Referat Migrain

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sakit kepala merupakan gejala yang paling sering di keluhkan oleh seorang pasien saat

berkunjung ke seorang dokter. Namun karena sering di dengar dan biasanya di kemukakan

secara samar-samar, maka keluhan ini justru termasuk keluhan atau gejala yang pada umumnya

masih dianggap ringan dan tidak di tanggapi secara tepat.(1,2,3)

Sakit kepala sendiri bisa di sebabkan oleh karena faktor fisik dan psikis. Untuk sakit

kepala yang di sebabkan oleh faktor fisik memang mudah untuk di diagnosa karena pada pasien

akan di temukan gejala fisik lain yang menyertai sakit kepala, namun tidak begitu halnya bila

sakit kepala di sebabkan oleh faktor psikis untuk itu di perlukan waktu yang lebih lama untuk

mencai tahu penyebabnya.

Migrain merupakan salah satu penyakit tertua yang telah di deskripsikan oleh Galen pada

tahun 200 M, dalam bukunya di gambarkan nyeri kepala yang disebut hernicrania, dari istilah

tersebut muncul istilah migrain yang digunakan samapai saat ini.

Migrain kadang kala agak sulit di bedakan dengan sakit kepala jenis lain. Migrain adalh

sakit kepala yang sering kita jumpai di masyarakat. Migrain merupakan salah satu sakit kepala

dengan gejala yang cukup berat dan berulang. Selain sakit kepala yang khas pada satu sisi kepala

( beberapa kasus bisa menyerang kedua sisi kepala ), bersamaan dengan itu pasien juga

merasakan gejala lain seperti gangguan pada penglihatan dan mual-mual. Sebelum pasien

merasakan sakit kepala migrain, terlebih dahulu mereka akan merasakan semacam aura ( gejala

peringatan akan timbulnya migrain ) seperti kepala terasa berdenyut-denyut. (1,2,3)

Page 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

Secara umum migrain merupakan nyeri kepala berulang yang idiopatik, dengan serangan

nyeri yang berlangsung 4-72 jam, biasanya sesisi, sifatnya berdenyut, intensitas nyeri sedang-

berat , di perhebat oleh aktivitas fisik rutin, dapat disertai nausea, photofobia dan fonofobia.

Migrain termasuk salah satu jenis nyeri kepala primer. (1,2,3)

Menurut Blau, Migren di definisikan sebagai nyeri kepala yang berulang-ulang dan

berlangsung 2-72 jam dan bebas nyeri antara serangan nyeri kepalanya harus berhubungan

dengan gangguan visual atau gastrointestinal atau kedua-duanya

Migrain bukan penyakit yang boleh dianggap enteng. Penyakit ini menyerang saraf

dikepala yang menyebabkan sakit kepala yang parah sehingga dapat membuat orang menjadi

lemah.

2. EPIDEMIOLOGI

Menurut Nurpin Pain Report sebanyak 73% nyeri pada kepala adalah tipe nyeri yang

paling sering dialami. Hasil penelitian yang di lakukan oleh Lipton, steward dan korff (1997),

migrain mengenai hampir 30 juta oarng di amerika serikat. Setelah itu The American Migrain

Study II dengan melakukan survey terhadap 20.000 rumah tangga. Studi replikasi yang baru ini

memperlihatkan bahwa selama dekade terakhir, prevalensi dan distribusi migrain tetap stabil.

Prevalensi Migrain adalah :

A. Prevalensi

Prevalensi migren diperkirakan antara 3% - 35% dalam satu negara.

B. Umur dan Jenis Kelamin

Migren banyak menyerang pada usia muda (produktif), beberapa peneliti melaporkan

terjadi peningkatan prevalensi migren dari masa kanak sampai umur dekade ke 4 atau

ke 5, setelah itu terjadi penurunan prevalensi sesuai peningkatan umur. Berdasarkan

jenis kelamin migren lebih sering menyerang wanita daripada laki – laki.

Page 2

Stewart dkk melaporkan adanya korelasi kuatantara prevalensi migren dan usia. Pada

laki – laki dan wanita prevalensi paling tinggi didapatkan pada usia 25 – 55 tahundan

mencapai puncak pada usia pertengahan. Henry menyatakan prevalensitertinggi usia

30 -39 tahun. Pada usia kurang dari 12 tahun prevalensi lebih banyak pada anak laki –

laki, prevalensi mulai mengignkat dan mencapai uncak pada usia 43 tahun.

C. Umur awitan penyakit

905 serangan migren pertama kali terjadi pada usia di bawah 40 tahun, sangat jarang

terjadi di atas usia 60 tahun.Umur awitan pada pria jarang lebih dari 30 tahun sedang

pada wanita jarang lebih dari 40 tahun.

D. Faktor familial dan herediter

Laurence (1987) : resiko seorang anak menderita migren sebesar 70% bila kedua

orang tuanya menderita migren, bila salah satu orang tua menderita migren maka

resikonya 45% dan bila keluarga dekat maka resiko mendapat migren 30%.

3. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SERANGAN MIGREN

Sampai saat ini belum di ketahui dengan pasti faktor penyebab migrain, di duga sebagai

gangguan neurobiologis, perubahan sensivitas sistem saraf da aktivasi sistem trigeminal-

vaskular, sehingga migren termasuk dalam nyeri kapala primer.

Diketahui ada beberapa faktor yang mempengaruhi serangan migren yaitu : (1,2,3)

- Faktor hormonal :

Perubahan hormonal (estrogen dan progesteron) pada wanita selama siklus mnstruasi

dapat berpengaruh terhadap serangan migren, timbulnya serangan beberapa saat sebelum,

selama dan sesudah menstruasi. Prevalensi serangan migren yang berkaitan dengan

menstruasi dari hasil peneliti didapatkan peningkatan frekuensi sejak dua hari sebelum

menstruasi dan mencapai puncak pada dua hari pertama menstruasi.

- Kelelahan fisik dan mental

Pada beberapap pasien, timbulnya serangan secara temporal berhubungan dengan

kelelahan yang disebabkan kegiatan fisik lama atau pekerjaan yang menggunakan pikiran

“weekend headache” : pasien yang tidak timbul serangan walaupun dalam keadaan stress,

Page 3

setelah stress hilang atau rileks baru timbul nyeri kepala. Hal ini disebabkan terjadinya

vasodilatasi setelah vasokonstriksi akibat stress.

- Trauma

Benturan kepala dapat menimbulkan gejala migren klasik pada anak – anak. Trauma

ringan kepala dan kerusakan pembuluh darah karena laserasi kulit kepala atau oleh

trauma tumpul diduga menyebabkan kerusakan pleksus simpatikus periartrial,

mengakibatkan terganggunya ikatan noradrenalin pada lapisan adventisian arteri dan

berakibat meningkatkan kepekaan nyeri terhadap keadaan dilatasi.

4. PATOFISOLOGI

Dulu migran oleh Wolff di sangka sebagai kelainan pembuluh darah (teori vaskular)(2).

Teori Wolff : migren disebut sebagai nyeri kepala vaskular, diamana gangguan

primer pada pembuluh darah terjadi vasospasme yang bersifat lokal dan reaksi

hiperemik sehingga pembuluh – pembuluh darah di otak dan kepala mengalami

vasokonstriksi pada fase awal dan kemudian vasodilatasi.

Siklus ini dimulai dengan peningkatan kadar norepinefrin dalam plasma, sehingga

menyebabkan platelet beragregasi dalam pembuluh darah otak. Platelet ini

melepaskan serotonin yang dapat menyebabkan konstriksi arteri maupun dilatasi

kapiler. Arteri –arteri tersebut pertama –tama pada satu sisi kepala berkonstriksi

menyebabkan iskemia sehingga menimbulkan gejala aura berupa gangguan

visual, rasa tebal atau kelemahan pada satu sisi tubuh. Platelet yang beragregasi

ini juga melepas neurokinin – neurokinin yang mensensitisir reseptor nyeri di

dinding pembuluh darah ekstrakranial. Hal ini menerangkan mengapa skalp dan

leher sering menjadi nyeri selama dan setelah serangan migren.

Page 4

Gambar : Teori Vaskuler Pada Patofisiologi Migren

Sekarang di perkirakan kelainan primer di otak. Sedangkan kelainan di pembuluh

darah sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan binatang : (2,4)

1. Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (cortical spreading

depression theory dari Leao)

Teori depresi yang meluas leao (1944), dapat menerangkan timbulnya aura

pada migrain klasik. Leao pertama melakukan percobaan pada kelinci. Ia menemukan

bahwa depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap semacam rangsang lokal

pada jaringan korteks otak. Depresi yang meluas ini adalah gelombang yang

menjalar akibat penekanan aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanan dan

meluasnya gelombang sama dengan yang terjadi waktu kita melempar batu ke dalam

air. Kecepatan perjalanannya di perkirakan 2-5 mm/menit dan di dahului oleh fase

rangsangan sel neuron otak yang berlangsung cepat. Jadi sama dengan perjalanan

aura pada migren klasik, perubahan dalam aliran korteks otak pada serangan migren

Page 5

klasik menyebar dalam cara dan kecepatan yang sebanding dengan serangan CSD

sebagai mekanismenya. Hipotesis saat ini serangan migren klasik dicetuskan oleh

CSD yang berasal dari bagian posterior otak. CSD maju ke depan dengan kecepatan

2-3 mm/detik, menyebabkan aura dan penurunan aliran darah korteks otak dalam

jangka waktu panjang.

Percobaan ini di tunjang oleh penemuan Oleson, larsen dan Lauritzen (1981).

Dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren

klasik. Pada waktu serangan migren klasik, mereka menemukan penurunan aliran

darah pada bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama

seperti pada depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan

aliran darah otak regional yang meluas kedepan adalah akibat dari depresi yang

meluas.

Terdapat persamaan antara percobaan bianatang leao dan migren klinikal,

akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tidak ada fase vase

vasodilatasi pada pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang

berlangsung terus setelah gajala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan

aliran darah memberikan kesan bahwa manifestasi migren terletak primer di otak dan

kelainan vaskular adalah sekunder.

Page 6

Gambar : Terjadinya migren klasik, teori Neurogenik :

Hipotesis Cortical Spreading Depression

Keterangan gambar :

1. Permulaan serangan migren klasik, CSD muncul pada kutub oksipital menyebar ke

anterior pada sebelah lateral, mesial, ventral dari sesisi otak. Pada CSD

ketidakseimbangan ion dan metabolik sepintas akan menyebabkan gangguan fungsi sel

saraf, perubahan aliran darah dan gejala fokal.

2. Setalah CSD, aliran darah kortikal berkurang 20 – 30% selama 2-6 jam.

3. Aliran darah yang tak terlibat CSD tetap normal.

4. Regio aliran darah yang berkurang akan meluas, seperti pada CSD yang bergerak ke arah

lebih anterior.

5. Gejala pada ekstremitas tampak bila CSD sampai pada kortek sensori-motorik primer.

6. CSD berhenti setelah mencapai sulkus sentralis, tetapi pada kebanyakan pasien tidak

mencapai sulkus sentralis. CSD juga meluas ke arah ventral mencapai serabut yang

sensitif terhadap nyeri dan akan menyebabkan nyeri kepala.

Page 7

7. CSD berhenti, pengurangan aliran darah kortikal masih tetap berlangsung. Pada saat ini

nyeri kepala, tetapi tanpa defisit fokal.

Menurut Grafstein pada depresi kortikal yang menjalar terdapat peningkatan aktifitas neuron

yang menyebabkan perubahan cairan ekstraseluler (konsentrasi ion K++ bertambah, pH

turun) keadaan ini akan mengaktifasi serabut nyeri dan proses ini mereda kembali karena

saluran Na ++ inaktif. Neuron – neuron di sekitarnya akan mengalami proses yang sama dan

deprei menjalar sesuai difusi K++. Disamping itu Ca++ akan masuk ke sel yang berperanan

besar pada pada pelepasan neurotransmiter, sehingga proses ini sangat sensitif terhadap zat

yang memblokir Ca++.

2. Sistem Trigemino-Vaskular (Trigeminovascular theory) (2,4)

Pembuluh darah di otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung,

substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin gene related peptide (CGRP).

Ini semua berasal dari gangglion nervus trigeminus sesisi. SP, NKA, dan CGRP

menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain itu, rangsangan oleh

serotonin (5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan

rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi.

Seperti di ketahui, waktu serangan migren, kadar serotonin dalam plasma

meningkat. Dulu kita mengira bahwa serotoninlah yang menyebabkan penyempitan

pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin

bekerja melalui sistem trigemino-vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan

pelabaran pembuluh darah. Obat-obat anti serotonin misalnya cyproheptadine

(Periactin®) dan Pizotefin (Sandomigran® ,Mosegor®) bekerja pada sistem ini untuk

mencegah migren.

3. Inti-Inti Saraf Di Batang Otak(Neurogenic Theory)(2,4)

Inti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus serules mempunyai

hubungan dengan reseptor–reseptor serotonin dan noradrenalin. Juga dengan

pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang daerah leher yang

letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan vasokonstriksi

Page 8

pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak. Selain itu

terdapat penekanan reseptor –reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum

tulang daerah leher. Teori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam

otak dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar

dan berdenyut.

Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan

faktor intrinsik. Faktor ekstrinsik, misalnya ketegangan jiwa (stress), baik emosional

maupun fisik atau setelah istirahat dari ketegangan, makanan tertentu, misalnya buah

jeruk, pisang, coklat, keju, minuman yang mengandung alkohol, sosis yang ada bahan

penyawetnya. Lain-lain faktor pencetus seperti hawa terlalu panas, terik matahari,

lingkungan kerja yang kurang menyenangkan . faktor intrinsik, misalnya perubahan

hormonal pada wanita yang nyeri kepalanya berhubungan dengan hari tertentu siklus

haid. Di katakan bahwa migren menstruasi ini jarang terdapat, hanya di dapat pada 3

dari 600-700 penderita. Pemberian pil KB dan waktu menopause sering

memperngaruhi serangan migren.

Salah satu teori lagi mengenai migren adalah teori unifikasi yang di ajukan

oleh Lance (1993), yang melibatkan dua sistem sekaligus; sistem saraf pusat dan

pembuluh darah perifer. Teori Lance-Fozard-Pearce, yang menyatakan(2, 4, 5) :

1. Pada nukleus batang otak terjadi fluktuasi karena reaksi berbagai faktor di

lingkungan, antara lain : lelah, rasa lapar, perubahan hormon.

2. Perubahan aktifitas neuron yang mengandung 5T dan noradrenalin

menyebabkan perubahan dalam aliran darah vasa intra dan ektrakranial.

3. Pelepasan 5HT dalam dinding vasa intrakranial merangsang terjadinya reaksi

inflamasi steril pada migren.

4. Aktifasi nosiseptor pada terminalneuron atau akhiran saraf aferen N. V oleh

pro inflamatory mediator menyebabkan nyeri.

5. Rasa nyeri akan diproses dan diterima neuron batang otak, talamus, korteks

serebri.

Page 9

Teori Kaskade Migren(5)

Serangan migren timbul dari interaksi antara faktor pencetus intrinsik atau

lingkungan dengan sistem saraf yang rentan. Penelitian klinik menyatakan bahwa

serangan migren melibatkan 9 tahapan, beberapa tahapan terjadi berurutan

sedangkan yang lain terjadi secara bersamaan. Kemungkinan pada beberapa

pasien didaptkan variasi pada tahap awal dan variasi dari satu seranganke

serangan lainnya pada pasien yang sama. Tahapan ini meliputi :

1. Fase awal

Lokasi dan sifat fase awal dari neurokimiawi migren belum diketahui,

meskipun gejala prodormal (euphoria, depresi) dan gejala vegetatif

(mengidam makanan, retensi cairan) yang timbul beberapa jam sebelum

serangan menunjukkan lokasinya pada aerah subkortikal atau limbik.

2. Kejadian kortikal

Terjadi pada migren aura, yang menonjol adalah gejala neurologik yan

menunjukkan lokalisasi di korteks serebri. Gejala klinik yan bersifat menyebar

lambat dan penurunan aliran darah otak dijumpai selama migren aura dimana

perhatian difokuskan pada “spreading depression” Penting peranan ion H dan

K, faktor metabolik seperti adam arakhidonat yang dilepaskan oleh SD, dapat

mengaktivasi neuron perivaskuler nosiseptif. Penelitian terbaru menunjukkan

pada binatang SD dapat mengaktivasi sistem nyeri kepala dengan pengeluaran

gen Cfos.

Page 10

3. Faktor pembuluh darah dan autonom

Meningen dan pembuluh darah meningen merupakan strukturak intrakranial

pekanyeri utama, banyak mengandung serabut nosiseptif, parasimpatis dan

simpatis. Penderita migren dengan aura, serangan dapat disebabkan bahan

kimia eksogen(misal makanan yang mengaktifkan serabut nosiseptif pada

pembuluh darah). Pada penderita migren terdapat abnormalitas sistem

simpatis parasimpatis, sehingga stimulasi pada ganglion sphenopalatina pada

tikus menyebabkan peningkatan ekstravasasi dura. Hal serupa dapat terjadi

setelah stimulasi ganglion trigeminal. Penelitian terbaru membuktikan bahwa

valproat memodulasi inflamasi neurogenik.

4. Aktivasi aferen primer

Serabut nodideptif pada vasa meningeal berasal dari sel pada ganglion

trigeminal melewati saraf ke V. Aktifasi neuron aferen trigemial

menyebabkan dua kejadian kemudian pada kaskade.

5. Pelepasan neuropeptid vasoaktif

Dari terminal saraf sensorik dilepaskan mediator pada proses inflamasi

neurogenik, yaitu : SP, NKA, CGRP. Kadar CGRP pada vena jugularis

meningkat selama serangan migren. Akibat pelepasan neuropeptid, timbul

respon yaitu : kebocoran plasma dan protein plasma dari pembuluh darah

kecil ke jaringan sekitar, vasodilatasi, aktivasi mast sel, respon neurogenik

inflamasi/N I : respon ini bersifat maldaptid, bila terjadi pada meningen dapat

merubah sensitifitas serabut perivaskuler menyebabkanstimulasi normal

diterima sebagai nyeri.

Page 11

6. Transmisi melalui saraf trigeminal

Proses ini akan mengkativasi serabut aferen mengingeal menghantarkan

informasi nosiseptif melalui ggl trigeminal dan kemudian ke nukleus

trigeminal di medula khususnya nukleus kaudalis.

7. Integrasi pada nukleus kaudalis trigeminal (TNC)

Pada TNC sinap serabut afferen primer dan sinyal nosiseptif dimodulasi oleh

interneuron dan sistem inhibisi desenden. Aktivasi dalam TNC dapat diperiksa

secara tak langsung dengan tekhnik imunohistokimia saat aktivasi neuron

sekunder dalam TNC melepaskan gen efos. Pelepasan efos merupakan tanda

khas aktivasi neuron fungsional.

8. Proyeksi rostral dari TNC

Dari TNC, proyeksi neuron sekunder ke nukleus pontin parabrakhial dan

serebelum dan juga thalamus ventrobasal, posterior dan medial. Dari rostral

batang otak informasi nyeri ditransmisikan ke area otak lain seperti area

limbik yang berperan pada emosi dan respon vegetatif.

9. Nyeri sampai di kortek somatosensori dan frontal

Proyeksi berasal dari talamus ventrobasal dan naik ke kortek omatosensori

untuk mnelokalisasi dan membedakan nyeri. Proyeksi talamus medial ke

kortek frontal mengatur aspek afektif dan motivasi nyeri.

Page 12

Gambar : Proses kaskade dan patofisiologi migren

Teori Biokimiawi Migren(5)

Eadie dan Tyrer mengungkapkan adanya zat – zaat vasoaktif kimiawi yang

mempunyai hubungan dengan mekanisme migren, yaitu : 5 hidrokstriptamin

(serotonin, 5HT), katekolamin, histamin, oligopeptid khususnya bradikinin dan

prostaglandin.

5HT telah lama dikenal sebagai mediator pada sindrom migren karena kerjanya

pada pembuluh darah sebagai neurotransmiter.

a. Efek vaskuler 5 HT

5 HT dapat menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah arteri dan vena

besar dan vasodilatasi arteriol dan kapiler. Pembuluh darah otak mengandung

reseptor 5 HT1, arteri temporalis mengandung 5 HT 2, arteri meningea media

memiliki dua reseptor dan pada penelitian Friberg paling peka terhadap

Page 13

vasokonstriksi oleh agonis 5 HT, seperti sumatriptan sehingga dapat

mengurangi nyeri kepala yang timbul karena vasodilatasi selama serangan

migren tanpa adanya perubahan aliran darah serebral.

b. Kerja 5 HT

Sistem saraf pusat banyak mengandung reseptor 5 HT, yang secara luas

didistribusikan ke seluruh tubuh dan berpern luas di sentral dan perifer.

Terdapat 3 jalur hubungan antara 5 HT dan migren : proyeksi pada korteks

serebri, hubungan refleknya dengan jalur penyebab vasodilatasi dan

partisipasinya pada sistem pengendalian sakit. Efek menguntungkan pada

stimulasi reseptor 5HT1 (sumatriptan), antagonis reseptor 5HT2 (methisergid,

pizotifen), mencegah penyerapan kembali (reuptake) 5HT dan noradrenalin

dalam sel (amitriptilin) memperkuat argumen bahwa 5 HT berperan penting

pada migren.

Peranan Kalsium Pada Migren(5) :

Pada keadaan hipoksia akan terjadi perubahan dari sel neuron dimana

membran lebih permiabel terhadap kalsium (Ca influx meningkat sehingga

terjadi overload). Pada overload Ca intrasel akan terjadi :

- Kematian sel neuron

- Meningkatnya fosfolipase sehingga membran fosfolipid sel neuron akan

melepaskan asam arakhidonat yang merubah keseimbangan prostasiklin dan

tromboksan A2 sehingga terjadi peningkatan agregasi platelet/trombosit.

Page 14

- Kalsium juga dilepaskan dari trombosit sehingga akan menambah aktifitas

saraf parasimpatis dan memacu pelepasan serotonin plasma, berakibat

vasokonstriksi pembuluh darah ekstra dan intrakranial(fase prodormal),

serotonin akan dikeluarkan dalam urine sebagai 5 HIAA, sehingga kadar

serotonin plasma menurun yang menyebabkan tonus vaskuler menurun terjadi

vasodilatasi sehingga timbul nyeri kepala.

Peranan Trombosit(5) :

Trombosit pada penderita migren lebih cepat menggumpal dipengaruhi beberapa

amine yang vasoaktif seperti serotonin, sehingga terjadi perubahan viskositas darah. Hal

ini dapt menimbulkan iskemik serebral, kemudian disusul gejala prodormal dari migren.

Pada awal serangan migren kenaikan tajamkadar serotonin dalam darah. Neuron - neuron

yang mengandung serotonin terdapat pada raphenukleus batang otak dan mempunyai

proyeksi luas ke bagian laim susunan saraf dan pembuluh darah.

Pada saat ini pendukung teori diatas menyatakan bahwa migren merupakan akibat

interaksi kompleks antara saraf dan pembuluh darah di kepala. Disfungsi sentral mulai

dalam susunan saraf pusat mungkin pada hipotalamus. Rangsang akibat stress atau

kelelahan dapat memprovokasi pusat – pusat di batang otak yang melepas muatan listrik

dan neurotransmiter secara abnormal dengan akibat dilatasi pembuluh darah kranial. Hal

ini merangsang saraf – saraf sensoris sistem trigeminus sehingga terjadi pelepasan zat –

zat nyeri dan inflamasi berakibat rasa nyeri dan lebih banyak neurotransmiter yang

dilepaskan sehingga timbul circulus vitiosus yang klinis bermanifestasi sebagai serangan

migren.

Page 15

Konsep saat ini adanya suatu ambang migren ditentukan oleh faktor – faktor :

Defisiensi magnesium(5)

Welch (1989) menemukan konsentrasi magnesium yang rendah selama serangan

migren. Dari penemuan didapatkan dasar bagi hipereksitabilitas serebri yang

membuat otak rentan terhadap depresi yan menjalar dan meningkatkan aliran pada

hipotalamus dan nukleus batang otak.

Asam amino eksitatori(5)

Pada penderita migren dengan aura mempunyai kadar glutamat pada platelet yang

tinggi. Ferari (1990) mengukur kadar plasma, didaptkan kadar yang meningkat

diantara serangan dan makin tinggi saat serangan. Jika kadarnya meningkat dalam

otak, maka terjadi peningkatan eksitabilitas dari neuron.

Axis hipotalamus-pituitari dan transmisi dopamine(5)

Napi dan Savoldi (1985) : supresi sekresi prolaktin oleh bahan dopaminergik

berkurang pada penderita migren wanita. Awaki dan Vardi : prolaktin disekresi

berlebihan sebagai respon hipotalamus terhadap stimuluasi hormon atau pada

penderita migren aura yang dilakikna tes levodopa. Dari data menunjukkan pada

penderita migren mekanisme eksitasi dari 5 HT lebih dominan daripada inhibisi

dopaminergik atau adanya defisiensi dopamin dan kepekaan berlebihan dari

reseptor dopamin, merupakan mediator terjadinya mual, muntah dan tendensi

untuk terjadinya hipotensi.

Page 16

Reaktivitas vaskuler(5)

Terjadi respon vasodilatasi pembuluh darah serebral yang berlebihan bila

dibanding kontrol jika diberi karbondioksida. Reaksi dari arteri ekstrakranial

terhadap tekanan lebih besar terhadap tekanan lebih lebih besar pada sisi yang

menderita sakit kepala.

Pencetus (trigger) migren berasal dari : (2,4)

1. Korteks serebri : sebagai respon terhadap emosi atau sterss

2. Talamus : sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan ; cahaya

yang menyilaukan, suara bising, makanan/minuman.

3. Bau-bau tajam

4. Hipotalamus sebagai respon terhadap “jam internal” atau perubahan lingkungan

internal (perubahan hormonal).

5. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna : sebagai respon terhadap

vasodilatasi, angiografi.

5. KLASIFIKASI(2,4,6)

Klasifikasi migren menurut International Headache Society (IHS) :

1. Migren sederhana atau migren tanpa aura (common migraine)

Nyeri kepala selama 4-72 jam tanpa terapi. Pada anak-anak kurang dari 15 tahun,

nyeri kepala dapat berlangsung 20-48 jam

Nyeri kepala minimal mempunyai dua karakteristik berikut ini :

Lokasi unilateral

Kualitas berenyut

Intensitas sedang sampai berat yang menghambat aktivitas sehari-hari.

Di perberat dengan naik tangga atau aktivitas fisik rutin.

Selama nyeri kepala, minimal satu dari gejala berikut muncul :

Mual atau muntah

Fotofobia atau fonofobia

Page 17

Minimal terdapat satu dari berikut :

Riwayat dan pemeriksaa fisik tidak mengarah pada kelainan lain

Riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah pada kelainan lain, tapi telah

disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang yang memadai (misalnya :

MRI atau CT Scan Kepala)

Diagnosis migren tanpa Aura :

Kriteria :

2 dari 4 karakteristik grup A

1 dari 2 karakteristik grup B

Grup A Grup B

1. Nyeri kepala unilateral 1. Terdapat nausea atau vomit

2. Nyeri kepala berdenyut 2. Terdapat fotofobia/fonofobia

3. Nyeri sedang atau berat dan dapat  

menghambat/ mambatasi kegiatan  

4. Nyeri diperberat oleh aktivitas fisik rutin,  

seperti membungkuk atau naik tangga  

2. Migren dengan aura (classic migraine)

Terdiri dari empat fase yaitu fase : prodormal, fase aura, fase nyeri kepala dan

fase postdormal.

Aura dengan minimal dua serangan sebagai berikut

Satu gejala aura mengindikasikan disfungsi CNS fokal (mis; vertigo, tinitus,

penurunan pendengaran, ataksia, gejala visual pada hemifield kedua mata,

disartria, diplopia, parestesia, paresis, penurunan kesadaran)

Gejala aura timbul terhadap selama lebih dari 4 menit atau lebih gejala.

Nyeri kepala

Sama dengan migrain tanpa aura

Diagnosis migren dengan aura :

Page 18

Kriteria :

3 dari 4 karakteristik

1. Satu atau lebih simptom aura reversibel

2. Simptom aura berlangsung lebih dari 4 menit

3. Aura yang tidak berakhir lebih dari 60 menit

4. Nyeri kepala mengikuti dalam 60 menit setelah aura berakhir

3. Migren tipe lain

Migren with prolonged aura

Memenuhi kriteri migren dengan aura tetapi aura terjadi selama lebih dari 60

menit dan kurang dari 7 hari.

Basilar migren (Menggantikan basilar artery migriane)

Memenuhi kriteria migren dengan aura dengan dua atau lebih gejala aura sevagai

berikut : vertigo, tinitus, penurunan kesadaran, ataksia, gejala visual pada

hemifield kedua mata, disarteria, diplopia, parestesia bilateral, paresis bilateral

atau penurunan derajat kesadaran.

Migraine aura without headache ( menggantikan migraine equivalent atau

achepalic migraine)

Memenuhi kriteria migren dengan aura tetapi tanpa di sertai nyeri kepala

Childhood periodic syndromes yang bisa menjadi precursor atau berhubungan

dengan migren

Benign paroxysmal vertigo of childhood

Episode disekuilibrium, cemas, seringkali nystagmus atau muntah yang timbul

secara sporadis dalam waktu singkat .

Pemeriksaan neurologis normal

Pemeriksaan EEG normal

Migraine infraction (menggantikan complicated migraine)

Telah memenuhi kriteria migren dengan aura

Page 19

Serangan yang terjadi sama persis dengan serangan sebelumnya, akan tetapi

defisit neurologis tidak sembuh sempurna dalam 7 hari dan atau pada

pemeriksaan neuroimaging di dapatkan infrak iskemik di daerah yang sesuai.

Penyebab infark yang lain disingkirkan dengan pemeriksaan yang memadai.

Aura merupakan gejala fokal neurologi yang komplek dan dapat timbul sebelum, pada

saat atau setelah serangan nyeri kepala. (2,4,6)

Serangan migren ada empat fase, antara lain :

1. Fase Prodrome : 1-24 jam, sebelum timbul nyeri kepala, tidak selalu timbul, biasanya

sulit dibedakan menjadi iritabel, hiperaktif atau depresi.

2. Fase aura : berlangsung 0-60 menit, dapat menjelang nyeri kepala atau dengan nyeri

kepala .

3. Fase sefalgia : berlangsung 4-72 jam, biasnya 60% unilateral, dan dapat pindah kesisi

lainnya. Nyeri kepala Bilateral tidak dapat menyingkirkan diagnosa migren

4. Fase postdrome : pasca gejala nyeri kepala, berlangsung beberapa jam sampai beberapa

hari.

6. PENATALAKSANAAN (3,7,9,10)

Penatalaksaan migrain secara garis besar dibagi atas mengurangi faktor resiko, terapi

farmaka dengan memakai obat dan terapi nonfarmaka. Terapi farmaka dibagi atas dua kelompok

yaitu terapi abortif (terapi akut) dan terapi preventif (terapi pencegahan), walau pada terapi

nonfarmaka juga dapat bertujuan untuk abortif dan pencegahan. Terapi abortif merupakan

pengobatan pada saat serangan akut yang bertujuan untuk meredakan serangan nyeri dan

disabilitas pada saat itu dan menghentikan progresivitas. Pada terapi preventif atau profilaksis

migrain terutama bertujuan untuk mengurangi frekwensi, durasi dan beratnya nyeri kepala.

1. Mengurangi faktor risiko/pencetus

Stres dan kecemasan

Kurang atau telalu banyak tidur, perubahan jadwal seperti jetlag.

Page 20

Hipoglikemia (terlambat makan)

Kelelahan

Perubahan hormonal seperti haid, obat hormonal

Kadar estrogen yang berfluktuasi atau dapat dilakukan dengan menghentikan pil

KB atau obat-obat pengganti estrogen

Diet

Menghindari makanan tertentu cukup membantu pada 25-30% penderita migrain.

Secara umum, makanan yang harus dihindari adalah: MSG, beberapa minuman

beralkohol (anggur merah, prot, sherry, scotch, bourbon), keju (Colby, Roquefort,

Brie, Gruyere, cheddar, bleu, mozzarella, Parmesan, Boursault, Romano), coklat,

dan aspartame.

Diet dilakukan selama 1 bulan. Apabila setelah 1 bulan gejala tidak membaik,

berarti modifikasi diet tidak bermanfaat. Apabila makanan menjadi pencetus

gejala, maka jenis makanan tersebut harus diidentifikasi dengan cara

menambahkan satu jenis makanan sampai gejala muncul. Sebaiknya dibuat diari

makanan selama mengidentifikasi makanan apa yang menjadi pencetus migrain,

karena beberapa jenis makanan dapat langsung menimbulkan gejala (anggur

merah, MSG), sementara makanan lain baru menimbulkan gejala setelah 1 hari

(coklat, keju).

2. Terapi farmaka migrain

1. Terapi Abortif

Pada terapi abortif dapat diberikan analgesia nonspesifik yaitu analgesia yang

dapat diberikan pada kasus nyeri lain selain nyeri kepala, dan atau analgesia spesifik yang

hanya bekerja sebagai analgesia nyeri kepala. Secara umum dapat dikatakan bahwa terapi

Page 21

memakai analgesia nonspesifik masih dapat menolong pada migrain dengan intensitas

nyeri ringan sampai sedang. Pada kasus sedang sampai berat atau berespons buruk

dengan OAINS pemberian analgesia spesifik lebih bermanfaat.

Domperidon atau metoklopramid sebagai antiemetik dapat diberikan saat

serangan nyeri kepala atau bahkan lebih awal yaitu pada saat fase prodromal. Fase

prodromal migrain dihubungkan dengan gangguan pada hipotalamus melalui

neurotransmiter dopamin dan serotonin. Pemberian antiemetik akan membantu

penyerapan lambung di samping meredakan gejala penyerta seperti mual dan muntah.

Kemungkinan timbulnya efek samping antiemetik seperti sedasi dan parkinsonism pada

orang tua patut diperhatikan.

1.a. Analgesik nonspesifik

Yang termasuk analgesia nonspesifik adalah asetaminofen (parasetamol), aspirin

dan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS). Pada umumnya pemberian analgesia opioid

dihindari. Beberapa obat OAINS yang telah diteliti diberikan pada migrain antara lain

adalah:

Diklofenak.

Ketorolak.

Ketoprofen.

Indometasin.

Ibuprofen.

Naproksen.

Golongan fenamat.

Ketorolak IM membantu pasien dengan mual atau muntah yang berat. Kombinasi

antara asetaminofen dengan aspirin atau OAINS serta penambahan kafein dikatakan

Page 22

dapat menambah efek analgetik, dan dengan dosis masing-masing obat yang lebih rendah

diharapkan akan mengurangi efek samping obat. Mekanisme kerja OAINS pada

umumnya terutama menghambat enzim siklooksigenase sehingga sintesa prostaglandin

dihambat.

Pasien diminta meminum obatnya begitu serangan migrain terasa. Dosis obat

harus adekuat baik secara obat tunggal atau kombinasi. Apabila satu OAINS tidak efektif

dapat dicoba OAINS yang lain. Efek samping pemberian OAINS perlu dipahami untuk

menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Pada wanita hamil hindari pemberian OAINS

setelah minggu ke 32 kehamilan. Pada migrain anak dapat diberikan asetaminofen atau

ibuprofen.

1.b. Analgesik spesifik

Yang termasuk analgesik spesifik yang sering digunakan adalah ergotamin,

dihidroergotamin (DHE) dan golongan triptan yang merupakan agonis selektif reseptor

serotonin pada 5-HT1, terutama mengaktivasi reseptor 5HT I B / 1 D. Di samping itu

ergotamin dan DHE juga berikatan dengan reseptor 5-HT2, α1dan α 2- nonadrenergik

dan dopamin.

Analgesik spesifik dapat diberikan pada migrain dengan nyeri sedang sampai

berat. Pertimbangan harga kadang menjadi penghambat dipakainya analgesia spesifik ini,

walaupun golongan ini merupakan pilihan sebagai antimigren. Ergot lebih murah

dibanding golongan triptan tetapi efek sampingnya lebih besar. Penyebab lain yang

menjadi penghambat adalah preparat ini di Indonesia hanya tersedia dalam bentuk oral

dan dari golongan triptan hanya ada sumatriptan. Ergotamin dan DHE diberikan pada

migrain sedang sampai berat apabila analgesia nonspesifik kurang terlihat hasilnya atau

memberi efek samping. Dosis dan cara pemberian ergotamin dan DHE harus

diperhatikan. Kombinasi ergotamin dengan kafein bertujuan untuk menambah absorpsi

ergotamin selain sebagai analgesik pula. Hindari pada kehamilan, hipertensi tidak

terkendali, penyakit serebrovaskuler, kardiovaskuler dan penyakit pembuluh perifer (hati-

Page 23

hati pada pasien > 40 tahun) serta gagal ginjal, gagal hati dan sepsis. Efek samping yang

mungkin timbul antara lain mual, dizziness, parestesia, kramp abdominal. Ergotamin

biasanya diberikan pada episode serangan tunggal. Dosis dibatasi tidak melebihi 10

mg/minggu.

Sumatriptan dapat meredakan nyeri, mual, fotofobia dan fonofobia sehingga

memperbaiki disabilitas pasien. Diberikan pada migrain berat atau pasien yang tidak

memberikan respon dengan analgesia nonspesifik dengan atau tanpa kombinasi. Dosis

awal sumatriptan adalah 50 mg dengan dosis maksimal dalam 24 jam 200 mg. Kontra

indikasi antara lain adalah pasien, yang berisiko penyakit jantung koroner, penyakit

serebrovaskuler, hipertensi yang tidak terkontrol, migrain tipe basiler. Efek samping

berupa dizziness, heaviness, mengantuk, nyeri dada non kardial, disforia.

Golongan triptan generasi kedua (zolmitriptan, eletriptan, naratriptan, rizatriptan)

yang tidak ada di Indonesia sebenarnya mempunyai respons yang lebih baik, rekurensi

nyeri kepala yang lebih rendah dan lebih dapat ditoleransi

Nama obat CaraPemberian NNT (95% Cl) :

Sumatriptan 6 mg SC

Rizatriptan 10 mg oral

Eletriptan 80 mg oral

Zolmitriptan 5 mg oral

Eletriptan 40 mg oral

Sumatriptan 20 mg intranasal

Sumatriptan 100mg oral

Rizatriptan 2,5 mg oral

Zolmitriptan 2,5 mg oral

Page 24

Sumatriptan 50 mg oral

Naratriptan 2,5 mg oral

Eletriptan 20 mg oral

NNT: dalam 2 jam nyeri kepala menghilang

2. Terapi preventif

Terapi preventif harus selalu diminum tanpa melihat adanya serangan atau tidak.

Pengobatan dapat diberikan dalam jangka waktu episodik, jangka pendek (subakut) atau

jangka panjang (kronis). Terapi episodik diberikan apabila faktor pencetus nyeri kepala

dikenal dengan baik sehingga dapat diberikan analgesia sebelumnya. Terapi preventif

jangka pendek berguna apabila pasien akan terkena faktor risiko yang telah dikenal dalam

jangka waktu tertentu seperti pada migrain menstrual. Terapi preventif kronis akan

diberikan dalam beberapa bulan bahkan tahun tergantung respons pasien. Biasanya

diambil patokan minimal dua sampai tiga bulan.

Indikasi:

Penyakit kambuh beberapa kali dalam sebulan

Penyakit berlangsung terus menerus selama beberapa minggu atau bulan

Penyakit sangat mengganggu kuafitas/gaya hidup penderita.

Adanya kontra indikasi atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi terhadap

terapi abortif.

Kecenderungan pemakaian obat yang berlebih pada terapi abortif.

Page 25

Terapi profilaksis lini pertama: calcium channel blocker (verapamil), antidepresan

trisiklik (nortriptyline), dan beta blocker (propanolol)

Terapi profilaksis lini kedua: methysergide, asam valproat, asetazolamid.

Mekanisme kerja obat-obat tersebut tidak seluruhnya dimengerti. Diduga obat tersebut

menghambat pelepasan neuropeptida ke dalam pembuluh darah dural melalui efek

antagonis pada reseptor 5-HT2. Satu jenis obat profilaksis tidak lebih efektif daripada obat

yang lain. oleh karena itu, bila tidak ada kontraindikasi, verapamil lebih sering digunakan

pada awal terapi karena efek sampingnya paling minimal dibandingkan yang lain.

Apabila dizziness tidak dapat dikontrol dengan satu obat, gunakan jenis obat yang lain.

Bila dizziness sudah terkontrol, obat diberikan terus menerus selama minimal 1 tahun

(kecuali methysergide yang memerlukan interval bebas obat selama 3-4 minggu pada

bulan ke-6 terapi). Obat dapat diberikan ulang pada tahun berikutnya apabila dizziness

muncul lagi setelah terapi dihentikan.

Nama obat dan dosis

Propranolol 40-240 mg/hari

Nadolol 20-160 mg/ hari

Metoprolol 50-100 mg/ hari

Timolol 20-60 mg/ hari

Atenolol 50-100 mg/ hari

Amitriptilin 10-200 mg/ hari

Nortriptilin 10-150 mg/ hari

Fluoksetin 10-80 mg/ hari

Mirtazapin 15-45 mg/ hari

Valproat 500-1500 mg/ hari

Page 26

Topiramat 50-200 mg/ hari

Gabapentin 900-3600 mg/ hari

Verapamil 80-640 mg/hari

Flunarizin 5-1 0 mg/hari

3. Terapi nonfarmaka

Walaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migren, terapi nonfarmaka

tidak bisa dilupakan. Pada kehamilan terapi nonfarmaka bahkan diutamakan. Terapi

nonfarmaka dimulai dengan edukasi dan menenangkan pasien (reassurance). Pada saat

serangan pasien dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris berlebihan. Bila

memungkinkan beristirahat di tempat gelap dan tenang dengan dikompres dingin.

Menghindari faktor pencetus mungkin merupakan terapi pencegahan yang murah.

Intervensi terapi perilaku (behaviour) sangat berperan dalam mengatasi nyeri

kepala yang meliputi terapi cognitive-behaviour, terapi relaksasi serta terapi biofeedback

dengan memakai alat elektromiografi atau memakai suhu kulit atau pulsasi arteri

temporalis. Olahraga terarah yang teratur dan meningkat secara bertahap umumnya

sangat membantu. Beberapa penulis mengusulkan terapi alternatif lain seperti meditasi,

hipnosis, akupunktur dan fitofarmaka. Pada migrain menstrual dapat dianjurkan

mengurangi garam dan retensi cairan.

Page 27

Page 28

ALOGORITMA PENANGANAN STATUS MIGREN

(Menurut STANDAR PELAYANAN MEDIS & STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ) (3)

Page 29

BAB III

KESIMPULAN

1. Migren merupakan nyeri kepala primer dengan serangan nyeri kepala berulang, dengan

karakteristik lokasi unilateral, berdenyut dan frekuensi, lama serta hebatnya rasa nyeri yang

beraneka ragam dan diperberat dengan aktifitas.

2. Klasifikasi migrain menurut International Headache Society (HIS):

Migrain tanpa aura (common migraine)

Migrain dengan aura (classic migraine)

Migraine with prolonged aura

Basilar migraine (menggantikan basilar artery migraine)

Migraine aura without headache (menggantikan migraine equivalent atau achepalic

migraine)

Childhood periodic syndromes that may be precursor to or associated with migraine

Benign paroxysmal vertigo of childhood

Migrainous infraction (menggantikan complicated migraine)

3. Penatalaksaan migrain secara garis besar dibagi atas:

Mengurangi faktor resiko,

Terapi farmaka dengan memakai obat.

Terapi nonfarmaka.

Terapi farmaka dibagi atas dua kelompok yaitu terapi abortif (terapi akut) dan terapi

preventif (terapi pencegahan). Walaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migren,

Page 30

terapi nonfarmaka tidak bisa dilupakan. Bahkan pada kehamilan terapi nonfarmaka

diutamakan.

4. Penatalaksanaan migren diawali dengan diagnostik yang akurat dan dalam pemberian terapi

farmaka perlu dikenal dan dipahami obat yang dapat diberikan pada migren dan kapan serta

lama pemberiannya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prof.DR. Mahar Marjono & Prof .DR. Priguna Shidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar,

Edisi 12. Dian Rakyat

2. Sylvia.A.Price & Lorraine M. Wilson.Patofisiologi , edisi 6 jilid 2 EGC

3. Perhimpunan dokter spesialis Saraf indonesia. 2006, Buku Pedoman Standar Pelayanan

medik (SPM) & Standar Operasional (SPO)

4. Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajahmada University Press.

Yogyakarta.

5. Chawla, Jasvinder. Migraine Headache. Available at :

http://www.emedicine.medscape.com . Accessed on August 12th 2013.

6. Dahlem M., Podoll K. 2007. Migraine Headache.

http://www.migraine-aura.com/content/e27892/index_en.html\

7. Purnomo H. 2006. Migrainous Vertigo. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah

Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga University Press.

Surabaya.

8. Benson AG, Robbins W. 2006. Migraine Associated Vertigo.

http.www.emedicine.com/ent/topic727.htm

Page 31

9. Zuraini, Yuneldi anwar, Hasan Sjahrir. 2005. Karakteristik Nyeri Kepala Migren dan

Tension Type Headeche Di Kotamadya Medan, Neurona, Vol 22 No. 2

10. Wibowo S., Gofir A. 2001. Farmakologi dalam Neurologi. Salemba Medika. Jakarta.

Page 32