BAB 1PENDAHULUAN
Penyelidikan dan manajemen perdarahan uterus abnormal(AUB) untuk perempuan nongravid dalam usia reproduksi mereka telah terhambat baik oleh tata-nama yang membingungkan dan tidak konsisten dan kurangnya metode standar untuk penyelidikan dan kategorisasi penyebab berbagai potensi. Kekurangan-kekurangan ini menghalangi kemampuan peneliti untuk mempelajari populasi homogen pasien mengalami PUA, dan membuat sulit untuk membandingkan studi yang dilakukan oleh peneliti yang berbeda atau kelompok-kelompok penelitian.(Malcolm G, 2011)PUA merupakan suatu kelainan ginekologis yang cukup sering ditemukan namun belum dapat diketahui secara pasti perjalanan penyakitnya. Kesulitan dalam menegakkan diagnosis PUA disebabkan terlalu banyaknya batasan dan terminologi yang dipakai untuk menerangkan penyakit ini dan tidak ada satupun kriteria konsisten yang dapat menjelaskan penyakit ini.(Cunningham FG, 2008)Oleh karena itu telah diambil konsensus untuk terminology PUA ini berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh FIGO (Federation Internationale de Gynecologie et d'sistem Obstetrique onkologi) yaitu PALM-COIEN yang akan secara lebih jelas mengklasifikasi seluruh perdarahan uterus abnormal baik dengan kelainan organik maupun tanpa ditemukannya kelainan organik. (Malcolm G, 2011)Dalam tulisan ini penulis mencoba untuk membahas bagaimana pembagian Perdarahan Uterus Abnormal yang dibagai berdasarkan konsensus yang merujukan kepada klasifikasi dari FIGO.
26
BAB 2SIKLUS HAID DAN PENGATURANNYA
A. SIKLUS HAID NORMALSampai saat ini, sebagian besar proses ovulasi masih belum seluruhnya jelas terungkap, tetapi yang sudah pasti diketahui adalah bahwa proses dasar ovulasi merupakan hasil dari suatu rangkaian perubahan biokimia dan morfologi yang diatur oleh gonadotropin dan steroid seks.(speroff et all, 2005, David L 2007)Secara berkala, fungsi seksual perempuan berada dibawah kendali hormon, yang khas untuk siklus ini adalah timbulnya perdarahan melalui vagina setiap bulan pada seorang perempuan. Siklus menstruasi manusia dapat dibagi atas 4 fase fungsional berdasarkan struktur, morfologik dan produksi seks steroid oleh ovarium : (speroff et all, 2005; Cunningham FG, 2008)1. Fase folikuler dibagi atas: dini, medial, akhir2. fase ovulatoar (transisi antara folikuler dan sekresi)3. Fase luteal dibagi atas:dini, medial, akhir4. fase menstruasi (transisi antara folikuler dan sekresi)
1. Fase Folikuler pertengahan pertama dari siklus yang berperanan disini adalah frekuensi denyut yang tinggi dari FSH dan LH tetapi denyut amplitudonya rendah. peningkatan progresif dari kadar estradiol yang beredar dan inhibin B oleh folikel graafian yang sedang berkembang Mulai diambilnya folikel selama 4-5 hari dari fase ini karena meningkatnya kadar FSH bersamaan dengan kembalinya frekuensi denyut LH dari rendah ke tinggi. Pemilihan folikel tunggal pada hari ke-5-7, Yang berhubungan dengan kapasitas biosintesa dan sekresi yang tinggi untuk androgen, estrogen, progesteron dan. inhibin B Integritas dari produksi hormon-hormon ini tergantung kepada interaksi antara sel teka dan sel granulosa, aktifitas masing-masing dikerjakan oleh perubahan-perubahan dalam enzim steroidogenik P450 sitokrom dan oleh bermacam-macam faktor pertumbuhan yang melaksanakan melalui mekanisme parakrin dan autokrin. Matangnya folikel dominan pada hari ke-8-12. Ovulasi pada hari ke-13-15. Proses diatas berlangsung kurang lebih 13 hari dan ditujukan untuk genesis dari satu folikel preovulasi dimana folikel yang lainnya mengalami atresia.2. Fase ovulatoar Selama 2-3 hari sebelum mulainya puncak pertengahan siklus, kadar estradiol yang beredar paralel dengan kadar inhibin, progesteron dan 17-hidroksiprogesteron akan meningkat. Peningkatan dari konsentrasi progestin ini mencerminkan proses dari luetinisasi dari sel granulosa setelah penerimaan reseptor LH dan menyebabkan kemampuan LH untuk memulai biosintesa dari 17-hidroksiprogesteron dan progesteron. Puncak FSH dan LH mendadak mulai timbul ( kadar LH dua kali lipat dalam 2 jam) dan sementara dihubungkan dengan penyelesaian dari kadar puncak estradiol dan dimulainya peningkatan yang cepat dari progesteron 12 jam lebih dulu. Rata-rata lama puncak LH adalah 48 jam, dengan suatu sisi asenden yang cepat (waktu dua kali lipat 5,2 jam) berakhir selama 14 jam dan diikuti dengan penurunan yang cepat dari kadar estradiol yang beredar, 17-hidroksiprogesteron dan inhibin B tetapi dalam kadar serum inhibin A meningkat. Sisi desenden lebih lama (masa paruh 96 jam), berakhir selama 20 jam, berhubungan dengan peningkatan kedua yang cepat dalam progesteron dan inhibin A dan penurunan lebih lanjut dalam kadar 17-hidroksiprogesteron, estradiol dan inhibin B, dimulai 36 jam setelah mulai puncak atau 12 jam sebelum akhir puncak. Sekresi inhibin selama interval preovulasi tidak terikat dengan estradiol atau progesteron. Perubahan kadar inhibin pada waktu ini diwakili dengan jumlah kontribusi oleh folikel preovulasi dan adanya korpus luteum. Waktu interval yang tepat antara mulainya puncak LH dan ovulasi pada wanita adalah 1-2 jam sebelum fase akhir dari kenaikan progesteron atau 35-44 jam setelah mulai puncaknya LH.3. Fase luteal Tanda khas dari fase luteal siklus menstruasi adalah perpindahan dari fase folikuler yang didominansi estrogen ke dominansi progesteron. Luteinisasi dari sel granulosa-teka setelah ovulasi dihubungkan dengan semua enzim-enzim steroidegenik P450 yang berlebihan dalam sel luteal dan meningkatnya kemampuan untuk mensintesa sejumlah besar progesteron dan estrogen. Puncak konsentrasi dari progesteron dan estradiol diperoleh pada fase midluteal menyusun jendela hari ke-3 dimana endometrium dalam fase sekresi dapat digunakan untuk implantasi. Walaupun inhibin A juga mencapai puncak pada waktu ini, inhibin tidak berperanan dalam implantasi. Bila tidak terjadi implantasi, maka terjadilah luteolisis dengan penurunan yang segera dalam kadar progesteron, estradiol dan inhibin A yang beredar selama 4-5 hari terakhir dari kehidupan fungsional korpus luteum. Aktifitas sekretori dari korpus luteum dan masa kehidupan fungsionalnya tergantung kepada dukungan yang cukup dari LH. Interupsi dari denyut LH oleh pemberian obat GnRH antagonis selama beberapa macam stadium dari fase luteal merangsang penurunan yang cepat dari kadar progesteron, estradiol dan inhibin diikuti oleh luteolisis dan mulainya menstruasi. Kadar FSH ditekan selama fase luteal dan mencapai kadar yang paling rendah selama keseluruhan siklus, FSH tidak diperlukan untuk mempertahankan korpus luteum. Kombinasi inhibin dengan estrogen dan progesteron secara sinergis menekan sekresi FSH sehingga mencegah mulainya follikulogenesis selama fase luteal dari siklus menstruasi.4. Fase Menstruasi (transisi fase folikuler dan sekresi) Mulainya pertumbuhan folikuler dari siklus yang berikut adalah tergantung pada regresi dari kehidupan awal korpus luteum. Peristiwa penting adalah hubungan terbalik antara menurunnya kadar inhibin A dan meningkatnya kadar FSH yang terjadi 2 hari sebelum mulainya haid oleh karena itu dimulai pengambilan folikel untuk siklus berikutnya. Transisi folikuler-sekresi menggambarkan suatu rangkaian perubahan dinamis meliputi terminasi dari fungsi luteal dan perpindahan dari denyut frekuensi rendah dan denyut amplitudo tinggi LH ke denyut amplitudo rendah. Diikuti oleh peningkatan FSH dan langsung merangsang produksi inhibin B oleh folikel yang sedang berkembang.perubahan-perubahan dinamis ini adalah akibat dari penarikan kembali efek-efek penghambat dari steroid korpus luteum, inhibin dan peptida opioid hipotalamus.
B. PENGATURAN SIKLUS HAIDSecara berkala, fungsi seksual wanita berada di bawah kendali hormon. Tanda yang khas suatu siklus haid ialah timbulnya perdarahan melalui vagina setiap bulan pada seorang wanita. Perdarahan haid lamanya kurang lebih 2 sampai 6 hari. Hari ke 5 sampai 14 adalah fase folikuler atau proliferasi mulai setelah perdarahan berakhir dan berlangsung sampai saat ovulasi. Fase ini berguna untuk menumbuhkan endometrium agar siap menerima ovum yang telah dibuahi, sebagai persiapan suatu kehamilan. Pada fase ini dalam ovarium terjadi pematangan folikel akibat pengaruh FSH. Folikel ini akan menghasilkan estradiol dalam jumlah banyak. Mulut serviks kecil dan tertutup, getahnya dapat ditarik seperti benang (spinnbarkeit). (Speroff et all, 2005, David L, 2007, Cunningham FG, 2008)Pembentukan estradiol akan terus meningkat pada kira-kira hari ke 13, sehingga terjadi ovulasi yang terjadi pada hari ke 14. Dalam waktu yang sama suhu basal badan (SBB) juga meningkat kira-kira 0,005 C. Selama ovulasi getah serviks encer dan bening, mulut serviks sedikit terbuka, yang memungkinkan masuknya sperma. (speroff et all, 2005, Cunningham FG, 2008)Hari ke 14 sampai 28 adalah fase lutelal atau fase sekresi yang mempunyai ciri khas, yaitu terbentuknya korpus luteum dan perubahan-perubahan pada kelenjar endometrium. Pengaruh progesteron terhadap endometrium paling terlihat pada hari ke 22, yaitu pada saat nidasi seharusnya terjadi. Bila tidak terjadi nidasi, estradiol dan progesteron akan menghambat FSH dan LH, sehingga korpus luteum tidak dapat berkembang lagi. Akibat pengaruh estradiol dan progesteron akan terjadi penyempitan pembuluh-pembuluh darah endometrium yang berlanjut dengan iskemia, sehingga endometrium terlepas dan timbul perdarahan. (speroff et all, 2005, Cunningham FG, 2008)
Gambar.1 Siklus Menstruasi Normal
Hari ke-1 sampai hari ke-5, Estrogen menurun dan FSH meningkat. Perdarahan menstruasi dimulai pada hari ke-1 siklus dan berlangsung selama 5 hari. Beberapa hari terakhir sebelum fase menstruasi hari pertama, terdapat penurunan yang drastis kadar estrogen dan progesteron yang kemudian mengirimkan sinyal pada uterus bahwa kehamilan tidak terjadi pada siklus ini. Respon dari sinyal ini berupa pelepasan dinding endometrium dari uterus. (speroff et all, 2005, Cunningham FG, 2008) Kadar Estrogen yang tinggi akan mensupressi sekresi FSH sehingga kadar estrogen yang turun drastis akan menyebabkan kadar FSH meningkat. FSH akan menstimuli perkembangan folikel. Dalam hari ke-5 sampai ke-7 salah satu folikel memberikan respon yang lebih dibandingkan folikel lain sehingga menjadi dominan. Folikel ini akan mensekresikan sejumlah besar hormon estrogen. (speroff et all, 2005, Cunningham FG, 2008)Hari ke-6 sampai ke-14 : Estrogen disekresikan, kadar FSH menurun, sejumlah besar Estrogen disekresikan oleh folikel pada fase ini . Pengaruh Estrogen antara lain : (speroff et all, 2005, Cunningham FG, 2008) Estrogen menstimuli penebalan uterus. Endometrium menjadi tebal dan diperkaya sehingga siap menerima sel telur yang telah dibuahi. .
Estrogen mensupressi sekresi FSH lebih lanjut
Pada pertengahan siklus, estrogen membantu menstimuli sebagian besar dan secara mendadak pelepasan LH. Pada saat ini suhu tubuh akan sedikit meningkat yang menandakan ovulasi akan segera terjadi
LH akan menyebabkan pecahnya folikel dan sel telur dilepaskan kedalam Tuba Fallopii.
Hari ke-14 sampai ke-28, sekresi Estrogen dan Progesteron yang semula meningkat kemudian akan turun. Setelah folikel pecah, dindingnya akan kolaps yang dikenal sebagai korpus luteum. Segera setelah ovulasi, korpus luteum mulai mensekresikan sejumlah besar progesteron yang akan membantu persiapan penebalan endometrium untuk implantasi sel telur yang telah dibuahi. (speroff et all, 2005, Cunningham FG, 2008)Jika sel telur dibuahi, hormone HCG akan dilepaskan oleh tropoblast yang dapat dideteksi dalam urin 7 hari setelah fertilisasi. HCG akan mempertahankan korpus luteum tetap berfungsi sehingga dapat melanjutkan sekresi estrogen dan progesterone yang sangat berguna mempertahankan endometrium tetap intak. Kira-kira kehamilan 6-8 minggu, placenta mulai dibentuk dan mulai mengambil alih sekresi progesterone. Jika sel telur tidak dibuahi, korpus luteum mulai menciut sehingga menyebabkan kadar estrogen dan progesterone turun drastis, akibatnya tidak ada yang mempertahankan endometrium dan terjadi pelepasan endometrium (menstruasi). Tanpa estrogen dan progesterone yang menekan, kadar FSH kembali meningkat sehingga dimulai lagi siklus berikutnya . (speroff et all, 2005, Cunningham FG, 2008)
Gambar.2 Umpan Balik Hormonal Tanpa Korpus Luteum
Gambar.3 Umpan Balik Hormonal dengan Korpus Luteum
Gambar.4 Fase perkembangan dari Endometrium
C. ENDOKRINOLOGI SIKLUS HAID Siklus haid wanita diatur oleh interaksi hormonal yang kompleks. Hormon yang dominan terlibat adalah GnRH, FSH, LH, Estrogen dan Progesteron. GnRH disekresikan oleh Hipotalamus, FSH dan LH disekresikan oleh hipofise anterior, estrogen dan progesterone oleh ovarium. GnRH merangsang pelepasan LH dan FSH oleh hipofise anterior, dan estrogen dan progesterone dilepaskan oleh ovarium . (speroff et all, 2005, Cunningham FG, 2008)1. Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) GnRH disekresikan oleh hipotalamus secara pulsatil melalui siklus menstruasi. Untuk menghasilkan siklus menstruasi yang normal, GnRH harus disekresikan secara pulsatil. Rata-rata frekuensi sekresi GnRH adalah sekali dalam 90 menit pada fase folikel awal, kemudian meningkat menjadi sekali dalam 60-70 menit dan selanjutnya menurun dengan amplitudo yang meningkat pada fase luteal. GnRH menginduksi kedua hormon FSH dan LH, bagaimanapun juga LH lebih sensitif terhadap perubahan kadar GnRH. (speroff et all, 2005, Cunningham FG, 2008)
Gambar.5 Endokrinologi Siklus Haid
2. Follicle Stimulating Hormone (FSH) FSH disekresikan oleh hipofise anterior dan sangat berperan dalam perkembangan folikel sampai terbentuk antrum folikuli. Sekresi FSH sangat tinggi dan paling kritis pada minggu pertama fase folikuler siklus menstruasi. FSH menginduksi pembentukan estrogen dan progesteron dengan mengaktifkan enzim aromatase dan p450 yang selanjutnya hormone ini akan memberikan umpan balik negatif terhadap sekresi GnRH. FSH lebih lanjut akan menginduksi proliferasi sel-sel granulosa dan mengekspresikan reseptor LH pada sel granulose. (speroff et all, 2005, Cunningham FG, 2008)
3. Luteinizing Hormone (LH) LH disekresikan oleh hipofise anterior dan dibutuhkan untuk pertumbuhan folikel preovulasi dan luteinisasi dan ovulasi oleh folikel yang dominan. Selama fase folikel siklus menstruasi, LH menginduksi sintesa androgen oleh sel teka, merangsang proliferasi, differensiasi, dan sekresi oleh sel teka folikuler dan meningkatkan reseptor LH pada sel granulose. Pada tahap preovulasi, LH akan merangsang oosit memasuki pembelahan miosis pertama dan menginisiasi lutenisasi oleh sel teka dan granulose. Hasilnya korpus luteum akan mensekresikan progesterone dalam kadar tinggi dan sejumlah estrogen. (speroff et all, 2005, Cunningham FG, 2008)4. EstrogenEstrogen diproduksi oleh ovarium dan sangat penting dalam perkembangan antrum dan maturasi folikel de Graff. Estrogen dominan pada tahap akhir fase folikuler, secara langsung menyebabkan ovulasi. Estradiol merupakan bentuk estrogen yang paling banyak dan poten, secara primer berasal dari derivat androgen yang diproduksi oleh sel-sel teka. Androgen bermigrasi dari sel teka ke sel granulosa yang kemudian dikonversi menjadi estradiol dengan bantuan enzim aromatase. Beberapa estradiol dapat juga diproduksi langsung oleh sel teka. Kerja estradiol termasuk menginduksi reseptor FSH pada sel granulose, proliferasi dan sekresi oleh sel teka, induksi reseptor LH pada sel granulose dan proliferasi dari stroma dan sel epitel endometrium. Pada saat kadar estradiol rendah dalam sirkulasi, akan memberikan umpan balik negatif terhadap sekresi FSH-LH, sebaliknya pada keadaan kadar estrogen sangat tinggi akan memberikan umpan balik positif terhadap sekresi FSH-LH. Estrogen lebih lanjut menginduksi proliferasi sel granulose dan sintesis reseptor estrogen dan mempertahankan umpan balik positifnya. Estrogen juga menginduksi proliferasi kelenjer endometrium. (speroff et all, 2005, Cunningham FG, 2008)5. ProgesteronProgesteron disekresikan oleh ovarium, secara primer oleh folikel luteinisasi. Kadar progesteron meningkat sebelum ovulasi dan mencapai puncak 5 sampai 7 hari setelah ovulasi. Tahap pertama sintesa progesteron membutuhkan enzim p450 dan terdapat dua bentuk progesteron dalam sirkulasi yaitu progesterone dan 17-hidroksi-progesteron. Progesteron menstimulasi pelepasan enzim proteolitik oleh sel-sel teka yang merupakan persiapan sebelum ovulasi. Progesteron lebih lanjut menstimulasi migrasi pembuluh darah kedalam dinding folikel dan menstimulasi sekresi prostaglandin oleh jaringan folikel. Selama fase luteal, progesteron menstimulasi penebalan dan peningkatan sekresi endometrium. (Speroff et all, 2005, Cunningham FG, 2008).
BAB 3PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
A. Gambaran UmumPenelitian dan manajemen untuk perdarahan uterus abnormal(PUA) atau Abnormal Uterine Bleeding (AUB), untuk wanita yang tidak hamil dalam usia reproduksi banyak terhambat baik oleh tata-nama yang membingungkan dan tidak konsistennya istilah yang diterapkan dan kurangnya metode standar untuk penyelidikan dan kategorisasi penyebab dari PUA itu sendiri. (Malcolm, 2011)Kekurangan-kekurangan ini menghalangi kemampuan peneliti untuk mempelajari pasien mengalami PUA, dan membuat sulit untuk membandingkan studi yang dilakukan oleh peneliti yang berbeda atau kelompok-kelompok penelitian. Federation Internationale de Gynecologie et d'sistem Obstetrique onkologi (FIGO) membuat klasifikasi praktis, diterima secara universal, dan membantu dokter dan peneliti dalam melakukan penelitian, pengobatan, dan prediksi terjadinya kanker ginekologi. (Malcolm, 2011)Ringkasnya klasifikasi FIGO ini menggunakan istilah PALM-COEIN untuk mengelompokan penyebab Perdarahan Uterus Abnormal yang dikembangkan oleh Kelompok Kerja Gangguan Haid dari FIGO (Gambar 6). Sistem ini dikembangkan dengan kontribusi dari grup internasional dari peneliti klinis dan nonklinis dari 17 negara di enam benua. Sebuah sistem untuk tata-nama dan gejala dikembangkan oleh FIGO tersebut merekomendasikan nomenclatures standar serta ditinggalkannya istilah metrorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan uterus disfungsional. (Malcolm, 2011)
B. Perdarahan Akut, Kronik, dan Intermenstrual. PUA kronik didefinisikan sebagai perdarahan dari korpus uterus yang abnormal dalam volume, keteraturan, dan / atau waktu yang telah berlangsung selama 6 bulan terakhir. PUA akut dibedakan sebagai episode perdarahan yang berat, sehingga membutuhkan intervensi segera untuk mencegah kehilangan darah lebih lanjut. PUA akut dapat hadir dalam konteks PUA kronis yang ada atau mungkin terjadi tanpa latar belakang sebelumnya. Perdarahan Intermenstrual didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi diantara siklus menstruasi dan sulit diprediksi dengan jelas. Pengunaan istilah-istilah ini dirancang untuk menggantikan kata ''metrorrhagia''. (Malcolm, 2011; Kristen AM, 2009 ; George, 2001)Gambar 6: Klasifikasi PALM-COEIN
C. Sistem Klasifikasi FIGOSistem klasifikasi FIGO dibagi secara bertingkat ke dalam sembilan kategori dasar yang diatur menurut singkatan PALM-COEIN [pahm-koin]: polip, adenomiosis, leiomyoma, Keganasan dan hiperplasia, koagulopati, Gangguan ovulasi, endometrium, iatrogenik, dan tidak diklasifikasikan (not yet Classified). Secara umum, komponen dari kelompok PALM adalah kelainan struktural yang terukur secara visual, dengan menggunakan teknik-teknik pencitraan, dan / atau dengan menggunakan histopatologi sementara kelompok COEIN berkaitan dengan kelainan yang tidak dapat diidentifikasi oleh pencitraan atau histopatologi (struktural). Terdapat kategori yang dirancang untuk memfasilitasi pengembangan penamaan PALM-COEIN ini atau sistem subklasifikasi. (Malcolm, 2011; Kristen AM, 2009 ; George, 2001)
Sistem ini dibangun dengan menyadari bahwa setiap pasien bisa memiliki satu atau lebih kelainan yang dapat menyebabkan atau memberikan kontribusi dengan keluhan PUA dan bahwa kelainan seperti adenomiosis, leiomyomas, dan polip endometrium atau endoservikal sering tanpa gejala dan, karenanya, tidak kontributor pada keluhan PUA. (Malcolm, 2011; Kristen AM, 2009 ; George, 2001)
Polip (AUB-P) Polip didiagnosis dengan oleh satu atau kombinasi dari USG (termasuk sonografi infus salin) dan pencitraan histeroskopi dengan atau tanpa histopatologi. Meskipun tidak ada perbedaan saat ini mengenai ukuran atau jumlah polip, namun penting untuk mengecualikan polypoid-yang muncul dari endometrium, yang mungkin menjadi varian dari normal.(Malcolm, 2011)Kategori P memungkinkan untuk pengembangan lebih jauh subklasifikasi untuk penggunaan klinis atau investigasi yang mencakup kombinasi variabel termasuk dimensi polip, lokasi, jumlah, morfologi, dan histologi. (Malcolm, 2011)Polip endometrium dapat berkembang sebagai polip tunggal ataupun multiple, lunak, menyatu ataupun pedunkulasi dengan ditemukannya hyperplasia endometrium. Secara klinis dapat asimptomatik atau muncul dengan gejala seperti infertilitas, perdarahan, infeksi, endometritis atau nyeri. Gambaran USG polip endometrium paling baik bila dilakukan pemeriksaan saat fase proliferasi (gambar 7) atau fase sekretorik setelah dilakukan injeksi kontras negatif kedalam kavum uteri. Vaskularisasi polip berasal dari cabang terminal arteri uterina yang dapat digambarkan dengan pemeriksaan USG Doppler warna transvaginal. Dimungkinkan untuk mengidentifikasi aliran yang biasanya merupakan pembuluh darah tersendiri dan dapat dilakukan analisis velosimetri, dengan indeks resistensi yang lebih dari 0,45 (gambar 8) (Sanja K, 2003)
Gambar 7: Gambaran Polip endometrium pada fase proliferatif dengan USG transvaginalSumber : Sanja Kupesic, Asim Kurjak, Drazena Bjelos ; 2003 ; Ultrasound of The Uterus ; dalam: Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
Gambar 8: Gambaran Doppler Polip EndometriumSumber: Sanja Kupesic, Asim Kurjak, Drazena Bjelos ; 2003 ; Ultrasound of The Uterus ; dalam: Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
Adenomiosis (AUB-A)Hubungan adenomiosis dengan terjadinya PUA masih belum jelas. Sedangkan kriteria untuk mendiagnosis adenomiosis secara tradisional didasarkan pada evaluasi histopatologi kedalaman endometrium dalam jaringan di bawah endometrium-miometrium dari spesimen histerektomi, kriteria histopatologi bervariasi secara substansial dan persyaratan untuk mendiagnosa adenomiosis memiliki nilai terbatas dalam sistem klasifikasi klinis. (Malcolm, 2011) Akibatnya terdapat kriteria diagnostik didasarkan pada sonografi dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dalam sistem diagnosis adenomiosis. Menyadari keterbatasan akses perempuan untuk MRI di masyarakat dunia, diusulkan bahwa kriteria sonografi untuk adenomiosis menjadi persyaratan minimum untuk menetapkan diagnosis. (Malcolm, 2011)Gambaran USG dua dimensi termasuk adanya gambaran Swiss cheese pada miometrium karena adanya daerah perdarahan dan bekuan darah diantara otot. Perubahan ekogenisitas pada lapisan tengah miometrium dapat ditemukan pada beberapa kasus (gambar 9). Terkadang uterus ditemukan gambaran hipoechoic, dengan kista yang besar sangat jarang ditemukan. Pemeriksaan Doppler menunjukan adanya peningkatan vaskularitas dengan resistensi yang sedang (RI= 0,560,12), sementara RI arteri uterina ditemukan sedikit menurun. (Sanja K, 2003)
Gambar 9: Gambaran AdenomiosisSumber: Sanja Kupesic, Asim Kurjak, Drazena Bjelos ; 2003 ; Ultrasound of The Uterus ; dalam: Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
Leiomyomas (AUB-L) Leiomyomas (fibroid) sebagian besar tidak bergejala, dan sering bukanlah penyebab keluhan PUA. Sehingga perlu diciptakan sistem klasifikasi primer, sekunder, dan tersier untuk klasifikasi L dari PUA ini yang diilustrasikan pada gambar 10. (Malcolm, 2011)
Gambar 10. Subklasifikasi LiomiomaSumber: Malcolm G M et all ; 2011 ; The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproducyive years ; American Society for Reproductive Medicine, Elsevier.
Sistem klasifikasi primer hanya mencerminkan ada atautidak adanya satu atau lebih leiomyomas, sebagaimana ditentukan dengan pemeriksaan sonografi, terlepas dari jumlah, lokasi, dan ukuran. Dalam sistem klasifikasi sekunder, dokter diwajibkan untuk membedakan mioma yang melibatkan rongga endometrium (submukosa atau SM) dan yang lain (O), karena lesi SM yang kemungkinan besar berkontribusi terhadap asal-usul PUA. (Malcolm, 2011)Pengembangan sistem klasifikasi tersier adalah untuk leiomioma subendometrial atau submukosa yang awalnya diajukan oleh Wamsteker yang kemudian diadopsi di Eropa. Sistem PALM-COEIN menambahkan kategorisasi mioma intramural dan subserosal serta kategori yang mencakup lesi (parasitik) yang tampaknya terlepas dari rahim. Ketika myoma berbatasan atau mendistorsi baik endometrium dan serosa, hal ini dikategorikan pertama oleh klasifikasi submukosa dan subserosal, dengan keduanya yang dipisahkan oleh tanda hubung. Telah dipertimbangkan tetapi belum resmi ditetapkan untuk mengklasifikasikan dalam ukuran, jumlah, dan lokasi dari tumor longitudinal dalam rahim (misalnya, fundus, segmen bawah rahim, atau leher rahim). (Malcolm, 2011)Dengan USG hitam putih sederhana liomioma uterus akan tampak berupa gambaran pembesaran uterus, perubahan kontur uterus dan ekogenositas yang bervariasi tergantung pada jumlah jaringan ikat atau jaringan otot polosnya. (Sanja K, 2003)Dengan USG Doppler transvaginal akan tampak vaskularisasi di daerah perifer tempat berasalnya mioma (gambar 11), dengan RI 0,540,08, yang lebih mudah untuk menelusuri batas tumor (gambar 12). Vaskularisasi di bagian tengah mioma bila terjadi nekrosis, inflamasi atau perubahan degenerasi lainnya menunjukan penurunan resistensi. Arteri uterina akan menunjukan impedensi yang rendah yaitu RI 0,740,09 dibandingkan dengan uterus normal RI 0,840,09. (Sanja K, 2003)
Gambar 11: USG transvaginal LiomiomaSumber: Malcolm G M et all ; 2011 ; The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproducyive years ; American Society for Reproductive Medicine, Elsevier.
Gambar 12: Resistensi Indeks pada LiomiomaSumber: Malcolm G M et all ; 2011 ; The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproducyive years ; American Society for Reproductive Medicine, Elsevier.
Keganasan dan premaligna Kondisi (AUB-M) Walaupun relatif jarang terjadi pada wanita usia reproduksi, hiperplasia atipikal dan keganasan adalah penyebab potensial yang penting terkait dengan PUA. Diagnosa ini harus dipertimbangkan dalam setiap wanita di usia reproduksi dan terutama di mana mungkin ada faktor-faktor predisposisi seperti obesitas atau riwayat anovulasi kronis. Akibatnya, ketika investigasi terhadap perempuan pada usia reproduksinya dengan PUA perlu diedentifikasi proses hiperplastik atau ganas premaligna, akan diklasifikasikan sebagai AUB-M dan kemudian subklasifikasikan berdasarkan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) atau sistem FIGO. (Malcolm, 2011)Hiperplasia endometrium merupakan salah satu penyebab tersering dari perdarahan uterus abnormal. Tebal endometrium lebih dari 14 mm pada wanita premenopause dan lebih dari 5 mm pada wanita post menopause dikatakan telah terjadi hyperplasia endometrium. Hiperplasia pada endometrium dapat ditegakan lebih mudah dengan USG Transvaginal. Pemeriksaan Doppler menunjukan adanya distribusi vaskuler perifer yang teratur dan terpisah dengan resistensi indeks yang lebih tinggi (rata-rata RI = 0,550,05) dibandingkan pada karsinoma (0,420,02). (Sanja K, 2003)
Gambar 13: Resistensi Indeks Hiperplasia EndometriumSumber: Malcolm G M et all ; 2011 ; The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproducyive years ; American Society for Reproductive Medicine, Elsevier.
Koagulopati (Gangguan sistemik dari Hemostasis) (AUB-C) Istilah koagulopati digunakan untuk mencakup spektrum gangguan hemostasis sistemik yang dapat menyebabkan AUB. Bukti menunjukkan bahwa sekitar 13% dari wanita dengan perdarahan menstruasi berat memiliki gangguan sistemik biokimia terdeteksi hemostasis, paling sering penyakit von Willebrand dimana sekitar 90% dari pasien dengan kelainan ini dapat diidentifikasi dengan riwayat penyakit yang jelas (Tabel 1). Namun, tidak jelas seberapa sering kelainan ini menyebabkan atau memberikan kontribusi terhadap asal-usul AUB, dan seberapa sering penyakit ini menimbulkan kelainan biokimia tanpa gejala atau dengan gejala minimal. (Malcolm, 2011)
Gangguan ovulasi (AUB-O).Disfungsi ovulasi dapat berkontribusi sebagai penyebab AUB, umumnya gangguan ovulasi berupa kombinasi dari waktu haid yang tak terduga, variasi jumlah dan lama perdarahan, yang dalam beberapa kasus menimbulkan perdarahan haid yang berat. Beberapa manifestasi berhubungan dengan tidak adanya produksi siklik dan teratur dari progesteron, dan kemudian pada usia reproduksi yang lanjut mungkin timbul akibat terjadinya keadaan ''luteal out-of-fase'' (LOOP). (Malcolm, 2011)Meskipun gangguan ovulasi paling sulit diketahui etiologinya secara pasti, namun banyak kasus setelah diselusuri merupakan akibat endocrinopathies (misalnya, sindroma ovarium polikistik, hipotiroidisme, hiperprolaktinemia, stres mental, obesitas, anoreksia, penurunan berat badan, atau olahraga ekstrim seperti yang terkait dengan pelatihan atletik). Dalam beberapa kasus, gangguan mungkin iatrogenik, disebabkan oleh steroid gonad atau obat yang mempengaruhi metabolisme dopamin seperti fenotiazin dan antidepresan trisiklik. (Malcolm, 2011)
Endometrial Penyebab (AUB-E). Bila PUA atau AUB terjadi dalam konteks siklus haid yang siklik dan teratur, maka dapat diperkirakan jika terjadi ovulasi normal, dan tidak ditemukan penyebab lain yang jelas, mekanisme ini kemungkinan disebabkan gangguan primer di endometrium. Jika gejalanya berupa perdarahan haid yang berat, ada mungkin terjadi gangguan utama yang mengatur mekanisme hemostasis endometrium ''lokal' 'itu sendiri, kekurangan dalam produksi lokal vasokonstriktor seperti endotelin-1 dan prostaglandin F2a, dan / atau lisis bekuan endometrium dipercepat karena produksi berlebihan aktivator plasminogen dan produksi meningkatnya produksi lokal zat yang mempromosikan vasodilatasi seperti prostaglandin E2 dan prostasiklin (I2). (Malcolm, 2011)Mungkin ada kelainan endometrium primer yang tidak menimbulkan haid yang banyak, tetapi mungkin, misalnya, menyebabkan perdarahan haid yang tidak teratur, seperti peradangan endometrium atau infeksi, kelainan pada respon inflamasi lokal, atau penyimpangan dalam vasculogenesis endometrium. Pada saat ini, tidak ada tes khusus yang tersedia untuk gangguan ini, sehingga diagnosis AUB-E harus ditentukan setelah kelainan lain pada wanita usia reproduksi dapat disingkirkan dan memiliki fungsi ovulasi normal. (Malcolm, 2011)
Iatrogenik (AUB-I).Ada beberapa mekanisme dimana intervensi medis atau alat mungkin menyebabkan atau memberikan kontribusi untuk AUB (AUB-I). perdarahan endometrium diluar jadwal yang terjadi selama penggunaan terapi steroid eksogen gonad disebut perdarahan ''terobosan'' (breakthrough bleeding /BTB), yang merupakan komponen utama dari klasifikasi AUB-I. Termasuk dalam kategori ini adalah wanita yang menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim yang mengandung levonorgestrel, yang sering mengalami BTB dalam 6 bulan pertama penggunaan. (Malcolm, 2011)Ketika AUB dianggap sekunder akibat antikoagulan seperti warfarin atau heparin, atau agen sistemik yang berkontribusi terhadap gangguan ovulasi seperti yang mengganggu metabolisme dopamin, ini dikategorikan sebagai AUB-C atau AUB-O. (Malcolm, 2011)
Tidak Diklasifikasikan (AUB-N).Terdapat sejumlah entitas yang dapat atau tidak mungkin menyebabkan AUB pada wanita yang diidentifikasi kurang baik baik karena tidak cukup diuji, dan/atau pada keadaan yang sangat jarang terjadi. Contoh dalam kategori ini mungkin termasuk malformasi arteriovenosa dan hipertrofi miometrium. Selain itu, ada mungkin ada gangguan lainnya, yang belum teridentifikasi, yang hanya akan diketahui dengan pemeriksaan biokimia atau pengujian biologi molekular. (Malcolm, 2011)Secara kolektif, keadaan-keadaan diatas telah ditempatkan dalam kategori disebut N untuk tidak diklasifikasikan. Bila bukti lebih lanjut tersedia, mereka mungkin dimasukan dalam kategori terpisah, atau dapat ditempatkan ke dalam satu atau kategori yang ada dalam sistem. (Malcolm, 2011)
Cara Penulisan.Setelah dilakukan pemeriksaan yang lengkap, seorang pasien mungkin ditemukan memiliki satu atau beberapa kelainan yang mungkin menyebabkan AUB/PUA. Oleh karena itu system PALM-COEIN ini dibuatkan sehingga memungkin diagnosis dituliskan secara lebih rinci yang memuat berbagai kelainan yang ada. (Malcolm, 2011)Penulisan setiap kasus dituliskan dengan lambang 0 bila tidak ada dan 1 bila ada, serta ? bila belum dapat dipastikan. Dan bila ditemukan subklasifikasi untuk liomioma maka dituliskan dibelakang angka setelah huruf L. Bila pada satu pasien ditemukan lebih dari satu kelainan maka setiap kelainan dituliskan setelah klasifikasinya. (Malcolm, 2011) Gambar 14: Penulisan Sistem Klasifikasi PUA PALM COEIN.Sumber: Malcolm G M et all ; 2011 ; The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproducyive years ; American Society for Reproductive Medicine, Elsevier.
DAFTAR PUSTAKA
Cunningham FG et all, 2008, Reproductive Endocrinology: Introduction, dalam Williams Gynecology, The McGraw-Hill Companies. David L, Steven F Palter, 2007, Reproductive Physiology dalam Berek & Novaks Gynecology 14th Edition, Editor : Berek, Jonathan S, Lippincott Williams and Wilkins. George A. Vilos ; 2001 ; Guidelines for the management of abnormal uterine bleeding ; Society of Obstetriciansand Gynaecologists of Canada. Kristen A M ; 2009 ; Abnormal uterine bleeding: a review of patient-based outcome measures ; American Society for reproductive Medicine, Fertility and Sterility, Elsevier. Malcolm G M et all ; 2011 ; The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproducyive years ; American Society for Reproductive Medicine, Elsevier. Speroff L, Fritz, Marc A, 2005, Dysfunctional Uterine Bleeding dalam: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, sixth edition, Lippincott Williams and Wilkins, hal: 201-46. Speroff L, Fritz, Marc A, 2005, Regulation of the menstrual Cycle dalam: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, sixth edition, Lippincott Williams and Wilkins. Sanja Kupesic, Asim Kurjak, Drazena Bjelos ; 2003 ; Ultrasound of The Uterus ; dalam: Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology ; Editors: Asim Kurjak, Frank AC ; The Parthenon Publishing Group.
