REFERAT saraf

Gangguan Kognitif Pasca Trauma Kapitis 2014

REFERAT

Gangguan Kognitif Pasca Trauma Kapitis

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Disusun Oleh :

Kevin Ardiansyah

11-2013-265

Pembimbing :

Dr dr. Fenny L Yudiarto Sp.S (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

1


Daftar Isi

Cover……………………………………………………………….. 1

Daftar isi……………………………………………………............ 2

Kata Pengantar…………………………………………………….. 3

Bab I : Pendahuluan………………………………………………… 4

Bab II : Tinjauan Pustaka…………………………………………... 5

Epidemiologi……………………………………………….. 5

Klasifikasi Cedera Kepala………………………………….. 6

Gangguan Pasca Cedera Kepala……………………………. 13

Manajemen…………………………………………………. 25

Penatalaksanaan…………………………………………….. 26

Bab III : Penutup……………………………………………………. 28

Daftar Pustaka……………………………………………………… 29

2


Kata Pengantar

Dalam Referat ini saya akan membahas mengenai Gangguan Kognitf yang disebabkan

oleh trauma kepala. Terima kasih saya haturkan kepada Dr.dr Fenny Sp.S (K) sebagai

pembimbing referat dalam kepaniteraan saraf Rumah Sakit Mardhi Rahayu. Mohon maaf apabila

terdapat kesalahan-kesalahan dalam pembuatan referat ini. Semoga referat ini berguna dan dapat

bermanfaat bagi semua kalangan di bidang medis.

Jakarta,19-Oktober-2014

Kevin Ardiansyah

3


BAB 1

Pendahuluan

Trauma atau cedera kepala atau cedera otak adalah suatu trauma yang dapat mengakibat

dampak yang fatal. Kepala merupakan tempat yang langsung terkan pukulan yang dinamakan

impact. Kepala dapat jatuh pada sesuatu yang keras. Dalam hal ini kepala daerah kepala yang

terkan dinamakan dampak,

Pada dampak bisa terjadi : Indentasi, fraktur linear, fraktur stelatum, fraktur imprei

ataupun tidak terdapat apa-apa, hanya edema atau perdarahan subkutan saja. Akibat trama kapitis

dan berbagai macam kemunginan pada dampak si penderita dapat pingsan sejenak lalu sadar

kembai dan tidak menunjukka kelainan apapun, pingsan beberapa jam, kemudian menunjukkan

gejala-gejala “organic brain Syndrome” untuk sementara waktu, atau pingsan lama lalu sadar ,

namun menunjukkan deficit neurologic bahkan meninggal langsng pada waktu mendapat trauma

kapitis atau sedikit lama setelah mengidap kecelakaan

Dalam hal ini gangguan kognitif yang berhubungan dengan trauma kapitis yakni meliputi

gangguan memori, gangguan konsentrasi dan pemusatan perhatian, kecepatan memproses

informasi dan fungsi eksekutif.1

4


BAB II

Tinjauan Pustaka

Definisi Trauma Kepala

Trauma kepala adalah gangguan pada otak yang bersifat non degeneratif dan non

kongenital yang disebabkan oleh kekuatan mekanik eksternal, yang menyebabkan terjadinya

kerusakan kognitif, fisikal, dan fungsi psikososial yang permanen atau sementara, dengan

disertai berkurangnya atau perubahan tingkatkesadaran. Akan tetapi, definisi dari trauma kepala

adalah tidak selalu tetap dan cenderung untuk bervariasi bergantung kepada spesialitas dan

keadaan lingkungan. Seringkali, trauma/cedera otak disamakan dengan trauma kepala.2

Epidemiologi

Trauma kepala atau disebut juga Traumatic Brain Injury sekitar 40 % menyebabkan

kematian cedera yang akut pada penelitian di amerika serikat.. Pada biasanya sekitar 200.000

korban dari traumatic brain injury ini dirawat di rumah sakit dan sekitar 1,74 juta individu yang

mengalami traumatic brain injury yang ringan mengalami kelainan yang bersifat sementara

sekitar 1 hari.2

Gangguan kognitif adalah gangguan umum atau sekuele dari traumatic brain injury yang

akan dibahas pada pembahasan berikutnya. Menurut penelitian pada sekelompok individu ,

ditemukan bahwa 70% pasien traumatic brain injury mempunyai gejala yang signifikan,

gangguan kognitif untuk “learning and memory” dimana pada traumatic brain injury atau cedera

kepala memiliki prevalensi 56% dibanding dengan kontrolnya pada individu normal yaitu 5%,

sedangkan gejala kognitif yang lebih sedikit ditemukan yaitu kesulitan atau gangguan dalam

orientasi, persepsi visual, praxis, dan language (16,5% pasien dibandingkan dengan individu

kontrol ). Lalu juga terdapat kesulitan dalam memproses informasi 34,1% pasien dari dengan

traumatic brain injury dan 2,5% kontrol.3

5


Pembagian Cedera Kepala

Pembagian derajat cedera kepala dibedakan sebagai berikut, ditentukan berdasarkan

tingkat kesadaran (GCS) terbaik 6 jam pertama pascatrauma :4,5

Cedera kepala ringan : GCS 14-15

o Tidak terdapat kelainan pada CT-Scan otak

o Tidak memerlukan tindakan operasi

Cedera kepala sedang : GCS 9-13

o Ditemukan kelainan pada ct-scan otak

o Memerlukan tindakan operasi untuk lesi intracranial

Cedera kepala berat : GCS < 8

o Berarti bahwa dalam waktu 48 jam setelah trauma, nilai GCS <9

Cedera Kepala Ringan

Penting dalam cedera kepala ringan untuk melakukan anamnesa yang berkaitan dengan

jenis dan waktu kecelakaan, riwayat penurunan kesadaran atau pingsan, riwayat adanya amnesia

retrograde atau antegrade serta keluhan-keluhan lain yang berkaitan dengan peninggian tekanan

intracranial seperti : nyeri kepala , pusing, dan muntah. Amnesia retrograde cenderung

merupakan cenderung merupakan tertanda ada-tidaknya trauma pada kepala, sedangkan amnesia

antegrade lebih berkonotasi kepada berat ringannya konkusi cedera kepala yang terjadi.

Pemeriksaan fisik disini ditekankan untuk menyingkirkan adanya gangguan sistemik lain serta

dapat mendeteksi defisit neurologis lainnya.4,5

Cedera Kepala Sedang

Penanganan pertama selain mencakup anamnesia (seperti di atas) dan pemeriksaan fisik

serta foto polos tengkorak, juga mencakup pemeriksaan scan tomografi computer otak (CT-

Scan).

6


Cedera Kepala Berat

Pada cedera kepala berat penanganan yang cepat dan tepat sangat diperlukan pada

penderita dalam kelompok ini karena sedikit keterlambatan akan mempunyai risiko terbesar

berkaitan dengan morbiditas dan mortilitas , dimana tindakan menunggu di sini dapat berakibat

sangat fatal.4,5

Pada Cedera Kepala Berat yang akan ditemukan adalah :4,5

- Hematom Epidural : Merupakan hematom yang cepat terakumulasi di antara tulang

tengkorak dan duramater, biasanya disebabkan oleh pecahnya arteri meninga media

- Hematom subdural : terjadi ketika vena diantara duramater dan parenkim otak robek.

Pasien dapat kehilangan kesadaran saat terjadi cedera dan dapat timbul higroma.

- Kontusio : adalah perdarahan kecil.disertai edema pada parenkim otak. Dapat timbul

perubahan patologi pada tempat cedera (coup) atau tempat yang berlawanan dari cedera

(countre coup).

- Hematom intraserebral : biasanya terjadi karena cedera kepala berat, cirri khasnya adalah

hilangnya kesadaran dan nyeri kepala berat setelah sadar kembali .

- Perdarahan subarachnoid : adalah perdarahan yang terdapat pada ruang sub-arakhnoid ,

biasanya disertai hilangnya kesadaran nyeri kepala berat dan perubahan status mental

yang cepat .

Definisi Gangguan Kognitif

Gangguan kognitif adalah gangguan yang terjadi dimana seseorang individu mempunyai

masalah dalam memori, belajar mengenai hal yang baru, konsentrasi, dan membuat suatu

keputusan dimana hal ini sangat erat hubungannya dengan fungsi luhur dari otak itu sendiri,

gangguan kognitif dibagi menjadi ringan sampai berat, (Mild Cognitive Impairment – Severe

Cognitive Impairment ).6,7

7


Konsep yang paling banyak dianut, bahwa fungsi kognitif mencakup lima domain,

yaitu6 :

a. Attention (pemusatan perhatian)

b. Language (bahasa)

c. Memory (daya ingat)

d. Visuospasial (pengenalan ruang)

e. Executive function (fungsi eksekutif : fungsi perencanaan, pengorganisasian dan

pelaksanaan)

Anatomi Fungsi Kognitif

Masing-masing domain kognitif tidak dapat berjalan sendiri-sendiri dalam menjalankan

fungsinya, tetapi sebagai satu kesatuan, yang disebut system limbic. Struktur limbic terdiri dari

amigdala, hipokampus, nucleus talamik anterior, girus subkalosus, girus cinguli, girus

parahipokampus, formasio hipokampus, dan korpus mamilare. Alveus, fimbria, forniks, traktur

mammilotalamikus dan striae terminalis membentuk jaras-jaras penghubung system ini.6

Peran sentral system limbic meliputi memori, pembelajaran, motivasi, emosi, fungsi

neuroendokrin dan aktivitas otonom. Struktur otak berikut ini bagian dari system limbic8 :

1. Amigdala : terlibat dalam pengaturan emosi, dimana pada hemisfer kanan predominan

untuk belajar emosi dalam keadaan tidak sadar, dan pada hemisfer kiri predominan untuk

belajar emosi pada saat sadar.

8


2. Hipokampus : terlibat dalam pembentukan memori jangka panjang, pemeliharaan fungsi

kognitif yaitu proses pembelajaran.

3. Girus parahipokampus : berperan dalam pembentukan memori spasial.

4. Girus cinguli : mengatur fungsi otonom seperti denyut jantung, tekanan darah, dan

kognitif yaitu atensi. Korteks cinguli anterior merupakan struktur limbic terluas,

berfungsi pada afektif, kognitif, otonom, perilaku dan motorik.

5. Forniks : membawa sinyal dari hipokampus ke mammilary bodies dan septal nuclei.

Forniks berperan dalam memori dan pembelajaran.

6. Hipotalamus : berfungsi mengatur system saraf ototnom melalui produksi dan pelepasan

hormone, tekanan darah, denyut jantung, lapar, haus, libido dan siklus tidur/bangun,

perubahan memori baru menjadi memori jangka panjang.

7. Talamus : kumpulan badan sel saraf di dalam diensefalon membentuk dinding lateral

ventrikel tiga. Fungsi thalamus sebagai pusat hantaran rangsang indra dari perifer ke

korteks serebri. Dengan kata lain, thalamus merupakan pusat pengaturan fungsi kognitif

di otak atau sebagai stasiun relay ke korteks serebri.

8. Mammillary bodies : berperan dalam pembentukan memori dan pembelajaran.

9. Girus dentatus : berperan dalam memori baru dan mengatur kebahagiaan

10. Korteks entorhinal : penting dalam memori dan merupakan komponen asosiasi.

Sedangkan lobus otak yang ikut berperan dalam fungsi kognitif adalah8 :

1. Lobus frontalis

Fungsi lobus frontalis yaitu mengatur motorik, perilaku, kepribadian, bahasa, memori,

orientasi spasial, belajar asosiatif, daya analisis dan sintesis. Sebagian korteks medial

9


lobus frontalis dikaitkan sebagai bagian system limbic, karena banyaknya koneksi

anatomic dengan struktur limbic dan adanya perubahan emosi bila terjadi kerusakan.

2. Lobus parietalis

Lobus parietalis berfungsi dalam membaca, persepsi, memori dan visuospasial. Korteks

ini menerima strimuli sensori (input visual, auditori, taktil) dari area asosiasi sekunder.

Karena menerima input dari berbagai modalitas sensori sering disebut sebagai korteks

heteromodal dan mampu membentuk asosiasi sensori (cross modal association), sehingga

manusia dapat menghubungkan input visual dan menggambarkan apa yang mereka lihat

atau pegang.

3. Lobus temporalis

Lobus temporalis berfungsi mengatur pendengaran, penglihatan, emosi, memori,

kategorisasi benda-benda dan seleksi rangsangan auditorik dan visual.

4. Lobus oksipitalis

Lobus oksipitalis berfungsi mengatur penglihatan primer, visuospasial, memori, dan

bahasa.

Fisiologis fungsi Kognitif

Uraian fungsional domain fungsi kognitif antara lain6 :

1. Perhatian (atensi)

Atensi adalah kemampuan untuk bereaksi atau memperhatikan satu stimulus

tertentu dan mampu mengabaikan stimulus lain yang tidak dibutuhkan. Atensi merupakan

hasil hubungan antara batang otak, aktivitas limbic dan aktivitas korteks sehingga mampu

untuk focus pada stimulus spesifik dan mengabaikan stimulus lain yang tidak relevan.

10


Konsentrasi merupakan kemampuan untuk mempertahankan atensi dalam periode yang

lebih lama. Gangguan atensi dan konsentrasi akan mempengaruhi fungsi kognitif lain

seperti memori, bahasa, dan fungsi eksekutif.

2. Bahasa

Bahasa merupakan perangkat dasar komunikasi dan modalitas dasar yang

membangun kemampuan fungsi kognitif. Jika terdapat gangguan bahasa, pemeriksaan

kognitif seperti memori verbal, fungsi eksekutif akan mengalami kesulitan atau tidak

dapat dilakukan.

3. Memori

Fungsi memori terdiri dari proses penerimaan dan penyandian informasi, proses

penyimpanan serta proses mengingat. Semua hal yang berpengaruh dalam ketiga proses

tersebut akan mempengaruhi fungsi memori.

4. Visuospasial

Kemampuan visuospasial merupakan kemampuan konstruksional seperti

menggambar atau meniru berbagai macam gambar dan menyusun balok-balok. Semua

lobus berperan dalam kemampuan konstruksi dan lobus parietal terutama hemisfer kanan

berperan paling dominan.

5. Fungsi eksekutif

Fungsi eksekutif adalah kemampuan kognitif tinggi seperti cara berpikir dan

kemampuan pemecahan masalah. Fungsi ini dimediasi oleh korteks prefrontal

dorsolateral dan struktur subkortikal yang berhubungan dengan daerah tersebut. Fungsi

eksekutif dapat terganggu bila sirkuit frontal-subkortikal terputus. Lezack membagi

11


fungsi eksekutif menjadi 4 komponen yaitu volition (kemauan), planning (perencanaan),

purposive action (tujuan), dan effective performance (pelaksanaan yang efektif).

Gangguan Perilaku pada Pasien

Pada dasarnya trauma yang terjadi pada pasien akan menyebabkan gangguan defisit

neurologic, terutama diantaranya adalah gangguan fungsi kognitif, dalam hal ini gangguan fungsi

kognitif yang terjadi dapat pada gangguan pada perilaku, yang akan lebih dijabarkan pada tabel

dibawah , serta juga pada post concussion syndrome yang sering menimbulkan gejala kognitif

yang akan dijelaskan dibawah.4

Dalam proses patofisiologinya , terdapat pada daerah system limbic dan atau neokorteks

serta jaras-jaras asosiasinya dapat menyebabkan gejala neurobehavior yaitu terdapat gangguan

kognitif dan atau gejala neuropsikiatri. Lesi pada akson telah diakui sebagai pencetus gejala sisa

cedera otak. Lokasi yang sering terlibat adalah forniks yang penting untuk memori dan kognitif. 4

Menurut DSM-IV (Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorder) sebagai berikut

: 4

1. Adanya riwayat cedera kepala yang menyebabkan konkusi serebral yang signifikan.

2. Defisit kognitif dalam hal atensi dan memori.

3. Munculnya sekurangnya 3 dari 8 gejala berikut : kelelahan, gangguan tidur, nyeri kepala,

pusing, iritabilitas, gangguan afektif, perubahan kepribadian, apati yang muncul setelah

trauma dan menetap selama 3 bulan

4. Gejala memburuk setelah trauma.

5. Gangguan fungsi social

6. Demensia akibat trauma kepala

12


Gangguan Kognitif Pasca Trauma Kepala

1. Cedera otak akibat trauma (TBI)

Segera setelah pasien cedera otak melewati fase koma dan amnesia pasca trauma,

pasien mungkin mengalami gejala pasca gegar otak (post-concussion syndrome/PCS).

Setelah cedera otak yang berat atau sangat berat [koma berkepanjangan (GCS < 8) dan atau

amnesia pasca trauma lebih dari 1 minggu], ada kemungkinan untuk terjadi kerusakan primer

dan sekunder. 9

Kerusakan primer

Kerusakan difus white matter (terputusnya koneksi antar neuron), memar pada daerah

frontal-temporal dan pembuluh darah yang rupture (hemoragik) menyebabkan

menurunnya suplai darah ke otak.9

Kerusakan sekunder

Kemungkinan diakibatkan oleh perdarahan serebral yang mengarah kepada kerusakan

anoksik/hipoksik (berkurang atau tidak adanya suplai oksigen), edema otak dan atau

peningkatan cairan serebrospinal (hidrosefalus) yang mengarah kepada peningkatan

tekanan intrakranial.9

13


Tabel 1. Gejala umum yang menyertai cedera otak akibat trauma9

Gejala pasca gegar otak

Cedera otak ringan – sedang

(GCS : ringan = 13-15;

sedang = 9-12)

Cedera otak berat

(GCS < 8 selama 6 jam)

Pusing

Nyeri kepala persisten

Penurunan stamina

Kelelahan/gangguan tidur

Sensitif terhadap

suara/cahaya

Penglihatan kabur/ganda

Tinnitus

Proses berpikir lambat

Penurunan konsentrasi

Memori kurang

Gangguan kecepatan

berpikir

Perhatian kurang

Memori kurang

Mudah frustrasi

Depresi

Mudah cemas

Gangguan stress pasca

trauma (Post-traumatic

stress disorder/PTSD)

Penurunan kecepatan

berpikir/memproses

informasi

Fungsi intelektual

menurun

Kesulitan dalam

menemukan kata dan

membentuk kalimat

Perhatian mudah

teralihkan

Konsentrasi terbatas

Memori kurang

Berkurangnya kemampuan

untuk mempelajari hal

baru

Regulasi diri buruk

(kurangnya kemampuan

untuk menahan diri dalam

berbahasa, aktivitas fisik

14


atau seksual)

Iritabilitas

2. Penyakit serebrovaskular

Bentuk dari penurunan kognitif yang menyertai lesi fokal bergantung pada bagian

yang terkena stroke dan tingkat keparahannya. Pada fase akut, gangguan bicara dan

bingung, menurunnya kemampuan untuk memproses informasi, gangguan kewaspadaan

dan kurangnya perhatian/konsentrasi sering terjadi tanpa memperhatikan lokasi dari

stroke. Berdasarkan penurunan yang telah diidentifikasi, penilaian dengan terapi bicara

dan bahasa, terapi okupasi dan neuropsikologis klinis mungkin diperlukan.9

Tabel 2. Penurunan kognitif dan tingkah laku umum pasca stroke9

Lesi Arteri Gangguan yang Penilaian Strategi Rehabilitasi

15


terjadi

Arteri Serebral

Anterior (ACA)

Hemiplegi berat

Hilangnya

sensoris

Pemeriksaan

neurologis

Pemeriksaan

somatosensoris

Terapi posisi

ekstremitas

Latihan

pergerakan

berulang

ACA dengan

kerusakan pada area

motorik

Kontrol gerakan

volunter

berkurang

Keterbatasan

bicara

Ideomotor

apraksia

Kemampuan untuk

mengikuti perintah

verbal atau

gestural

Menilai

kemampuan untuk

menunjukkan

tindakan atas

permintaan

Errorless learning

ACA dengan

kerusakan pada area

frontal orbital

Kepribadian

berubah

Apatis

Kurangnya

kemampuan untuk

menahan diri

Melakukan

wawancara antara

pasien dengan

keluarganya

Berikan informasi

kepada anggota

keluarga pasien

Membentuk

lingkungan yang

terstruktur untuk

meminimalkan

terjadinya tingkah

16


laku yang

berlebihan

Aneurisma Arteri

Communicating

Anterior (AcoA)

Kebingungan

akut/kronik

Gangguan

memori dan

belajar hal baru

Orientasi

Kemampuan untuk

mengingat

kembali informasi

baru

Kesadaran

keselamatan

Aktivitas struktur

Pengelolaan

Arteri Serebral

Media (MCA)

Hemiplegi

kontralateral

Hilangnya lapang

pandang

Disfasia global

Test lapang

pandang

Test konsentrasi

Membangun

tingkat

pemahaman dan

kesadaran

MCA Superior Paresis fasial dan

ekstremitas atas

Ekspresi kurang

Kurangnya

kemampuan

bicara

Ideomotor

apraksia

Kemampuan untuk

meniru gerakan

melalui instruksi

atau gestural

Latihan berulang

Program terapi

bicara yang

intensif

Aktivasi anggota

badan yang

terkena

MCA Inferior Hemianopia Test lapang Saran untuk

17


homonimus

Disgrafia

Diskalkulia

Anosognosia

Agitasi

pandang

Wawancara untuk

menilai tingkat

pemahaman dan

kesadaran

Menirukan

gestural

Wawancara untuk

mengetahui

penyebab agitasi

melakukan

pemeriksaan mata

Membangun

komunikasi

Latihan

penglihatan

Aktivasi

ekstremitas

Arteri Serebral

Posterior (PCA)

Kebutaan kortikal

Bingung

Gangguan

memori

Kurangnya

persepsi terhadap

bentuk, ukuran

dan warna

Test lapang

pandang

Orientasi

Kemampuan untuk

mengingat

kembali informasi

baru

Meningkatkan

lapang pandang

Konsisten

terhadap

tugas/aktivitas

A. Lesi Anoksik/Hipoksik

Lesi anoksik/hipoksik dapat timbul pada kelainan yang berhubungan dengan

cedera otak akibat trauma atau pada keracunan karbon monoksida, dengan bentuk

penurunan kognitifnya bergantung pada durasi saat periode kehilangan atau penurunan

18


suplai darah otak. Neuropatologis yang berhubungan dengan lesi anoksik/hipoksik

seringkali meluas hingga mengenai ganglia basal, thalamus, proyeksi white matter dan

area kortikal difus. Kelainan yang dapat terjadi yaitu ataksia, gejala ekstrapiramidal,

penurunan mental, gangguan memori, disartria, dispraksia, agnosia (tidak mampu

mengenali objek) dan prospagnosia (tidak mampu mengenali wajah) dan kontrol

perhatian terbatas.9

Tabel 3. Prinsip panduan untuk rehabilitasi kognitif9

1. Mengetahui luas cedera otak

2. Menilai tingkat tanggap/orientasi terhadap lingkungan

3. Menilai kepahaman pasien terhadap gangguan yang mereka alami

4. Mengubah lingkungan (meminimalisasi suara bising) dan mengarahkan perhatian

terhadap aktivitas terapi, dan mungkin memerlukan pengulangan

5. Menyesuaikan terapi untuk memaksimalkan pemahaman pasien mengenai terapi yang

dilakukan

6. Melakukan errorless learning sebagai bagian dari latihan terapi holistik dan kegiatan

berbasis lingkungan

7. Menggunakan sistem SMART (specific, measurable, achievable, realistic and timed

goals) dalam melakukan terapi (untuk meminimalisasi kecemasan dan kebingungan

pasien)

8. Memberikan umpan balik kepada pasien dan keluarga pasien untuk menjaga

kepatuhan terapi

19


9. Memfasilitasi untuk dilakukannya terapi di lingkungan maupun di rumah

B. Gangguan Emosional dan Tingkah Laku

Pasien dengan cedera otak umumnya akan mengalami gangguan emosional dan

tingkah laku. Gangguan emosional dengan cemas dan depresi seringkali terjadi dan dapat

mempengaruhi kepatuhan pasien dalam melakukan terapi dan rehabilitasi. Gangguan

bipolar, manik, gangguan obsesif-kompulsif dan psikotik jarang terjadi pada pasien

dengan cedera otak dan memerlukan konsultasi dan dirujuk ke neuropsikiatri.9

Pasien yang membaik pasca cedera otak mempunyai risiko yang tinggi untuk

terjadinya tindakan bunuh diri dan risiko ini menetap dimana kemungkinan berhubungan

dengan penggunaan alcohol atau obat-obatan terlarang.9

Gangguan tingkah laku dapat mengganggu kelangsungan terapi seperti

menendang petugas terapis, menggigit atau menggunakan bahasa yang tidak baik selama

terapi. Gangguan tingkah laku dapat ditangani dengan mudah apabila pasien, keluarga

pasien dan tim neurorehabilitasi dapat bekerja sama dan membangun komunikasi yang

baik.9

Tabel 4. Komplikasi emosional-tingkah laku umum yang menyertai cedera otak9

Cedera otak akibat trauma Apatis (86%)

20


Depresi (20-40%)

Cemas (10-25%)

Nyeri (>50%) : nyeri kepala, spastisitas, kontraktur

Menurunnya kontrol marah

PTSD (19-26%)

Keterlibatan dalam komunitas menurun

Kualitas hubungan menurun

Ketidakmampuan untuk kembali bekerja

Gangguan tingkah laku berat (agresi; disinhibisi verbal, fisik

dan seksual)

Stroke

Apatis (57%)

Depresi (20-40%)

Cemas (30%)

Nyeri (spastisitas, kontraktur)

Anoksik/Hipoksik

Apatis (79%)

Depresi

Cemas

Agitasi

Menurunnya kontrol marah

Tingkah laku seperti anak kecil/egosentris

Gangguan tingkah laku berat (kurangnya inisiasi, disinhibisi)

1. Pendekatan manajemen tingkah laku

21


Ada berbagai macam strategi penanganan tingkah laku yang dapat digunakan

untuk meningkatkan atau menurunkan tingkah laku. Metode yang dapat digunakan yaitu

chaining (mengajarkan beberapa seri tugas secara bersamaan), modeling (memulai dan

mendemonstrasikan aktivitas), shaping (secara bertahap memodifikasi perilaku pasien

sesuai dengan kehendak terapis) dan desensitisasi sistematik (secara bertahap

meningkatkan tugas dengan diselingi relaksasi) dapat digunakan untuk meningkatkan

kepatuhan terapi dan mempelajari hal baru.9

2. Gangguan tingkah laku berat

Walaupun jarang terjadi, namun gangguan tingkah laku berat dapat terjadi akibat

penanganan yang terganggu seperti terapis yang terluka atau keluarga pasien yang stress.

Agresi verbal dan fisik berat dapat timbul pada pasien yang memperoleh kembali

kesadaran tetapi memiliki sisa gejala agitasi dan kebingungan.9

Sebagai alternatif, berdasarkan level fungsi kognitif pasien (kemampuan untuk

mengingat dan konsentrasi), manajemen cemas dapat digunakan untuk meningkatkan

kesadaran akan timbulnya cemas.

Tabel 5. Pendekatan tingkah laku9

Penurunan stimulasi

Meningkatkan prediktabilitas terapis dengan memberikan tanda ketika aktivitas akan dimulai

atau selesai

Memperkuat perilaku yang masih sesuai (jika ada)

Menyingkirkan perilaku yang tidak diinginkan (seperti meludah pada terapis)

Memberikan penghargaan untuk tingkah laku yang baik (seperti berpartisipasi dalam

percakapan selama permainan tanpa berteriak kepada terapis)

Memberikan hukuman jika timbul tingkah laku yang tidak diinginkan

Time Out On The Spot (TOOTS) yaitu menghentikan aktivitas untuk jangka waktu tertentu

apabila timbul tingkah laku yang tidak diinginkan

22


C. Gangguan Emosional

Pasca cedera otak, gangguan emosional dapat terjadi secara langsung dari lesi

neurologis [hilang atau terganggunya koneksi neuron spesifik (misalnya tertawa dan

menangis tanpa sebab) atau dapat bersamaan dengan factor psikologis internal seperti

sikap dalam menghadapi kecacatan dan diri sendiri untuk mengurangi kualitas hidup.

Kemungkinan hal tersebut dapat timbul sebagai akibat dari dampak gangguan fungsional

dalam keterlibatan sosial.9

Glasgow Outcome Scale

Setelah membahas adanya cedera kepala dan manifestasi nya pada gangguan kognitif

maka penting untuk melihay glasgot outcome scale yaitu suatu skala yang dipakai untuk melihat

perkembangan dari pasien , yaitu terdiri dari 5 poin yang tadinya digunakan bersamaan dengan

Glasgow coma scale, dengan angka 1 yakni kematian, dan 5 yang berarti kesembuhan yang baik.

Penilaian tersebut yakni sebagai berikut :10

1. Kematian

2. Persisten vegetative state : pasien tidak menunjukkan adanya fungsi kortikal

3. Severe disability : pasien membutuhkan bantuan orang lain untuk mendukung keseharian

nya baik secara mental maupun fisik

4. Moderate disability : Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-harinya secara mandiri dan

independen, kelainan yang ditemukan pada hal ini adalah : disfasia, hemiparesis, ataxia,

dan juga ingatan intelektual, dan perubahan perilaku.

5. Good revocery : pada tahap ini hanya terdapat defisit neurologis yang minor yang tidak

terlalu menonjol.

Dalam lapangan dan penelitian, traumatic brain injury serta hubungannya dengan Glasgow

outcome scale sangat dipengaruhi oleh faktor usia dari penderita dimana semakin tinggi usia

daripada pasien, maka gangguan kognitif yang akan dialami oleh pasien akan semakin

23


mempengaruhi gangguan kognitif dan proses penyembuhan pasien yang akan mempengaruhi

Glasgow outcome scale.11

Dalam pemakaian Glasgow outcome scale ini terkadang tidak terlalu sensitif untuk

memonitor pasien dalam penyembuhannya , karena itu lah dibuatlah Extended Glasgow outcome

Scale dimana dibagi lagi menjadi 8 tingkatan, yaitu :11

1. Dead

2. Vegetative State

3. Lower Severe disability

4. Upper Severe Disability

5. Lower Moderate disability

6. Upper Moderare disability

7. Lower Good Recovery

8. Upper Good Recovery

Tolak Ukur Gangguan Kognitif

Pada gangguan kognitif yang terjadi pada trauma kepala pada biasanya terdapat pada

keadaan yang berat, apabila pada keadaan yan berat biasanya pasien dirawat dan di ICU, pada

pasien penting untuk dilakukan karena untuk memperkirakan prognosa pasien kedepannya

dimana, pada pasien dengan trauma kepala akan lebih baik untuk dilakukan rehabilitasi

dibandingkan dengan pasien yang menderita gangguan kognitif akibat stroke.

Montreal Cognitive Assesment; adalah suatu tolak ukur yang popular, menyeluruh, dan

digunakan oleh banyak kalangan medis , dimana pada assessment ini mengevaluasi orientasi,

memori, bahasa, atensi, reasoning, dan visuospatial. Skor maksimumnya adalah 30; pada

gangguan kognitif didapatkan hasil skor kurang daripada 26, pada alat ukur ini mempunyai

sensivitas 90% dan spesifisitas 87%.

The Folstein Mini Mental State Examination;adalah tes yang umumnya digunakan untuk

mendeteksi gangguan kognitif pada pasien secara tidak menyeluruh. Pada tes ini dievaluasi

orientasi, memori , bahasa , atensi, dan praxis. Tes ini mempunyai skor maksimal 30 poin, pada

gangguang kognitif yaitu apabila skor yang ada kurang dari 24 poin. Keterbatas pada MMSE

24


adalah sensitivitas nya yang rendah, dimulai dari 1% sampai 49%. MMSE skor pada pasien perlu

diperhatikan karena hasilnya dapat sama-samar terutama apabila usia pasien, dimana apakah

murni gangguan kognitif yang terjadi karena memang peningkatan usia atau pada traumatic brain

injury , akan tetapi spesifisitas nya tinggi yaitu mulai 85% sampai 100%.12

Manajemen Gangguan Kognitif Pasca Trauma Kepala

Manajemen gangguan kognitif pada pasien dengan gangguan kognitif harus

mengusahakan agar pasien dapat berfungsi normal kembali sehingga perkembangan kondisi

pasien dapat meningkat,12 pada domain kognitif yang ada harus ditanganani yakni :13

Attention : Latihan dalam domain ini sangat disarankan selama periode rehabilitasi post

akut, termaksud perhatian langsung, pelatihan stratetgi metakognitive,

Memori : Pelatihan strategi memori atau ingatan termaksud strategi internal dan

kompensasi eksternal sangat berguna dalam gangguan ingatan ringan. Lalu kompensasi

ingatan fungsional sangat berguna untuk gangguan ingatan yang berat

Communication : intervensi individual dan kelompok selama rehabilitasi akut dan post

akut sangat memperbaiki defisit dalam bahasa, komunikasi, skill konvensional pragmatic.

Praxis : Latihan dalam posisi yang spesifik dan terus menerus akan meningkatkan

keadaan apraxia.

Visuospatial : Dengan visual scanning, visuospatial motor training, dan berbagai macam

pelatihan maka akan dihasilkan.

Fungsi Eksekutif : Pelatihan metakognisi akan meningkatkan fungsi eksekutif

Penatalaksanaan

Medika-Mentosa

Dalam pengobatan nya maka diperlukan obat-obat berikut untuk yang akan bekerja

secara spesifik memperbaiki gangguan kognitif yakni :13,14

25


Methylphenidate : Merupakan kelas MRRI, dengan dosis 5-60mg bekerja untuk : arousal,

attensi, kecepatan pemrosesan, ingatan, dan kognitif general.

Dextroamphetamine : Merupakan kelas MRRI, dengan dosis 5-60 mg bekerja untuk :

atensi, kecepatan pemrosesan, penyembuhan sekunder pada domain kognitif lain.

Bromocriptine : Merupakan domapine agonist , dengan dosis satu atau dua tablet 25

mg/100mg tiga sampai 4 kali sehari, bekerja untuk : arousal.

Donepezil : Colinesterase Inhibitor, dengan dosis 5-10 mg untuk : atensi, kecepatan

pemahaman, ingatan, ingatan deklaratif, dan bekerja sekunder untuk fungsi kognitif

Citicoline : Stimulant/nootropic dengan efek neurochemical. Dengan dosis 1 gram, untuk

ingatan deklaratif

Pada dasarnya tidak ada obat yang disetujui oleh US Food and Drug Administration.

Acetilcolinesterase inhibitor ;Donepezil, Galantamine dan rivastigmine, telah menempuh

percobaan klinis untuk gangguan kognitif terutama pada gangguan kognitif ringan ( Mild

Cognitive impairment, dimana terutama bertujuan untuk mengobati gangguan kognitif Dementia. 12,13

Penatalaksanaan non medika mentosa

.Penatalaksanaan ini bertujuan dan focus untuk rehabilitasi dan pengembangan fungsi

kognitif dimana telah dibahas pada halaman sebelumnya yakni manajemen dari tiap domain

gangguan kognitif yang terganggu.

Selain itu dengan mengkontrol risiko vaskular pada pasien juga sangat berguna untuk

mencegah terjadinya gangguan kognitif lebih lanjut, seperti diabetes, Hipertensi, rokok, lipid.

Meningkatkan aktivitas fisik juga merupakan latihan yang baik, beberapa penelitan

menunjukkan bahwa seseorang yang berolahraga lebih, dapat menunjukkan peningkatan dan

penyembuhan terutama pada short term memory atau memori jangka pendeknya.

Mengkontrol dan mengatur mood dan emosi juga sangat penting. Apabila hal tersebut

dialami oleh pasien maka harus segera ditangani dengan baik. Aktivitas social sangatlah berguna

untuk mengurangi emosi daripada pasien dan meningkatkan mekanisme pertahanan ( Coping

mechanism ) daripada pasien.14

26


Bab III

Penutup

Gangguan kognitif dibagi berdasarkan pemusatan perhatian, bahasa, daya ingat,

visuospasial dan fungsi eksekutif yang dibagi berdasarkan fungsi dari tiap lobus otak, dimana

27


apabila terdapat cedera kepala maka akan terjadi kerusakan yang berhubungan dengan fungsi

kognitif yang ada, yang berhubungan dengan derajat cedera kepala yang didapat oleh pasien.

Daftar Pustaka

1. Mahar M, Sidharta P.Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat;2014.h.248-68

2. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/326510-overview , 19 Oktober 2014.

28

http://emedicine.medscape.com/article/326510-overview


3. Dikmen SS.Corrigan JD, Levin HS.Machamer J,et al.Cognitive Outcome Following

Traumatic Brain Injury.(24).USA:Lippincot William&Wilkins;2009

4. Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y.Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana

Penyakit Saraf.Jakarta:EGC;2009.

5. Satyanegara, Hasan RY, Abubakar S, Maulana AJ.Ilmu Bedah

Saraf.Jakarta:Gramedia;2010.h.217-20

6. Duus P.Diagnosis Topik Neurologi. Jakarta : EGC;2012.250-70

7. Ginsberg L. Lecture Notes : Neurologi. Jakarta : Erlangga;2005.p.11-16

8. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : Gajah Mada University Press;2005

9. Lennon S, Stokes M.. Pocketbook of Neurological Physiotherapy. London : Churchill

Livingstone Elsevier;2009.p.229-239

10. Herndom RM.Handbook of Neurologic Rating Scales.2nd-ed.USA:Demos;.2006.p.276-277

11. Ketis ZK, Jansa UB,Ogorevc M, Kersnik J.Outcome Predictors of Glasgow Outcome Scale

Score in Patient with Severe Brain Injury.(17).Turky:Turkish Journal of Trauma&Emergency

Surgery;2011.

12. Wergin M, Modrykamien A.Cognitive Impairment in ICU Survivor:Assement and Therapy.

(79).Cleveland Clinic Journal of Medicine;2012

13. Arciniegas DB, Zasler ND, Vanderploeg RD,Jaffe MS.Management of Adult With

Traumatic Brain Injury1st-ed.USA:American Psychiatric Association;2013

14. Patel BB, Holland NW.Mild Cognitive Impairment;Hope for Stability, plan for progression.

(79).Cleveland Clinic of Journal Medicine.2012

29

REFERAT saraf

Documents