MEKANISME PERSALINAN NORMAL I. PENDAHULUAN Persalinan merupakan periode selama awal kontraksi uterus secara teratur sampai pengeluaran plasenta. Mekanisme persalinan merupakan serangkaian perubahan posisi dari bagian presentasi janin yang merupakan suatu bentuk adaptasi atau akomodasi bagian kepala janin terhadap jalan lahir. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). 110 Dalam mempelajari mekanisme persalinan ini, sebelumnya kita harus mempunyai pemahaman yang baik tentang anatomi panggul dan jalan lahir serta anatomi dari kepala janin. Di samping itu perlu juga memahami definisi dari istilah berikut : letak, sikap, presentasi, denominator dan posisi janin. 1 II.ANATOMI JALAN LAHIR Jalan lahir dibagi atas bagian keras atau tulang yang meliputi tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio) dan bagian lunak yang meliputi otot, jaringan, dan ligamen. 2 A. Tulang Panggul 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MEKANISME PERSALINAN NORMAL
I. PENDAHULUAN
Persalinan merupakan periode selama awal kontraksi uterus secara teratur
sampai pengeluaran plasenta. Mekanisme persalinan merupakan serangkaian
perubahan posisi dari bagian presentasi janin yang merupakan suatu bentuk
adaptasi atau akomodasi bagian kepala janin terhadap jalan lahir. Presentasi janin
paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat
sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher).110
Dalam mempelajari mekanisme persalinan ini, sebelumnya kita harus
mempunyai pemahaman yang baik tentang anatomi panggul dan jalan lahir serta
anatomi dari kepala janin. Di samping itu perlu juga memahami definisi dari
istilah berikut : letak, sikap, presentasi, denominator dan posisi janin.1
II. ANATOMI JALAN LAHIR
Jalan lahir dibagi atas bagian keras atau tulang yang meliputi tulang-tulang
panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio) dan bagian lunak yang meliputi otot,
jaringan, dan ligamen.2
A. Tulang Panggul
Tulang panggul mencakup os koksa (yaitu, os ilium, os iskium, os pubis), os
sakrum, dan os koksigeus. Tulang-tulang ini satu sama lain saling berhubungan. Pada
bagian depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri yang disebut
simfisis. Pada bagian belakang, terdapat artikulasio sakro-iliaka yang
menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Pada bagian bawah, terdapat artikulasio
sakrokoksigeal yang menghubungkan os sakrum dengan os koksigeus. Di luar
kehamilan, artikulasio ini memungkinkan pergeseran sedikit, namun pada saat
kehamilan dan persalinan, dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar.2
Secara fungsional, panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan
pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis
disebut pula false pelvis. Pelvis minor adalah bagian pelvis yang terletak di bawah
1
linea terminalis disebut pula true pelvis karena bagian ini mempunyai peranan
penting dalam obstetrik dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya untuk
dapat meramalkan dapat tidaknya bayi melewatinya. Bentuk pelvis minor ini
menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu
carus). Bidang atas saluran ini normal berbentuk hampir bulat disebut pintu atas
panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini merupakan suatu bidang seperti
pintu atas panggul, namun terdiri atas dua bidang disebut pintu bawah panggul
(pelvic outlet). Di antara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity).2
Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas di bawah pintu atas
panggul, namun menyempit di panggul tengah untuk kemudian menjadi lebih luas
lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina
iskiadika yang kadang-kadang menonjol ke dalam ruang panggul. Sumbu carus
adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan
konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan
IV. Begitu mendekati Hodge III, sumbu itu lurus, sejajar dengan sakrum yang
selanjutnya melengkung ke depan sesuai dengan lengkungan sakrum.2
Gambar 1. Anatomi tulang panggul
1. Pintu Atas Panggul (PAP)
Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang berbentuk lonjong dan
berbatasan dengan promontorium, korpus vertebra sakral I, linea inominata
2
(terminalis), ramus superior os pubis, dan pinggir atas simfisis. Jarak dari pinggir atas
simfisis ke promontorium, disebut juga diameter antero-posterior (konjugata vera),
adalah 11 cm. Hasil ini diperoleh dengan cara memasukkan jari tengah dan telunjuk
ke dalam vagina untuk meraba promontorium; jarak bagian bawah simfisis sampai ke
promontorium yang disebut konjugata diagonalis adalah 13 cm. Konjugata vera
merupakan jarak antara pinggir atas simfisis ke promontorium dengan ukuran lebih
11 cm, diperoleh dari pengurangan konjugata diagonalis oleh 1,5 cm.2
Selain kedua konjugata ini, dikenal pula konjugata obstetrika, yang memiliki
jarak 11,5 cm, yaitu jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium.
Sebenarnya konjugata ini paling penting, walaupun perbedaannya dengan konjugata
vera sedikit sekali. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul disebut
diameter transversa (13,5-14 cm). Jika ditarik garis dari artikulasio sakro-iliaka ke
titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke
linea inominata disebut diameter obliqua (oblik) (12-12,5 cm). Pinggir bawah simfisis
berbentuk lengkung ke bawah dan berupa sudut (arkus pubis). Normalnya, besarnya
sudut ini 90° atau lebih sedikit. Jika kurang sekali dari 900, kepala janin akan lebih
sulit dilahirkan, karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal.2
Gambar 2: Pintu atas panggul dengan konjugata vera, diameter transversa dan diameter
oblikua
3
Dalam obstetrik, dikenal empat jenis klasik panggul yang mempunyai ciri-ciri
PAP sebagai berikut.2
a. Jenis Ginekoid
Panggul paling baik untuk wanita, bentuk PAP hampir bulat. Panjang
diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini
ditemukan pada 45% wanita.2
b. Jenis Android
Bentuk PAP hampir segitiga. Umumnya, pria mempunyai jenis seperti
ini. Panjang diameter antero-posterior hampir sama dengan diameter
transversa, namun jenis ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengan demikian,
bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya
menyempit ke muka. Jenis ini ditemukan 15% pada wanita.2
c. Jenis Anthropoid
Bentuk PAP agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter
anteroposterior lebih panjang dibandingkan diameter transversa. Jenis ini
ditemukan 35% pada wanita.2
d. Jenis Platipeloid
Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah
muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar 5% dibandingkan ukuran
muka belakang. Jenis ini ditemukan pada wanita.2
4
Gambar 3: Jenis-jenis panggul
2. Ruang Panggul
Ruang di bawah PAP mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah,
terdapat penyempitan setinggi kedua spina iskiadika. Jarak normal antara kedua spina
ini (distansia spinarum) 10,5 cm. Kemungkinan kepala janin dapat lebih mudah
masuk ke dalam ruang panggul yang diperbesar, jika sudut antara sakrum dan lumbal
yang disebut inklinasi, lebih besar.2
Gambar 4: Ruang Panggul
3. Bidang Hodge
Bidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai di mana bagian terendah
janin turun ke dalam panggul pada persalinan dan terdiri atas empat bidang:2
a. Bidang Hodge I: bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian
atas simfisis dan promontorium.
b. Bidang Hodge II:bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi
bagian bawah simfisis.
c. Bidang Hodge III:bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I dan II, terletak
setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.
d. Bidang Hodge IV:bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III,
terletak setinggi os koksigeus.
5
Gambar 5: Bidang Hodge
4. Pintu Bawah Panggul (PBP)
Pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar, namun tersusun atas 2
bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk
oleh garis antara kedua buah tuber os iskii dengan ujung os sakrum dan segitiga
lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tuber os iskii dengan bagian bawah
simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut
(arkus pubis). Normalnya, besar sudut ini 900 atau lebih sedikit. Jika kurang sekali
dari 900, kepala janin akan lebih sulit dilahirkan, karena memerlukan tempat lebih
banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tuber os iskii (distansia tuberum), diambil dari
bagian dalamnya adalah ±10,5 cm.2
Gambar 6: Pintu bawah panggul
6
5. Ukuran-Ukuran Luar Panggul
Ukuran-ukuran ini dipergunakan untuk menentukan secara garis besar jenis,
bentuk, dan ukuran panggul jika pelvimetri ronsen sulit dilakukan. Alat-alat yang
digunakan adalah jangka panggul marting, oscander, collin, boudelogue, dan lain-
lain.2
Aspek yang diukur adalah sebagai berikut:2
a. Distansia spinarum (24-26 cm):
Jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra.
b. Distansia kristarum ( 28-30 cm):
Jarak terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka sinistra dan
dekstra. Umumnya ukuran ini tidak penting, namun ukuran ini lebih kecil 2-3 cm
dari angka normal sehingga dapat dicurigai adanya patologik panggul.
c. Distansia obliqua eksterna (ukuran miring luar):
Jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior dekstra dan
dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior superior sinistra. Kedua
ukuran ini bersilang: jika panggul normal, kedua ukuran ini tidak banyak berbeda,
narnun jika panggul itu asimetrik (miring), kedua ukuran itu jelas berbeda sekali.
d. Distansia intertrokanterika:
Jarak antara kedua trokanter mayor.
e. Konjugata eksterna (boudelogue):
Jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal V lebih kurang 18
cm.
f. Distansia tuberum:
Jarak antara tuber iskii kanan dan kiri lebih kurang 10,5 cm. Untuk mengukurnya
dipakai oscander. Angka yang ditunjuk jangka harus ditambah 1,5 cm karena
adanya jaringan subkutis antara tulang dan ujung jangka. Jika jarak ini kurang
dari normal, dengan sendirinya arkus pubis lebih kecil dari 90°.2
7
Gambar 7: Ukuran tulang panggul
B. Bagian Lunak Jalan Lahir
Kala pengeluaran (kala II) ikut membentuk jalan lahir; segmen bawah uterus,
serviks uteri, dan vagina. Pada akhir kehamilan lebih kurang 38 minggu, serviks lebih
pendek dibandingkan waktu kehamilan 16 minggu. Ismus uteri pada kehamilan 16
minggu menjadi bagian uterus tempat janin berkembang. Umumnya serviks disebut
menjadi matang jika teraba sebagai bibir, dan ini terjadi pada kehamilan 34 minggu.
Di samping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan ikat, dan ligamen yang berfungsi
menyokong alat-alat urogenitalis perlu diketahui karena semuanya memengaruhi
jalan lahir.2
Panggul bagian lunak meliputi dasar panggul dan perineum. Otototot yang
menahan dasar panggul di bagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus,
muskulus bulbokavernosus yang melingkari vagina, dan muskulus perinea
transversus superfisialis. Di bagian tengah, ditemukan otot-otot yang melingkari
ureter (muskulus sfingter uretrae), otot-otot yang melingkari vagina bagian tengah
dan anus, antara lain muskulus iliokoksigeus, muskulus iskiokoksigeus, muskulus
perinea transversus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi,
ditemukan otot-otot dalam yang paling kuat disebut diafragma pelvis, terutama
muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. Struktur ini menutup
hampir seluruh bagian belakang PBP. Muskulus levator ani berada pada bagian depan
8
muskulus berbentuk segitiga yang disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis). Di
dalam trigonum ini terdapat uretra, vagina, dan rektum.2
Perineum merupakan bagian dari PBP yang terletak di antara komisura
posterior dan anus. Pada persalinan, sering terjadi robekan perineum yang perlu
dijahit dengan baik.2
Gambar 8: bagian lunak jalan lahir
III.MEKANISME PERSALINAN NORMAL
A. DEFINISI
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta, dan
selaput ketuban) dari dalam uterus. Menurut usia kehamilannya, partus dibedakan
menjadi 3, yaitu:1,3,4
Partus Immaturus : jika usia kehamilan antara 20 minggu hingga 28 minggu,
dengan berat janin antara 500-1000 gram
Partus Prematurus : jika usia kehamilan antara 28 minggu hingga 36 minggu,
dengan berat janin antara 1000-2500 gram
Partus Postmaturus (Serotinus) : jika usia kehamilan lebih dari 42 minggu
Dari ketiga definisi partus berdasarkan waktu tersebut, dapat disimpulkan bahwa
kehamilan dikatakan aterm apabila usia kehamilan antara 36 minggu hingga 42
9
minggu sedangkan jika hasil konsepsi keluar dari uterus sebelum usia kehamilan 20
minggu dengan berat janin kurang dari 500 gram disebut dengan abortus.1
Partus normal adalah partus spontan, pada usia kehamilan cukup bulan dengan
presentasi belakang kepala, dan berlangsung kurang dari 18 jam tanpa adanya
komplikasi pada ibu maupun janinnya. Suatu keadaan di mana seorang wanita akan
melahirkan disebut dengan inpartu.1,4
B. SEBAB-SEBAB MULAINYA PERSALINAN
Ada banyak teori tentang sebab dimulainya proses persalinan. Beberapa di
antaranya adalah:1,3
Penurunan kadar estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum proses
persalinan dimulai.
Peningkatan kadar prostaglandin sejak usia kehamilan 15 minggu dan terus
meningkat kadarnya hingga usia kehamilan aterm.
Semakin tua usia kehamilan, maka plasenta juga akan semakin tua dan villi
koriales akan mengalami banyak perubahan sehingga kadar estrogen dan
progesteron menurun.
Berkurangnya nutrisi untuk janin akibat semakin membesarnya uterus. Uterus
yang membesar dan tegang menyebabkan terjadinya iskemia otot-otot uterus
sehingga sirkulasi uteroplasenter terganggu dan menyebabkan degenerasi
plasenta.
Tekanan pada ganglion servikalis dari Plexus Frankenhauser yang terletak di
belakang serviks uteri. Bila ganglion ini ditekan maka kontraksi uterus dapat
dibangkitkan.
10
Gambar 9: Plexus Frakehauser
Dari semua teori tersebut, muncul berbagai tindakan yang digunakan untuk
induksi persalinan seperti (1) merangsang Plexus Frankenhaus dengan memasukkan
beberapa gagang laminaria pada kanalis servikalis, (2) pemecahan ketuban