Referat PUA BARI

8/11/2019 Referat PUA BARI

1/22

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

PUA merupakan suatu kelainan ginekologis yang cukup sering ditemukan

namun belum dapat diketahui secara pasti perjalanan penyakitnya. Kesulitan

dalam menegakkan diagnosis PUA disebabkan terlalu banyaknya batasan dan

terminologi yang dipakai untuk menerangkan penyakit ini dan tidak ada satupun

kriteria konsisten yang dapat menjelaskan penyakit ini.(Cunningham FG, !!"#

Perdarahan uterus abnormal pada $anita tidak hamil di usia reprodukti%

memiliki patologi yang sangat luas. Ada banyak sekali terminologi yang

digunakan baik untuk mendeskripsikan gejala maupun mengenai gangguannya

sendiri sehingga dirasa cukup membingungkan dalam manajemen klinis dan

dalam menerjemahkan sebuat riset dan uji klinis. (Cunningham FG, !!"#

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal

jumlah maupun lamanya. &ani%estasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,

sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan.

'leh karena itu telah diambil konsensus untuk terminology PUA ini

berdasarkan klasi%ikasi yang dikeluarkan oleh FG' (Federation nternationale de

Gynecologie et d)sistem 'bstetri*ue onkologi# yaitu PA+&C'- yang akan

secara lebih jelas mengklasi%ikasi seluruh perdarahan uterus abnormal baik

dengan kelainan organik maupun tanpa ditemukannya kelainan organik. (&alcolm G,

!//#

1


2/22

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1SIKLUS HAID NORMAL

0ampai saat ini, sebagian besar proses o1ulasi masih belum seluruhnya jelas

terungkap, tetapi yang sudah pasti diketahui adalah bah$a proses dasar o1ulasi

merupakan hasil dari suatu rangkaian perubahan biokimia dan mor%ologi yang

diatur oleh gonadotropin dan steroid seks.(spero%% et all, !!2, 3a1id + !!4#

0ecara berkala, %ungsi seksual perempuan berada diba$ah kendali hormon,

yang khas untuk siklus ini adalah timbulnya perdarahan melalui 1agina setiap

bulan pada seorang perempuan. 0iklus menstruasi manusia dapat dibagi atas 5

%ase %ungsional berdasarkan struktur, mor%ologik dan produksi seks steroid oleh

o1arium 6(spero%% et all, !!27 Cunningham FG, !!"#

/. Fase %olikuler dibagi atas6 dini, medial, akhir

. %ase o1ulatoar (transisi antara %olikuler dan sekresi#

8. Fase luteal dibagi atas6dini, medial, akhir

5. %ase menstruasi (transisi antara %olikuler dan sekresi#

1. Fase Folk!ler

pertengahan pertama dari siklus yang berperanan disini adalah

%rekuensi denyut yang tinggi dari F09 dan +9 tetapi denyut amplitudonya

rendah.

peningkatan progresi% dari kadar estradiol yang beredar dan inhibin

: oleh %olikel graa%ian yang sedang berkembang

&ulai diambilnya %olikel selama 52 hari dari %ase ini karena

meningkatnya kadar F09 bersamaan dengan kembalinya %rekuensi denyut

+9 dari rendah ke tinggi.

Pemilihan %olikel tunggal pada hari ke24, ;ang berhubungan

dengan kapasitas biosintesa dan sekresi yang tinggi untuk androgen,

estrogen, progesteron dan. inhibin : ntegritas dari produksi hormon

hormon ini tergantung kepada interaksi antara sel teka dan sel granulosa,

akti%itas masingmasing dikerjakan oleh perubahanperubahan dalam

2


3/22

en


4/22

@aktu inter1al yang tepat antara mulainya puncak +9 dan o1ulasi pada

$anita adalah / jam sebelum %ase akhir dari kenaikan progesteron atau

8255 jam setelah mulai puncaknya +9.

$. Fase l!teal anda khas dari %ase luteal siklus menstruasi adalah perpindahan dari %ase

%olikuler yang didominansi estrogen ke dominansi progesteron.

+uteinisasi dari sel granulosateka setelah o1ulasi dihubungkan dengan

semua en


5/22

mulainya haid oleh karena itu dimulai pengambilan %olikel untuk siklus

berikutnya.

ransisi %olikulersekresi menggambarkan suatu rangkaian perubahan

dinamis meliputi terminasi dari %ungsi luteal dan perpindahan dari denyut

%rekuensi rendah dan denyut amplitudo tinggi +9 ke denyut amplitudo

rendah.

3iikuti oleh peningkatan F09 dan langsung merangsang produksi inhibin

: oleh %olikel yang sedang berkembang.perubahanperubahan dinamis ini

adalah akibat dari penarikan kembali e%eke%ek penghambat dari steroid

korpus luteum, inhibin dan peptida opioid hipotalamus.

2.2PEN*ATURAN SIKLUS HAID

0ecara berkala, %ungsi seksual $anita berada di ba$ah kendali hormon. anda

yang khas suatu siklus haid ialah timbulnya perdarahan melalui 1agina setiap

bulan pada seorang $anita. Perdarahan haid lamanya kurang lebih sampai ?

hari. 9ari ke 2 sampai /5 adalah %ase %olikuler atau proli%erasi mulai setelah

perdarahan berakhir dan berlangsung sampai saat o1ulasi. Fase ini berguna untuk

menumbuhkan endometrium agar siap menerima o1um yang telah dibuahi,

sebagai persiapan suatu kehamilan. Pada %ase ini dalam o1arium terjadi

pematangan %olikel akibat pengaruh F09. Folikel ini akan menghasilkan estradiol

dalam jumlah banyak. &ulut ser1iks kecil dan tertutup, getahnya dapat ditarik

seperti benang (spinnbarkeit#.(0pero%% et all, !!2, 3a1id +, !!4, Cunningham FG, !!"#

Pembentukan estradiol akan terus meningkat pada kirakira hari ke /8,

sehingga terjadi o1ulasi yang terjadi pada hari ke /5. 3alam $aktu yang sama

suhu basal badan (0::# juga meningkat kirakira !,!!2B C. 0elama o1ulasi getah

ser1iks encer dan bening, mulut ser1iks sedikit terbuka, yang memungkinkan

masuknya sperma.(spero%% et all, !!2, Cunningham FG, !!"#

9ari ke /5 sampai " adalah %ase lutelal atau %ase sekresi yang mempunyai

ciri khas, yaitu terbentuknya korpus luteum dan perubahanperubahan pada

kelenjar endometrium. Pengaruh progesteron terhadap endometrium paling

terlihat pada hari ke , yaitu pada saat nidasi seharusnya terjadi. :ila tidak terjadi

nidasi, estradiol dan progesteron akan menghambat F09 dan +9, sehingga korpus

luteum tidak dapat berkembang lagi. Akibat pengaruh estradiol dan progesteron

5


6/22

akan terjadi penyempitan pembuluhpembuluh darah endometrium yang berlanjut

dengan iskemia, sehingga endometrium terlepas dan timbul perdarahan. (spero%% et all,

!!2, Cunningham FG, !!"#

9ari ke/ sampai hari ke2, -strogen menurun dan F09 meningkat.

Perdarahan menstruasi dimulai pada hari ke/ siklus dan berlangsung selama 2

hari. :eberapa hari terakhir sebelum %ase menstruasi hari pertama, terdapat

penurunan yang drastis kadar estrogen dan progesteron yang kemudian

mengirimkan sinyal pada uterus bah$a kehamilan tidak terjadi pada siklus ini.

=espon dari sinyal ini berupa pelepasan dinding endometrium dari uterus. (spero%% et all,

!!2, Cunningham FG, !!"#

Kadar -strogen yang tinggi akan mensupressi sekresi F09 sehingga kadar

estrogen yang turun drastis akan menyebabkan kadar F09 meningkat. F09 akan

menstimuli perkembangan %olikel. 3alam hari ke2 sampai ke4 salah satu %olikel

memberikan respon yang lebih dibandingkan %olikel lain sehingga menjadi

dominan. Folikel ini akan mensekresikan sejumlah besar hormon estrogen. (spero%% et

all, !!2, Cunningham FG, !!"#

9ari ke? sampai ke/5 6 -strogen disekresikan, kadar F09 menurun,

sejumlah besar -strogen disekresikan oleh %olikel pada %ase ini . Pengaruh

-strogen antara lain 6(spero%% et all, !!2, Cunningham FG, !!"#

-strogen menstimuli penebalan uterus. -ndometrium menjadi tebal dan

diperkaya sehingga siap menerima sel telur yang telah dibuahi.

.

-strogen mensupressi sekresi F09 lebih lanjut

Pada pertengahan siklus, estrogen membantu menstimuli sebagian besar

dan secara mendadak pelepasan +9. Pada saat ini suhu tubuh akan sedikit

meningkat yang menandakan o1ulasi akan segera terjadi

+9 akan menyebabkan pecahnya %olikel dan sel telur dilepaskan kedalam

uba Fallopii.

9ari ke/5 sampai ke", sekresi -strogen dan Progesteron yang semula

meningkat kemudian akan turun. 0etelah %olikel pecah, dindingnya akan kolaps

yang dikenal sebagai korpus luteum. 0egera setelah o1ulasi, korpus luteum mulai

mensekresikan sejumlah besar progesteron yang akan membantu persiapan

penebalan endometrium untuk implantasi sel telur yang telah dibuahi. (spero%% et all, !!2,

Cunningham FG, !!"#

6


7/22

ika sel telur dibuahi, hormone 9CG akan dilepaskan oleh tropoblast yang

dapat dideteksi dalam urin 4 hari setelah %ertilisasi. 9CG akan mempertahankan

korpus luteum tetap ber%ungsi sehingga dapat melanjutkan sekresi estrogen dan

progesterone yang sangat berguna mempertahankan endometrium tetap intak.

Kirakira kehamilan ?" minggu, placenta mulai dibentuk dan mulai mengambil

alih sekresi progesterone.

ika sel telur tidak dibuahi, korpus luteum mulai menciut sehingga

menyebabkan kadar estrogen dan progesterone turun drastis, akibatnya tidak ada

yang mempertahankan endometrium dan terjadi pelepasan endometrium

(menstruasi#. anpa estrogen dan progesterone yang menekan, kadar F09 kembali

meningkat sehingga dimulai lagi siklus berikutnya .(spero%% et all, !!2, Cunningham FG, !!"#

*a+,ar.1 U+-an Balk Hor+onal Tan-a Kor-!s L!te!+

*a+,ar." U+-an Balk Hor+onal (engan Kor-!s L!te!+

7


8/22

*a+,ar.$ Fase -erke+,angan (ar En(o+etr!+

8


9/22

".$ *a+,aran U+!+ Per(araan Uter!s A,nor+al

Penelitian dan manajemen untuk perdarahan uterus abnormal

(PUA# atau Abnormal Uterine Bleeding (AUB), untuk $anita yang tidak hamil

dalam usia reproduksi banyak terhambat baik oleh tatanama yang

membingungkan dan tidak konsistennya istilah yang diterapkan dan kurangnya

metode standar untuk penyelidikan dan kategorisasi penyebab dari PUA itu

sendiri. (&alcolm, !//#

Kekurangankekurangan ini menghalangi kemampuan peneliti untuk

mempelajari pasien mengalami PUA, dan membuat sulit untuk membandingkan

studi yang dilakukan oleh peneliti yang berbeda atau kelompokkelompok

penelitian. Federation nternationale de Gynecologie et d)sistem 'bstetri*ue

onkologi (FG'# membuat klasi%ikasi praktis, diterima secara uni1ersal, dan

membantu dokter dan peneliti dalam melakukan penelitian, pengobatan, dan

prediksi terjadinya kanker ginekologi. (&alcolm, !//#

=ingkasnya klasi%ikasi FG' ini menggunakan istilah PA+&C'- untuk

mengelompokan penyebab Perdarahan Uterus Abnormal yang dikembangkan oleh

Kelompok Kerja Gangguan 9aid dari FG' (Gambar ?#. 0istem ini

dikembangkan dengan kontribusi dari grup internasional dari peneliti klinis dan

nonklinis dari /4 negara di enam benua. 0ebuah sistem untuk tatanama dan

gejala dikembangkan oleh FG' tersebut merekomendasikan nomenclatures

standar serta ditinggalkannya istilah metrorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan

uterus dis%ungsional.(&alcolm, !//#

A. Per(araan Ak!t/ Kronk/ (an Inter+enstr!al.PUA kronik dide%inisikan sebagai perdarahan dari korpus uterus yang

abnormal dalam 1olume, keteraturan, dan D atau $aktu yang telah berlangsung

selama ? bulan terakhir. PUA akut dibedakan sebagai episode perdarahan yang

berat, sehingga membutuhkan inter1ensi segera untuk mencegah kehilangan darah

lebih lanjut. PUA akut dapat hadir dalam konteks PUA kronis yang ada atau

mungkin terjadi tanpa latar belakang sebelumnya. Perdarahan ntermenstrual

dide%inisikan sebagai perdarahan yang terjadi diantara siklus menstruasi dan sulit

9


10/22

diprediksi dengan jelas. Pengunaan istilahistilah ini dirancang untuk

menggantikan kata ))metrorrhagia)).(&alcolm, !//7 Kristen A&, !!> 7 George, !!/#

*a+,ar %0 Klas'kas PALM2OEIN

B. Sste+ Klas'kas FI*O

0istem klasi%ikasi FG' dibagi secara bertingkat ke dalam sembilan kategori

dasar yang diatur menurut singkatan PA+&C'- Epahmkoin6 polip,

adenomiosis, leiomyoma, Keganasan dan hiperplasia, koagulopati, Gangguan

o1ulasi, endometrium, iatrogenik, dan tidak diklasi%ikasikan (not yet Classi%ied#.

0ecara umum, komponen dari kelompok PA+& adalah kelainan struktural

yang terukur secara 1isual, dengan menggunakan teknikteknik pencitraan, dan D

atau dengan menggunakan histopatologi sementara kelompok C'- berkaitan

dengan kelainan yang tidak dapat diidenti%ikasi oleh pencitraan atau histopatologi

(struktural#. erdapat kategori yang dirancang untuk mem%asilitasi pengembangan

penamaan PA+&C'- ini atau sistem subklasi%ikasi. (&alcolm, !//7 Kristen A&, !!> 7

George, !!/#

0istem ini dibangun dengan menyadari bah$a setiap pasien bisa

memiliki satu atau lebih kelainan yang dapat menyebabkan atau memberikan

kontribusi dengan keluhan PUA dan bah$a kelainan seperti adenomiosis,

leiomyomas, dan polip endometrium atau endoser1ikal sering tanpa gejala dan,

karenanya, tidak kontributor pada keluhan PUA. (&alcolm, !//7 Kristen A&, !!> 7 George, !!/#

Polip (AUB-P)

10


11/22

Polip didiagnosis dengan oleh satu atau kombinasi dari U0G (termasuk

sonogra%i in%us salin# dan pencitraan histeroskopi dengan atau tanpa histopatologi.

&eskipun tidak ada perbedaan saat ini mengenai ukuran atau jumlah polip, namun

penting untuk mengecualikan polypoidyang muncul dari endometrium, yang

mungkin menjadi 1arian dari normal.(&alcolm, !//#

Kategori P memungkinkan untuk pengembangan lebih jauh subklasi%ikasi

untuk penggunaan klinis atau in1estigasi yang mencakup kombinasi 1ariabel

termasuk dimensi polip, lokasi, jumlah, mor%ologi, dan histologi. (&alcolm, !//#

Polip endometrium dapat berkembang sebagai polip tunggal ataupun

multiple, lunak, menyatu ataupun pedunkulasi dengan ditemukannya hyperplasia

endometrium. 0ecara klinis dapat asimptomatik atau muncul dengan gejala seperti

in%ertilitas, perdarahan, in%eksi, endometritis atau nyeri. Gambaran U0G polip

endometrium paling baik bila dilakukan pemeriksaan saat %ase proli%erasi (gambar

4# atau %ase sekretorik setelah dilakukan injeksi kontras negati% kedalam ka1um

uteri. askularisasi polip berasal dari cabang terminal arteri uterina yang dapat

digambarkan dengan pemeriksaan U0G 3oppler $arna trans1aginal.

3imungkinkan untuk mengidenti%ikasi aliran yang biasanya merupakan pembuluh

darah tersendiri dan dapat dilakukan analisis 1elosimetri, dengan indeks resistensi

yang lebih dari !,52 (gambar "# (0anja K, !!8#

*a+,ar 30 *a+,aran Pol- en(o+etr!+ -a(a 'ase -rol'erat' (engan US*

trans#agnal

S!+,er 0 0anja Kupesic, Asim Kurjak, 3ra


12/22

*a+,ar 40 *a+,aran Do--ler Pol- En(o+etr!+

S!+,er0 0anja Kupesic, Asim Kurjak, 3ra


13/22

menunjukan adanya peningkatan 1askularitas dengan resistensi yang sedang (=

!,2?L!,/#, sementara = arteri uterina ditemukan sedikit menurun. (0anja K, !!8#

*a+,ar 50 *a+,aran A(eno+oss

S!+,er0 0anja Kupesic, Asim Kurjak, 3ra


14/22

*a+,ar 6. S!,klas'kas Lo+o+a

S!+,er0 &alcolm G & et all 7 !// 7 he FG' classi%ication o% causes o%

abnormal uterine bleeding in the reproducyi1e years 7 American 0ociety %or

=eproducti1e &edicine, -lse1ier.

0istem klasi%ikasi primer hanya mencerminkan ada atau

tidak adanya satu atau lebih leiomyomas, sebagaimana ditentukan dengan

pemeriksaan sonogra%i, terlepas dari jumlah, lokasi, dan ukuran. 3alam sistem

klasi%ikasi sekunder, dokter di$ajibkan untuk membedakan mioma yang

melibatkan rongga endometrium (submukosa atau 0 dan yang lain ('#, karena

lesi 0& yang kemungkinan besar berkontribusi terhadap asalusul PUA. (&alcolm, !//#

Pengembangan sistem klasi%ikasi tersier adalah untuk leiomioma

subendometrial atau submukosa yang a$alnya diajukan oleh @amsteker yang

kemudian diadopsi di -ropa. 0istem PA+&C'- menambahkan kategorisasi

mioma intramural dan subserosal serta kategori yang mencakup lesi (parasitik#

yang tampaknya terlepas dari rahim. Ketika myoma berbatasan atau mendistorsi

baik endometrium dan serosa, hal ini dikategorikan pertama oleh klasi%ikasi

submukosa dan subserosal, dengan keduanya yang dipisahkan oleh tanda hubung.

14


15/22

elah dipertimbangkan tetapi belum resmi ditetapkan untuk mengklasi%ikasikan

dalam ukuran, jumlah, dan lokasi dari tumor longitudinal dalam rahim (misalnya,

%undus, segmen ba$ah rahim, atau leher rahim#.(&alcolm, !//#

3engan U0G hitam putih sederhana liomioma uterus akan tampak berupa

gambaran pembesaran uterus, perubahan kontur uterus dan ekogenositas yang

ber1ariasi tergantung pada jumlah jaringan ikat atau jaringan otot polosnya. (0anja K,

!!8#

3engan U0G 3oppler trans1aginal akan tampak 1askularisasi di daerah

peri%er tempat berasalnya mioma (gambar //#, dengan = !,25L!,!", yang lebih

mudah untuk menelusuri batas tumor (gambar /#. askularisasi di bagian tengah

mioma bila terjadi nekrosis, in%lamasi atau perubahan degenerasi lainnya

menunjukan penurunan resistensi. Arteri uterina akan menunjukan impedensi

yang rendah yaitu = !,45L!,!> dibandingkan dengan uterus normal =

!,"5L!,!>.(0anja K, !!8#

*a+,ar 70 US* trans#agnal Lo+o+a

S!+,er0 &alcolm G & et all 7 !// 7 he FG' classi%ication o% causes o%



15


16/22


17/22

*a+,ar 110 Resstens In(eks H-er-lasa En(o+etr!+S!+,er0 &alcolm G & et all 7 !// 7 he FG' classi%ication o% causes o%



Koagulopati (Gangguan sistemik dari Hemostasis) (AUB-C)

stilah koagulopati digunakan untuk mencakup spektrum gangguan

hemostasis sistemik yang dapat menyebabkan AU:. :ukti menunjukkan bah$a

sekitar /8M dari $anita dengan perdarahan menstruasi berat memiliki gangguan

sistemik biokimia terdeteksi hemostasis, paling sering penyakit 1on @illebrand

dimana sekitar >!M dari pasien dengan kelainan ini dapat diidenti%ikasi dengan

ri$ayat penyakit yang jelas (abel /#. amun, tidak jelas seberapa sering kelainan

ini menyebabkan atau memberikan kontribusi terhadap asalusul AU:, dan

seberapa sering penyakit ini menimbulkan kelainan biokimia tanpa gejala atau

dengan gejala minimal.(&alcolm, !//#

17


18/22

Gangguan ovulasi (AUB-)!

3is%ungsi o1ulasi dapat berkontribusi sebagai penyebab AU:, umumnya

gangguan o1ulasi berupa kombinasi dari $aktu haid yang tak terduga, 1ariasi

jumlah dan lama perdarahan, yang dalam beberapa kasus menimbulkan

perdarahan haid yang berat. :eberapa mani%estasi berhubungan dengan tidak

adanya produksi siklik dan teratur dari progesteron, dan kemudian pada usia

reproduksi yang lanjut mungkin timbul akibat terjadinya keadaan ))luteal outo%

%ase)) (+''P#. (&alcolm, !//#

&eskipun gangguan o1ulasi paling sulit diketahui etiologinya secara pasti,

namun banyak kasus setelah diselusuri merupakan akibat endocrinopathies(misalnya, sindroma o1arium polikistik, hipotiroidisme, hiperprolaktinemia, stres

mental, obesitas, anoreksia, penurunan berat badan, atau olahraga ekstrim seperti

yang terkait dengan pelatihan atletik#. 3alam beberapa kasus, gangguan mungkin

iatrogenik, disebabkan oleh steroid gonad atau obat yang mempengaruhi

metabolisme dopamin seperti %enotia


19/22

:ila PUA atau AU: terjadi dalam konteks siklus haid yang siklik dan teratur,

maka dapat diperkirakan jika terjadi o1ulasi normal, dan tidak ditemukan

penyebab lain yang jelas, mekanisme ini kemungkinan disebabkan gangguan

primer di endometrium. ika gejalanya berupa perdarahan haid yang berat, ada

mungkin terjadi gangguan utama yang mengatur mekanisme hemostasis

endometrium ))lokal) )itu sendiri, kekurangan dalam produksi lokal 1asokonstriktor

seperti endotelin/ dan prostaglandin Fa, dan D atau lisis bekuan endometrium

dipercepat karena produksi berlebihan akti1ator plasminogen dan produksi

meningkatnya produksi lokal


20/22

%idak &iklasi'ikasikan (AUB-)!

erdapat sejumlah entitas yang dapat atau tidak mungkin menyebabkan AU:

pada $anita yang diidenti%ikasi kurang baik baik karena tidak cukup diuji,

danDatau pada keadaan yang sangat jarang terjadi. Contoh dalam kategori ini

mungkin termasuk mal%ormasi arterio1enosa dan hipertro%i miometrium. 0elain

itu, ada mungkin ada gangguan lainnya, yang belum teridenti%ikasi, yang hanya

akan diketahui dengan pemeriksaan biokimia atau pengujian biologi molekular.

(&alcolm, !//#

0ecara kolekti%, keadaankeadaan diatas telah ditempatkan dalam kategori

disebut untuk tidak diklasi%ikasikan. :ila bukti lebih lanjut tersedia, mereka

mungkin dimasukan dalam kategori terpisah, atau dapat ditempatkan ke dalam

satu atau kategori yang ada dalam sistem.(&alcolm, !//#

BAB III

PENUTUP

20


21/22

Kes+-!lan

PUA merupakan suatu kelainan ginekologis yang cukup sering ditemukan

namun belum dapat diketahui secara pasti perjalanan penyakitnya. Kesulitan

dalam menegakkan diagnosis PUA disebabkan terlalu banyaknya batasan dan

terminologi yang dipakai untuk menerangkan penyakit ini dan tidak ada satupun

kriteria konsisten yang dapat menjelaskan penyakit ini

PA+& C'- adalah suatu sistem klasi%ikasi untuk etiologi dari

perdarahan uterus abnormal. PA+& C'- terdiri dari Polip, Adenomiosis,

+eiomyoma, &aligancy and 9yperplasia, Coagulopathy, '1ulatory dys%unction,

-ndometrial, atrogenik, dan ot yet classi%ied. Perdarahan uterus Abnormal

terbagi menjadi 8 yaitu akut, kronik, dan intermenstrual bleeding yang digunakan

untuk menggantikan terminologi metroragia.

DAFTAR PUSTAKA

21


22/22

Referat PUA BARI

Documents