagus, serta akibat penekanan lumen esophagus dari luar,

misalnya pembesaran kelenjar timus, kelenjar tiroid, kelemjar

getah bening di mediastinum, pembesaran jantung, dan elongasi

aorta.2

Disfagia motorik

12

Keluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan

neuromuscular yang berperan dalam proses menelan. Lesi di pusat

menelan di batang otak, kelainan saraf otak n. V, n. VII, n. IX, n. X

dan n. XII, kelumpuhan otot faring dan lidah serta gangguan

peristaltic esophagus dapat menyebabkan disfagia. Penyebab

utama dari disfagia motorik adalah akalasia, spasme difus

esophagus, kelumpuhan otot faring dan skleroderma esophagus.2

Disfagia oleh gangguan emosi

Keluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat gangguan

emosi atau tekanan jiwa yang berat. Kelainan ini dikenal sebagai

globus histerikus.2

Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi atas:

Disfagia orofaringeal

Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan bahan

dari orofaring ke dalam kerongkongan, hal ini diakibatkan oleh

fungsi abnormal dari proksimal ke kerongkongan. Pasien mengeluh

kesulitan memulai menelan, regurgitasi nasal, dan aspirasi trakea

diikuti oleh batuk.8

Disfagia esophageal

Disfagia esophagus adalah kesulitan transportasi makanan ke

kerongkongan. Hal ini diakibatkan oleh gangguan motilitas baik

atau obstruksi mekanis.8

2.3.3 Patogenesis

Proses menelan merupakan proses yang kompleks. Setiap unsur

yang berperan dalam proses menelan harus bekerja secara terintegrasi dan

berkesinambungan. Keberhasilan mekanisme menelan ini tergantung dari

beberapa faktor, yaitu ukuran bolus makanan, diameter lumen esophagus

yang dilalui bolus, kontraksi peristaltik esophagus, fungsi sfingter

esophagus bagian atas dan bagian bawah, kerja otot-otot rongga mulut dan

lidah.

13

Integrasi fungsional yang sempurna akan terjadi bila sistem

neuromuscular mulai dari susunan saraf pusat, batang otak, persarafan

sensorik dinding faring dan uvula, persarafan ekstrinsik esophagus serta

persarafan intrinsic otot-otot esophagus bekerja dengan baik, sehingga

aktivitas motorik berjalan lancar. Kerusakan pusat menelan dapat

menyebabkan kegagalan aktivitas komponen orofaring, otot lurik

esophagus dan sfingter esophagus bagian atas. Oleh karna otot lurik

esophagus dan sfingter esophagus bagian atas juga mendapat persarafan

dari inti motor n. vagus, maka aktivitas peristaltic esophagus masih

tampak pada kelainan di otak. Relaksasi sfingter esophagus bagian bawah

terjadi akibat perenggangan langsung dinding esophagus.2

2.3.4 Diagnosis

Pasien yang memiliki disfagia dapat datang dengan berbagai tanda

dan gejala. Mereka biasanya mengeluhkan batuk atau tersedak atau sensasi

abnormal menempel makanan di belakang tenggorokan atau dada bagian

atas ketika mereka mencoba menelan, namun, beberapa kasus bisa dengan

keluhan yang sangat minimal atau bahkan tidak ada keluhan.

Anamnesis pada disfagia merupakan hal yang penting dalam

penegakan diagnosis. Pada disfagia mekanik mula-mula kesulitan menelan

hanya terjadi pada waktu menelan makanan padat. Bolus makanan kadang

perlu didorong dengan air dan pada sumbatan yang lebih lanjut cairanpun

akan sulit ditelan. Bila progresif dalam beberapa bulan perlu dicurigai

suatu keganasan di esofagus. Sebaliknya, pada disfagia motorik yaitu pada

pasien akalasia dan spasme difus esofagus, keluhan sulit menelan makanan

padat dan cairan terjadi pada waktu yang bersamaan.2

Disfagia yang hilang dalam beberapa hari mungkin disebabkan

peradangan. Disfagia yang terjadi dalam beberapa bulan disertai dengan

penurunan berat badan yang cepat dicurigai sebagai keganasan esofagus.

Bila disfagia terjadi bertahun-tahun perlu dicurigai suatu kelainan yang

14

bersifat jinak atau di esofagus bagian distal (lower esophageal muscular

ring).2

Pemeriksaan fisik untuk disfagia meliputi:9

Selama pemeriksaan fisik, mencari mekanisme oral-motor dan

laring. Pengujian n.V tengkorak dan n.VII-XII sangat penting

untuk menentukan apakah bukti fisik disfagia orofaringeal ada

Pengamatan langsung penutupan bibir, penutupan rahang,

mengunyah dan pengunyahan, mobilitas lidah dan kekuatan,

elevasi palatal dan laring, air liur, dan kepekaan oral

diperlukan.

Periksa tingkat kewaspadaan dan status kognitif pasien, karena

dapat berdampak pada keselamatan menelan dan kemampuan

untuk belajar langkah-langkah kompensasi.

Disfonia dan disartria adalah tanda-tanda disfungsi motor

struktur yang terlibat dalam mulut dan faring menelan.

Periksa rongga mulut dan faring untuk integritas mukosa dan

gigi.

Periksa langit-langit lunak untuk posisi dan kesimetrisan

selama fonasi dan beristirahat.

Evaluasi elevasi faring dengan menempatkan 2 jari di laring

dan menilai gerakan selama menelan volunter. Teknik ini

membantu untuk mengidentifikasi ada atau tidak adanya

hambatan mekanisme pelindung laring.

Refleks muntah yang ditimbulkan oleh menyentuh mukosa

faring dengan spatula lidah. Pengujian untuk refleks muntah

sangat membantu, tetapi tidak adanya refleks muntah tidak

selalu menunjukkan bahwa pasien tidak mampu menelan

dengan aman. Memang, banyak orang dengan tidak ada refleks

muntah memiliki kemampuan menelan yang normal, dan

beberapa pasien dengan disfagia memiliki refleks muntah yang

normal.

15

Auskultasi servikal menjadi bagian dari evaluasi klinis pasien

disfagia. Menilai kekuatan dan kejelasan suara, waktu episode

apneic, dan kecepatan menelan.

Menilai fungsi pernafasan juga sangat penting. Jika kekuatan

pernapasan batuk atau kliring tenggorokan tidak memadai,

risiko aspirasi meningkat.

Langkah terakhir dalam pemeriksaan fisik adalah pengamatan

langsung dari tindakan menelan. Minimal, menonton pasien

sementara dia minum air. Jika memungkinkan, menilai makan

pasien berbagai tekstur makanan. Sialorrhea, inisiasi menelan

tertunda, batuk, atau kualitas suara serak basah atau mungkin

menunjukkan masalah. Setelah menelan, mengamati pasien

selama 1 menit atau lebih untuk melihat apakah respon batuk

tertunda hadir.

Berbagai tes dapat digunakan untuk disfagia:10

Endoskopi atau esophagoscopy, tabung dimasukkan ke

kerongkongan untuk membantu mengevaluasi kondisi

kerongkongan, dan mencoba untuk membuka bagian-bagian

yang mungkin tertutup.

Manometry esofagus, tabung dimasukkan ke dalam perut untuk

mengukur perbedaan tekanan di berbagai daerah.

X-ray leher, dada, atau perut dapat diambil.

Barium x-ray, gambar bergerak atau video x-ray diambil dari

kerongkongan saat menelan barium, yang terlihat pada x-ray.

2.4 DISFAGIA OROFARINGEAL

Disfagia orofaringeal (Oropharyngeal dysphagia/OPD) terjadi ketika

mekanisme orofaringeal dalam proses menelan yang dalam keadaan normal

menjamin perjalanan lengkap bolus dari mulut ke kerongkongan dan secara

bersamaan melindungi jalan napas, menjadi terganggu. Aspirasi pneumonia,

malnutrisi, dan kualitas hidup berkurang dapat terjadi akibat OPD. Walaupun

16

terdapat banyak penyebab OPD, kecelakaan serebrovaskular merupakan penyebab

kasus terbanyak, dan pneumonia aspirasi merupakan penyebab umum kematian

pada pasien ini. Kondisi neurologis lain seperti penyakit Parkinson bertanggung

jawab atas sejumlah kasus OPD, dengan gangguan miopati dan lesi struktural

yang menjadi sebagian besar penyebab lainnya. Meskipun segudang penyebab

OPD, hasil akhir patofisiologis jatuh ke salah satu dari dua kategori yang saling

terkait: 1) kelainan transfer bolus, dan 2) kelainan perlindungan jalan napas.

Kelainan transfer bolus dapat dikelompokkan lagi ke dalam yang disebabkan oleh:

1) Kegagalan pompa orofaringeal, 2) gangguan koordinasi oral/faring, dan 3)

obstruksi aliran keluar faring.11

Gangguan menelan dapat terjadi pada ketidaknormalan setiap organ yang

berperan dalam proses menelan. Dampak yang timbul akibat ketidaknormalan

fase oral antara lain:2

1. Keluar air liur (drooling = sialorrhea) yang disebabkan gangguan sensori

dan motorik pada lidah, bibir dan wajah.

2. Ketidaksanggupan membersihkan residu makanan di mulut dapat

disebabkan oleh defisiensi sensori pada rongga mulut dan/atau gangguan

motorik lidah.

3. Karies gigi yang mengakibatkan gangguan distribusi saliva dan

meningkatkan sensitivitas gigi terhadap panas, dingin dan rasa manis.

4. Hilangnya rasa pengecapan dan penciuman akibat keterlibatan langsung

dari saraf kranial.

5. Gangguan proses mengunyah dan ketidaksanggupan memanipulasi bolus.

6. Gangguan mendorong bolus ke faring.

7. Aspirasi cairan sebelum proses menelan dimulai yang terjadi karena

gangguan motorik dari fungsi lidah sehingga cairan akan masuk ke faring

sebelum refleks menelan muncul.

8. Rasa tersedak oleh batuk pada saat fase faring.

Sedangkan dampak ketidaknormalan pada fase faringeal adalah chocking,

coughing dan aspirasi.2

17

Gejala disfagia orofaringeal adalah ketidakmampuan untuk menjaga bolus

dalam rongga mulut, kesulitan mengumpulkan bolus di belakang lidah, ragu-ragu

atau ketidakmampuan untuk memulai menelan, makanan menempel di

tenggorokan, regurgitasi nasal, ketidakmampuan untuk mendorong bolus

makanan ke dalam faring, kesulitan menelan makanan padat, sering menelan

berulang-ulang, sering membersihkan tenggorokan, suara berkumur (gargly voice)

setelah makan, suara serak, suara bindeng (nasal speech) dan disartria, batuk saat

menelan: sebelum, selama, atau setelah menelan, menghindari makan bersama

orang lain, berat badan menurun dan pneumonia berulang.11

Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat

dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia fase oral dan

fase faring adalah:2

Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS)

Pemeriksaan ini dikenal sebagai Modified Barium Swallow (MBS)

adalah pemeriksaan yang sering dilakukan dalam mengevaluasi disfagia

dan aspirasi. Pemeriksaan ini menggambarkan struktur dan fisiologi

menelan rongga mulut, faring, laring dan esofagus bagian atas.

Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan bolus kecil dengan berbagai

konsistensi yang dicampur dengan barium. VFSS dapat untuk panduan

dalam terapi menelan dengan memberikan bermacam bentuk makanan

pada berbagai posisi kepala dan melakukan beberapa manuver untuk

mencegah aspirasi untuk memperoleh kondisi optimal dalam proses

menelan.2

Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing ( FEES)

Pemeriksaan evaluasi fungsi menelan dengan menggunakan

nasofaringoskop serat optik lentur. Pasien diberikan berbagai jenis

konsistensi makanan dari jenis makanan cair sampai padat dan dinilai

kemampuan pasien dalam proses menelan.2

2.5 DISFAGIA ESOFAGEAL

18

Disfagia esofagus mengacu pada sensasi makanan menempel atau

mendapatkan digantung di pangkal tenggorokan atau dada. Penyebab umum dari

disfagia esofagus meliputi:

Akalasia. Hal ini terjadi ketika otot esophagus bawah (sfingter) tidak

benar-benar rileks untuk membiarkan makanan masuk ke lambung.

Otot-otot di dinding esofagus sering lemah juga. Hal ini dapat

menyebabkan regurgitasi makanan belum tercampur dengan isi perut,

kadang-kadang menyebabkan untuk membawa makanan kembali ke

dalam tenggorokan.

Proses penuaan. Dengan usia, kerongkongan cenderung kehilangan

beberapa kekuatan otot dan koordinasi yang diperlukan untuk

mendorong makanan ke dalam perut.

Spasme difus. Kondisi ini menghasilkan beberapa, tekanan tinggi,

kontraksi kurang terkoordinasi kerongkongan biasanya setelah

menelan. Spasme difus pada esofagus adalah gangguan langka yang

mempengaruhi otot polos di dinding esofagus bawah secara involunter.

Kontraksi sering terjadi sesekali, dan mungkin menjadi lebih parah

selama periode tahun.

Striktur esofagus. Penyempitan kerongkongan (striktur) menyebabkan

potongan besar makanan tidak dapat lewat. Persempitan lumen ini

mungkin akibat dari pembentukan jaringan parut, sering disebabkan

oleh penyakit gastroesophageal reflux (GERD), atau dari tumor.

Tumor. Kesulitan menelan cenderung untuk mendapatkan semakin

buruk ketika terdapat tumor esofagus.

Benda asing. Terkadang, makanan, seperti sepotong besar daging, atau

objek lain dapat menjadi tersangkut di tenggorokan atau

kerongkongan. Orang dewasa dengan gigi palsu dan orang-orang yang

mengalami kesulitan mengunyah makanan mereka dengan baik

mungkin lebih cenderung memiliki gangguan pada tenggorokan atau

kerongkongan. Anak-anak mungkin akan menelan benda-benda kecil,

19

seperti peniti, koin atau potongan mainan, yang dapat menjadi

terjebak.

Cincin esofagus. Pada daerah ini terdapat penyempitan di esofagus

bagian bawah yang dapat menyebabkan kesulitan menelan makanan

padat.

Gastroesophageal reflux disease (GERD). Kerusakan jaringan

esofagus dari asam lambung yang naik (refluks) ke dalam

kerongkongan dapat menyebabkan spasme atau jaringan parut dan

penyempitan kerongkongan bawah membuat sulit menelan.

Eosinofilik esofagitis. Kondisi ini, disebabkan oleh kelebihan populasi

sel yang disebut eosinofil di kerongkongan, dapat menyebabkan

kesulitan menelan. Ini mungkin terkait dengan alergi makanan, tetapi

sering tidak ada penyebab yang ditemukan.

Scleroderma. Penyakit ini ditandai oleh perkembangan bekas luka-

seperti jaringan, menyebabkan kekakuan dan pengerasan jaringan. Hal

ini dapat melemahkan lower esophageal sphincter, sehingga asam

lambung dapat refluks ke kerongkongan dan menyebabkan gejala dan

komplikasi mirip dengan GERD.

Terapi radiasi. Hal ini pengobatan kanker dapat menyebabkan

peradangan dan jaringan parut pada kerongkongan, yang dapat

menyebabkan kesulitan menelan.

2.6 TATALAKSANA

Terapi menelan, baik prosedur terapi langsung maupun kompensatori,

dapat memperbaiki fungsi menelan pada pasien dengan disfagia orofaring,

mengurangi risiko pneumonia aspirasi, dan memperbaiki status gizi pasien.

Tujuan dari terapi rehabilitatif adalah untuk keamanan dari proses menelan

(misalnya mencegah aspirasi) dan efektivitas (misalnya meningkatkan kecepatan

menelan dan mengurangi residu makanan di rongga mulut dan faring).15

2.6.1 Compensatory Treatment Procedures

20

Teknik terapi ini dirancang untuk melancarkan aliran bolus

melewati rongga mulut dan faring. Terdiri atas :

Postur (chin tuck, head back, head rotation)

Peningkatan input sensoris (bolus dengan rasa berbeda, suhu

dan tekstur yang berbeda)

Modifikasi volume bolus dan kecepatan makan (volume kecil

dan kecepatan yang perlahan)

Modifikasi viskositas/tekstur makanan ( konsistensi cair atau

lunak)

Intraoral prosthetics (Palatal lift, obturator dan

augmentation)15,16

2.6.2 Prosedur Terapi Langsung

Prosedur Terapi Langsung dirancang untuk mengubah fisiologi

menelan dengan cara mengubah komponen spesifik dari fase oral maupun

faringeal. Antara lain dengan latihan untuk memperbaiki kekuatan,

gerakan, kemampuan kontrol otot-otot menelan, dan memperbaiki

integrasi sensori-motor.

Latihan gerak, resistensi, dan kontrol

Latihan gerak memperbaiki gerakan rahang, bibir, lidah dan

dasar lidah, konstriktor faringeal, laring, dan hyoid. Latihan ini

berguna terutama memperbaiki oropharyngeal swallow efficiency

(OPSE) untuk pasien dengan pengobatan kanker rongga mulut,

pasien Parkinson, multipel sklerosis, dan amyotrophic lateral

sclerosis.

Latihan kekuatan melibatkan teknik resistensi aktif dan

targetnya biasanya adalah otot-otot lidah, bibir, rahang, dan

suprahyoid. Kekuatan lidah biasa berkurang pada orang lanjut usia,

pasien stroke, traumatic brain injury (TBI), amyotrophic lateral

sclerosis (ALS), Parkinson, dan kanker rongga mulut yang

diradioterapi.

21

Latihan kontrol lidah memperbaiki kontrol bolus pada saat

mengunyah. Latihan Shaker adalah latihan untuk memperbaiki

pembukaan upper esophageal sphincter (UES) saat menelan.

Prosedur Integrasi Sensori-motor

Stimulasi termal-taktil digunakan sebagai mekanisme inisiasi

untuk menstimulasi susunan saraf pusat. Dilakukan pijatan pada

arkus faucial anterior dengan kaca laring 00 yang dingin dan pasien

diperintahkan untuk menelan. Jika dikombinasikan dengan

rangsangan asam dapat mengurangi waktu laten dari proses

menelan.

Manuver

Manuver dirancang untuk mengubah fisiologi menelan,

khususnya fase faringeal dengan menjadikan fase faringeal

dibawah kontrol volunter.

o Supraglotis swallow dirancang untuk meningkatkan

penutupan jalan nafas sebelum dan selama menelan pada

level glottis. Pasien diinstruksikan untuk menahan nafas,

menelan, dan batuk.

o Super supraglotis swallow untuk meningkatkan penutupan

jalan nafas sebelum dan selama menelan pada level

laringeal vestibulum dan glottis. Pasien diinstruksikan

untuk menahan nafas dalam agar arytenoid sampai ke dasar

epiglotis sehingga laringeal vestibulum tertutup, menelan

lalu batuk.

o The effortful swallow dirancang untuk meningkatkan

gerakan dasar lidah posterior selama menelan dan

memperbaiki bersihan bolus yang melewati dasar lidah.

Manuver ini berguna pada pasien dengan penurunan gerak

dasar lidah posterior, residu pada dasar lidah, valekula, dan

dinding faringeal atas. Pasien diinstruksikan

menghancurkan makanan dengan lidah dan otot

22

tenggorokan selama menelan yang akan meningkatkan

pembersihan bolus melewati dasar lidah dan melalui faring

atas. Manuver ini sering dikombinasikan dengan postur

chin tuck.

o The Mendelsohn maneuver dirancang untuk meningkatkan

perpanjangan elevasi laring dan gerakan anterior selama

menelan, dengan demikian meningkatkan luas dan durasi

pembukaan cricofaringeal selama menelan. Manuver ini

juga dapat meningkatkan koordinasi faringeal selama fase

faringeal. Pasien diinstruksikan menelan seperti biasa dan

saat setengah menelan (saat laring terangkat) tahan selama

2 detik kemudian relaksasi.

o The tongue-hold maneuver (Masako manuver) dirancang

untuk meningkatkan gerakan anterior dinding faring

posterior. Gerakan dinding faring posterior lebih besar

sehingga terdapat kontak dengan dasar lidah selama

menelan. Teknik ini digunakan pada pasien dengan

penurunan kontak dasar lidah dengan dinding faring dan

penurunan pembersihan bolus melewati dasar lidah. 15,16

BAB III

KESIMPULAN

23

Keluhan kesulitan menelan (disfagia) merupakan salah satu gejala

kelainan atau penyakit di orofaring dan esophagus. Keluhan ini timbul bila

terdapat gangguan gerakan otot-otot menelan dan gangguan transportasi

makanan dari rongga mulut ke lambung.

Disfagia adalah kesulitan dalam mengalirkan makanan padat atau cair dari

mulut melalui esofagus

Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas: disfagia mekanik, disfagia

motorik dan disfagia oleh gangguan emosi. Disfagia mekanik timbul bila

terjadi penyempitan lumen esophagus. Disfagia motorik disebabkan oleh

kelainan neuromuscular yang berperan dalam proses menelan. Keluhan

disfagia dapat juga timbul bila terdapat gangguan emosi atau tekanan jiwa

yang berat yang dikenal sebagai globus histerikus.

Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi atas: disfagia orofaringeal dan

disfagia esophageal. Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan

bahan dari orofaring ke dalam kerongkongan, hal ini diakibatkan oleh

fungsi abnormal dari proksimal ke kerongkongan. Disfagia esophagus

adalah kesulitan transportasi makanan ke kerongkongan. Hal ini

diakibatkan oleh gangguan motilitas baik atau obstruksi mekanis.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta

pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis kelainan disfagia fase oral

dan fase faring, yaitu Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS) dan

Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing ( FEES).

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Scrib

2. FK UI

3. Julie

4. Sobbota

5.

6. Dysphagia. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/324096-

overview#showall. Pada tanggal 25 Juli 2011, pukul 17.45 WIB

7. Throat anatomy. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/1899345-overview#showall. Pada

tanggal 24 juli 2011, pukul 20.30 WIB

8. Digestive Disorders Health Center: Human Anatomy. Diunduh dari

http://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of-the-esophagus.

Pada tanggal 27 juli 2011, pukul 14.00 WIB

9. Esophagus - anatomy and development. Diunduh dari

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo6.html. Pada tanggal

27 juli 2011, pukul 14.30 WIB

10. Soepardi EA. Disfagia. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala dan Leher. Editor: Soepardi EA, Iskandar N,

Bashiruddin J, Restuti RD. Edisi ke 6. Jakarta: FKUI. 2007. h. 276-302.

11. Dysphagia.

http://www.merckmanuals.com/professional/sec02/ch012/ch012b.html#v8

91324. Pada tanggal 25 Juli 2011, pukul 17.45 WIB

12. Dysphagia. (internet) 2014. (diunduh 6 September 2015) dari

http://emedicine.medscape.com.

13. Dysphagia. (internet) 2015. (diunduh 6 September 2015) dari

http://www.umm.edu.

14. Saeian K, Shaker R, editor. Oropharyngeal Dysphagia. USA: Current

Science; 2000. Diunduh dari

25

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/disfagia_orofarin

gea.pdf.

15. Lazarus, Cathy L. Management of Dysphagia, Head & Neck Surgery -

Otolaryngology, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2006:

Philadelphia.

16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with

stroke: identification and management of dysphagia, a National clinical

guideline. June 2010.

[internet] 2008. [cited 2010 Feb 14] Available from:

TATA LAKSANA DISFAGIA

-

Sumber

1. Lazarus, Cathy L. Management of Dysphagia, Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2006: Philadelphia.

2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia, a National clinical guideline. June 2010.

26