Top Banner
Referat Selulitis Palpebra Disusun Oleh: Christian Adiputra Wijaya 11.2014.084 Pembimbing: dr. Ernita Tantawi, Sp.M Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
20

Referat Selulitis Palpebra Chriss

Jul 09, 2016

Download

Documents

s
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Referat Selulitis Palpebra Chriss

Referat

Selulitis Palpebra

Disusun Oleh:

Christian Adiputra Wijaya

11.2014.084

Pembimbing:

dr. Ernita Tantawi, Sp.M

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

RSPAD Gatot Subroto – Jakarta Pusat

Periode 18 April 2016 – 21 Mei 2016

Page 2: Referat Selulitis Palpebra Chriss

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Selulitis preseptal merupakan suatu inflamasi yang bila ditangani dengan tepat

dapat sembuh dengan sempurna tanpa menimbulkan kerugian dalam pengelihatan

pasien, tetapi bila penangan terlambat atau tidak tepat, inflamasi selulitis preseptal

dapat menjalar ke retroseptal sehingga dapat menyebabkan selulitis orbital yang

mempunyai komplikasi yang cukup membahayakan, dikarenakan letaknya yang

berdekatan dengan organ vital yaitu otak kita, sehingga dapat menyebabkan

meningitis.

Selulitis preseptal dan selulitis orbita memiliki manifestasi klinis yang mungkin

mirip, akan tetapi kedua kondisi tersebut harus dibedakan. Selulitis preseptal

hanya melibatkan jaringan lunak di anterior septum orbital dan tidak melibatkan

struktur di dalam rongga orbita. Selulitis preseptal dapat menyebar ke posterior

septum orbita dan berprogresi selulitis orbita dan abses orbital atau subperiosteal.

Infeksi pada orbita sendiri dapat menyebar secara posterior dan menyebabkan

meningitis atau trombosis sinus kavernosus.

Selulitis preseptal umumnya merupakan penyakit pediatrik dengan 80% pasien

berusia di bawah 10 tahun dan kebanyakan di antaranya berusia di bawah 5 tahun.

Pasien dengan selulitis preseptal memiliki kecenderungan lebih muda dibanding

pasien yang menderita selulitis orbita. Bila penanganan yang tidak tepat dapat

menyebabkan penurunan pada pengelihatan pasien sampai kebutaan, serta dapat

menimbulkan kematian. Oleh sebab itu penangan selulitis preseptal haruslah

efektif untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi dan mencegah terjadinya

komplikasi yang berat.

Page 3: Referat Selulitis Palpebra Chriss

BAB II

PEMBAHASAN

Definisi

Preseptal cellulitis didefinisikan sebagai suatu inflamasi dan infeksi yang terjadi pada

kelopak mata dan struktur periorbital anterior sampai ke septum orbital. Dari septum ke

sturkur orbital posterior tidak terinfeksi tetapi dapat terjadi inflamasi sekunder.1 Infeksi

bacterial pada orbita atau jaringan periorbital terjadi melalui tiga jalan yaitu langsung

menyebar dari sinusitis yang merupakan penyebab terbesar, inokulasi langsung setelah

adanya trauma dan infeksi kulit, serta penyebaran bakteri dari focus-fokus seperti otitis media

dan pneumonia.2

Etiologi

Pada dewasa sering kali penyebab preseptal cellulitis adalah karena trauma penetrasi

atau adanya sumber infeksi kutaneus (kalazion yang terinfeksi, kista epidermal), pada anak-

anak penyebab paling sering adalah sinusitis.1 Selulitis preseptal pada anak-anak dan balita

kurang dari 5 tahun sering terjadi berkaitan dengan bakterimia, septisemia, dan meningitis

yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae dan kokus gram positif. Pada remaja dan

dewasa selulitis preseptal berasal dari sumber superfisial yaitu inokulasi traumatic, kalazion,

atau kista epidermal dan berespon pada antibiotic oral. Antibiotic dipilih berdasar riwayat,

manifestasi klinis, dan pemeriksaan laboratorium. Staphylococcus aureus merupakan

pathogen paling sering pada pasien dengan trauma.1,2

Preseptal selulitis biasanya merupakan kondisi unilateral yang mungkin disebabkan

kondisi-kondisi seperti:3

- Trauma palpebral

Organisme yang paling sering adalah S. aureus, dan S. pyogenes. Organisme yang

lebih jarang adalah anaerob dan polimikrobal.

- Infeksi kulit ekstraokular

Dapat ditemukan pada impetigo (karena S. aureus, S. pyogenes grup A);

erysipelas (karena S. pyogenes grup A); atau ruam kulit akibat virus (HSV, HZV)

- Penyebaran infeksi dari traktus pernafasan atas atau telinga tengah

Penyebab yang paling sering ditemukan adalah H. influenzae dan S. pneumoniae.

Page 4: Referat Selulitis Palpebra Chriss

Anatomi

Orbital3,4

Orbita adalah sebuah rongga berbentuk segi empat seperti buah pir yang berada di antara

fossa kranial anterior dan sinus maksilaris. Tiap orbita berukuran sekitar 40 mm pada

ketinggian, kedalaman, dan lebarnya. Orbita dibentuk oleh 7 buah tulang:

- Os. Frontalis

- Os. Maxillaris

- Os. Zygomaticum

- Os. Sphenoid

- Os. Palatinum

- Os. Ethmoid

- Os. Lacrimalis

Gambar 2 anatomi orbita

Secara anatomis orbita dibagi menjadi enam sisi, yaitu:

1. Dinding medial, terdiri dari os maxillaris, lacrimalis, ethmoid, dan sphenoid. Dinding

medial ini seringkali mengalami fraktur mengikuti sebuah trauma. Os ethmoid yang

menjadi salah satu struktur pembangun dinding medial merupakan salah satu lokasi

terjadinya sinusitis etmoidales yang merupakan salah satu penyebab tersering selulitis

orbita.

2. Dinding lateral, terdiri dari sebagian tulang sphenoid dan zygomaticum.

Gambar 1 anatomi orbita

Page 5: Referat Selulitis Palpebra Chriss

3. Langit- langit, berbentuk triangular, terdiri dari tulang sphenoid dan frontal. Defek pada

sisi ini menyebabkan proptosis pulsatil.

4. Lantai, terdiri dari os. Palatina, maxillaris, dan zygomaticum. Bagian posteromedial dari

tulang maksilaris relatif lemah dan seringkali terlibat dalam fraktur blowout.

5. Basis orbita, merupakan bukaan anterior orbita

6. Apeks orbita, merupakan bagian posterior orbita dimana keempat dinding orbita

bekonvergensi, memiliki dua orifisium yaitu kanal optikus dan fisura orbital superior

Septum orbital1,4

Pada orbita terdapat suatu membran jaringan ikat yang tipis yang melapisi berbagai struktur.

Membran tersebut terdiri dari fascia bulbi, muscular sheats, intermuscular septa, dan ligamen

lockwood. Di dalam orbita terdapat struktur- struktur sebagai berikut: bagian n. optikus,

muskulus ekstraokular, kelenjar lakrimalis, kantung lakrimalis, arteri oftalmika, nervus III,

IV, dan VI, sebagian nervus V, dan fascia serta lemak.

Inflamasi periorbital dapat diklasifikasikan menurut lokasi dan derajat keparahan.

Salah satu pertanda anatomis dalam menentukan lokasi penyakit adalah septum orbital.

Septum orbital adalah membran tipis yang berasal dari periosteum orbital dan masuk ke

permukaan anterior lempeng tarsal kelopak mata. Septum memisahkan kelopak mata

superfisial dari struktur dalam orbital dan membentuk barier yang mencegah infeksi dari

kelopak mata menuju rongga orbita.

A. Fisiologi gejala3

Kakunya struktur tulang orbita menyebabkan lubang anterior menjadi satu- satunya tempat

ekspansi. Setiap penambahan isi orbita yang terjadi di samping atau belakang bola mata akan

mendorong organ tersebut ke depan, hal ini disebut dengan proptosis. Penonjolan bola mata

adalah tanda utama penyakit orbita. Proptosis dapat disebabkan lesi- lesi ekspansif yang

dapat bersifat jinak atau ganas, berasal dari tulang, otot, saraf, pembuluh darah, atau jaringan

ikat. Selain itu dapat juga terjadi proptosis tanpa adanya penyakit orbita. Hal ini disebut

dengan pseudoproptosis. Pseudoproptosis dapat terjadi pada miopia tinggi, buftalmos, dan

retraksi kelopak mata. Proptosis sendiri tidak menimbulkan cedera kecuali membuat kelopak

mata tidak bisa ditutup, akan tetapi penyebab proptosis itu sendiri seringkali berbahaya.

Page 6: Referat Selulitis Palpebra Chriss

Posisi mata ditentukan oleh lokasi massa. Ekspansi di dalam kerucut otot mendorong

mata lurus ke depan(proptosis aksialis), sedangkan massa yang tumbuh di luar kerucut otot

mendorong mata ke samping atau vertikal menjauhi masa tersebut(proptosis non aksialis).

Kelainan bilateral umumnya mengindikasikan adanya penyakit sistemik misalanya penyakit

graves. Istilah eksoftalmos sering dipakai untuk menggambarkan proptosis pada graves.

Proptosis pulsatil dapat disebabkan oleh fistula karotiko kavernosa, malformasi pembuluh

darah arteri orbita, atau transmisi denyut otak akibat tidak adanya atap orbita superior.

Proptosis yang bertambah dengan penekukan kepala ke depan atau dengan perasat valsava

merupakan suatu tanda adanya malformasi vena orbita atau meningokel.

Pada perubahan posisi bola mata, terutama apabila terjadi dengan cepat, mungkin

timbul interferensi mekanis terhadap gerakan bola mata yang cukup untuk membatasi

pergerakan mata dan diplopia. Dapat timbul nyeri akibat ekspansi cepat, peradangan, atau

infiltrasi pada saraf sensoris. Penglihatan biasanya tidak terpengaruh di awal ekcuali bila lesi

berasal dari n. optikus atau langsung menekan saraf tersebut.

Tanda lainnya dapat berupa edema kelopak mata dan periorbital, diskolorisasi kulit,

ptosis, kemosis, dan injeksi epibulbar. Selain itu dapat juga terjadi perubahan fundus seperti

pembengkakan cakram optik, atrofi optik, kolateral optikosiliaris, dan lipatan koroid.

B. Inflamasi orbita4

Penyakit inflamasi pada orbita dapat diklasifikasikan menjadi:

1. Inflamasi orbita akut dan inflamasi terkait

a. Selulitis preseptal

b. Selulitis orbita dan abses intraorbital

c. Osteoperiostitis orbita

d. Tromboflebitis orbita

e. Tenonitis

f. Trombosis sinus kavernosus

2. Inflamasi orbita kronik

a. Inflamasi spesifik

i. Tuberkulosis

ii. Sifilis

iii. Actinomikosis

iv. Mukormikosis

Page 7: Referat Selulitis Palpebra Chriss

v. Infestasi parasit

b. Inflamasi non spesifik

i. Penyakit inflamasi orbital idiopatik

ii. Sindroma tolosa hunt

iii. Periostitis orbital kronik

Gambar 3 berbagai inflamasi orbita

Page 8: Referat Selulitis Palpebra Chriss

Epidemiologi

Predileksi terjadinya selulitis preseptal tidak dipengaruhi ras atau gender pada dewasa.

Tetapi pada anak-anak ditemukan anak laki-laki 2 kali lebih sering terjadi seulitis preseptal

dan orbital dibandingkan dengan perempuan. Rerata usia antara 7-12 tahun. Kondisi ini lebih

sering terjadi pada musim dingin dikarenakan meningkatnya risiko terjadinya sinusitis5

Factor risiko

Penyakit yang mungkin di derita sebelum terjadinya selulitis preseptal, antara lain:1

- Sinusitis

- Hordeolum

- Kalazion

- Bug bites

- Lesi akibat trauma

- Lesi akibat bedah di dekat kelopak mata

- Dakriosistitis

Manifestasi klinis

Edema palpebral, eritema, dan inflamasi berat mungkin terjadi. Biasanya melibatkan

bola mata. Reaksi pupil, ketajaman pengelihatan, dan motilitas ocular tidak terganggu. Rasa

nyeri pada pergerakan bola mata dan kemosis tidak ditemukan. 1,2

Pasien dapat febris atau subfebris, dan pasien dapat mengeluhkan nyeri, konjuntivitis,

epifora, dan kaburnya pandangan. Tanda dari preseptal selulitis adalah eritem dan edema

periorbital, terkadang karena terlalu berat pasien tidak dapat membuka mata secara volunter.6

Gejala yang dapat ditimbulkan:4

- Palpebral bengkak dan kemerahan yang unilateral

- Tenderness

Tanda yang muncul:4

- Keadaan umum pasien baik, dapat disertai demam ringan

- Edema palpebral ( dapat disertai ptosis)

- Skin tenderness

- Eritema

- Perabaan hangat

- Kemosis dapat menyertai

Page 9: Referat Selulitis Palpebra Chriss

- Foul-smelling discharge, crepitus, atau nekrosis dapat mengindikasikan organisme

anaerob

- Infeksi Hemophilus biasanya non purulent, dengan perubahan warna ungu

kebiruan pada kelopak mata

- Erysipelas

Pemeriksaan fisik

Selulitis preseptal dan selulitis orbital, keduanya disertai dengan inflamasi palpebera,

sehingga sangatlah penting untuk melakukan pemeriksaan ocular yang lengkap. Harus

dicermati tanda-tanda sistemik, terutama pada anak. Diperiksa adnexa palpebral dan ocular

untuk mencari tanda trauma local. Dapat ditemukan limfadenopati cervical, submandibular,

atau preaurikular. Limfa node preaurikular yang tender dapat menandakan konjungtivitis

adenoviral. 7

Tes pengelihatan dan reaksi pupil, pergerakan bola mata, bila terdapat gangguan dapat

diperkirakan infeksi telah menjalar sampai ke orbita. Bila terdapat RAPD diperkirakan

terdapat kompresi saraf.7

C. Pemeriksaan penunjang

1. Kultur bakteri dari usap nasal dan konjungitva dan spesimen darah

2. Pemeriksaan darah perifer lengkap

3. X-Ray PNS untuk mendeteksi adanya sinusitis terkait

4. USG orbital untuk mendeteksi adanya abses intraorbital

5. CT scan dan MRI untuk:

a. Membedakan selulitits preseptal dan post septal

b. Mendeteksi abses subperiosteal dan abses orbital

c. Mendeteksi ekstensi intrakranial

d. Menentukan kapan dan darimana dilakukan drainase abses orbital

6. Punksi lumbal bila terdapat tanda- tanda keterlibatan meningel dan serebral.

Page 10: Referat Selulitis Palpebra Chriss

Gambar 3 CT scan selulitis orbita(kiri) dan selulitis preseptal (kanan)

Diagnosis banding

Diagnosis banding dari preseptal selulitis termasuk:5

- Selulitis orbita

- Sinus kavernosus thrombosis

- Dakriosistitis

- Dakrioadenitis

- Hordeolum

- Konjungtivitis virus dengan pembengkakkan palpebral

- Angioneurotic edema

- Allergic eyelid swelling

Pada selulitis orbita, infeksi aktif pada jaringan lunak orbita terjadi pada posterior

hingga septum orbita. Lebih dari 90% kasus, selulitis orbita terjadi pada sinusitis bacterial

akut maupun kronis. Manifestasi klinis berupa demam, proptosis, kemosis, restriksi motilitas

bola mata serta nyeri pergerakan bola mata. Keterlamabatan terapi dapat menyebabkan

progesivitas penyakit serta terjadinya sindrom orbital apex atau thrombosis sinus kavernosus.

Karena selulitis orbita merupakan manifestasi sinusitis pada lebih dari 90% kasus, maka

diperlukan evaluasi foto sinus paranasalis dan CT-scan. Identifikasi sinusitis membutuhkan

kerja sama dengan bagian THT.2

Pasien dengan selulitis orbita memiliki tanda yaitu: penurunan visus, proptosis, dan

limitasi pergerakan ekstraokular, dimana tidak ditemukan pada selulitis preseptalis.6 Pasien

dengan selulitis orbita sebaiknya di rawat inap dan diberikan antibiotic dengan dosis untuk

meningitis, yaitu cephalosporin generasi 2 atau 3 seperti cefotaxime 50 mg/kg IV q 6 jam

untuk anak usia < 12 tahun dan 1-2 g IV q 6 jam untuk dewasa selama 14 hari. Bila selulitis

diakibatkan trauma pengobtan sebaiknya diberikan obat yang mengobati gram positif dan

Page 11: Referat Selulitis Palpebra Chriss

negative, dapat diberikan vankomisin 1 g IV q 12 jam, dan ertapenem 100 mg IV 1 kali per

hari, selama 7-10 hari atau sampai adanya perbaikan klinis. Metronidazole 500 mg IV q b

jam juga dapat diberikan bila dicurigai adanya bakteri anaerob.5

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan sebaiknya dilakukan dengan cepat dengan CT-scan pada orbita dan

sinus bila inokulasi langsung tidak ditemukan. Pasien pediatr sebaikmya di rawat di rumah

sakit dan diberikan antibiotic intravena bila terdapat sinusitis. Pada dewasa dan remaja dapat

diberikan antibiotic yang tepat secara oral. Dapat diberikan penicillinase-resistant penicillin

seperti methicillin, ampicillin-sulbactam. Bila terjadi abses dapat dilakukan drainage, dimana

insisi dan drainage dapat dilakukan langsung pada tempat absesnya, namun harus dihindari

terkenannya levator aponeurosis pada kelopak mata atas, dan hindari pembukaan septum

orbital untuk menghindari kontaminasi jaringan lunak orbita.1

Antibiotic yang diberikan berupa antibiotic spectrum luas dikarenakan infeksi

mungkin akibat bakteri yang multiple, termasuk kokus gram positif serta bakteri anaerob.

Kebanyakan kasus selulitis orbitadan abses berespon dengan obat dan pembedahan.

Thrombosis sinus kavernosus terjadi pada kasus proptosis yang progresif serta perubahan

kesadaran. Dalam hal ini bias jadi meningitis, dan hasil kultur pungsi lumbal dapat berupa sel

inflamasi akut serta cairan serebrospinal yang positif.2

Terapi yang dapat diberikan:3,5,8,9

- Terapi local dengan mengaplikasikan kompres hangat

- Pemberian antibiotic ointment topical yang broad spectrum

- Berikan obat antibiotic dengan follow up per hari untuk pengobatan 7-10 hari, bila

tidak adanya perbaikan dalam 2 hari pemberian antibiotic oral, dilakukan CT-scan

dan antibiotic intravena. Obat yang dapat diberikan antara lain:

o Amoxicillin/clavulanic acid 30 mg/kg po 8 h untuk usia < 12 tahun, 250-

500 mg p.o tid, atau 875 mg p.o bid untuk dewasa selawa 10 hari

o Dicloxacillin 250 mg p.i q6 jam

o Cefaclor 250-500 mg p.o tid

o Azithromycin 500 mg p.o q hari

o Levofloxacin 500 mg p.o q hari

o Cephalexin 250-500 mg p.o tid

Page 12: Referat Selulitis Palpebra Chriss

o Ampicillin/sulbactam 50 mg/kg IV q 6 jam untuk anak-anak dan 1.5-3 mg

IV q 6 jam untuk dewasa selama 7 hari.

- Untuk keluhan yang sedang sampai berat, atau bila ditemukan pasien dengan

penampakan yang toksik, pasien imunokompromi, anak usia dibawah 5 tahun,

sebaiknya pasien di rawat inap, dan diberikan antibiotic intravena seperti:

o Cefuroxime 1 g IV q 8 jam

o Ampicillin/sulbactam 1.5-3 g IV q 6 jam

- Berikan chloramphenicol bila dicurigai organisme anaerob atau H. influenzae

- Pada penyebab dengan trauma diberikan vaksin tetanus

- Dilakukan eksplorasi dan debrideman bila terdapat abses.

Komplikasi

Komplikasi dapat terjadi bila selulitis tidak ditangani dengan tepat. Komplikasi terdiri dari

komplikasi okular, orbital, dan komplikasi lainnya.

Komplikasi okular biasanya adalah kebutaan, keratopati, neuritis optik, dan oklusi

arteri retina sentral.

Komplikasi orbital adalah perkembangan selulitis orbital menjadi abses subperiosteal

dan abses orbita. Abses subperiosteal adalah penumpukan material purulen antara dinding

tulang orbital dengan periosteum, biasanya terdapat pada dinding orbita media. Biasanya

abses subperiosteal dicurigai bila terdapat manifestasi selulitis orbita dengan proptosis

eksentrik. Namun, diagnosis dipastikan dengan CT scan. Abses orbita merupakan

penumpukan material purulen di dalam jaringan lunak orbital. Secara klinis dicurgai dengan

tanda- tandan proptosis parah, kemosis, oftalmoplegia komplit, dan pus di bawah

konjungtiva.

Komplikasi lainnya berupa abses parotid atau temporal, komplikasi intrakranial, dan

septikemia general atau pyaemia.

Edukasi

Pasien harus diberitahukan bila terdapat hilangnya pengelihata, nyeri pada pergerakan

mata merupakan indikasi bahwa infeksi telah menyebar ke orbita dan mungkin memerlukan

Page 13: Referat Selulitis Palpebra Chriss

intervensi bedah. Penambahan edema dan eritema atau nyeri juga merupakan suatu tanda

yang perlu diperhatikan.7

Kesimpulan

Selulitis preseptal merupakan inflamasi jaringan anterior septum orbita. Penyakit ini

tidak berbahaya dan memiliki risiko komplikasi yang rendah, bila ditangani dengan baik dan

pengobatan yang tepat. Komplikasi yang dapat terjadi adalah penyebaran infeksi ke

retroseptal yang dapat mengakibatkan antara lain selulitis orbital, sub periosteal abses dan

meningitis. Pengobatan yang dapt diberikan adalah antibiotic yang dapat diberikan oral

maupun intravena.

Page 14: Referat Selulitis Palpebra Chriss

Daftar Pustaka

1. Yuriani I. Orbit, eyelids, and lacrimal system. In: Basic and clinical Science Course.

Section 7. United States: American Academy of Opthalmology. 2004. 41-2.

2. Suhardjo, Hartono. Ilmu kesehatan mata. Yogyakarta: Bagian Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah mada; 2012.h.40.

3. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: a systemic approach. 7th ed. Elsevier,

2011.

4. Khurana AK. Comprehensive Ophthalmology. 4th ed. New age international, 2007. p.

377-378, 384-386.

5. Mallika OU, Sujatha, Narayan S. Orbital and preseptal cellulitis. Kerala Journal of

Opthalmology. MAret 2011; Vol XXIII (1); 10-4.

6. Kwitko GM, Roy H. Preseptal cellulitis. Updated on Dec 07 2015. Downloaded from:

http://emedicine.medscape.com/article/1218009-overview.

7. Schlossberg D. Clinical infectious disease. 2nd Ed. United Kingdom: Cambridge

University Press; 2015.p.117-20.

8. Bartlett JD, Jaanus SD. Clinical ocular pharmacology. 5th Ed. Boston: Butterworth-

Heinemann; 2008.p.392-3

9. Friedman NJ, Kaiser PK. Essentials of ophthalmology. 1st Ed. Philadelphia: Saunders

Elsevier; 2007.p.116-7.