BAB IIITINJAUAN PUSTAKA
3.1 Anatomi dan Fisiologi UterusUterus atau rahim berfungsi
sebagai tempat implantasi ovum yang terfertilisasi dan sebagai
tempat perkembangan janin selama kehamilan sampai dilahirkan.
Uterus Bentuknya seperti buah advokat atau pear yang sedikit gepeng
kearah muka belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai
rongga. Dindingnya terdiri dari otot-otot polos. Ukuran uterus
tergantung usia dan paritas. Pada anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8
cm dan multipara 8-9 cm. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm ,
lebar diatas 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. Letak
uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks
kedepan dan membentuk sudut dengan serviks uteri).Uterus terdiri
atas: Fundus uteriAdalah bagian uterus prosimal dimana kedua tuba
falopii masuk ke uterus. Tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan
perabaan fundus uteri KorpusUteriBagian uterus yang terbesar. Pada
kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin
berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut cavum
uteri (rongga rahim). ServiksTerdiri atas: Parsvaginalis servisis
uteri yang dinamakan portio Parssupravaginalis servisisi uteri
adalah bagian serviks yang berada diatas vaginaSaluran yang
terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis berbentuk lonjong
dengan panjang 2,5 cm, dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks.
Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut uteri internum dan
pintu vagina disebut ostium uteri eksternum.
Uterus mempunyai dinding yang terdiri dari 3 lapisan yaitu:1.
Endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri;
terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan
banyak pembuluh-pembuluh darah yang berkelok-kelok. Tebal dan
fungsi endometrium dipengaruhi oleh hormone ovarium secara siklis,
selama menstruasi endometrium mengalami perubahan tertentu, sedang
pada kehamilan endometrium berubah menjadi desidua. Endometrium
melapisi seluruh cavum uteri dan mempunyai arti penting dalam
siklus haid. Dalam masa haid, endometrium sebagian besar
dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi yang
selanjutnya diikuti dengan masa sekretorik. Setelah mentruas
iselesai, tebal endometrial menjadi 0,5mm. Mendekati akhir
endometrial (mendekati masa mentruasi dimulai) tebalnya kira-kira
5mm (kurangdariinchi)2. Myometrum lapisan halus berotot yang
mempunyai 3 lapisan lapisan luar berbentuk longitudinal, lapisan
dalam berbentuk sirkular dan diantara kedua lapisan itu terdapat
lapisan otot oblique, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting
dalam persalinan karena setelah plasenta lahir, otot lapisan ini
berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka
ditempat itu, sehingga perdarahan berhenti. Myometrium lebih tebal
di daerah fundus, tipis saat mendekati istimus dan paling tipis
daerah serviks.3. Lapisan serosa, yaitu perimetrium merupakan
lapisan dinding uterus sebelah luar dan mudah dilepaskan pada plika
vesikouterina dan pada daerah perlekatan ligamentum latum.
Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tetapi
terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligamentum yang
menyokongnya.Ligamentum yang memfiksasi uterus adalah sebagai
berikut. Ligamentum cardinal (Mackenrodt) kiri dan kanan, mencegah
supaya uterus tidak turun. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh
darah antara lain venna dan arteria uterina.
Ligamentumsakro-uterina kiri dan kanan yang menahan uterus supaya
tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang kiri
dan kanan kearah os sacrum kiri dan kanan. Ligamentumrotundum kiri
dan kanan, menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut
fundus uteri kiri dan kanan kedaerah inguinal kiri dan kanan.
Ligamentumlatums kiri dan kanan meliputi tuba berjalan dari uterus
kearah lateral. Ligamentum infudibulo-pelvikum kiri dan kanan, yang
menahan tubafalopi. Berjalan dari arah infundibulum ke dinding
pelvis.Istmus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus dari
uteri. Dinding belakang uterus seluruhnya diliputi peritoneum
viserale yang membentuk didaerah suatu rongga yang disebut cavum
douglasi. Uterus diperdarahi oleh arteri uterine sinistra dan
dekstra yang terdiri dari ramus ascedens dan ramus decendens,
arterio varika sinitra dektra, kontraksi otot Rahim bersifat otonom
dan dikendalikan oleh saraf simpatis dan parasimpatis melalui
ganglion servikalis frankenhauser yang terletak pada pertemuan
ligamentum sacrouterinum. Tekanan pada ganglion ini dapat
mempengaruhi his dan terjadinya reflek mengejan.
Perubahan Anatomi dan Uterus Pada Saat Kehamilan Uterus
(rahim)Uterus akan membesar pada awal kehamilan di bawah pengaruh
estrogen dan progesteron yang meningkat. Pembesaran ini pada
dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos dan serabut-serabut
kolagen jaringan uterus menjadi higroskopis. Uterus yang semula
sebesar telur ayam atau beratnya 30 gr menjadi seberat 1000 gr pada
akhir kehamilan. Pada minggu I isthmus uteri mengalami hipertropi,
bertambah panjang serta lunak (soft) sehingga pada pemeriksaan
dalam seolah-olah kedua jari dapat saling sentuh yang disebut Tanda
Hegar. Regangan dinding rahim karena besarnya pertumbuhan dan
perkembangan janin menyebabkan isthmus uteri makin tertarik ke atas
dan menipis membentuk segmen bawah rahim (SBR). Pertumbuhan rahim
ternyata tidak sama ke semua arah, tetapi terjadi pertumbuhan yang
cepat di daerah implantasi plasenta sehingga uterus bentuknya tidak
sama. Bentuk rahim yang tidak sama disebut Tanda Piskacek.
Perimbangan hormonal yang mempengaruhi uterus yaitu estrogen dan
progesteron sering terjadi perubahan konsentrasi sehingga
progesteron mengalami penurunan dan menimbulkan kontraksi uterus
yang disebut Tanda Braxton Hicks. Serviks Uteri Peningkatan hormon
estrogen danprogesteron menyebabkan serviks bertambah
vaskularisasinya dan menjadi lunak (soft) disebut Tanda Hegar. Pada
korpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot sedangkan
serviks lebih banyak mengandung jaringan ikat kolagen, hanya 10%
jaringan otot. Hal ini memungkinkan serviks terbuka mengikuti
tarikan-tarikan korpus uteri ke atas dan tekanan bagian bawah janin
sehingga terjadi pembukaan lengkap pada kala I persalinan.
3.2 Definisi mioma uteriMioma uteri adalah tumor jinak
miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas,
mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel.
Mioma uteri terdiri dari sel-sel otot polos, tetapi juga jaringan
ikat. Sel-sel ini tersusun dalam bentuk gulungan, yang bila
membesar akan menekan otot uterus normal. 1,3,5Tumor ini juga
dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau
uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak
juga berhubungan dengan keganasan. 1,3,5
3.2 Epidemiologi mioma uteriBerdasarkan otopsi, Novak menemukan
27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita
yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum
pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah
menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh.
Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh
wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 11,7% pada
semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering
ditemukan pada wanita umur 35 45 tahun (kurang lebih 25%) dan
jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang
sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk
berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah
hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma
uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil
1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga,
ras, kegemukan dan nullipara. 2,3,6
3.3 Etiologi mioma uteriSampai saat ini belum diketahui penyebab
pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial.
Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang
dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal.
Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15.
4,51. Teori Reseptor estrogen dan teori stimulasi estrogenMioma
uteri tumbuh pada masa reproduksi, mioma uteri dijumpai setelah
menarche6. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama
kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil
pada menopause dan pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak
ditemukan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas.2.
Teori Cell Nest dari Meyer dan De Snoo Teori ini tentang asal mioma
dari sel imatur bukan dari selaput otot yang matur. Teori ini
diperkuat oleh penelitian dari Lipschutz bahwa sel imatur di dalam
cell nest yang bila dipengaruhi oleh estrogen secara terus menerus
yang akan menyebabkan pertumbuhan mioma uteri.2
3. Teori Human Growth Hormone (HGH)Dasarnya adalah level HGH
yang meninggi pada pemberian estrogen dan selama kehamilan, dimana
pada saat itu mioma mulai tumbuh atau pembesaran mioma itu sudah
ada54. Teori mutasi7Mutasi ini mencakup rentetan perubahan pada
kromosom, baik secara parsial maupun secara
keseluruhanFaktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di
samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron
dan human growth hormone.51. EstrogenBeberapa ahli dalam
penelitiannya menemukan bahwa pada otot rahim yang berubah menjadi
mioma ditemukan reseptor estrogen yang lebih banyak daripada otot
rahim normal. Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali
terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi
estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan
pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang
tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan
fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan
hiperplasia endometrium (9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan
bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas.
17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah
estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini
berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah
reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.2.
ProgesteronProgesteron merupakan antagonis natural dari estrogen.
Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu:
mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah
reseptor estrogen pada tumor.3. Hormon pertumbuhanLevel hormon
pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai
struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada
periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari
leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi
sinergistik antara HPL dan Estrogen.
beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi
terjadinya mioma uteri,, yaitu : 4,51. UmurMioma uteri jarang
terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada
wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering
memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.
2. ParitasLebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita
yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui
apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri
yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling
mempengaruhi.3. Faktor ras dan genetikPada wanita ras tertentu,
khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri
tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada
wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.
4. Fungsi ovariumDiperkirakan ada korelasi antara hormon
estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul
setelah menarke, dan mengalami regresi setelah menopause. Pemberian
agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat
mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma
mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap
reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan
produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan
insulin-like growth factor yang distimulasi oleh estrogen. Anderson
dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh
estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan
mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih
kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang
bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih
daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause
bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.
5. Indeks Massa Tubuh (IMT)Obesitas juga berperan dalam
terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi
hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatease di jaringan
lemak (Djuwantono, 2005). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah
estrogen tubuh yang mampu meningkatkan prevalensi mioma uteri
(Parker, 2007).
3.4 Patofisiologi mioma uteri
Teori StimulasiStimulasi EstrogenEtiologiproliferasi di
uterusHiperplasia endometriumMioma UteriTeori Cellnestsel-sel otot
imaturPemberian estrogentumor fibromatosaMioma Uteri
Faktor Resiko:UmurParitasObesitasRiwayat
KeluargaKehamilanEtiologi: Estrogen, Progesteron dan Growth Hormon
(mempengaruhi kontrol proliferasi sel dan ekspresi yang berlebihan
dari growth factor lain/reseptornyaTGF- (Transforming Growth
Factor)
bFGF (Basic Fibroblast Growth Factor)
PDGF (Platelet Derived Growth Factor)
VEGF (vascular Endothelial Growth Factor)
IGF (Insulin Growth Factor)
Berperan dalam menghambat/stimulator reeplikasi sel dan regulasi
jaringan matriks ekstraselular
Fibrosis
Jaringan Myometrium
Proliferasi sel otot polos, sel myometrial
Mempengaruhi vaskularisasi otot polos dan mempengaruh sintesis
DNA Proliferasi Sel
Peningkatan Permeabilitas vaskular Menginduksi Proliferasi
Sel
Proliferasi, Diferensiasi, Survival dari sel endotel
Myometrium React
Perubahan Patologis pada bagian sub endometrial-myometrium
Junctional Zone Hyperplasia
Terbentuk Jaringan Fibroid
Mempengaruhi Lingkungan Endometrium
Transportasi Sperma
Implantasi Embrio
Gangguan Vaskularisasi
Perdarahan Uterus Abnormal
Timbul benjolan dan nyeri perut
Infertilitas dan Abortus
Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil
dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di
dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus,
dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel
embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah
mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada
jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian
menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom
yaitu t(12;14)(q15;q24). 5Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell
Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan
estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor
fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam
abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian
preparat progesteron atau testosteron. Pemberian agonis GnRH dalam
waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran
mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan
dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor
pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor
progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth
factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah
mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen
lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin
penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang
meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna
setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu
tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah
ooforektomi bilateral pada usia dini.5
3.5 Klasifikasi Mioma UteriKlasifikasi mioma dapat berdasarkan
lokasi dan lapisan uterus yang terkena.1. Lokasi Cervical (2,6%),
umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. Isthmica (7,2%),
lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.
Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa
gejala.1,3,5
2. Lapisan UterusMioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan
lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :1,3,5 Mioma Uteri
SubmukosaBerada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga
uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis
ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri
jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan
perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering
memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya
dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan
waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering
mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma
submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai
tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina,
dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang
mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus,
penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di
atas.
Mioma Uteri SubserosaLokasi tumor di subserosa korpus uteri
dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa
yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah
lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai
mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga
peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum
atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah
diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin
mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus
sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis
ini dikenal sebagai jenis parasitik.
Mioma Uteri IntramuralDisebut juga sebagai mioma intraepitelial.
Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus,
tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus
bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak
memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak
karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang
kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai
mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan
ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara
makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan
halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur
mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan
miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi
kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi
lunak. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam
pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas,
sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.
Mioma intraligamenterMioma subserosa yang tumbuh menempel pada
jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian
membebaskan diri dari uterus. Jarang sekali ditemukan satu macam
mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke
dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum
berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa
mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang
tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul
yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena
pertumbuhan sarang mioma ini.Bila terjadi kalsifikasi maka
konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh
gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru
gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis,
kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah
menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada
kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi
perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini
oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.
Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal,
infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.
Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri. 1,3
3.6 Gejala Klinis Mioma UteriHampir separuh kasus mioma uteri
ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena
tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung
pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus,
subserus, besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.
Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :2,41) Perdarahan
abnormalGangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah
hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa
faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :
Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai
adeno karsinoma endometrium. Permukaan endometrium yang lebih luas
daripada biasa. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang
mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit
pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.2) Rasa nyeriRasa nyeri
bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan
sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat
dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan
dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis
dapat menyebabkan juga dismenore.3) Gejala dan tanda
penekananGangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri.
Begitu mioma membesar, akan memberi rasa seperti rasa berat pada
pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya.
Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila mioma yang
tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing. Retensi urin,
jarang terjadi, biasanya terjadi bila pertumbuhan mioma menybabkan
uterus retroversi terfiksasi yang mendorong serviks ke anterior
dibawah simfisis pubis di area sudut uretrovesikuler posterior.
Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan oleh ekstensi
laterla atau mioma intralegamen, yang menyebabkan obstruksi ureter
unilateral dan hidronefrosis. Konstipasi dan susah defekasi dapat
disebabkan oleh mioma posterior yang besar.Kompres vaskulatur
pelvis oleh uterus yang membesar dengan hebat dapat menyebabkan
varicositis atau edema ekstremitas bawah4) Infertilitas dan
abortusInfertilitas dapat terjadi bila mioma mempengaruhi
transportasi tuba normal atau implantasi ovum yang terfertilisasi.
Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu dapat menutup pars
interstisialis tuba. Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma
submukosum dapat mengganggu implantasi; endometrium diatas mioma
dapat tidak mengalami fase-fase seperti endometrium normal,
sehingga merupakan permukaan yang tidak baik untuk implantasi.
Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran prematur pada
pasien dengan mioma submukosum atau intramural hal ini disebabkan
oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa
apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma
merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu
indikasi untuk dilakukan miomektomi.
3.7 Diagnosis Mioma UteriANAMNESISTumor ini biasanya tanpa
gejala, kadang-kadang penderita merasakan adanya benda dalam perut
bagian bawah. Kadang bisa tumbuh nyeri, perdarahan patologis
pervaginam. Nyeri tidak khas pada mioma, timbulnya nyeri dan sakit
pada mioma uteri mungkin disebabkan gangguan peredaran darah
disertai nekrosis setempat atau disebabkan proses radang dengan
perlekatan ke omentum usus.Pada myoma geburt yang kecil penderita
mengeluh adanya massa di vagina. Sedangkan pada myoma geburt yang
berukuran besar akan menekan kandung kencing sehingga menimbulkan
gejala-gejala gangguan berkemih. Tekanan yang berlarut-larut dapat
menyebabkan hidroureternephrosis serta menyebabkan konstipasi dan
nyeri waktu defekasi dan gangguan pencernaan lainnya. Dapat juga
terjadi edema tungkai karena penekanan pada vena cava inferior.8,9
Pemeriksaan Fisika. Inspeksi abdomen1 Terdapat benjolan dibagian
bawah.b. Palpasi abdomen15Teraba suatu massa yang besar atau kecil
di pelvis dan tumbuh ke atas dalam rongga abdomen. Biasanya padat,
kenyal, berbenjol-benjol, mobil.c. Perkusi abdomenPada mioma,
ketokan perut pekak terdapat di bagian paling menonjol ke depan
apabila penderita tidur terlentang dan apabila tumornya tidak
terlampau besar maka terdengar suara timpani di sisi perut kanan
dan kiri karena usus-usus terdorong ke samping. Daerah pekak ini
tidak akan berpindah apabila penderita dibaringkan di sisi kanan
atau kiri.1
d. Auskultasi abdomenAuskultasi sangat penting pada tumor perut
yang besar untuk menyingkirkan kehamilan. Pada mioma terdengar
bising uterus sedangkan pada kehamilan yang cukup tua terdengar
bising uterus sekaligus detak jantung dan gerakan janin.1
PEMERIKSAAN GINEKOLOGISPada myoma geburt didapatkan pada
pemeriksaan :a. Inspeksi : tampak adanya massa tumor apabila tumor
tersebut terlahir hingga keluar dari vaginab. Inspekulo : tampak
massa tumor di jalan lahir, apabila massa tumor kecil maka
sekaligus dapat terlihat tangkai yang keluar dari OUEc. Pemeriksaan
BimanualDengan pemeriksaan ini dapat diungkapkan tumor padat uterus
yang umumnya terletak digaris tengah ataupun agak ke samping,
seringkali teraba berbenjol-benjol.1,3,5 Bila korpus uteri
digerakkan maka akan terasa portio bergerak. Pada myoma geburt
teraba massa padat kenyal yang bertangkai asalnya dari dalam kavum
uteri.d. Pemeriksaan dengan sondaseDilakukan apabila diagnosis
kehamilan telah disingkirkan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk
mengukur besarnya perbedaan kavum uteri.1,3,5
PEMERIKSAAN KHUSUS1. Pemeriksaan Laboratorium5Pemeriksaan ini
mencakup pemeriksaan Hb, jumlah leukosit, trombosit, LED.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat seberapa parah komplikasi
anemia pada mioma uteri. Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal,
fungsi hati dan sebagainya hanya dilakukan bila ada indikasi.102.
Paps Smear13Untuk mendeteksi dini ada tidaknya tanda-tanda
keganasan pada mulut rahim dan korpus uteri serta untuk mengetahui
fungsi hormonal estrogen dan progesteron.3. HCG (Human Chorionic
Gonadotrophine)11Pemeriksaan ini untuk mengesampingkan tanda-tanda
diagnosis banding kehamilan. 4. Pemeriksaan sinar XDapat
menunjukkan kalsifikasi leiomioma yang khas pada wanita pasca
menopause15.5. USGUSG sangat membantu diagnosis. Dengan USG dapat
terlihat gambaran perbesaran uterus dengan batas kapsul mioma jelas
dan terdapat gambaran penampang seperti spindel.11
Gambar 4. Gambaran ultrasonografi uterus dan adneksa pada pasien
yang dicurigai mioma
6. Dilatasi dan kuretasePemeriksaan ini dilakukan untuk
mengetahui fase perkembangan endometrium dan menyingkirkan
kemungkinan adanya keganasan dan hyperplasia endometrium, bila
terjadi gejala perdarahan15. Selain itu juga dapat digunakan untuk
terapi yaitu mengurangi perdarahan yang berat dalam beberapa kasus.
7. MRI ( Magnetic Resonance Imaging)5Tindakan akurat untuk
menentukan jumlah, besar dan lokasi dari tumor, tapi pemeriksaan
ini tidak terlalu dibutuhkan. Pemeriksaan ini juga memberikan
gambaran yang sangat baik dari uterus.8. Patologi AnatomiGambaran
histopatologi mioma uteri adalah sebagai berikut :Pada gambaran
makroskopik menunjukkan suatu tumor berbatas jelas, bersimpai, pada
penampang menunjukkan massa putih dengan susunan lingkaran -
;ingkatan konsentrik di dalamnya. Tumor ini bisa terjadi secara
tunggal tetapi kebiasaannya terjadi secara multipel dan bertaburan
pada uterus dengan ukuran yang berlainan. Perubahan sekunder pada
mioma uteri antara lain Atrofi. Sesudah kehamilan atau sesudah
menopause mioma uteri menjadi lebih kecil Degenerasi hyalin.
Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia
lanjut. Tumor kehilangan struktrur aslinya menjadi homogen. Dapat
meliputi sebagian besar atau sebagian kecil daripadanya seolah olah
memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
Degenerasi kistik. Dapat meliputi daerah kecil maupun luas di mana
sebagian dari mioma menjadi cair sehingga terbentuk ruangan yang
tidak teratur berisi agar agar, dapat juga terjadi pembengkakan
yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma.
Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dengan
kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcireous
degeneration)Terutama terjadi pada wanita yang berusia lanjut oleh
karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan
garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan
memberikan bayangan pada foto rontgen. Degenerasi merah (Carneous
Degeneration)Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan
nifas. Patogenesis terjadinya diperkirakan karena suatu nekrosis
subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat
dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah
disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah
tampak khas apabila pada kehamilan muda disertai emesis, haus,
sedikit demam, kesakitan, tumopr pada uterus yang membesar dan
nyeri saat diraba. Degenerasi lemakJarang terjadi dan merupakan
kelanjutan dari degenerasi hyalin (Prawirohardjo, 2007).Menurut
Novak, et all (2011), pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk
mioma uteri adalah kombinasi dari Trans Vaginal Ultra Sonography,
SIS, histeroskopi, dan MRI.
3.8 Diagnosis Banding Kehamilan Pada fibroid dengan degenerasi
kistik, uterus membesar dan lunak sehingga memiliki penampakan
klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan penampakan payudara,
serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG menyingkirkan keraguan.
HematometraDisebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus
membesar, amenore sekunder. USG dan tes kehamilan dapat
menyingkirkan hematometra. AdenomiosisGejala klinis hampir sama
dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12 minggu atau pembesaran
ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma. Adenomiosis
cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis. Uterus
bikornusUntuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram,
histeroskopi, dfan USG. EndometriosisGejala klinis hampir sama,
tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat dengan massa pelvis.
Kehamilan ektopikEktopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat
memberikan kesan fibroid, dengan anamnesa yang baik dan USG dapat
menyingkirkan keraguan Penyakit Radang Panggul KronikRiwayat dan
gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan
uterus terfiksir dengan ukuran normal. Tumor jinak ovariumSubserus
atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat
menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui
dari laparotomi. Tumor ganas ovariumFibroid dapat didiagnosa
sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu dilakukan untuk
menegakkan diagnosa. Karsinoma EndometriumDapat timbul bersamaan
dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu dilakukan kuretase
untuk menyingkirkan keganasan. Miomatous polipPenonjolan ke dalam
ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan kanker serviks.
Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa.
3.9 Penatalaksanaan Mioma UteriTidak semua mioma uteri
memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri tergantung pada
umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga
biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan
bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas.
2,7,8Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan
konservatif dan operatif :7,81. Konservatifa. Konservatif dengan
pemeriksaan periodikTidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan
bedah ataupun medikamentosa terutama bila mioma itu masih kecil dan
tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.Walaupun demikian mioma
uteri memerlukan pengamatan 3-6 bulan, maksudnya setiap 3-6 bulan
pemeriksaan pelvik dan atau USG pelvik seharusnya diulang.
1,2,3Pada wanita menopause, mioma biasanya tidak memberikan
keluhan. Bahkan pertumbuhan mioma dapat terhenti pertumbuhannya
atau menjadi lisut (2). Estrogen harus digunakan dengan dosis yang
terkecil-kecilnya pada wanita post menopause dengan mioma atau
mengontrol gejala-gejala dan ukuran mioma harus diperiksa dengan
pemeriksaan pelvik dan USG pelvik setiap 6 bulan. Perlu diingat
bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang
terlambat. Bila didapatkan pembesaran mioma pada masa post
menopause, harus dicurigai kemungkinan keganasan dan pilihan terapi
dalam hal ini adalah histerektomi total.1,2,3b. Pengobatan
Medikamentosa dengan GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormon
Agonist)Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas
sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. Pemberian
GnRH dapat selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan
degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil. Karena itu GnRH
berguna mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submukosa yang
malah dapat memperberat perdarahan).Untuk merangsang siklus
menstruasi baru, hipotalamus menghasilkan GnRH yang kemudian dibawa
ke kelenjar pituitary, lalu merangsang ovarium untuk menghasilkan
estrogen dan progesteron5.Obat yang disebut Gn-RH agonists (Lupron,
Synarel) beraksi seperti GnRH. Tetapi ketika dipakai sebagai
terapi, agonis GnRH memberikan efek yang berlawanan terhadap hormon
alami yang ada. Estrogen dan progesteron rendah, menstruasi
berhenti, mioma mengecil dan anemia membaik.5GnRH dapat diberikan
dengan suntikan setiap bulan, nasal spray, atau ditanam dibawah
kulit yang akan mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam
tubuh sehingga myom dapat mengecil. Namun, keamanan jangka panjang
dan keefektifannya belum ditentukan, tingkat hipoestrogenik dalam
waktu lama meningkatkan resiko osteoporosis.Menurut literatur
terakhir, pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan myomektomi
lebih sulit.Pemakaian GnRHa hanya boleh digunakan sementara karena
GnRH menyebabkan menopause yang palsu. Bila pemakaian GnRH
dihentikan maka mioma yang lisut itu tumbuh kembali dibawah
pengaruh estrogen karena mioma itu masih mengandung reseptor
estrogen dalam konsentrasi yang tinggi.6Androgens.Ovarium dan
kelenjar adrenal menghasilkan androgen.Danazol, sintetik
testosterone mengecilkan tumor fibroid, mengurangi ukuran uterus,
menghentikan menstruasi dan memperbaiki anemia. Namun menimbulkan
efek samping yang tidak enak seperti berat badan bertambah,
dysphoria, jerawat, sakit kapala, pertumbuhan rambut yang tidak
diinginkan dan suara yang lebih berat, menyebabkan banyak wanita
menghindarinya.5Pengobatan lain. Kontrasepsi oral atau progestin
dapat membantu mengontrol perdarahan menstruasi tetapi tidak
mengurangi ukuran fibroid. AINS, pengobatan non hormonal, efektif
terhadap perdarahan vaginal berat yang tidak berkaitan dengan
mioma, mereka tidak mengurangi perdarahan yang disebabkan oleh
mioma.52. OperatifPenanganan operatif, bila:8 Ukuran tumor lebih
besar dari ukuran uterus 12-14 minggu. Pertumbuhan tumor cepat.
Mioma subserosa bertangkai dan torsi. Bila dapat menjadi penyulit
pada kehamilan berikutnya. Hipermenorea pada mioma submukosa.
Penekanan pada organ sekitarnya.
Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa :a.
MiomektomiMiomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa
pengangkatan uterus. Dilakukan pada penderita infertil atau yang
masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi
kelangsungan fertilitas. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena
keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan
adalah 30-50%. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih
menjadi pilihan terbaik. Miomektomi sebaiknya tidak dilakukan bila
ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma
uterus, juga dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya
dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah
dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang
menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan
berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea.Kriteria
preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists
(ACOG) adalah sebagai berikut : Kegagalan untuk hamil atau
keguguran berulang. Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan
berbatas tegas. Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab
kegagalan kehamilan dan keguguran yang berulang.b.
HisterektomiHisterektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya
tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per-abdominal
atau per-vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus
harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan
sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur
pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan
mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi
supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis
dalam mengangkat uterus.Histerektomi dilakukan bila pasien tidak
menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma
yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk
histerektomi adalah sebagai berikut: Terdapatnya 1 sampai 3
leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan
dikeluhkan oleh pasien. Perdarahan uterus berlebihan : Perdarahan
yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari
8 hari. Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis. Rasa tidak
nyaman di pelvis akibat mioma meliputi : Nyeri hebat dan akut. Rasa
tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.
Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan
tidak disebabkan infeksi saluran kemih.c. Penanganan Radioterapi
Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk
patient). Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.
Bukan jenis submukosa. Tidak disertai radang pelvis atau penekanan
pada rektum. Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat
menyebabkan menopause. Maksud dari radioterapi adalah untuk
menghentikan perdarahan.
Mioma
Besar > 14 mggBesar < 14 mgg
Tanpa keluhanDengan keluhan
OperatifKonservatif
Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri.8d. Embolisasi
Arteri Uterina / Embolisasi Mioma UteriMerupakan teknik terbaru
yang sudah diterapkan di negara-negara maju, yaitu dengan cara
menghentikan suplai darah ke uterus dan tumornya, sehingga tumor
menyusut. Cara kerjanya adalah dengan menyuntikkan
partikel-partikel kecil melalui kateter kedalam arteri uterina yang
juga memperdarahi mioma. Darah akan membawa partikel tersebut
sampai menyumbat cabang arteri dan menghambat peredaran darah ke
mioma secara permanen. Akibat adanya emboli dari partikel tersebut,
mioma akan menyusut dan kemudian mengecil. Teknik ini memiliki
beberapa keuntungan antara lain, tidak ada insisi, waktu
penyembuhan lebih singkat dan resiko perdarahan lebih kecil. Syarat
melakukan Embolisasi arteri uterina adalah penderita yang mengalami
perdarahan hebat, mioma uteri yang menekan rektum dan kandung
kemih, pasien yang menolak histerektomi dan tidak ingin punya anak
lagi.Komplikasi terumum dari embolisasi arteri uterine adalah
sindrom post embolisasi. 1 % wanita menjalani histerektomi setelah
embolisasi, biasanya karena infeksi. Embolisasi arteri uterina
membutuhkan tindak lanjut jangka panjang dan wanita harus diberi
peringatan akan adanya komplikasi kemudian. Tingkat kekambuhan
embolisasi arteri uterina 10 % setelah 2 tahun.6
Gambar 3.Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Mioma Uteri7
Embolisasi arteri uterina mempunyai resiko untuk infeksi parah
dari leiomioma yang mengalami infark setelah prosedur ini.
Komplikasi 1. Degenerasi ganas.Mioma uteri yang menjadi
leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta
merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru
ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah
diangkat.Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat
membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam
menopause.72. Torsi (putaran tangkai).Sarang mioma yang bertangkai
dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga
mengalami nekrosis.Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen
akut.Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak
terjadi.
3. Nekrosis dan infeksiSarang mioma dapat mengalami nekrosis dan
infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah
padanya.
Gambar 4. Ringkasan komplikasi Mioma Uteri7
Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar
bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian
darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain: 2
AtrofiSesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri
menjadi kecil. Degenerasi hialinPerubahan ini sering terjadi pada
penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi
homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil
dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari
kelompok lainnya. Degenerasi kistikDapat meliputi daerah kecil
maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga
terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar,
dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe
sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini
tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
Degenerasi membatu (calcereus degeneration)Terutama terjadi pada
wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.
Mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.
Degenerasi merah (carneus degeneration)Perubahan ini terjadi pada
kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu
nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan
dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah
disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah
tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis,
haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan
nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran
tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. Degenerasi lemak
Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
Komplikasi yang sering ditemui mioma dalam kehamilan adalah
nyeri yang merupakan suatu syndroma yang disertai dengan mual,
muntah dan demam yang muncul pada trimester kedua kehamilan atau
awal trimester ketiga kehamilan. Sindroma ini pertanda dari
perubahan degenerativ dari mioma dan merupakan hasil dari
insufisiensi vaskuler karena tidak adekuatnya suplay darah. Mioma
yang ukurannya kecil dari 5 cm jarang mengalami degenerasi dalam
kehamilan sedangkan yang berukuran lebih dari 8 cm sering
berhubungan dengan isiden yang tinggi menimbulkan komplikasi dalam
kehamilan. Bahaya yang mungkin terjadi pada tindakan miomektomi
pada kehamilan adalah sulitnya mengatasi perdarahan, terutama bila
enukleasi dilakukan pada daerah pembuluh darah besar dari uterus
atau pada daerah bekas implantasi plasenta. Komplikasi yang sering
terjadi tergantung pada 1. Lokasi antara mioma dan plasenta
(relatif) 2. Lokasi pada segmen bawah rahim 3. Volume (> 200 cc)
4. Struktur yang echogenic.Dengan meningkatnya usia kehamilan dan
frekuensi penggunaan USG oleh ahli obstetri akan ditemukan lebih
banyak lagi komplikasi kehamilan oleh mioma uteri. Komplikasi yang
umum dari nyeri akibat mioma adalah suatu syndroma yang biasanya
terdiri dari mual, muntah dan demam yang biasanya ditemui pada
trimester kedua dan trimester tiga awal dari kehamilan. Syndroma
ini ditandai perubahan degeneratif dari mioma, dan akibat dari
insufisiensi vaskuler yang disebabkan oleh tidak adekuatnya suplay
darah. Mioma yang besar dapat menekan organ lain yang berdekatan
dengannya seperti kandung kemih dan usus yang menyebabkan penekanan
dan rasa nyeri. Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata
setelah kelahiran
Mioma uteri dan kehamilanPengaruh mioma uteri pada kehamilan
adalah :1 Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum
uteri khususnya pada mioma submukosum. Dapat menyebabkan kelainan
letak janin Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta
Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat
gangguan mekanik dalam fungsi miometrium Dapat menganggu proses
involusi uterus dalam masa nifas Jika letaknya dekat pada serviks,
dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi jalan
lahir.
Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah :1 Mioma membesar
terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang
meningkat Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun
masa nifas seperti telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang
memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Namun,
pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan
perdarahan. Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami
torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen.
Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena
miomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan
perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus. Operasi
terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan
gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi
jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi
tapi kalau akan dilakukan miomektomi lebih baik ditunda sampai
sesudah masa nifas.7,8Dari literatur medis dilaporkan peningkatan
insiden miomectomy yang dilakukan sewaktu sectio cesarea pada
dekade terakhir. Sampai sekarang miomectomy yang dilakukan dalam
kehamilan masih kontoversi, namun masih ada juga yang berhasil
melakukan.Pertimbangan untuk melakukan pengangkatan mioma dalam
kehamilan didasarkan pada ukuran mioma dan gejala yang dikeluhkan
pasien. Lokasi mioma uteri sub serosa memberikan kemudahan dalam
melakukan enukleasi dan menutup dasar dari mioma. Hiperkoagulasi
pada kehamilan juga ikut memudahkan dalam proses hemostasis
sehingganya prosedur miomectomi pada kehamilan ini jadi lebih
aman.Berdasarkan pengalaman sebelumnya (Lolis et all 1994) membuat
kriteria untuk memutuskan miomektomi pada kehamilan adalah : 1.
Pertumbuhan mioma yang cepat yang menyebabkan kurang nyaman2. Nyeri
perut yang hebat yang tidak respon dengan pengobatan konservatif3.
Jarak mioma uteri dengan cofum endometrium lebih dari 5mm.4. Telah
dilakukan konseling dengan pasien tentang resiko interfensi bedah
ini5. Tindakan miomektomi dilakukan antara minggu 15-19
kehamilan.Persalinan yang terhambat oleh adanya mioma uteri harus
dilakukan seksio sesarea. Tetapi miomektomi tidak dilakukan kecuali
mioma tersebut berada pada daerah yang akan dilakukan insisi,
karena dapat terjadi perdarahan yang hebat. Apabila tetap akan
dilakukan miomektomi maka sebaiknya dilakukan sekaligus
histerektomiLace menyatakan bahwa jika tumor yang ditemukan pada
saat operasi ukurannya besar, maka operasi pengangkatannya
sebaiknya dilakukan setelah 5-6 bulan pasca seksio sesarea. Howkins
menyatakan bahwa pada hampir semua kasus adalah bijaksana untuk
menunda miomektomi sampai uterus mengalami involusi, sebaiknya
setelah 6 bulan setelah seksio sesarea. Karena terjadi peningkatan
vaskularisasi uterus selama kehamilan, resiko untuk terjadi
peradarahan dan angka kesakitan post operatif selama miomectomi.
Beberapa laporan memperlihatkan miomectomi sewaktu SC bisa aman.
Yang masih kontroversi sampai sekarang adalah miomectomi yang
dilakuan dalam kehamilan, beberapa kasus dilaporkan aman melakukan
miomectomi dalam kehamilan yang dikerjakan secara hati-hati dan
pada pasien yang terseleksi.Lolis et all, 2003 melaporkan hasil
suatu studi penelitian terhadap luaran kehamilan yang dilakukan
miomectomi dalam kehamilannya yang dilakukan secara hati-hati pada
beberapa pasien terseleksi. Dari 13 pasien yang dilakukan
miomectomi dalam kehamilannya dengan berdasarkan pada karateristic
mioma dan gejala yang ditimbulkan, 12 (92,3%) dari kasus itu
miomectomi berhasil dilakukan dan aman serta tanpa komplikasi
terhadap kehamilannya sampai aterm. Satu kasus mengalami kontraksi
uterus sehari setelah operasi dan tidak respon dengan pengobatan
medical sehingga terjadi abortus. Dari yang 11 kasus itu
persaliannya diakhiri dengan SC elektif dengan melahirkan bayi yang
baik ( BB, 2500-3850 gr A/S yang baik). Serta satu kasus dilakukan
SC emergensi karena terjadi perdarahan karena plasenta previa.
Tidak ada dilakukan transfusi darah dilakukan post operatif.Loefler
an Noble (1970) (dikutip dari Wietfeld) melaporkan 1/3 dari 180
wanita yang dilakukan miomektomi mengalami abortus pada
kehamilannya, hanya 41 pasien yang melahirkan anak hidup dimana 25%
diantarannya melalui seksio. (Katz et all, 1989 ) melaporkan
berhasil melakukan miomectomi pada kehamilan 14 minggu pada suatu
mioma uteri pedunculated yang besar karena menimbulkan nyeri yang
hebat dan mengganggu pernafasan. Parks and Barter juga mencatat
miomectomi kadang-kadang penting dilakukan jika ditemui tumor yang
ukurannya besar dan menimbulkan nyeri yang ekstrim.
Prognosis Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah
kuratif. Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan
miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan sektio sesar
pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah
miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan
tindakan lebih lanjut.2
DAFTAR PUSTAKA
1. Adriaansz G. Mioma Uteri. Dalam: Ilmu kandungan. Edisi ke-3.
Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.h.274-92.
DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Benign disorder of
the uterine corpus. In: Current diagnosis and treatments in
obstetrics and gynecology. The McGraw-Hill Companies; 2006.3.
Uterine masses. In: Berek and Novaks gynecology. 14th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2007.p.469-71.4.
Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. Benign
general gynecology. In: Williams gynecology. The McGraw-Hill
Companies; 2008.5. Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of
fibroids. In: Shaw RW. eds. Advences in reproduktive endocrinology
uterine fibroids. England New Jersey: The Phartenon Publishing
Group; 1992.p.1 8.6. Schwartz MS. Epidermiology of uterine
leiomiomata. In: Chesmy M, Heather, Whary eds. Clinical Obstetric
and Ginecology. Philadelphia: Lippincott Williams and Willkins;
2001.p.3168.7. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri
dengan analog GnRH. Dalam : Endokrinologi ginekologi edisi kedua.
Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2003.h.151-6.8. Bradley J, Voorhis
V. Management options for uterine fibroids. In : Marie Chesmy,
Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2001.p.314 315.