referat reposisi hidrostatik pada invaginasi usus

PENDAHULUANBAB I

I.1 LATAR BELAKANG

Reposisi hidrostatik pada kasus invaginasi merupakan terapi pilihan yang sudah

digunakan semenjak tahun 1876, dan didapatkan hasil yang memuaskan dari terapi ini.

Invaginasi sendiri merupakan keadaan akut suatu gangguan peristaltic usus, dimana

suatu segmen usus menjorok masuk ke segmen sebelahnya. Umumnya segmen proximal

masuk ke segmen distal.(1) Invaginasi sering ditemukan pada anak dan jarang pada orang

muda dan dewasa.

Invaginasi pada anak dan bayi merupakan hal yang masih sulit ditemukan

dibandingkan dengan invaginasi pada orang dewasa. Invaginasi pada anak dan bayi

sering dijumpai pada usia di bawah 2 tahun dan terbanyak ditemukan pada usia 5-9

bulan. Penyebab invaginasi pada anak dan bayi 70%-90% tidak diketahui; beberapa

kepustakaan menghubungkan dengan hypertrophied peyer's patches akibat infeksi oleh

virus, perubahan cuaca atau perubahan pola makanan. Sedangkan invaginasi pada anak

yang besar dan orang dewasa penyebabnya adalah suatu kelainan patologis (divertikel

Meckel, polip, tumor). Pada referensi lain dikatakan 70% pasien dibawah umur 1 tahun

(sering pada usia 6-7 bulan). Insidensi bervariasi dari 1-4 per 1000 kelahiran hidup, dan

pria 4 kali lebih banyak daripada wanita. Serta lebih banyak ditemukan pada bayi dengan

gizi baik.(1,2)

Kasus invaginasi masuk ke rumah sakit sebagai kasus gawat darurat. Tindakan

pertama yaitu mengatasi kekurangan cairan, elektrolit & keseimbangan asam basa.

I.2. EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian intususepsi (invaginasi) dewasa sangat jarang , menurut angka

yang pernah dilaporkan adalah 0,08% dari semua kasus pembedahan lewat abdomen dan

3% dari kejadian obstruksi usus , angka lain melaporkan 1% dari semua kasus obstruksi

usus, 5% dari semua kasus invaginasi (anak-anak dan dewasa), sedangkan angka-angka

yang menggambarkan angka kejadian berdasarkan jenis kelamin dan umur belum pernah

dilaporkan, sedangkan segmen usus yang telibat yang pernah dilaporkan Anderson 281

pasien terjadi pada usus halus (Jejunum, Ileum) 7 pasien ileocolica, 12 pasien cecocolica

dan 36 colocolica dari 336 kasus yang ia laporkan . Desai pada 667 pasien

1

menggambarkan 53% pada duodenum,jejunum atau ileum, 14% lead pointnya pada

ileoseccal, 16% kolon dan 5% termasuk appendik veriformis.

Hampir 70 % kasus invaginasi terjadi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun (Bisset

et all, 1988) sedangkan Orloff mendapatkan 69% dari 1814 kasus pada bayi dan anak-

anak umur kurang dari 1 tahun (Cohn 1976). Chairl Ismail 1988 mendapatkan insiden

tertinggi dicapai pada anak-anak umur antara 4 sampai dengan 9 bulan. Perbandingan

antara laki-laki dan wanita adalah 2:1 (Kartono, 1986; Cohn 1976; Chairul Ismail !988).

Insidensi tertinggi dari inttususepsi terdapat pada usia dibawah 2 tahun (Ellis

1990). Orloof mendapatkan 69% dari1814 kasus pada anak-anak terjadi pada usia kurang

dari 1 tahun (Cohn 1976). Pada bayi dan anak-anak intususepsi merupakan penyebab

kira-kira 80-90% dari kasus obstruksi. Pada orang dewasa intususepsi lebih jarang terjadi

dan diperkirakan menjadi penyebab kira-kira 5% dari kasus obstruksi (Ellis, 1990)(3)

I.3 TUJUAN

Tujuan Umum

Untuk mengetahui dan memahami tekhnik penatalaksanaan penyakit invaginasi

terutama dalam hal reposisi hidrostatik, dan memberikan gambaran dan

penanganannya serta akibat yang ditumbulkan bila ada keterlambatan dalam

penanganan.

Tujuan Khusus

Sebagai syarat ujian stase ko-assisten bagian Ilmu Bedah di Rumah Sakit Umum

Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

2

II. TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. ANATOMI

Usus halus merupakan tabung komplek, berlipat-lipat yang membentang dari

pylorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup, panjang usus halus sekitar 12 kaki/

sekitar ± 3,6 meter. Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga abdomen. Ujung

proximalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke bawah lambat laun garis

tengahnya semakin berkurang sampai sekitar 2,5 cm. (4)

Usus halus mencakup duodenum, jejunum dan ileum. Ia bertanggung jawab

bagi sebagian besar panjang saluran pencernaan dan luas permukaan mukosanya yang

luas merupakan tempat absorpsi bahan makanan, air dan mineral yang memungkinkan

pemeliharaan normal, pertumbuhan dan perkembangan.

Sepertiga proximal usus halus terdiri dari jejunum, 2/3 yang berikut merupakan

ileum. Tak ada batas pasti antara bagian usus halus. Sepertinya terlihat perubahan

bertahap dari ketebalan dinding usus yang menurun dengan lebih jauh ke distal usus.

Lebar lumen juga mengikuti pola serupa. Sehingga obstruksi lebih mudah timbul dalam

ileum distalis dibandingkan jejunum proximalis.(1)

Figure 1 - Anatomy of the digestive tract

www.yoursurgery.com (5)

3

Ada perbedaan antara usus halus proximal dan distal dalam mesenterium, yaitu

pada mesenterium jejunum lemak yang terkandung di antara lembaran berakhir tepat

sebelum batas usus dalam area Bering dan pembuluh darah dapar terlihat. Kalau pada

ileum, lemak terbentang sampai dinding usus sehingga pembuluh darah sulit dilihat.

Usus halus mesenterika seluruhnya dilayani oleh a. mesenterika superior melalui 12 -15

cabang yang membentuk “arcades” yang kemudian menimbulkan arteri lurus yang

menyilang mesenterium langsung ke dinding usus.(6)

Dinding usus halus di bagi dalam 4 lapisan :

1. Tunica Serosa.

Terdiri dari jaringan ikat longgar yang dilapisi oleh mesotel.

2. Tunica Muscularis.

Dua selubung otot polos tidak bergaris membentuk tunica muskularis usus halus.

Lapisan ini paling tebal di dalam duodenum dan berkurang dalamnya kearah

distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum

sirkulare. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak di

antara kedua lapisan otot ini.(1,6)

3. Tela Submukosa.

Tela Submukosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara tunika

muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak dibawah

mukosa. Dalam ruang ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh

limfe. Juga ditemukan neuroplexus Meissner.

4. Tunica Mukosa.

Tunica mukosa usus halus, kecuali pars superior duodenum tersusun dalam

lipatan sirkuler tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-

masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, vili.

Lipatan dan vili lebih banyak di dalam jejunum dibandingkan di dalam ileum,

sehingga bertanggung jawab lebih besar permukaan absorbsi dalam bagian usus ini.

Ada dua area dalam tingkatan submukosa dan bagian spesifik usus halus :

1. Plaque peyer

Plaque peyer terutama berada di dalam ileum dan lebih banyak ke distal. Ia

terdiri dari agregasi lymphaticus yang dikelilingi oleh plexus lymphaticus di atas

permukaan mesenterica usus.

4

2. Glandula Brunner

Glandula Brunner ada hampir seluruhnya di dalam duodenum, tetapi di dalam

jejunum proximal ia terdapat di proximal dan menurun dengan penuaan.

Usus besar terdiri dari sekum, kolon dan rectum, panjangnya sekitar 1,5 meter,

terbentang dari ileum terminalis sampai anus. Diameter terbesarnya pada saat kosong

±6,5 cm dalam sekum, dan berkurang menjadi ± 2,5 cm dalam sigmoid. Pada sekum

terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Katup ileosekal

mengendalikan aliran kimus dari ileum ke dalam sekum dan mencegah terjadinya aliran

balik bahan fekal dari usus besar ke usus halus. (4)

Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascenden, tranversum, descenden dan sigmoid.

Tempat kolon membentuk kelokan tajam pada abdomen kanan disebut fleksura hepatica

dan kiri fleksura lienalis. (4)

Dinding kolon terdiri dari 4 lapisan, yaitu:

1. Tunika Serosa

Membentuk apendises epiploica, yaitu kantong-kantong kecil yang berisi lemak

dan menonjol dari serosa, kecuali pada rectum.

2. Tunika Muscularis

Terdiri atas stratum longitudinal di sebelah luar dan stratum circular di sebelah

dalam. Stratum circular membentuk m.Sphincter ani internus sedangkan stratum

longitudinale membentuk 3 pita yang disebut taenia coli, yang lebih pendek dari

kolon itu sendiri sehingga membentuk kolon berlipat-lipat seperti kantong

(haustrae).

3. Tela Submucosa

Dibentuk oleh jaringan penyambung longgar yang berisi pembuluh darah dan

kelenjar getah bening.

4. Tunika Mukosa

Licin karena tidak mempunyai vili, permukaan dalamnya mempunyai

lipatan-Lipatan (plicae mucosae) berbentuk bulan sabit karena tidak mencapai seluruh

lingkaran lumen dan dinamakan plicae semilunares.

Vaskularisasi

5

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan berdasarkan

suplai darah yang diterimanya. Arteri mesenterika superior (memperdarahi belahan

kanan; sekum, kolon ascenden dan duapertiga proximal kolon transversum) akan

bercabang ke a.ileokolika, a.kolika dextra. Sedang arteri mesenterika inferior

(memperdarahi sepertiga kolon transversum, kolon descenden, sigmoid dan bagian

proximal rectum) akan bercabang ke a.kolika sinistra, a.sigmoid, a.hemoroidalis

superior.(4)

Aliran balik vena dari kolon berjalan parallel dengan arterinya. V.mesenterika

superior untuk kolon ascenden dan transversum. Sedang v.mesenterika inferior untuk

kolon descenden, sigmoid dan rectum.

Rektum disuplai oleh a.hemoroidalis superior (cabang dari a.mesenterika

inferior) dan a.hemoroidalis inferior (cabang dari a.pudenda interna). Sedang aliran

venanya yaitu v.hemoroidalis superior dan inferior. (4,7)

Aliran Limfe

Sejalan dengan perdarahannya antara lain kelenjar para kolik, kelenjar dalam

mesenterium, kelenjar para aorta pada pangkal a.mesenterika superior dan inferior.

Aliran limfe pada rectum yaitu, inguinal, kelenjar iliaka interna, kelenjar para

kolik, kelenjar di mesenterium, dan kel.para aorta. (8)

Persyarafan

Usus besar diperarafi oleh system otonom kecuali sfingter externa diatur secara

volunter. Kolon dipersarafi oleh system parasimpatis yang berasal dari n.splannikus dan

pleksus presakralis serta serabut yang berasal dari n.vagus. Sedangkan rectum dipersarafi

oleh serabut simpatis yang berasal dari plexus mesenterikus inferior dan dari system

parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis L 2-4 serta serabut simpatis yang

berasal dari S 2-4. (8)

II. 2. INVAGINASI

II.2.1 DEFINISI

Invaginasi atau intususepsi adalah suatu keadaan akut saluran cerna dimana

suatu segmen usus bagian proximal masuk ke bagian distal yang umumnya akan berakhir

dengan obstruksi usus strangulasi.(1,4,9,10)

Bila disertai strangulasi harus diingat kemungkinan terjadinya peritonitis

setelah perforasi. Invaginasi hampir selalu terjadi di ileum terminal.

6

Bagian segmen usus yang masuk ke bagian distal disebut intususeptum.

Sedangkan bagian usus yang mengandung intususeptum disebut intususipien.

http://

uuhsc.utah.edu/healthinfo/images (11)

Figure 2 - Anatomy of a typical

intussusception of ileum into the

colon. The leading proximal,

small bowel segment

(intussusceptum) telescopes into

the distal, colon segment

(intussuscipens). © C. McKee

7

www.yoursurgery.com (12)

II.2.2 ETIOLOGI

Penyebab kebanyakan invaginasi belum diketahui.

Berdasarkan fakta-fakta yang dikumpulkan dari bayi-bayi dengan invaginasi

didapatkan hal-hal sebagai berikut :

1. Adanya penebalan Plaque Peyer akibat suatu proses dari infeksi virus pada usus.

Adenovirus ditemukan dari limfonodi mesenterika pada pembedahan dan juga

dari biakan permukaan dengan presentase yang lebih tinggi pada anak dengan

invaginasi daripada control. Invaginasi pada anak biasanya disebut idiopatik,

dimana disebabkan oleh penebalan plaque Peyeri yaitu suatu jaringan limfoid di

dinding ileum bagian distal, yang dapat merangsang peristaltic usus sebagai

upaya untuk mengeluarkan massa tersebut sehingga menyebabkan invaginasi.(1,2,10)

2. Adanya perubahan flora usus sehingga timbul peristaltic yang meniggi.

Perubahan flora memang terjadi pada usia 6-9 bulan sehubungan dengan

perubahan pola makan pada bayi. (1,4,7)

3. Sedangkan pada anak di atas usia 2 tahun atau orang dewasa umumnya

ditemukan pencetus gerakan peristaltic yang berlebihan tersebut, misalnya: polip,

divertikel Meckel, limfoma, hemangioma, dan mesenteric hematom.(1,4,9)

Sekali usus bagian proximal masuk ke bagian usus distal, oleh adanya

peristaltic, maka bagian usus proximal ini akan tetap ada dan bahkan lebih jauh masuk

dalam usus bagian distal.

8

II.2.3 PATOFISIOLOGI

Berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya intususepsi pada

dewasa pada intinya adalah gangguan motilitas usus terdiri dari dua komponen yaitu satu

bagian usus yang bergerak bebas dan satu bagian usus lainya yang terfiksir/atau kurang

bebas dibandingkan bagian lainnya, karena arah peristaltik adalah dari oral keanal

sehingga bagian yang masuk kelumen usus adalah yang arah oral atau proksimal,

keadaan lainnya karena suatu disritmik peristaltik usus, pada keadaan khusus dapat

terjadi sebaliknya yang disebut retrograd intususepsi pada pasien pasca

gastrojejunostomi . Akibat adanya segmen usus yang masuk kesegmen usus lainnya akan

menyebabkan dinding usus yang terjepit sehingga akan mengakibatkan aliran darah

menurun dan keadaan akhir adalah akan menyebabkan nekrosis dinding usus

Perubahan patologik yang diakibatkan intususepsi terutama mengenai intususeptum.

Intususepien biasanya tidak mengalami kerusakan. Perubahan pada intususeptum

ditimbulkan oleh penekanan bagian ini oleh karena kontraksi dari intususepien, dan juga

karena terganggunya aliran darah sebagai akibat penekanan dan tertariknya mesenterium.

Edema dan pembengkakan dapat terjadi. Pembengkakan dapat sedemikian besarnya

sehingga menghambat reduksi. Adanya bendungan menimbulkan perembesan (ozing)

lendir dan darah ke dalam lumen. Ulserasi pada dindidng usus dapat terjadi. Sebagai

akibat strangulasi tidak jarang terjadi gangren. Gangren dapat berakibat lepasnya bagian

yang mengalami prolaps. Pembengkakan dari intisuseptum umumnya menutup lumen

usus. Akan tetapi tidak jarang pula lumen tetap patent, sehingga obstruksi komplit

kadang-kadang tidak terjadi pada intususepsi (Tumen 1964).

9

Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik partiil maupun total

dan strangulasi (Boyd, 1956). Hiperperistaltik usus bagian proksimal yang lebih mobil

menyebabkan usus tersebut masuk ke lumen usus distal. Usus bagian distal yang

menerima (intussucipient) ini kemudian berkontraksi, terjadi edema. Akibatnya terjadi

perlekatan yang tidak dapat kembali normal sehingga terjadi invaginasi.

Invaginasi merupakan keadaan yang potensial berbahaya, karena bukan saja

terjadi obstruksi tetapi termasuk jenis strangulasi dimana pembuluh-pembuluh darah

dalam mesenterium dari usus bagian proximal yang masuk ke bagian distal

(intususeptum) terjepit diantara kedua dinding usus tersebut, sehingga kemungkinan

intususeptum mengalami nekrosis. Konstriksi mesenterium menyumbat aliran balik

vena; selanjutnya terjadi pembengkakan intususeptum, karena edema dan perdarahan

mukosa menyebabkan tinja mengandung darah, kadang mengandung mucus (red currant

jelly-selai kismis merah). (1,2,9,10)

Pada proses strangulasi tersirat oleh adanya rasa sakit & perdarahan per rectal.

Serangan sakit mula-mula hilang timbul kemudian menetap, gelisah sewaktu serangan

dan sering disertai rangsangan muntah. (1,4)

Puncak invaginasi dapat berjalan sampai ke kolon tranversum, desenden,

sigmoid, bahkan sampai & melewati anus pada kasus yang ditelantarkan. Tanda ini

harus dibedakan dari prolaps rectum. (1,9). Proses obstruksi usus sebenarnya sudah

dimulai sejak invaginasi terjadi, tetapi penampilan klinik obstruksi memerlukan waktu.

Umumnya setelah 10-12 jam sampai menjelang 24 jam gejala. (10)

10

Right-Hemicolectomy Specimen (External View) Showing the Ileocecal Intussusception. The cecum (C) and ileocecal valve have invaginated into the ascending colon (AC). The dashed lines indicate the appendix. I denotes the terminal ileum.(13)

II.2.4 KLASIFIKASI

Intususepsi dibedakan dalam 4 tipe :

1. Enterik : usus halus ke usus halus(6.7%)

2. Ileosekal : valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke sekum dan

menarik ileum di belakangnya. Valvula tersebut merupakan apex dari intususepsi.

(39 %)

3. Kolokolika : kolon ke kolon.(4.7%)

4. Ileokoloika : ileum prolaps melalui valvula ileosekalis ke kolon.(31.5%)

II.2.5 DIAGNOSIS

Tanda & Gejala :

serangan rasa sakit/kholik (Rasa sakit berhubungan dengan passase dari

intususepsi).

Muntah(Stenosis Pilorus : Encer dan asam ,Obstruksi usus halus : Berwarna

kehijauan ,Obstruksi kolon : onset muntah lama)

keluarnya darah melalui rektum,

terdapatnya masa yang teraba di perut

TRIAS INVAGINASI :

Anak mendadak kesakitan episodic, menangis dan mengankat kaki (Craping

pain), bila lanjut sakitnya kontinyu

Muntah warna hijau (cairan lambung)

Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan dalam) à

currant jelly stool

Pemeriksaan Klinik

Umumnya bayi dalam keadaan sehat, gizi baik. Mungkin beberapa hari

sebelumnya terdapat peradangan saluran nafas bagian atas.(1,2,4,9)

11

Pada kasus-kasus yang khas, nyeri kolik hebat yang timbul mendadak, hilang

timbul. Bayi tiba-tiba menangis seperti menahan rasa sakit untuk beberapa saat,

kemudian diam, lalu main atau tidur kembali. Sering disertai rangsangan muntah.

Muntah berupa minuman atau makanan yang masuk.

Beberapa jam kemudian (antara 6-8 jam setelah serangan pertama) bayi

defekasi disertai darah segar dan lendir.(1) Selanjutnya defekasi hanya darah dan lendir.

Sementara gejala & tanda obstruksi belum tampak, pada pemeriksaan abdomen dapat

teraba massa. Bila massa teraba di kanan atau kiri atas maka perabaan pada abdomen

kanan bawah terus kosong. Keadaan ini disebut sebagai “Dance’s Sign”. (1,9,10)

Pemeriksaan colok dubur terdapat feses dengan darah segar serta lendir pada

sarung tangan.

Menjelang 24 jam sejak serangan sakit, usus yang tadinya tersumbat parsial

dapat berubah menjadi sumbatan totalis, seperti abdomen yang membuncit dengan

terlihat kontur & peristaltic usus. Muntah sudah berwarna hijau, karena mengandung

empedu atau sudah fekal.(2) Massa intra abdomen sulit teraba lagi.

Pemeriksaan colok dubur mungkin teraba ujung invaginatum, seperti perabaan

pada portio yang dikenal sebagai pseudoportio. Sarung tangan hanya terdapat darah dan

lendir, tidak ada feses lagi.

Pengeluaran cairan yang terus menerus akan menyebabkan dehidrasi yang bila

tidak segera ditangani akan menyebabkan syok & mungkin kenaikan suhu tubuh.

Pada anak yang menderita malnutrisi, gejala nyeri tidak hebat, gejala obstruksi

berjalan menahun & intususeptum dapat prolaps melalui anus.

Pemeriksaan Radiologi

Pada foto polos abdomen, sumbatan oleh invaginatum dapat menunjukkan

padatan di daerah invaginasi.

Barium enema akan menunjukkan defek pengisian atau bentuk seperti mangkuk

di ujung barium, karena alirannya tersumbat oleh invaginasi. Barium enema juga

dapat digunakan untuk terapi.

Ultrasonografi sekarang juga mulai digunakan untuk menunjukkan kelainan

invaginasi.(1)

12

Caption:. Note intussusception in the left upper quadrant on this plain film of an infant with pain

vomiting. Courtesy of Dr. Kelly Marshall, Children's Healthcare of Atlanta at Scottish Rite.

Pic.Type X-RAY www.emedicine.com (1)

A plain film of the abdomen (Panel A) disclosed multiple airfilled lucencies in the right upper quadrant that were suggestive of the presence of pneumatosis coli. A computed tomographic scan revealed air within the wall of the ascending colon and the typical target lesion of a colonic intussusceptions (arrow in Panel B). (13)

II.3 REPOSISI HIDROSTATIK

Kasus invaginasi masuk RS sebagai kasus gawat darurat. Tindakan pertama

yaitu:

1. Tindakan perbaikan keadaan umum mutlak perlu dikerjakan sebelum melakukan

tindakan apa pun.

2. Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi & mencegah aspirasi.

13

3. Rehidrasi. Hati-hati tanda dehidrasi kadang-kadang tidak jelas tampak karena

bayi bergizi baik & malah sering gemuk.

4. Obat-obat penenang untuk penahan rasa sakit.

5. Setelah keadaan umum baik dilakukan tindakan pembedahan, bila jelas telah

tampak tanda-tanda obstruksi usus. Atau dilakukan tindakan reposisi bila tidak

terdapat kontraindikasi.

Dasar pengobatan pada invaginasi ialah reposisi usus yang masuk ke

lumen usus lainnya. Reposisi dapat dicapai dengan barium enema, reposisi

pneumostatik atau melalui pembedahan. (1,2,9)

a. Reduksi hidrostatik

Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan

kateter dengan tekanan tertentu. Pertama kali keberhasilannya dikemukakan oleh

Ladd tahun 1913 dan diulang keberhasilannya oleh Hirschprung tahun 1976.

Reposisi barium diikuti oleh X-ray. Mula-mula tampak bayangan barium

bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi. Dengan tekanan hidrostatik

sebesar ¾ - 1 meter air, barium didorong ke arah.proksimal. tekanan hidrostatik

tidak boleh melewati 1 meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau

penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisis hidrostatik

Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum

terminalis. Pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan per os

akan keluar melalui dubur. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat

terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa

barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi

Pada saat sekarang ini barium enema yang digunakan untuk

prosedur diagnostic, kurang lebih 75% berhasil mereduksi invaginasi.(1)

Pemberian sedikit sedative yang cukup sebelum prosedur enema sangat banyak

membantu berhasilnya reduksi hidrostatik ini.(14)

Indikasi:

14

1. tidak terdapat gejala & tanda rangsangan peritoneum

2. tidak toksik juga tidak terdapat obstruksi tinggi

3. tidak dehidrasi

4. gejala invaginasi kurang dari 48 jam

kontra indikasi:,

1. distensi abdomen yang berlebihan,

2. invaginasi rekuren

3. gejala invaginasi lebih dari 48 jam,

4. peritonitis

www.pennhealth.com/intestobstruct_2.html (15)

pengelolaan

o Masukan oral dihentikan, penderita diberi cairan intravena dan

selanjutkan dilakukan reposisi usus.

o Bergantung pada keadaan penderita, reposisi dilakukan dengan operasi

atau barium enema. Pada operasi, reposisi secara manual dan hasilnya

langsung diketahui.

15

o Reposisi barium diikuti oleh X-ray, Mula-mula tampak bayangan barium

bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi. Dengan tekanan

hidrostatik sebesar 3/4 meter air, barium didorong ke arah proksimal.

o Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum

terminalis. Pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang

diberikan per os akan keluar melalui dubur.

o Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat coiled

spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium

pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi.

o Sejak 1876, barium enema sudah dipergunakan untuk pengobatan

invaginasi dan hasilnya memuaskan. Hanya sedikit kemungkinan terjadi

perforasi walaupun usus telah mengalami gangren, asal tekanan

hidrostatik tidak melebihi 1 meter.

o Demikian pula lamanya perawatan pada reposisi barium lebih pendek

daripada operasi. Sebaliknya dengan reduksi manual pada operasi ternyata

lebih bersifat traumatik, sehingga lebih mudah terjadi ruptur usus.

o Dengan kelebihan yang disebut tadi, di Skandinavia reposisi barium lebih

banyak digunakan. Survival rate 55%, masing-masing 81% pada umur

kurang 1 tahun dan 15% pada usia kurang 3 bulan.

o Kadang-kadang reposisi barium tidak berhasil, misalnya pada umur

kurang 3 bulan dan invaginasi ileo-ileal. Bayangan kontras dalam bentuk

cupping tidak mencapai ileum terminalis sehingga memerlukan operasi.

o Operasi dini tanpa terapi barium dikerjakan bila terjadi perforasi,

peritonitis dan tanda-tanda obstruksi. Keadaan ini biasanya pada

invaginasi yang sudah berlangsung 48 jam.

o Demikian pula pada kasus-kasus relapse. Invaginasi berulang 11% setelah

reposisi barium dan 3% pada operasi tanpa reseksi usus. Bisanya reseksi

16

dilakukan jika aliran darah tidak pulih kembali setelah dihangatkan

dengan larutan fisiologik.

o Usus yang mengalami invaginasi nampak kebiruan. Pada perawatan ke-

2x, dikerjakan operasi tanpa barium enema(3).

III.4 REDUKSI MANUAL (MILKING) DAN RESEKSI USUS

Pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu, angka

lekosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang

ditandai dengan distensi abdomen, feces berdarah, gangguan sistema usus yang

berat sampai timbul shock atau peritonitis, pasien segera dipersiapkan untuk

suatu operasi Laparotomi dengan incisi transversal interspina Jika ditemukan

kelainan telah mengalami nekrose, reduksi tidak perlu dikerjakan dan reseksi

segera dilakukan (Ellis, 1990).

Penanganan Lain:

1. Pre-operatif

Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti penangan

pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan umum seperti

rehidrasi dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit elektrolit

2. Durante Operatif

reseksi anastosmose segmen usus yang terlibat dengan memastikan lead pointnya

Batas reseksi pada umumnya adalah 10cm dari tepi – tepi segmen usus yang

terlibat, pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi,

kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side.

17

Operasi tidak akan dilakukan pada keadaan umum bayi yang jelek. Bayi

baru dapat dibius dan dioperasi bila kita sudah yakin perfusi darah ke jaringan

sudah baik. Kalau proses penyakit diduga sudah lebih dari 24 jam atau bayi

menderita demam maka diharuskan pemberian antibiotik berspektrum luas.

Pembedahan sudah dapat dilakukan kalau perfusi jaringan sudah cukup

yang dapat diukur secara klinis dari produksi urin, yaitu 0,5 – 1 ml/kgBB/jam

melalui kateter. Kriteria lainnya adalah suhu tubuh kurang dari 38ºC, nadi kurang

dari 120 kali per menit, pernapasan tidak lebih dari 40 kali/ menit, turgor kulit

membaik, dan paling utama kesadaran yang baik. Akral yang tadinya dingin jadi

hangat kembali. Biasanya dengan pemberian cairan sejumlah 50% dari kebutuhan

( untuk koreksi & kebutuhan normal), perfusi jaringan sudah dapat dicapai.

Pembedahan dan anestesi yang dikerjakan pada waktu perfusi jaringan tidak

memadai akan menyebabkan tertimbunnya hasil-hasil metabolisme yang

seharusnya dikeluarkan dari tubuh, dan hal ini akan mengakibatkan oksigenasi

jaringan yang buruk, yang dapat berakibat kerusakan sel yang irreversible, dan

bila menyangkut organ vital akan menyebabkan kematian.

Sewaktu operasi akan dicoba reposisi manual dengan mendorong

invaginatum dari anal kearah sudut ileo-sekal, dorongan dilakukan dengan hati-

hati tanpa tarikan dari bagian proximal.

Reposisi dengan pembedahan dicapai melalui laparatomi. Setelah dinding

perut dibuka, tindakan selanjutnya tergantung pada temuan yang ada. Reposisi

dikerjakan secara manual diperas seperti memeras susu sapi yang disebut milking,

dikerjakan secara halus dan perlahan dengan sabar, dan diselingi dengan istirahat

beberapa waktu untuk memberi kesempatan agar aliran darah balik yang

mengurangi edema sehingga mempermudah usaha milking selanjutnya. Jangan

sekali-kali menarik bagian usus yang masuk ke dalam usus lainnya, tetapi diperas

dari pihak lainnya. Kalau terjadi kebocoran usus sebelum atau sesudah milking

maka dilakukan dengan reseksi usus, kemudian anastomosa end to end. Kalau

kita berhasil dengan milking, maka sebagian besar pakar tidak melakukan fiksasi

sekum.

Apabila terdapat kerusakan usus yang cukup luas, danbanyak bagian dari

usus itu yang harus diangkat. Maka pada kasus ini tidak dapat dilakukan

18

anastomosis end to end, harus colostomy supaya proses digestive tetap berjalan.(16)

Kalau ditemukan penyebab yang menjadi factor pencetus seperti

divertikulum atau duplikasi maka perlu dilakukan reseksi. Pada penderita yang

berhasil dengan cara milking umumnya sudah dapat meninggalkan rumah sakit

pada hari ke-4 dan ke-5 pascabedah.

3. Pasca Operasi

Hindari Dehidrasi

Pertahankan stabilitas elektrolit

Pengawasan akan inflamasi dan infeksi

Pemberian analgetika yang tidak mempunyai efek menggangu motilitas usus

BAB IIIKESIMPULAN

Penggunaan barium enema pada penatalaksanaan penyakit invaginasi dengan

menggunakan prinsip hidrostatik sudah digunakan semenjak tahun 1876, dengan

menggunakan kateter melalui anus dengan tekanan tertentu, diharapkan dapat

memperbaiki keadaan colon yang mengalami intussusepsi. Reduksi dengan barium

enema hanya dilakukan bila tidak ada distensi yang hebat, tanda peritonitis, dan demam

tinggi. Akan tampak gambaran cupping dan coiled spring yang menghilang bersamaan

dengan terisinya ileum oleh barium. Reduksi dengan barium enema dikatakan berhasil

bila barium cukup jauh mengisi ileum atau tampak jendela kolon.

19

Selain barium enema, terdapat metode udara enema, cara kerja kedua metode ini

sama. Jika metode ini berhasil, bayi sudah bisa minum dan bisa pulang dalam beberapa

hari. Jika metode ini tidak berhasil perlu dilakukan operasi. Invaginasi cenderung

menyumbat usus dan menghentikan aliran darah ke usus, sehingga perlu dilakukan

pembedahan darurat

DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.emedicinehealth.com/includes/basicsearch.asp_october,26_2005 .

2. Behrman, Kliegman, Arvin; NELSON Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15,2000,

Penerbit Buku Kedokteran EGC

3. STAF PENGAJAR ILMU KESEHATAN MASYARAKAT. ILMU KESEHATAN ANAK.

JAKARTA: ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UI, 1985

4. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson; Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit, Edisi 6, Buku I, Cetakan I 2006, Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal :

435-458

5. http://www.drhull.com/encymaster/intussusception.html. July 15,1999

20

6. Sabiston, D.C.Jr. Ilmu Bedah Anak, Adrianto,P, Dr. (eds), Buku Ajar Bedah,

Jilid 2, 1994, Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal : 269-273..

7. Suharyono, Aswitha Boediarso, EM Halimun; Gastroenterologi Anak Praktis,

Cetakan II 1994, Balai Penerbit FKUI 1998, hal : 421 -423.

8. Robbins, S.L, M.D. dan Kumar, V.,M.D.,1995, Traktus Gastrointestinal dalam

Buku Ajar Patologi II, ed. 4, Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal 281-293

9. R.Sjamsuhidajat, Wim de Jong; Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Cetakan I

1997, Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal : 846 – 850.

10. Soelarto Reksoprodjo editor ketua; Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Cetakan I

1995, FKUI Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/R.S

Dr. Cipto Mangunkusumo, Penerbit Binarupa Aksara, hal : 119 – 121.

11. http://www.uuhsc.utah.edu/healthinfo/pediatric/digestive/intussus.htm.copyright.

April, 2003

12. http://www.yoursurgery.com/procedures/intussusception

13. http://www.nejm.org on March 11, 2010

14. http://www.pedisurg.com/intestinal_obstruction.htm .

15. http://www.pennhealth.com/intestobstrucy_3.html

16. http://www.lpch.org/DiseaseHealthInfo/HealthLibrary/digest/intussus.html.

Copyrigh 2006.

21