Top Banner
BAB I PENDAHULUAN Penyakit Parkinson adalah suatu kelainan degeneratif sistem syaraf pusat yang sering merusak motorik penderita. Penyakit parkinson memilikisekelompokgejalagangguangerak yang ditandai dengankekakuanotot,tremor,perlambatangerakanfisik(brady kinesia)dandalam kasus yangekstrim dapat terjadi hilangnyagerakanfisik(akinesia). Gejala ini dihasilkan dari stimulasi korteks motorik oleh ganglia basal, yang disebabkan kurangnya pembentukan dan aksi dopamin, yang dihasilkan dalam neuron dopaminergik dari otak atau ada tidaknya pengiriman dari substansia nigra ke lobus palidus atau neostriatum (striatal dopamine deficiency). Gejala sekunder dapat mencakup disfungsi kognitif tingkat tinggi dan masalah bahasa. Penyakit Parkinson dimulai antara usia 40 dan 70 tahun, dengan usia puncak onset pada dekade ketujuh. Prevalensi penyakit Parkinson di Argentina adalah sekitar 160 kasus per 100.000 penduduk, dan insiden adalah sekitar 20 kasus per 100.000 penduduk. Perubahan patologis penyakit Parkinson muncul pada awal dekade ketiga sebelum munculnya tanda-tanda klinis. Penyebab penyakit parkinson multifaktorial, berupa faktor keturunan, dan penuaan.
33

Referat Movement Disorder

Jan 12, 2016

Download

Documents

sholihah

parkinson disease
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Referat Movement Disorder

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson adalah suatu kelainan degeneratif sistem syaraf pusat

yang sering merusak motorik penderita. Penyakit parkinson

memilikisekelompokgejalagangguangerak yang ditandai

dengankekakuanotot,tremor,perlambatangerakanfisik(bradykinesia)dandalam

kasus yangekstrim dapat terjadi hilangnyagerakanfisik(akinesia). Gejala ini

dihasilkan dari stimulasi korteks motorik oleh ganglia basal, yang disebabkan

kurangnya pembentukan dan aksi dopamin, yang dihasilkan dalam neuron

dopaminergik dari otak atau ada tidaknya pengiriman dari substansia nigra ke

lobus palidus atau neostriatum (striatal dopamine deficiency). Gejala sekunder

dapat mencakup disfungsi kognitif tingkat tinggi dan masalah bahasa.

Penyakit Parkinson dimulai antara usia 40 dan 70 tahun, dengan usia

puncak onset pada dekade ketujuh. Prevalensi penyakit Parkinson di Argentina

adalah sekitar 160 kasus per 100.000 penduduk, dan insiden adalah sekitar 20

kasus per 100.000 penduduk. Perubahan patologis penyakit Parkinson muncul

pada awal dekade ketiga sebelum munculnya tanda-tanda klinis. Penyebab

penyakit parkinson multifaktorial, berupa faktor keturunan, dan penuaan.

Page 2: Referat Movement Disorder

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Istilah Parkinson berasal dari kata “Shaking Palsy” shake artinya gemetar,

palsy artinya kelumpuhan, ditemukan oleh Dr. James Parkinson pada tahun

1817.Penyakit Parkinson merupakan salah satu penyakit neurodegeneratif yang

menyerang sistem ekstrapiramidalis (ganglia basalis) dan bersifat kronik

progresif, yang akan menyebabkan terjadinya gangguan fungsi motoris yaitu

kekakuan ekstremitas, tremor, bradikinesia serta ketidakstabilan postur tubuh

(kehilangan keseimbangan) yang merupakan empat karakteristik utama yang

menandai penyakit ini.

2.2 Sejarah

Penyakit parkinson dideskripsikan pertama kali pada tahun 1817 pada

publikasi buku oleh James Parkinson dengan judul An Essay on the Shaking

Palsy. Pada buku tersebut, dideskripsikan 6 individu dengan fitur klinis yang

dikenali sebagai wujud penyakit. Salah satu individu diamati secara detail selama

beberapa waktu sedangkan kelima lainnya hanya digambarkan secara umum,

termasuk di dalamnya dua individu yang ditemui di jalan dan satu lainnya yang di

observasi dari jauh. Observasi yang dilakukan dari jauh menunjukkan bahwa

tanpa pemeriksaan medis kondisi penderita telah dapat dibedakan. Penampilan

fisik seperti postur melengkung, resting tremor, dan shuffling gait sangat mudah

dikenali. Deskripsi awal penyakit parkinson adalah kunci esensialnya. “Gerakan

gemetar yang disengaja, dengan gerakan otot yang sedikit, pada bagian yang tidak

digerakkan bahkan saat dipapah; dengan kecenderungan untuk menekuk

punggung ke depan, dan untuk berpindah dari berjalan ke berlari, indra, dan

intelek terganggu”. Dalam ringkasan kecil, Parkinson memberikan sebuah

deskripsi yang detail dari gejala-gejala dan mendiskusikan perburukan secara

progresif, yang disebut sebagai “the shaking palsy” atau dalam bahasa latin

“paralysis agitans”.

Page 3: Referat Movement Disorder

Setelah tulisan mengenai Parkinson dipublikasikan, kelainan tersebut

diketahui oleh komunitas medis secara luas. Lebih dari 70 tahun hingga kelainan

tersebut disebut sebagai “Parkinson’s Disease”. Hal ini direkomendasikan oleh

neurologis Prancis, Charcot (1879) yang tidak setuju dengan sebutan “Paralysis

Agitans”. Charcot berargumen bahwa tidak ada kelumpuhan, namun lebih

mengarah kepada “mengurangnya kemampuan otot” yang sekarang disebut

sebagai akinesia, hipokinesia, atau bradikinesia, ketiga sebutan tersebut sering

digunakan bergantian oleh dokter, meskipun ketiga sebutan tersebut memiliki arti

spesifik berurut sebagai kurangnya pergerakan, pergerakan yang sedikit, dan

pergerakan yang lambat. Ketiga istilah tersebut merepresentasikan kekurangan

gerakan, bukan karena melemahnya badan atau kelumpuhan. Dengan argumen

yang sama, Charcot menekankan bahwa tremor harus muncul pada penyakit

tersebut, oleh karena itu “agitans” dan “shaking” tidak cocok menjadi bagian dari

kelainan tersebut.

2.3 Epidemiologi

Walaupun penyakit parkinson dapat berkembang pada berbagai umur,

penyakit ini umumnya dialami oleh orang dewasa yang lebih tua, dengan umur

puncak yaitu 60 tahun. Kemungkinan berkembangnya penyakit parkinson

meningkat seiring dengan umur, dengan resiko seumur hidup sebesar 2%.

Riwayat keluarga mengalami penyakit parkinson meningkatkan resiko tersebut

menjadi 4%. Kesimpulan dari 7 studi berbasis populasi dari berbagai negara di

Eropa menunjukkan bahwa total kasus penyakit parkinson pada individu diatas 65

tahun adalah 1,8%, dengan peningkatan 0,6% untuk individu 65-69 tahun dan

menjadi 2,6% untuk individu 85-89 tahun. Studi mengindikasikan bahwa penyakit

parkinson yang muncul pada umur 50 tahun berhubungan dengan genetik pasien

yang mengalaminya pada umur yang lebih tua. Pria memiliki kelaziman yang

lebih tinggi dengan perbandingan pria dan wanita adalah 3:2 dan tingkat insiden

yang lebih tinggi daripada wanita, namun insiden dengan umur yang spesifik tidak

bervariasi di atas 70 tahun. Tingkat insiden bervariasi pada tiap studi, namun rata-

rata di antara 11 dan 13,9/100.000 populasi per tahun. Pada studi Northern

California, tingkat insiden bervariasi di antara grup etnis, yang paling tinggi

Page 4: Referat Movement Disorder

adalah pada Hispanics, lalu non-Hispanic whites, lalu orang Asia, dan paling

rendah pada orang Afrika dan Amerika.

Tingkat epidemiologi bervariasi pada tiap penelitian yang berbeda di tiap

negara. Namun, jika populasi tersebut menjadi orang dewasa di atas 39 tahun,

tingkat kelaziman meningkat menjadi 347 per 100.000 karena tingkat kelaziman

dan insiden meningkat seiring umur. Pada umur 70 tahun, tingkat kelaziman

menjadi 550 per 100.000 dan insiden 120 per 100.000/tahun. Saat ini,

diperkirakan 850.000 individu di AS memiliki penyakit parkinson. Nilai tersebut

diperkirakan akan bertambah seiring umur. Umur yang lebih tua adalah satu

faktor yang paling besar dalam berkembangnya penyakit parkinson sporadik.

Diperkirakan 2% dari populasi total akan memiliki penyakit parkinson saat

mereka mencapai umur 80 tahun.

Pada era pre-levodopa, mortalitas dilaporkan tiga kali lipat pada pasien

yang mengidap penyakit parkinson. Mortalitas menurun hingga 1,6 kali lipat

daripada individu dengan umur yang sama yang tidak mengidap penyakit

parkinson setelah diperkenalkannya levodopa. Saat ini, pasien dengan penyakit

parkinson dapat hidup lebih dari 20 tahun, bergantung pada umur saat munculnya

penyakit parkinson. Kematian oleh penyakit parkinson umumnya dikarenakan

penyakit yang tidak berhubungan dengan penyakit parkinson namun diidap

berbarengan atau karena efek – efek dari berkurangnya mobilitas, aspirasi, atau

increased falling with subsequent physical injury. Sindrom Parkinson secara

tipikal mengalami peningkatan secara cepat dan sering menyebabkan kematian

dalam 9 tahun.

2.5 Sistem Dopaminergik

Dopamin neruon memiliki sejuta sel yang terdapat di otak, terdapat tiga

nukleus primer yaitu substansia nigra yang terdapat di bagian ventral midbrain

yang memiliki proyeksi ke kaudatus dan putamen (striatum). Jalur ini disebut

sistem nigostriatal atau sistem mesostriatal. Pada jalur ini, bagian dari basal

ganglia memiliki integrasi dalam hal gerakan-gerakan voluntar tubuh.

Penyakit parkinson merupakan penyakit yang timbul akibat hilangnya

dopamin neuron pada substansia nigra. Efek ekstrapiramidal pada penggunaan

Page 5: Referat Movement Disorder

obat-obatan antipsikotik dapat menginduksi gejala parkinson dengan cara

memblokade neuron dopamin.

Gambar 1. Sistem Dopaminergik

Sel yang terdapat pada ventral tegmental area, memiliki proyeksi ke

nukleus accumbens, prefrontal cortex, amygdala dan hipokampus. Inervasi

tersebut dikenal sebagai sistem mesolimbocortical dopamin. Beberapa penulis

membagi klasifikasi tersebut menjadi mesolimbik (nucleus accumbens, amygdala

dan hipokampus) dan mesokortikal (prefrontal cortex). Dopamine diperlukan

untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam

mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran

komunikasi (bicara).

2.5 Etiopatogenesis

Korelasi yang paling baik dari gejalayang muncul dengan kehilangan

progresif dari striatal dopamin adalah bradikinesia dan rigiditas, yang

berhubungan dengan kekurangan striatal dopamin dan hilangnya SNc

Page 6: Referat Movement Disorder

genetikEnvironmental

toxins?Faktor

endogen

Akumulasi protein

mitokondria inflamasi Kaskade apoptosis

Parkinson disease

dopaminergic neuron dan bisa dikorelasikan dengan pengurangan progresif dari

penggambaran dopaminergic oleh PET atau SPECT. Mekanisme yang sama

mungkin akan memasukkan sistem monoaminergik yang lain (noradrenergik dan

serotonergik). Tetapi, ada sedikit pengetahuan dari patogenesis dari kehilangan

neural untuk neuron nonaminergik. Tampaknya kehilangan dari monoamines lain

ini dapat menjadi instrumen pada tingkat depresi yang tinggidan kegelisahan pada

pasien dengan penyakit parkinson. Hanya sedikit yang diketahui mengenai

hubungan anatomikal atau biokemikal dengan manifestasi klinis penyakit,

termasuk fitur motorik dari tremor, membeku, postur menekuk dan

menghilangnya refleks tubuh, dan sejumlah fitur nonmotor.Sebuah variasi dari

mekanisme patogenik akibat dari hilangnya dopamine neurons telah ditemukan

dan kemungkinan lebih banyak lagi akan ditemukan. Pembaca dapat melihat

ulasan pada topik ini untuk detil lebih lanjut. Dengan perkembangan genetik yang

disebabkan oleh penyakit parkinson, sejumlah hipotesis mulai ditemukan. Bukti

telah diakumulasikan sepanjang dekade mulai dari penemuan patologis dan

biokemikal yang mengimplikasikan tegangan oksidatif, disfungsi mitokondrial,

eksitotoksisitas, inflamasi, dan apoptosis yang terjadi di SNc. Agregasi protein

dalam bentuk Lewy bodies dan Lewy neurites menyebabkan empasis yang besar

pada akumulasi proteinyangmenjadi faktor paling penting dari patogenisitas.

Setiap faktor ini akan berinteraksi silang dengan yang lainnya yang berkontribusi

pada patogenesis dari kematian sel. Protein racun berakumulasi karena degradasi

yang tidak cukup atau sintesis berlebihan dimana proses degradasi normal tidak

dapat menanganinya

patogenesis

Stres oksidatif

Page 7: Referat Movement Disorder

Gambar. Faktor etiologi dan patogenik terdapat dopamin neuron loss dan gejala motorik

dari penyakit parkinson.

Stress Oksidatif

Sumber utama dari tegangan oksidatif pada neuron monoaminergik adalah

metabolisme monoamin dan oksidasi otomatis.Antioksidan mempertahankan sel

pelindung, dan antioksidan direduksi menjadi glutathione (GSH), yang terjadi di

SNc pada pasien penyakit parkinson saat postmortem. Reduksi dari GSH spesifik

terhadap otak penderita penyakit parkinson dan tidak terlihat pada parkinsonisme.

Patologi Anatomi

Para penulis ini sangat berhati-hati dalam menunjukkan bahwa traktus

piramidal dan brachium conjunctivum diatas dan dibawah level dari lesi tidak

mengandung degenerating fibers. Pada kasus hemiparkinsonian, peneliti

menemukan bahwa lesi pada nigra di sisi yang berlawanan, dan disimpulkan

bahwa nukleus memiliki fungsi sebagai motor aktivitas pada sisi kontralateral

tubuh. SN, dinamakan sebagai berikut dikarenakan kandungan normal pigmen

neuromelanin, yang tercatat untuk menunjukkan depigmentasi, hilangnya sel

syaraf, dan gliosis. Penemuan ini menjadi prinsip dan esensi dari fitur

histopatologis penyakit tersebut. Peneliti juga menemukan Lewy Bodies pada SN,

yang mengembangkan observasi awal dari Lewy (1912,1914), yang telah

menemukan kemunculan inklusi sitoplasma pada substantia innominata dan the

dorsal vagus nucleus pada penyakit parkinson. Lewy bodiessaat ini dikenal secara

luas sebagai tanda patologis yang besar dari sebuah penyakit. Lewy bodies sejak

itu telah terlihat pada autonomic ganglia, pada sistem syaraf perifer dan daerah

lainnya di sistem syaraf pusattermasuk korteks serebral.

Foix dan Nicolesco (1925) membuat sebuah studi yang detail dari patologi

penyakit parkinson pada 1925 dan menemukan bahwa lesi yang paling konstan

dan parah adalah pada substantia nigra. Sejak itu, banyak pekerja, termasuk

Hassler (1938) dan Greenfield dan Bosanquet (1953), mengkonfirmasi penemuan

– penemuan ini dan menambahkan obervasi lainnya, termasuk keterlibatan brain-

Page 8: Referat Movement Disorder

stem nuclei seperti locus coeruleus dan raphe nuclei. Sel-sel yang dipigmentasi

dari locus coeruleus mengandung neuromelanin, sel-sel ini juga hilang pada

penyakit parkinson, dengan banyak diantaranya yang tersisa mengandung Lewy

Bodies. Tanda-tanda klinis pada penyakit parkinsontidak simetris yang

ditunjukkan oleh asimetris dan lebih banyak lagi kehilangan kontralateral yang

parah dari substantia nigra pars compacta (SNc) neurons. Neuronal loss

berkembang melebihi kehilangan pada SNc, locus coeruleus dan raphe, dengan

hilangnya neuron pada dorsal motor vagal nukleus, hipotalamus, nucleus basalis

of Meynert dan sympathetic ganglia. Terdapat juga kehilangan dari glutamatergic

projection neurons dari thalamus hingga basal ganglia dan glutamatergic

projection neurons dari presupplementary motor cortex hingga ke premotor

cortices.

Seiring dengan neuronal loss ini terjadi peningkatan sel glial pada nigra

dan hilangnya melanin yang normalnya mengandung dopaminergic neurons.

Terdapat pengurangan nigral neurons dan striatal dopamine dengan peningkatan

umur. Kemunculan dari Lewy Bodies pada SNc dan locus coeruleus plus fitur

klinikal dari penyakit parkinson umumnya digunakan untuk membuat diagnosis

patologis dari penyakit parkinson. Beberapa pasien dengan klinikal penyakit

parkinson meninggal dengan degenerasi nigral tanpa Lewy Bodies. Bahkan,

faktanya seperti yang disebutkan di atas, pasien dengan penyakit parkinson yang

masih muda tidak memiliki Lewy Bodies, terutama mereka yang memiliki mutasi

homozygousparkin. Meski demikian, Lewy bodies mengkonfirmasikan diagnosa

dan merupakan tanpa patologis yang kritis untuk mengkonfirmasi diagnosa

tersebut, namun mereka tidaklah harus ada dan kemunculannya tidak

patognomonis untuk penyakit parkinson. Lewy bodies ditemukan pada 4-6%

otopsi rutin, tingkat insiden meningkat seiring umur pada penyakit parkinson, dan

orang yang sekarang dengan insiden Lewy bodies dianggap

memilikipresymptomatic Parkinson’s Disease.Cortical Lewy bodies pada pasien

denngan demensia dan tanpa parkinsonism dapat menjadi penyakit yang berbeda

atau sebuah varian pada presentasi penyakit yang sama yang menyebabkan

penyakit parkinson. Lewy bodies mengandung sebuah inti bagian dalam yang

padat dan dikelilingi sebuah radiating filamentous zona bagian luar.

Page 9: Referat Movement Disorder

Patologi Biokimia

Neuron berpigmen dari SNc dan ventral tegmental area (medial terhadap

SN pada otak tengah) mengandung dopamin. Neuron awal terproyeksi ke

neostriatum, sedangkan yang berikutnya ke sistem limbik dan neokorteks. Pada

penyakit parkinson, neuron mesolimbik dan neuron mesokortikal secara relatif

terhindar, dimana nigrostriatal neurons secara bertahap mulai menghilang

sehingga terdapat sebuah penurunan yang berhubungan degan kandungan

dopamin pada nigra dan striatum dengan persyarafan mulai dari putamen posterior

terpengaruh pertama kali dan paling parah, seperti yang dideteksi pada FDOPA

PET scan dimana dopamin berkurang dimulai pada posteriorstriatum pada

penyakit parkinson, seiring waktu, penyakit tersebut akan mengalami progres,

keseluruhan sub bagian striatal akan terpengaruh hingga ke tingkat yang sama.

Neuron berpigmen dari locus coeruleus mengandung norepinefrin, dan

neuron-neuron ini akan terproyeksi secara luas di sistem syaraf pusat. Pada

penyakit parkinson, terdapat kehilangan secara bertahap dari ketiga tipe sel

monoaminergik, terutama sel dopaminergik. Maka, selain deplesi dopamin

striatal, terdapat juga pengurangan pada norepinefrin otak dan 5- HT. Terdapat

juga pengurangan pada neurotransmitter yang lainnya termasuk aktivitas enzim

untuk sinstesis neurotransmitter lainnya, mengindikasikan bahwa perubahan

biokemikal pada penyakit parkinson meluas hingga lebih dari hanya hilangnya

monoamin.

Selain manifestasi motorikpenyakit parkinson, terdapat juga sejumlah

besar gejala nonmotorik, beberapa terjadi sebelum gejala motorik dan beberapa

terjadi setelahnya. Gejala motorik awal dari bradikinesia dan rigiditas dan tremor

dihubungkan dengan sel monoaminergik dan kehilangan zat kimia. Sedangkan

gejala motorik lanjutan seperti postur tertekuk, hilangnya reflex tubuh, dan

fenomena membeku nampaknya tidak terlalu berkorelasi dengan kurangnya

dopaminergik. Gejala nonmotorik kemungkingan adalah hasil dari hilangnya

fungsi neuronal selain dopamin. Penurunankatekolamin pada penyakit parkinson

terlihat pada sistem syaraf otonom dan catatan dari pengurangan pada MIBG

Page 10: Referat Movement Disorder

SPECT scan labeling pada jantung pada pasien penyakit parkinson disebabkan

karena hilangnya postganglionic myocardial sympathetic nerve fibers.

Perubahan neurotransmitter antara lain berupa pengurangan dari

asetilkolin otak. Asetilkolinesterase (AChE)sebagai penanda neuron kolinergik,

dapat diperkirakanmelalui PET scanning. Sebuah pengurangan dari AChE

dimulai sangat awal pada penyakit parkinson. Aktivitas talamik AChE yang

berkurang memiliki korelasi denganpada kejadian penyakit parkinson, dan pada

bagian yang merepresentasikan berkurangnya pengeluaran kolinergik dari

pedunculopontine nucleus (PPN), yang ternyata penting pada munculnya gait

pada pasien penyakit parkinson. Kehilangan kortikal dari asetilkolin kemungkinan

berkontribusi terhadap demensia yang terjadi pada penyakit parkinson. Secara

keseluruhan, berkurangnya AChE adalah lebih melebar dan banyak, baik pada

penyakit parkinson dengan demensia dan demensia dengan Lewy bodies.

Terdapat perubahan yang terkompensasi, seperti supersensitivitas dari

reseptor dopamin, sehingga gejala dari penyakit parkinson baru ditemukan hanya

ketika terdapat sekitar 80% reduksi dari konsentrasi dopamine di putamen ( atau

kehilangan 60% dari neuron dopaminergik nigra). Mekanisme kompensasi

lainnya adalah peningkatan pergantian pada neurotransmitter, seperti yang

terdeteksi oleh peningkatan rasio HVA / DA. Pada sebuah ulasan yang lebih

besar, Hornykiewicz (1966) mengkorelasikan kehilangan konsentrasi dopamin

pada striatum dengan bradikinesia dan rigiditas pada penyakit parkinson. Dengan

kehilangan menerus dari konsentrasi dopamin, parkinsonian bradykinesia menjadi

lebih parah. Kehilangan yang progresif dari jalur dopaminergic nigrostriatal dapat

dideteksi sepanjang hidup menggunakan PET dan SPECT scanning, ini

menunjukkan sebuah reduksi terus menerus dari FDOPA dan dopamine

transporter ligand yang mengikat di striatum yang berkorelasi dengan nilai

bradikinesia pada Unified Parkinson’s Disease Rating Scale. Menggunakan

teknik statistik spesial, FDG PET juga menunjukkan sebuah korelasi antara

bradikinesia yang memburuk dan meningkatnya metabolisme lentiform. Bahkan,

dengan menggunakan FDG PET mendemonstrasikan sebuah karakteristik

jaringan metabolik dari penyakit parkinson dibandingkan dengan bentuk lain dari

parkinsonism.

Page 11: Referat Movement Disorder

2.6 Manifestasi Klinis

Penyakit parkinson memiliki karakteristik yang khas, yaitu bradikinesia,

rigiditas, dan tremor saat istirahat. Gejala-gejala ini disebabkan karena degenerasi

jaras nigrostriata, tetapi tidak mungkin bahwa satu mekanisme patofisiologi bisa

menjelaskan proses terjadinya penyakit parkinson.

Gejala motorik dan non motorik yang berhubungan dengan penyakit

Parkinson.

Pada gejala motorik ditemukan:

1. Tremor, bradikinesia, kekakuan, ketidakstabilan postural

2. Hipomimia, disartria, dispaghia, sialorea

3. Mikrofagia, susah mengunyah makanan, makan, memakai pakaian, menjaga

kebersihan, kelemahan dalam melakukan kegiatan sehari-hari.

4. Kesulitan mengangkat tangan, kesulitan berjalan, sulit menaiki bangku, dan

turun dari tempat tidur.

5. Adanya reflex glabelar, blepharospasme, distonia, deformitas pada tulang.

Gejala non motorik ditemukaan.

1. Depresi, apatis, anhedonia, efek pseudobulbar yang disebabkan

kejiwaan dan kelelahan

2. Kognitif : bradiprenia, kekakuan ujung lidah, demensia.

3. Sensori : anosmia, ageusia, kegagalan kemampuan melihat, sensitifitas

terhadap warna, parastesia, nyeri di bahu.

4. Disautonomia, orthostatic, hipotensi, konstipasi, disfungsi seksual dan

berkemih, berkerigat abnormal, seborrhea, hidung berair, kehilangan

berat badan.

5. Gangguan tidur, restness leg syndrome, vivid dream.

2.6.1 Bradikinesia/Akinesia

Gangguan fungsi yang paling penting pada pasien penyakit parkinson

adalah gangguan gerakan volunter yang dikarakteristikan dengan gerakan yang

lambat (slowness). Fenomena ini secara umum disebut sebagai bradikinesia,

walaupun fenomena ini memiliki dua komponen yang bisa disebut sebagai

Page 12: Referat Movement Disorder

bradikinesia dan akinesia. Bradikinesia merupakan gerakan yang lambat yang

sedang terjadi (ongoing). Akinesia merupakan kegagalan dalam terjadinya

gerakan. Terdapat dua alasan yang mungkin dalam hilangnya expected movement,

yaitu gerakan yang terjadi terlalu lambat dan kecil yang tidak terlihat. Alasan

kedua yaitu waktu yang dibutuhkan untuk memulai gerakan menjadi sangat

panjang.

Ketika self-paced movement memberikan informasi mengenai

bradikinesia, studi terhadap reaction time movement bisa memberikan informasi

tentang akinesia maupun bradikinesia. Pada reaction time situation, stimulus

dipresentasikan sebagai subjek, dan subjek harus membentuk gerakan secepat

mungkin. Waktu antara stimulus dan mulainya gerakan disebut sebagai reaction

time. Waktu antara inisiasi sampai completion of movement disebut sebagai

movement time. Berdasarkan logika ini, perpanjangan dari reaction time adalah

akinesia, dan perpanjangan dari waktu gerakan(movement time) adalah

bradikinesia. Studi terhadap pasien penyakit parkinson menunjukkan bahwa

terdapat reaction time dan movement time yang memanjang. Secara umum,

perpanjangan dari waktu gerakan (bradikinesia) lebih baik dikorelasikan dengan

clinical impression of slowness daripada perpanjangan reaction time(akinesia).

2.6.2 Rigiditas

Tonus didefinisikan sebagai resistensi terhadap passive stretch. Rigiditas

adalah bentuk dari peningkatan tonus yang timbul pada gangguan ganglia basalis

(gangguan ekstrapiramida) yang menonjol pada penyakit parkinson. Peningkatan

tonus dihasilkan dari perubahan-perubahan sebagai berikut:

1. Karakteristik komponen otot atau sendi

2. Jumlah kontraksi otot

3. Tingkatan stretch reflex

Terdapat bukti dari tiga aspek yang berkontribusi pada rigiditas. Untuk

tujuan kuantitatif, respon bisa diukur dengan menggunakan alat yang mengandung

torque motor. Regangan bisa dihasilkan dengan mengubah torque motor atau

mengubah posisi shaft of the motor. Respon mekanis dari ekstremitas bisa diukur

dengan perubahan posisi jika motorik mengubah usaha (force) atau usaha berubah

jika motorik mengubah posisi. Terdapat peningkatan long-latency reflex pada

Page 13: Referat Movement Disorder

pasien penyakit parkinson. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terdapat beberapa

komponen dari long-latency stretch reflex meningkat, yaitu group II mediated

reflex.

2.6.3 Tremor at rest

Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan

dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri

khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang

beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut

tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur.

Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis,

kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung

(pill rolling).

Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-

ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah

terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu

emosi terangsang (resting/ alternating tremor). Tremor tidak hanya terjadi pada

tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir,

lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). Semua itu terjadi pada saat

istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang-goyang jika tidak

sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika disadari, tremor tersebut

bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin

berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi.

2.6 Klasifikasi Parkinsonisme

1. parkinsonisme primer (idiopatik).

- penyakit parkinson.

- juvenile parkinson.

2. Degenerasi Multisistem ( parkinsonisme plus).

- kelumpuhan yang progresif pada supranuklear, stele-Richardson-Olzsweski

disease (SRO)

- multipel sistem atropi.

- triatonigral degeneration.

Page 14: Referat Movement Disorder

- olivoponto cerebellar atropi.

- dementia dengan lewy bodies

-liticobodic Or Parkinsonism Demensia ALS compleks of Guam

- Cortical basal ganglionic degeneration.

- Progresif palidal atropi.

- Palido piramidal disease.

3. heredodegeneratif parkinsonisme.

- hereiteri juvinele distonia parkinsonisme

- Autosomal dominan lewi body disease.

- Huntington Disease

- Wilson Disease

- Hereditery cerulo plasmin deficiensi.

4. Parkinsonisme sekunder (Acquired, symptomatic)

- infeksi : post ensefalitis, AIDS subacute sclerosing panensefalitis

- obat-obatan (dopamin, reseptor bloking drug(antipsikotik, antiemetik drug)

- toksin (CO, Mn, Hg, sianida, etanol, metanol)

- Vaskular

- Trauma

- lain-lain (paratiroid abnormality, hypotiroid, degenerasi hepatoserebral, tumor

otak, normal pressure hidroshepalus, psikogenic).

2.7 Diagnosis.

Kriteria penegakan diagnosis pada penyakit parkinson yang probable

ditentukan oleh UK parkinson diseasse societi brain bank’s clinical

criteriasebagai berikut :

Step 1 :

1. Bradikinesia,

2. Minimal satu dari kriteria dibawah ini :

a. Rigiditas

b. 4-6 Hz tremor pada saat istirahat.

c. Instabilitas postural yang tidak disebabkan oleh disfungsi visual

primer, vestibular, cerebellar, atau proprioseptif.

Page 15: Referat Movement Disorder

Step 2 : menyingkirkan penyebab lain dari parkinsonisme

Step 3 : minimal tiga dari kriteria pendukung dibawah ini :

1. Onset unilateral

2. Adanya tremor saat istirahat

3. Kelainan yang bersifat progresif

4. Persisten asimetri affecting side of onset most.

5. Respon yang sangat baik (70-100%) terhadap levodopa.

6. Severe levodopa induced chorea (diskinesia)

7. Respon levodopa selama lima tahun atau lebih.

8. Clinical course of 10 years or more.

Kriteria diagnostik parkinsonisme :

1. Tremor saat istirahat

2. Bradikinesia

3. Rigiditas

4. Loss of probable postural refleksis.

5. Flexed posture

6. Freezing (motor block)

Definite : minimal dua kriteria yang harus ada, salah satunya poin satu

atau poin dua.

Probable : poin satu atau dua

Posible : minimal 2 point 3 sampai 6.

Premotor marker dari penyakit parkinson;

1. Mutasi gen

2. Tremor esensial

3. Anosmia

4. Konstipasi

5. REM behavioral disorder.

6. Nyeri pundak.

7. Ras

Page 16: Referat Movement Disorder

8. Slow reaction time

9. Lower impulsivenes

10. Rendahnya asam urat.

11. Rendahnya LDL

12. Nurr1 pada limfosit

13. Blood/CSF proteomics

14. Imaging(MRI-DTI, PET, Sonografi, SPECT).

2.8 Tatalaksana

Penatalaksanaan penyakit parkinson stadium awal

Pada awal didiagnosis penyakit Parkinson, pada stadium ini gejala masih

menengah, pasien tidak langsung di obati. Semua obat simptomatik dapat

menimbulkan efek samping, dan jika pasien tidak bermasalah pada lingkungan

maupun kehidupan social, diperkenalkan obat yang dapat menghambat gejala

menjadi lebih nyata. Kebanyakan ahli neurologi tidak menggunakan levedopa

atau obat anti Parkinson saat diagnosis ditegakkan dan penyakit muncul tanpa

gangguan fisik, sosial, atau aktivitas sehari-hari.

Oleh karena pengobatan simptomatis tidak dibutuhkan dan karena belum

terdapat pengobatan neuroprotektif, pasien dengan stadium awal dan baru

didiagnosis PD merupakan calon sempurna dalam penelitian klinis di mana

placebo merupakan salah satu macam pengobatan. Sebuah kajian ilmiah berkaitan

dengan neuroproteksi pada PD telah dilakukan oleh Fahn dan Sulzer (2004) dan

oleh Quality Standards Subcommittee of The American Academy of Neurology.

Pilihan lain adalah dengan menggunakan salah satu obat yang dijelaskan pada

bagian ini untuk masing-masing jenis neuroproteksi yang telah dijelaskan pada uji

klinis terkontrol.

Harus diingat bahwa label generik neuroproteksi dapat terbagi menjadi

setidaknya tiga klasifikasi aksi yang berbeda: memperlambat jalur pathogenesis

yang menyebabkan kematian sel sehingga perjalanan penyakit kurang progresif

(neuroprotection), memperbaiki neuron yang cedera (nerurorescue,

Page 17: Referat Movement Disorder

neurorestoration), dan mengganti neuron mati (neuroregeneration). Pada bagian

ini dijelaskan mengenai rasionalitas dan hasil uji klinis mengenai neuroprotection.

Selegiline, rasagiline, dan antioksidan

Uji klinis terkontrol yang pertama kali dilakukan untuk evaluasi obat-

obatan sebagai agen neuroprotektif untuk PD adalah penelitian DATATOP

(Deprenyl and Tocopherol Antioxidative Therapy of Parkinsonism) (Parkinson

Study Group, 1989a, 1989b). Deprenyl (selegiline) merupakan inhibitor

nonkempetitif ireversibel dari tipe B MAO dengan durasi yang panjang (waktu

paruh inhibisi MAO-B 40 hari (Fowler et al., 1994)). Selegiline diuji bersama-

sama dengan antioksidan alphatocopherol (vitamin E), dalam sebuah penelitian

berdesain 2x2. Pasien dilibatkan dalam penelitian pada stadium awal penyakit,

dan tidak diberikan terapi simptomatik. Mereka diberikan selegiline (5 mg dua

kali sehari), alphatocopherol (1000 IU dua kali sehari), kombinasi, atau placebo

ganda, dengan ± 200 subjek pada masing-masing jenis pemberian terapi. Tujuan

utama adalah kebutuhan terapi dopaminergik. Penelitian ini menunjukkan bahwa

tocopherol tidak memberikan efek menunda kecacatan parkinsonian, akan tetapi

selegiline menunda perlunya pengobatan simptomatik sampai dengan 9 bulan

(Grafik. 6.3) (Parkinsonian Study Group, 1993a). Obat ini juga menurunkan

angka kejadian perburukan UPDRS sampai dengan setengah kali lipat (Tabel

6.20). Peneliti lain melakukan penelitian-penelitian lain mengenai uji coba

selegiline, dan memberikan hasil yang serupa (Myllyla et al., 1992; Palhagen et

al., 1998).

Oleh karena selegiline memiliki efek simptomatik yang ringan dan

berlangsung lama (Parkinson Study Group, 1993a), dapat dijelaskan kemampuan

obat ini dalam menunda progresifitas kecacatan. Berkat efek neuroprotektif ini

setelah 2 bulan lepas dari pengobatan, pasien mengalami perbaikan PD

dibandingkan dengan pasien yang menggunakan placebo (Parkinson Study Group,

1993a). Akan tetapi oleh karena durasi yang sangat lama dari selegiline sebagai

inhibitor MAO-B (Parkinson Study Group, 1995), pengamatan ini dapat mewakili

periode lepas obat yang tidak memadai. Di samping itu, manfaat selegiline dalam

menunda penggunaan levodopa secara bertahap semakin berkurang (Parkinson

Page 18: Referat Movement Disorder

Study Group, 1993a), dengan hasil terbaik dicapai pada tahun pertama

pengobatan. Angka odd ratio meningkat dari 0,35 pada 6 bulan pertama, dan

menjadi 0,86 setelah 18 bulan. Perkembangan selanjutnya pada subjek

DATATOP menunjukkan bahwa subjek yang diterapi dengan placebo lebih hemat

dibandingkan dengan subjek yang mendapat terapi selegiline ketika obat ini

diberikan setelah 2 bulan periode lepas obat dan kedua grup memiliki hasil yang

sama dalam hal peningkatan komplikasi levodopa (Parkinson Study Group,

1996a, 1996b). Pemahaman yang dipercaya hingga tahun 2000 yaitu tidak

terdapat bukti kuat bahwa selegiline menunda kebutuhan akan levodopa oleh

karena adanya efek protektif; semua hasil bisa jadi merupakan akibat

diberikannya sebuah obat yang memberkan efek simptomatik yang berkelanjutan.

Riluzole

Glutamate adalah perangsang utama neurotransmitter pada sistem saraf

pusat dan dapat menginduksi eksitotoksi. Proses keracunan memungkinkan

kematian sel pada penyakit Parkinson.

Penaltalaksanaan parkinson stadium menengah

Pada stadium menengah Parkinson saat gejala dan tanda muncul yang

diintervensi dalam aktivitas sehari-hari dan kualitas hidup. Faktor yang membuat

distress tinggi pada pasien Parkinson disbanding dengan kesehatan pasien usia

lanjut adalah gejala depresi, insomnia, dan rendahnya kemandirian.

Amantadine

Amantadine adalah dopaminergik tidak langsung. Tampak mekanisme

yang mempengaruhi dopamine pada terminal nerve dopamine yang merupakan

efek dari amantadine adalah kelelahan. Efek yang paling sering ditemukan adalah

livedo reticularis (kemerahan pada kulit) disekeliling lutut, hal ini sangat

berbahaya walaupun dapat menjadi masalah penampilan pada beberapa pasien.

Terkadang timbul efek samping edem pada sendi, dan visual halcinosis. Kadang

saat pengobatan di hentika, gejala Parkinson dapat terjadi perburukan secara

berangsur-angsur, dan menunjukkan pengobatan sangat membantu, dosis biasa

Page 19: Referat Movement Disorder

yang digunakan 100mg dua kali sehari, tapi kadang dengan dosis yang lebih

tinggi hingga 400mg.

Amantadine dapat digunakan sepenuhnya, tidak hanya pada gejala awal

terapi. Dengan demikian pencegahan mengenai levodopa atau mengurangi dosis

levodopa. Namun pada stadium lanjut penyakit sebagai obat tambahan levedopa

dan agonist dopamine efek levedopa juga menyebabkan diskinesia. Kemungkinan

ini oleh aktivitas dari antiglutamatergic.

Obat antimuskarinik (antikolinergik)

Antikolinergik kurang effektif terhadap penyakit Parkinson disbanding

dopamine agonis. Antikolinergik dapat menyebabkan tremor berat jika tanpa

levedopa. Antikolinergik yang paling sering digunakan adalah thryheksipenidil

(Artane) dan benztropine mesylate(Cogentin) dan lain sebagainya. Untuk efek

yang minimal dimulai dengan dosis rendah thryheksipenidil 1mg dua kali sehari,

benztropine 0,5 mg dua kali sehari, dan ditingkatkan secara bertahap menjadi 2

mg tiga kali sehari untuk thryheksipenidil dan 1 mg tiga kali sehari untuk

benztropine.

Antikolinergik perifer dapat menyebabkan efek pandangan kabur

( ditalakasana dengan tetes mata pilocarpin yang juga harus dihindari jika ada

glaucoma), mulut kering, dan retensi urin.

Penatalaksanaan parkinson pada stadium moderet.

Stadium moderate pada penyakit Parkinson saat gejala tidak membaik

dengan pemberian agonis dopamine, amantadin, antikolinergik dan MAO-B

inhibitor, pengobatan dengan levedopa untuk mengurangi gejala.Levedopa

biasanya diberi kombinasi dengan penghambat peripheral dekarboksilasi

(carbidopa, atau benserazine (madopar) untuk mencegah pembentukan dopamine

peripheral yang menyebabkan efek anoreksia, mual, dan muntah. Kebanyakan

pasien membutuhkan paling sedikit 50-75 mg carbidopa setiap harinya untuk

menghambat dopa dekarboksilase, jika dosis levedopa lebih rendah dari

300mg/hari. Lalu harus dipakai 25/100 mg tablet kapsul dan tidak 10/100mg

Page 20: Referat Movement Disorder

tablet. Pada beberapa pasien rata-rata 75 mg carbidopa perhari tidak adekuat,

mual, muntah, anoreksia masih muncul.

Penatalaksanan parkinson pada stadium akhir.

Stadium lanjut pada penyakit Parkinson adalah stadium akhir dari penyakit

yang memiliki salah satu dari condisi berikut ini:

1. Disabilitas yang masih ada walaupun sudah diberikan terapi levedopa.

2. Berkurangnya reflex postural yang diperlihatkan ketika berjalan.

3. Adanya “freezing phenomenon” sulit saat berjalan.

4. Terjadinya kelainan postural

5. Timbulnya komplikasi seperti fluktuasi, diskinesia, psikosis dari levodopa

yang menjadi pengobatan utama.

Page 21: Referat Movement Disorder

BAB III

KESIMPULAN

Parkinson merupakan salah satu penyakit neurodegeneratif yang

menyerang sistem ekstrapiramidalis (ganglia basalis) dan bersifat kronik

progresif, yang akan menyebabkan terjadinya gangguan fungsi motoris yaitu

kekakuan ekstremitas, tremor, bradikinesia serta ketidakstabilan postur tubuh

(kehilangan keseimbangan) yang merupakan empat karakteristik utama yang

menandai penyakit ini. Penyakit ini umumnya dialami oleh orang dewasa yang

lebih tua, dengan umur puncak yaitu 60 tahun

Parkinson merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada

ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dari substansia

nigra ke globus palidus/neostriatum (striatal dopamine deficiency). Dopamine

diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama

dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran

komunikasi (bicara).

Pemeriksaan secara mikroskopis terjadi degenerasi pada sel dopaminergik

dan timbulnya Lewy’s bodies (LBs) pada neuron dan substansia nigra kompakta.

LBs memiliki konsentrasi α-synuclein yang tinggi dan merupakan tanda patologis

dari panyakit parkinson. Pada penderita parkinson, gejala hipokinesia timbul

akibat berkurangnya kadar dopamin, input dari substansia nigra pars compacta ke

striatum melalui jalur direct yang mengakibatkan terganggunya aktivasi jalur

inhibisi dari globus pallidus dan sebaliknya terjadi peningkatan inhbisi dari

nukleus thalamik yang mengurangi input pada cortical motor system sehingga

menimbulkan gejala tremor, gangguan pergerakan, rigiditas dan instabilitas

postural.

Terapi yang digunakan yaitu dengan pemberian agonist dopamin atau

pemberian levodopa yang bertindak sebagai pengganti dopamin dengan tujuan

mengatasi gejala tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan dengan

pengawasan yang ketak mengingat efek samping pemberian levodopa.

Penggunaan obat antikolinergik dan MAO inhibitor juga berfungsi sebagai terapi

tambahan untuk mengurangi gejala tremor dan sebagai antidepresan.