Referat - Laser Surgery in Dermatology

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

Periode 8 Juni s/d 20 Juni 2015 Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1, Jakarta

Referat

Lasers Surgery dalam Dermatolgy

Oleh:

Selley Kenanga 112014102

Orisma Agnes 112014160

Rufina Retu 112014085

Abraham Bayu Theodoran 112014350

Krisantus Desiderius Jebada 112014152

Pembimbing :

dr. Chadijah, SpKK.

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

Halaman | 2

Pendahuluan

Kata Laser adalah singkatan dari Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.

Laser merupakan cahaya koheren monokromatik dan lurus. Laser bekerja sesuai dengan prinsip

optik dan elektronik. Laser diciptakan berdasarkan quantum theory of radiation yang

menyatakan bahwa atom atau molekul berada dalam keadaan istirahat pada keadaan normal.

Jika terpajan sinar, maka atom akan tereksitasi dari keadaan stabil menjadi tidak stabil. Atom

atau molekul yang tidak stabil akan kembali ke keadaan stabil dengan memancarkan radiasi

spontan.1

Untuk menghasilkan laser harus ada sumber energi (lazim disebut pompa energi media aktif)

dan resonator optik dengan cermin. Energi yang terlepas diserap oleh atom dalam bentuk foton.

Saat atom melepaskan foton, energi juga lepas dalam bentuk sinar.1,2

Laser biasanya dinamai sesuai dengan medium yang terkandung dalam rongga optik mereka.

Gas laser terdiri dari argon, excimers, tembaga uap, helium-neon, kripton, dan karbon dioksida.

Salah satu laser cairan yang paling umum berisi cairan rhodamine dan digunakan dalam pulse-

dye laser. Laser padat adalah ruby, neodymium: yttrium-aluminium-garnet (Nd: YAG),

alexandrite, erbium, dan laser dioda. Semua perangkat ini digunakan secara klinis mengobati

berbagai kondisi dan gangguan berdasarkan panjang gelombang, sifat pulse, dan energi

masing-masing laser.1-3

Mula-mula diintroduksi oleh Einstein pada tahun 1917 yang dikembangkan oleh Maiman pada

tahun 1960 menjadi laser pertama yaitu laser Ruby.1

Sejak ditemukannya alat laser pada tahun 1960 oleh T.H. Maiman dari The Hughes Research

Laboratories California, USA alat ini telah berkembang dengan sangat pesat dan meliputi

berbagai disiplin ilmu kedokteran dan bidang-bidang di luar kedokteran. Goldman pada tahun

1961, seorang spesialis penyakit kulit dari University of Cincinat, Amerika Serikat dengan

berbagai percobaan dan aplikasi klinis laser pada penyakit port wine stain (PWS), suatu bentuk

hemangioma kulit kongenital dengan menggunakan ruby laser. Untuk jasa-jasanya ini,

Goldman dapat dianggap sebagai pionir dalam penggunaan laser di bidang penyakit kulit.

Sekarang ini dalam bidang penyakit kulit, laser berkembang menjadi bedah laser dan laser

kosmetik.1-3

Halaman | 3

Mekanisme Terbentuknya Sinar Laser

Untuk memahami bagaimana sinar laser terbentuk, penting untuk mengingat struktur atom.

Semua atom terdiri dari inti pusat yang dikelilingi oleh elektron yang menempati level energi

yang berlainan atau orbit di sekitar inti dan memberikan konfigurasi atom yang stabil. Ketika

sebuah atom secara spontan menyerap foton cahaya, elektron orbital luar pindah ke energi orbit

tinggi, yang merupakan konfigurasi yang tidak stabil. Konfigurasi ini sangat cepat berlalu dan

atom cepat melepaskan foton cahaya secara spontan sehingga elektron dapat kembali ke energi

normal, yang lebih rendah, tapi stabil dalam orbital konfigurasi. Dalam kondisi normal,

penyerapan spontan ini dan pelepasan cahaya terjadi tidak teratur dan acak dan menghasilkan

produksi cahaya koheren.1

Ketika sebuah sumber energi dari luar diberikan ke rongga laser yang mengandung medium

laser, biasanya dalam bentuk listrik, cahaya, microwave, atau bahkan reaksi kimia, atom yang

istirahat dirangsang untuk menggerakkan elektron untuk stabil, energi yang lebih tinggi, orbit

luar. Ketika lebih banyak atom ada dalam konfigurasi energi tinggi yang tidak stabil daripada

konfigurasi istirahat, kondisi yang dikenal sebagai populasi inversi terbentuk, yang diperlukan

untuk selanjutnya langkah dalam amplifikasi cahaya.2,3

Amplifikasi cahaya terjadi pada optik rongga atau resonator laser. Resonator biasanya terdiri

dari rongga tertutup yang memungkinkan foton yang dipancarkan cahaya untuk merefleksikan

bolak-balik dari satu ujung cermin dari ruang sampai intensitas cukup telah dikembangkan

untuk amplifikasi lengkap terjadi. Melalui proses kompleks penyerapan dan emisi energi foton,

prasyarat untuk pengembangan sinar laser cahaya telah dipenuhi dan amplifikasi terjadi. Foton

kemudian dibiarkan keluar melalui perforasi kecil di sebagian reflektif cermin. Sinar yang

muncul dari cahaya memiliki tiga karakteristik unik yang memungkinkan itu akan dikirimkan

kepada sasaran yang tepat dengan serat optik.1-3

Karakteristik Laser

Untuk mengetahui tentang dasar laser, terlebih dahulu perlu diketahui tentang fisika

laser, sinar laser merupakan sinar yang unik. Ada 3 sifat sinar laser yang menonjol yang

membuktikan keunikannya dan berbeda dari sinar biasa, yaitu:1-3

Monokromatik; cahaya dari sumber laser mempunyai satu panjang gelombang

bergantung pada medium yang digunakan.

Halaman | 4

Koheren; sinar laser berjalan dengan arah yang sinkron, sejajar (paralel), tidak terbias.

Kolimasi; gelombang elektromagnetik memiliki bentuk dan fase yang sama.

Salah satu keunikan sinar laser adalah karena sifat monokromatiknya sehingga energi laser

laser hanya diserap oleh kromofor spesifik organ target.

Sistem Laser

Sistem laser terdiri atas:1-3

1. Medium laser dapat berupa padat (Ruby), cair (zat warna organik) dan gas (Argon dan

CO2).

2. Ruang gema optik. Sebagai usaha untuk memperoleh cahaya koheren, dibutuhkan satu

ruang gema optik. Ruang ini merupakan tempat amplifikasi cahaya serta tempat untuk

menyeleksi foton, agar berjalan pada arah yang dikehendaki. Ruang gema optik ini di

bagian depan dibatasi oleh cermin yang mempunyai daya pantul terbatas (partially

reflecting mirror), sedangkan di bagian belakang juga terdapat cermin dengan daya

pantul total. Letak cermin sedemikian rupa sehingga cahaya dapat berjalan sejajar

dengan sumbu ruang gema optik. Di dalam ruang ini terdapat medium laser yang

biasanya berbentuk tabung atau batang.

3. Sumber energi, atau pompa dapat berupa listrik, mekanik, atau zat kimiawi.

Prinsip pembangkit laser menggunakan teori dasar atom. Normalnya semua atom berada pada

tingkat energi yang paling rendah. Keadaan tersebut dinamakan ground level. Bila energi luar

diabsorpsi oleh atom tersebut, elektron yang mempunyai tingkat energi tertentu menjadi tidak

stabil dan akan berubah ke tingkat energi yang lebih tinggi. Atom tersebut dalam keadaan

excited state. Atom yang dalam keadaan excited state ini bersifat sementara dan segera kembali

ke ground state dengan melepaskan photon. Kejadian tersebut dinamakan spontaneous

emission. Photon adalah energi sinar yang ditransmisikan ke dalam ruang dan mempunyai

panjang gelombang tertentu. Photon dari atom yang excited state tadi akan menstimulasi atom

excited state yang lain sehingga mengeluarkan photon yang identik dalam hal energi, panjang

gelombang dan frekuensi dan berjalan ke arah yang sama dan mempunyai fase yang sama.

Kejadian tersebut dinamakan stimulated emission of radiation, yang mendasari terjadinya sinar

laser.1-3

Halaman | 5

Interaksi Sinar Laser Dengan Jaringan

Untuk memahami bagaimana memilih laser yang ideal dari segudang perangkat yang tersedia

saat ini untuk pengobatan kondisi kulit penting untuk pertama memahami bagaimana cahaya

menghasilkan efek biologis dalam interaksi dengan kulit. Agar energi laser menghasilkan efek

apapun di kulit pertama kali harus diserap. Penyerapan adalah transformasi energi radiasi

(cahaya) ke bentuk energi yang berbeda (biasanya panas) oleh interaksi tertentu dengan

jaringan. Jika cahaya direfleksikan dari permukaan kulit atau ditransmisikan tanpa adanya

penyerapan, maka tidak akan ada efek biologis. Jika cahaya diserap secara tidak tepat oleh

sasaran atau kromofor di kulit maka efeknya juga akan tidak tepat. Hanya ketika cahaya diserap

secara tepat oleh komponen tertentu dari kulit yang akan ada efek. Sementara ini mungkin

terlihat sulit untuk secara akurat mengantisipasi, pada kenyataannya, hanya ada tiga komponen

utama kulit yang menyerap sinar laser: melanin, hemoglobin, dan cairan intraseluler atau

ekstraseluler. Produsen laser mengambil informasi ini dan merancang perangkat teknologi saat

ini yang menghasilkan cahaya yang mana warna atau panjang gelombang yang tepat untuk

secara tepat diserap oleh salah satu komponen kulit. Hal ini meminimalkan cedera atas kulit

normal sekitarnya.1,3

Sinar akan berinteraksi dengan jaringan melalui 4 cara, yaitu refleksi, absorbsi, berpendar

(scattering), dan transmisi. Refleksi adalah pemantulan sinar pada permukaan jaringan tanpa

masuk ke dalam jaringan. Sekitar 4-7% sinar direfleksikan pada stratum korneum. Jumlah sinar

yang direfleksikan meningkat sesuai dengan bertambah besarnya sudut sinar ketika mengenai

jaringan dan paling minimal saat sinar jatuh tegak lurus terhadap jaringan. Sinar laser

diabsorbsi oleh sel target yang spesifik (kromofor). Kromofor mengabsorbsi secara selektif

panjang gelombang tertentu, meskipun terdapat beberapa panjang gelombang yang diabsorbsi

secara tumpang tindih. Hal ini merupakan dasar utama penggunaan laser dalam klinis.

Kromofor endogen terdiri atas melanin, hemoglobin, air dan kolagen, sedangkan kromofor

eksogen contohnya adalah tinta tato. Menurut hukum Grothus-Draper, sinar harus diabsorbsi

oleh jaringan untuk terjadinya efek pada jaringan. Absorbsi foton dari sinar laser menimbulkan

efek pada jaringan. Absorbsi energi oleh kromofor akan mengubah energi tersebut menjadi

energi termal. Pendaran (scattering) terutama disebabkan oleh struktur heterogen dalam

jaringan. Pada kulit terutama disebabkan karena kolagen dermis. Pendaran sinar laser

diperlukan untuk mengurangi secara cepat fluence yang diabsorbsi oleh kromofor target dan

juga menyebabkan efek klinis pada jaringan sekitar. Pendaran sinar laser akan menurun dengan

Halaman | 6

bertambahnya panjang gelombang. Namun aturan ini tidak berlaku untuk sinar laser di luar

daerah mid-infrared dalam spektrum elektromagnetik. Selanjutnya sebagian sinar akan

ditransmisi ke jaringan subkutan tanpa mempengaruhi jaringan yang dilewati dan tidak

mengubah komponen sinar. Semakin besar panjang gelombang, semakin banyak sinar yang

ditransmisikan karena pendaran sinar laser yang terjadi berkurang.1,3

Laser sejak tahun 1960 merupakan alat yang selalu dan perlu dipakai pada berbagai kelainan

kulit. Terdapat sekian banyak sistem laser kedokteran pada saat ini, tetapi semuanya

berdasarkan pada selective photo-thermolysis (SPTL) yaitu fototermolisis selektif yang berarti

memakai energi laser yang tepat, untuk secara selektif mengobati atau merusak khusus jaringan

saja dan tidak merusak jaringan yang lain di sekelilingnya. Sistem laser yang beredar pada saat

ini antara lain:1-3

1. Laser Ruby (panjang gelombang 684 nm). Merupakan laser pertama yang dibuat

pada tahun 1960 oleh T.H. Maiman. Laser Ruby diabsorpsi oleh pigmen biru dan

hitam oleh melanin di kulit dan rambut. Karena hanya menembus kurang dari 1 mm

ke dalam kulit RL digunakan untuk lesi superficial. Karena afinitasnya yang tinggi

terhadap melanin dan kemungkinan risiko hipopigmentasi, RL tidak

direkomendasikan untuk pasien dengan tipe kulit gelap.

2. Laser argon (panjang gelombang 488 dan 514 nm). Sinar ini akan diabsorpsi bila

menyentuh kelainan kulit yang berpigmen dan mengeluarkan energi yang berupa

panas sehingga mengevaporasi pigmen tersebut. Laser argon berkemampuan secara

selektif menghilangkan pigmen yang berada dalam kulit. Indikasinya adalah untuk

telangiektasis, akne rosacea, granuloma piogenikum, keratosis senilis, nevus

pigmentosus, xantoma, lentigo, giant hairy nevus, tato dan lain-lain.

3. Laser CO2 (panjang gelombang 10.600 nm). Diabsorpsi sempurna oleh cairan dan

benda padat. Laser CO2 berkhasiat selain menghancurkan sel dapat pula memotong

kulit dan jaringan disebut sebagai pisau sinar. Perdarahan umumnya sedikit oleh

karena terjadi koagulasi sel-sel darah merah dan penutupan kapiler-kapiler yang

terpotong. Banyak dipakai oleh bagian bedah, THT, bedah saraf, ginekologi,

pediatri, dan bedah mulut. Dibagian kulit dipakai untuk lesi kulit jinak seperti

veruka, nevus, keratosis, laser kosmetik untuk resurfacing kerutan-kerutan di kulit.

Laser CO2 fractional photothermolysis telah terbukti efektif terhadap mengobati

banyak kondisi kulit yang sama dengan laser CO2 ablatif tradisional. Beberapa

Halaman | 7

studi telah menunjukkan karbon dioksida fractional photothermolysis efektif

terhadap rhytids, hiperpigmentasi post inflamasi, melasma, nevus Ota, bekas luka

hypopigmentasi dan hiperpigmentasi, dyschromia, laser-induced hipopigmentasi

dan hiperpigmentasi, dan poikiloderma Civatte. Laser CO2 fractional ultrapulsed

telah terbukti sangat efektif terhadap bekas luka pasca trauma dan patologis. Selain

itu, perangkat laser CO2 fractional telah terbukti memperbaiki rhytids periorbital

dengan mengencangkan kulit danelevasi dari alis.

4. Laser Nd Yag (panjang gelombang 1064 nm). Nd:YAG adalah singkatan dari

neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Y3Al5O12). Dapat menembus hingga 2 - 3

mm ke dalam dermis sehingga cocok untuk pigmentasi yang lebih dalam di dermis.

Laser ini dapat digunakan dalam bidang kedokteran kosmetik untuk laser hair

removal dan pengobatan untuk defek vascular minor seperti spider vein pada wajah

dan lengan. Akhir-akhir ini juga digunakan untuk diseksi selulitis, penyakit kulit

yang jarang biasanya didapatkan pada kulit kepala. Umumnya dibutuhkan 4-8 sesi

untuk menghilangkan sebagian besar lesi, dengan interval 2-6 bulan antara sesi.

Lesi akan berlanjut menghilang selama waktu ini, mungkin karena melanofag

membersihkan melanin yang berasal dari melanosit sasaran. Kekambuhan dapat

terjadi pada 0,6-1,2 % pasien yang lesinya sudah hilang sempurna, mungkin karena

sisa melanosit yang awalnya tak mengandung cukup melanin untuk eradikasi.

Antara panjang gelombang 630 dan 1.100 nm absorpsi sinar laser oleh melanin

lebih kuat dari pada oleh hemoglobin, juga penetrasi laser ke dermis yang efektif.

Laser lebih baru mempunyai spot size lebih besar yang memungkinkan penetrasi

lebih dalam, sehingga meminimalkan percikan jaringan (tissue splatter) dan

mencegah perubahan tekstur.

5. Laser PDL = Pulse Dye Laser (panjang gelombang 577-585). Sebagai medium laser

di pakai zat warna rodamin. Dipakai terutama pada lesi vaskuler seperti spider vein,

PWS dan lain-lain. Pulsed Dye Laser, atau PDL menggunakan sorotan sinar yang

terkonsentrasi yang menargetkan pembuluh darah di kulit. Cahaya diubah menjadi

panas, menghancurkan pembuluh darah sementara kulit di sekitarnya utuh. Laser

menggunakan cahaya kuning, yang sangat aman dan tidak mengakibatkan

kerusakan kulit jangka panjang.

Di samping jenis-jenis laser yang disebut di atas terdapat bermacam-macam jenis lain namun

jarang digunakan, misalnya laser KTP = Potassium-Titanyl-Phosphate, laser Excumer, Ho

Halaman | 8

yang laser untuk litotripsi danprostat, laser Alexandrite, laser Copper-Vapor (CVL) dan laser

diode.

Keamanan Laser3

Laser pada umumnya mempunyai bahaya intrinsik. Yang paling sensitif terhadap sinar laser

adalah mata. Kita harus berhati-hati menggunakannya, terutama laser CO2, jangan sampai

langsung mengenai mata karena dapat langsung merusak retina dan kornea. Sinar laser bersifat

kolimasi, yaitu berjalan parallel, sehingga sinar mata akan memfokuskan sinar ini ke suatu

tempat di retina. Laser energy rendah sekalipun, bila berfokus dapat menyebabkan kerusakan.

Jaringan lain yang sensitif terhadap laser adalah kulit, penyinaran laser voltase tinggi dapat

menyebabkan kombusio di kulit. Selain itu dapat menyebabkan kebakaran.

Mengingat hal-hal tersebut langkah pengamanan harus diambil, yakni:

Cedera pada mata dihindari dengan memakai kacamata khusus pelindung mata untuk

dokter, petugas, dan pasien

Alat-alat bedah yang dapat memantulkan sinar harus disingkirkan

Pengamanan instalasi listrik

Selain itu pada pintu kamar laser perlu dipasang tanda peringatan bahaya laser.

Laser Energi (Intensitas) Rendah

Di samping laser energy tinggi, terdapat laser energi rendah. Pengobatan dengan laser

energi rendah. Pengobatan dengan laser energi rendah dikenal dengan nama:1

Low Level Laser Therapy (LLLT)

Low Intensity Laser Irradiation (LILI)

Low Power Laser Radiation (LPLR)

Low Power Laser Therapy (LPLT)

Untuk pengobatan laser tenaga rendah digunakan berbagai macam laser dengan panjang

gelombang 660 nm 880 nm, yakni laser Hene 632,8 nm, laser diode dengan medium Ga Al

As (Galium-Alumunium Arsenid) 830 nm. Dasar pengobatan laser tenaga rendah adalah

biostimulasi yaitu stimulasi untuk mempercepat respons fisiologis sel dan jaringan.

Halaman | 9

Pada saat ini manfaatnya sangat nyata, dan perkembangannya sangat pesat. Pada penyembuhan

luka kronis di kulit misalnya, biasanya dipengaruhi oleh pembentukan jaringan granulasi,

epitelisasi, dan keadaan trofik kulit setempat. Biostimulasi dengan laser tenaga rendah ternyata

dapat mempercepat penyembuhan luka karena memiliki respons stimulasi berupa:1

Proliferasi fibroblast

Angiogenesis, neovaskularisasi

Pembentukan jaringan kolagen meningkat

Daya fagositosis sel leukosit meningkat

Epitelisasi

Energi yang dipakai pada laser tenaga rendah sangat sedikit, yaitu antara 10 m watt 60 m

watt, power density yang diserap hanya berkisar antara 1-4 joule/m2.

Indikasi laser tenaga rendah:1

Ulkus yang sukar sembuh, misalnya ulkus varikosum, ulkus diabetikum terutama pada

kaki dengan angiopati, ulkus kusta, dan ulkus dekubitus

Radionekrosis

Alopesia areata

Herpes zoster, herpes simpleks

Neuralgia pasca-herpes

Q-SWITCH LASER1,3

Rongga laser "Q" adalah ukuran dari optical loss per foton yang melintas di dalam rongga

optik. Dengan demikian, "Q" dari suatu sistem adalah cara untuk mencirikan kualitas foton

yang dirilis sehingga "Q" yang tinggi berarti kerugian yang rendah dan "Q" yang rendah berarti

kerugian yang tinggi. Q-switch adalah metode fisik untuk menciptakan extremely short pulses

(5-20 ns) dari sinar laser intensitas tinggi (5-10 MW) dengan daya puncak dari 4 joule. Selain

komponen normal dari laser yang sebelumnya dijelaskan, sistem ini memanfaatkan rana yang

dibangun dari sebuah polarizer dan sel pockels dalam rongga optik. Sel pockels adalah kristal

optik transparan yang berputar bidang polarisasi cahaya ketika tegangan diterapkan. Bersama-

sama, polarizer dan pockels sel bertindak sebagai "Q"-switch. Energi cahaya terbentuk di

dalam rongga optik bila tegangan diterapkan ke sel pockels. Setelah tegangan dimatikan, energi

Halaman | 10

cahaya dilepaskan dalam extremely powerful short pulse. Saat ini tersedia Q-switched laser

termasuk ruby, Nd: YAG dan Alexandrite laser.

Q-switched laser dan foton cahaya dirilis dan memiliki karakteristik yang unik yang

memungkinkan untuk secara efektif digunakan untuk mengobati tato (Goldman et al. 1967)

dan lesi jinak berpigmen. Hal ini disebabkan mekanisme aksi dimana gelombang fotoakustik

dihasilkan dalam kulit dengan dirilisnya foton cahaya yang memanaskan partikel kecil pigmen

tato atau melanosom. Pemanasan ini menyebabkan kavitasi di dalam sel yang mengandung

partikel tinta atau pigmen, diikuti oleh pecahnya sel dan akhirnya difagositosis oleh makrofag

dan pembersihan debris dari tempat kejadian. Secara klinis, proses ini dilakukan secara

bertahap untuk memudarkan tato dengan serangkaian 4-8 kali perawatan pada interval 6-8

minggu dan uuntuk menghapuskan lesi jinak berpigmen hanya dengan 1-2 kali perawatan

dengan interval 6-8 minggu. Penargetan yang tepat pada organel subselular dan partikel pigmen

oleh Q-switched laser mengurangi kerusakan tambahan dan meminimalkan risiko jaringan

parut atau perubahan tekstur. Pengobatan tato dan lesi jinak berpigmen merupakan contoh-

contoh tentang bagaimana selektif photothermolysis dapat secara efektif diterapkan untuk lebih

akurat mengobati kondisi selain microvessels pada PWS yang mana pada awalnya konsep ini

dikembangkan untuk mengobati PWS.

LASER ND YAG1,3

Laser adalah singkatan dari Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation.

Nd:YAG adalah singkatan dari neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Y3Al5 O12). Laser ini

dapat digunakan dalam bidang kedokteran kosmetik untuk laser hair removal dan pengobatan

untuk defek vascular minor seperti spider vein pada wajah dan lengan. Akhir-akhir ini juga

digunakan untuk diseksi selulitis, penyakit kulit yang jarang biasanya didapatkan pada kulit

kepala.

Laser Q-Switch menciptakan pancaran mendadak yang singkat (short burst) dari cahaya

melalui pengatur cahaya (optical shuttering) terdiri atas polarizer, menyebabkan terbentuknya

photon energi tinggi dalam rongga optikal laser (optical cavity), lalu melepaskan mereka dlm

pancaran nanosecond intensitas tinggi yang singkat. Laser Q-Switch Nd YAG menghasilkan

tembakan sinar laser teramat singkat yang dengan khas mengincar kromofor sasaran (yaitu

melanosom dalam kasus lesi pigmentasi atau hemoglobin dalam kasus lesi pembuluh darah).

Pulse duration dari laser ini khas dalam hitungan nanosecond, dan lebih pendek daripada

Halaman | 11

thermal relaxation time (TRT) dari sasaran (melanosom), mengikuti teori fototermolisis

selektif dari Anderson dan Parish dalam mengincar kromofor sasaran.

Teori fototermolisis selektif dari Anderson dan Parish menyatakan bahwa:1,3

1. sinar laser harus dari panjang gelombang yang diserap oleh kromofor sasaran dan bukan

oleh struktur sekitarnya

2. pulse duration harus sama atau kurang dari TRT kromofor sasaran sehingga panas

terbatas pada sasaran untuk menghindari terjadinya kerusakan termal pada sekitarnya

3. fluence yang cukup harus didigunakan untuk menghasilkan efek yang dikehendaki.

Penghancuran melanosom terjadi pada pulse duration antara 40 750 ns (nanosecond). Laser

ini juga menghasilkan efek fotoakoustik (energi tinggi diberikan dalam tempo sangat singkat,

yang mengarah pada mengembangnya target secara cepat akibat panas, sehingga menghasilkan

gelombang kejut dengan akibat meledaknya target).

Agar treatment lesi vaskular efektif, laser harus menembus ke dalam pembuluh darah sasaran,

disamping itu paparan sinar harus cukup lama untuk menyebabkan koagulasi-lambat pembuluh

darah yang cukup. Makin besar pembuluh darah makin besar thermal relaxation time (TRT).

Panjang gelombang yang lebih panjang dari laser Q-switched Nd:YAG 1.064 nm paling cocok

untuk treatment kulit lebih gelap (Asia) sebab meminimalkan resiko luka epidermal dan

perubahan pigmentasi. Panjang gelombang 1.064 nm ini dengan lemah diserap oleh melanin

epidermal dan memunyai penetrasi lebih dalam ke dalam dermis dan ideal untuk treatment tipe

kulit Fitzpatrick 3 sampai 6. Treatment tipe kulit 4 sampai 6 merupakan tantangan karena resiko

terjadinya hiperpigmentasi dan hipopigmentasi. Resiko tersebut dapat diminimalkan dengan

menggeser dari pemakaian laser dengan panjang gelombang lebih pendek ke laser dengan

panjang gelombang lebih panjang, penggunaan fluence yang lebih rendah dan spot size besar,

dan penggunaan tabir surya dan bleaching dalam fase preoperatif dan postoperatif.

Umumnya dibutuhkan 4 8 sesi untuk menghilangkan sebagian besar lesi, dengan interval 2-

6 bulan antara sesi. Lesi akan berlanjut menghilang selama waktu ini, mungkin karena

melanofag membersihkan melanin yang berasal dari melanosit sasaran. Kekambuhan dapat

terjadi pada 0,6-1,2 % pasien yang lesinya sudah hilang sempurna, mungkin karena sisa

melanosit yang awalnya tak mengandung cukup melanin untuk eradikasi. Antara panjang

gelombang 630 dan 1.100 nm absorpsi sinar laser oleh melanin lebih kuat dari pada oleh

Halaman | 12

hemoglobin,juga penetrasi laser ke dermis yang efektif. Laser lebih baru mempunyai spot size

lebih besar yang memungkinkan penetrasi lebih dalam, sehingga meminimalkan percikan

jaringan (tissue splatter) dan mencegah perubahan tekstur.

Keuntungan Laser Q-Switch Nd YAG (1064 nm, 5-10 ns) :1,3

Pulse duration sangat pendek (= 5-10 ns), lebih kecil daripada TRT melanosome (> 1

msec.) sehingga kerusakan pada jaringan sekitar dikurangi.

Spot size besar sehingga memungkinkan penetrasi dalam.

Panjang gelombang lebih panjang (1064 nm) sehingga memungkinkan penetrasi dalam,

dan ideal dalam mengobati kulit lebih gelap (Asia) karena absorbsi dalam melanin

epidermal lemah, akibatnya mengurangi komplikasi dan skar.

Tembakan laser secara langsung (tanpa fiber optic) sehingga menghasilkan titik panas

(hot spot) minimal dalam jaringan sehingga meminimalkan efek samping seperti

terbakar, percikan jaringan (tissue splatter), purpura.

Pada 1064 nm absorbsi oleh air mendekati nol sehingga kita dapat membakar pigmen

dan hemoglobin tanpa memanaskan air dalam kulit sehingga kulit tak terbakar.

Indikasi Laser Q-Switch Nd: YAG 1064 nm- menghilangkan/mengurangi:

Pigmen yang gelap: tato hitam atau biru, tato profesional dan dalam, lentigo (lentigen),

speckles, age-spots, sun-burn spots.

Tanda lahir spt nevus Ota, nevus Ito, nevus Becker, blue nevi, keratosis seboroik, nevi-

spilus, junctional nevi.

Pigmen lebih dalam (dermis): lesi vaskular kulit seperti hemangioma, portwine stains,

vena retikular periorbital, telangiektasis, vena spider vein biru lebih dalam sampai

dengan 3 mm.

Non-ablative resurfacing (photorejuvenation) wajah dan pengencangan jaringan,

memperbaiki kerut, pori besar, menghaluskan kulit. Tapi tak dianjurkan bagi orang

Asia sebab terlalu banyak melanin sehingga menyebabkan hiperpigmentasi akibat

terkenanya melanosom nontarget.

Frequency doubled Q-switched Nd:YAG laser (532 nm, 510 ns)

Frequency doubled Q-switched Nd:YAG adalah laser berpanjang gelombang terpendek

yang kini dipakai untuk lesi pigmentasi. Dengan menempatkan kristal di jalur sorotan laser

Halaman | 13

Nd:YAG 1064 nm, frekuensi menjadi 2 kali lipat sedangkan panjang gelombang menjadi

kali 1.064 = 532 nm. Laser jenis ini sangat baik untuk lesi pigmentasi epidermal seperti lentigo

(solar lentigines) dan ephelides, efektif thd freckles dan lentigo (lentigines) pada tipe kulit

Fitzpatrick IV. Tingkat kekambuhan freckles rendah, sedang lentigo tak kambuh.

Derajat respon terhadap laser pada 532 nm sebanding dengan jumlah pigmen chromophore

yang ada pada daerah treatment. Jika fluence tinggi diberikan melalui spot size kecil, nampak

hipopigmentasi, diikuti bintik perdarahan (pinpoint bleeding) mengarah pada terjadinya

keropeng hemoragik (hemorrhagic crust). Keropeng lepas dalam 710 hari.

Indikasi Laser Q-Switch Nd: YAG 532 nm menghilangkan atau mengurangi:

Tinta tato yang lebih terang: merah, coklat, orange. Tato alis atau garis mata atau garis

bibir. Yang sulit dihilangkan adalah warna hijau dan kuning.

Pigmen yang dangkal (epidermis): freckles (ephelid), solar lentigo.

Teleangiektasis.

Melasma dan lingkaran hitam mata dapat /dihilangkan dikurangi sebagian.

Nevus flammus

LASER KARBONDIOKSIDA (CO2)1,3

Laser karbondioksida awalnya tersedia pada tahun 1964 dan segera menjadi laser yang paling

banyak digunakan dalam praktek dermatologi. Laser karbondioksida memancarkan sinar

inframerah tidak terlihat pada panjang gelombang 10.600 nm, sebagai targetnya adalah cairan

intraseluler dan ekstraseluler. Ketika energi cahaya diserap oleh jaringan yang mengandung

air, penguapan kulit terjadi dengan produksi nekrosis coagulative dalam dermis yang tersisa.

Konsep fractional photothermolysispada tahun 2004 oleh Manstein dan rekan dianggap salah

satu tonggak paling penting dalam laser resurfacing. Pada fractional photothermolysis, sebuah

pola kolom dengan ketebalan penuh dari koagulasi dibuat. Kolom koagulasi ini disebut Micro

Thermal Zone (MTZ). Selama beberapa tahun terakhir, fractional photothermolysis telah

terbukti efektif melawan banyak tanda-tanda kulit pada photoaging (dyschromia, kelainan

tekstur, bintik kulit, dan rhytides sedang sampai berat). Efek ini dianggap sebanding dengan

resurfacing ablatif tradisional tetapi dengan efek samping lebih minimal (jaringan parut,

dyspigmentation, eritema berat). Waktu pemulihan singkat dan penyembuhan cepat dianggap

berasal dari jaringan sehat yang mengelilingi MTZ.

Halaman | 14

Karbon dioksida laser resurfacing sangat mungkin untuk memperbaiki atrofi bekas luka akibat

jerawat, trauma, atau operasi. Bekas jerawat yang lebih dalam sering memerlukan prosedur

tambahan untuk hasil yang optimal, seperti eksisi atau punch lifting. Prosedur ini dapat

dilakukan baik sebelum atau bersamaan dengan karbon dioksida laser resurfacing.

Laser karbon dioksida fractional photothermolysis telah terbukti efektif terhadap mengobati

banyak kondisi kulit yang sama dengan laser karbon dioksida ablatif tradisional. Beberapa studi

telah menunjukkan karbon dioksida fractional photothermolysis efektif terhadap rhytids,

hiperpigmentasi post inflamasi, melasma, nevus Ota, bekas luka hypopigmentasi dan

hiperpigmentasi, dyschromia, laser-induced hipopigmentasi dan hiperpigmentasi, dan

poikiloderma Civatte. Laser karbon dioksida fractional ultrapulsed laser telah terbukti sangat

efektif terhadap bekas luka pasca trauma dan patologis. Selain itu, perangkat laser fractional

karbon dioksida telah terbukti memperbaiki rhytids periorbital dengan mengencangkan kulit

dan elevasi dari alis.

PULSED DYE LASER1,3

The Dye Pulsed Laser (PDL), bekerja di panjang gelombang 585 - 595nm, digunakan untuk

pengobatan lesi kulit berwarna merah seperti portwine stain (PWS) dan lesi vaskular lainnya.

Pulsed Dye Laser, atau PDL menggunakan sorotan sinar yang terkonsentrasi yang menargetkan

pembuluh darah di kulit. Cahaya diubah menjadi panas, menghancurkan pembuluh darah

sementara kulit di sekitarnya utuh. Laser menggunakan cahaya kuning, yang sangat aman dan

tidak mengakibatkan kerusakan kulit jangka panjang.

PENGGUNAAN LASER DALAM TERAPI KULIT

Laser Vaskuler1,4

Beberapa laser dan sistem cahaya yang tersedia untuk pengobatan lesi vaskular. Laser yang

digunakan saat ini meliputi:

Pulsed dye laser (PDL) 585, 595 nm

Potassium-titanyl-phosphate (KTP) laser 532 nm

Long-pulsed Alexandrite laser 755 nm

Long-pulsed neodymium-doped:yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) laser 1,064 nm

Copper vapour laser 578 nm

Halaman | 15

Intense Pulsed Light (IPL) Sources 5151,200 nm

Photodynamic therapy

Tujuan dari penatalaksanaan menggunakan laser pada lesi vaskular adalah adanya

penghancuran pembuluh darah yang selektif sehingga meminimalkan cedera termal

perivaskular. Namun untuk mencapai hal ini, operator harus memilih perangkat pemancar

panjang gelombang yang tepat mencapai kromofor dan secara selektif diserap. Operator akan

memilih durasi pulsa dengan tujuan membatasi energy laser ke target. Membatasi fluence ke

kromofor akan memungkinkan penghancuran target tanpa merusak jaringan perivaskular,

sehingga membatasi efek samping. Pendinginan epidermis memungkinkan penggunaan

fluence tinggi untuk mendapatkan hasil yang lebih baik dan lebih nyaman dan perawatan yang

lebih aman.

Indikasi laser vaskuler, yaitu:1

Port wine stains

Hemangiomas

Facial telangiectasias and erythema

Leg veins and telangiectasias

Scars

Verrucae

Psoriasis and other inflammatory skin conditions, e.g. granuloma faciale

Others:

o Spider nevi/angiomas

o Angiofibromas

o Cherry angiomas

o Venous lakes

o Angiokeratomas

o Striae rubra

o Poikiloderma of Civatte

1. Port Wine Stain (PWS)

Sinar kuning pada Pulsed-dye Laser (PDL) 577-595 nm memungkinkan penargetan

selektif pada malformasi kapiler ini. Pengobatan dini mungkin bermanfaat. PWS berwarna

merah atau pink biasanya merespon lebih baik daripada lesi berwarna ungu. Beberapa PWS

mungkin dapat kambuh kembali setelah perbaikan awal. KTP (frequency-doubled Nd:YAG) di

Halaman | 16

532 nm, long-pulsed Alexandrite laser di 755 nm dan long-pulsed Nd:YAG laser pada 1064 nm

pernah digunakan untuk mengobati PWS yang resisten. Risiko cedera epidermal yang

mengakibatkan terbentuknya jaringan parut atau dyspigmentation mungkin lebih tinggi dengan

laser ini daripada kedua generasi long-pulsed PDL. Long-pulsed Nd:YAG laser tepat untuk

PWS yang besar sekali atau PWS varises yang tidak menanggapi perawatan PDL konvensional.

Intense pulsed light (IPL) dalam pengobatan PWS yang resisten di terima.

2. Capillary Hemangiomas (CH)

Proliferatif CH merupakan lesi yang rumit bila ditemukan pada wajah, dekat mata atau

orang-orang dengan potensi dapat menyebabkan gangguan pernapasan, tatalaksana terbaik

adalah dengan propranol oral. Peran PDL pada lesi yang rumit diatas masih kontroversial. CM

yang mengalami ulserasi dapat ditatalaksana dengan PDL dan ini dapat mengurangi rasa nyeri

yang disebabkan oleh ulserasi.

3. Facial Telangiectasia and Erythema

PDL dan KTP laser paling sering digunakan untuk telangiectasia wajah. Purpura yang

disebabkan oleh PDL berlangsung selama 7-10 hari. Bila tidak ingin terbentuknya purpura

dapat digunakan long-pulsed PDL tetapi mengurangi khasiat. KTP laser sangat efektif dalam

pengobatan telangiectasias wajah tetapi membawa risiko terbentuknya jaringan parut yang

lebih tinggi daripada PDL.

4. Leg Veins and Telangiectasia

Skleroterapi merupakan pengobatan andalan untuk telangiectasias kaki. Vena yang

terlalu kecil untuk disuntikkan dapat diobati dengan laser. KTP, Alexandrite, Diode dan long-

pulsed PDL serta Nd: YAG laser semuanya dapat digunakan untuk mengobati pembuluh darah

telangiectasia kaki hingga ukuran 1 mm. Berdasarkan kedalaman penetrasi, KTP hanya akan

mengobati telangiectasias paling dangkal. Long-pulsed Nd: YAG menembus bagian terdalam

tetapi memiliki daya serap hemoglobin yang relatif miskin.

5. Scars and Keloid

PDL dapat memperbaiki penampilan klinis, tekstur permukaan, kelenturan kulit dan

hipertofi akibat garukan. Bekas luka kurang dari 1 tahun memiliki respon yang lebih baik.

Beberapa pasien dengan keloid mendapatkan manfaat dari kortikosteroid intralesi dan PDL.

6. Verrucae

Halaman | 17

Pengobatan laser pada veruka lebih berhasil daripada pengobatan konvensional.

Dengan demikian, laser umumnya dicadangkan untuk pasien dengan veruka yang telah

refrakter terhadap pengobatan lainnya. Mekanisme PDL dalam pengobatan veruka adalah

dengan pemusnahan pembuluh darah secara selektif.

7. Psoriasis

Selain excimer laser 308 nm, PDL juga terbukti efektif dalam pengobatan psoriasis.

Tidak seperti laser excimer, yang menargetkan pada proliferasi sel, PDL menargetkan pada

perluasan papillaries dermal pada plak psoriasis. Penatalaksanaan berulang pada kasus plak

psoriasi yang luas membuat modalitas ini kurang menarik dalam pengelolaan rutin psoriasis.

8. Other indications

Spider nevi/angiomas Perbaikan didapatkan setelah satu sampai dua sesi dari

PDL atau KTP laser.

Angiofibromas Lesi makula tanpa komponen fibrosis yang signifikan merespon

baik dengan PDL. Lesi papular merespon lebih baik dengan laser ablatif.

Cherry angiomas PDL dan long-pulsed Nd:YAG laser dapat memberikan

resolusi yang baik.

Venous lakes Jika tebal, mungkin tidak respon dengan PDL, long-pulsed Nd:

YAG Laser dapat dipertimbangkan.

Angiokeratomas seperti cherry angioma

Striae rubra PDL dapat membawa perbaikan sederhana

Poikiloderma of Civatte dengan PDL menghasilkan efek yang bervariasi.

Menggunakan fluence tinggi pada PDL dapat mengakibatkan depigmentasi.

Beberapa penulis telah melaporkan keberhasilan yang sangat tinggi dan insiden

efek samping yang rendah dengan IPL.

Kontraindikasi1

Infeksi aktif misalnya herpes simpleks

Recent tan

Kehamilan

Dysmorphophobia

pengobatan Isotretinoin

Cryoglobulinemia

Cold urticaria

Halaman | 18

Skin fragility disorders

Antiplatelet dan obat antikoagulan (risiko purpura berkepanjangan)

Komplikasi

Blistering in the immediate post-operative period

Edema

Crusting

hiperpigmentasi Post-inflamasi

hipopigmentasi Post-inflamasi

Jaringan parut

Laser Treatment For Spider Veins1,5

Peningkatan tekanan vena menyebabkan pelebaran vena kaki membentuk varises atau spider

veins. Hilangnya tonus otot polos menyebabkan insufisiensi katup atau yang lebih jarang terjadi

yaitu trombosis vena lebih dalam dapat menjadi konsekuensi. Pengobatan pilihan untuk

menghilangkan spider veins kaki adalah dengan skleroterapi, meskipun penggunaan teknologi

laser juga aman dan relatif mengurangi rasa sakit.

Indikasi

1. Meskipun skleroterapi merupakan pengobatan pilihan untuk telangiectasia kecil, namun

beberapa juga ada yang menggunakan IPL atau laser sebagai pengobatan utama.

2. Laser dapat digunakan sebagai pengobatan utama dalam contoh berikut:

Malformasi arteriovenous

Pembuluh darah < 1-2 mm yang resisten terhadap skleroterapi dan anyaman

telangiectatic yang dapat terjadi pasca-skleroterapi

Microtelangiectasias non-cannulizable

Telangiectasias timbul dari anastomosis arteriovenosa atau arteriol terminal, yang dapat

diobati tanpa mempertimbangkan tekanan hidrostatik yang mendasari

Pasien rentan terhadap hiperpigmentasi pasca-prosedural karena iritasi kimia dari

dinding pembuluh darah yang disebabkan oleh sclerotherapy

Pasien yang khawatir tentang alergi terhadap sclerosant, tusukan jarum, atau

kompetensi praktisi pemula

Daerah seperti kaki atau pergelangan kaki

Superficial vascular ectasias (deep purple venous lakes and cherry angiomas)

Halaman | 19

Kontraindikasi

A. Absolut

Infeksi lokal aktif.

Penyakit kulit photo-aggravated dan kondisi medis.

B. Relatif

Jika pasien memiliki psoriasis, vitiligo tidak stabil, keloid, atau mengkonsumsi

isotretinoin.

Tekanan tinggi vena retikuler: telangiectasias kaki sering dikaitkan dengan vena

retikuler yang bertekanan tinggi. (pengecualian pada laser 1064 nm)

Pasien dengan obstruksi aliran vena

Komplikasi

Pembuluh darah pecah menyebabkan terbentuknya purpura, yang biasanya terkait dengan

long-term (months) hyperpigmentation

Perubahan pigmen pasca operasi dapat terjadi. Pada pasien dengan jenis kulit yang lebih

gelap, mungkin butuh 4-6 bulan.

Perhatian pada wilayah malleolar

Beberapa pasien mengalami peradangan yang parah.

Ulserasi dapat terjadi.

Kemungkinan dyspigmentation atau jaringan parut.

Laser therapy for pigmented lesions1

Terapi laser pada lesi berpigmen merupakan cara yang sangat efektif dalam

menghilangkan lesi dan tidak menarik lesi pada kulit. Namun, seperti pengobatan yang lainnya,

terdapat pertimbangan penting baik untuk memastikan efektivitas maksimal pengobatan dan

juga untuk mencegah hasil yang merugikan berpotensi merusak. Kemampuan untuk

menargetkan melanin sebagai kromofor dan kehadirannya di epidermis dalam kondisi kulit

yang umum seperti lentigo memungkinkan untuk hasil kosmetik yang memuaskan.

Indikasi :

Solar Lentigines

Lentigo Simplex

Caf-au-lait Macules (CALMs)

Halaman | 20

Nevus Spilus

Seborrheic Keratoses

Dermatosis Papulosa Nigra

Post-inflammatory Hyperpigmentation

Melasma

Beckers Nevus

Melanocytic Nevi

Nevus of Ota or Nevus of Ito

Medication-induced Pigmentation

Tattoo Pigment

Kontraindikasi

A. Absolut

a. Penyakit kulit yang diperberat oleh sinar dan penyakit sistemik, misalnya SLE

b. Pengobatan pada daerah dengan infeksi kulit yang aktif, misalnya herpes labialis,

infeksi stafilokokus, dll

c. Vitiligo dan psoriasis. Koebnerisasi sering terjadi pada pasien vitiligo dan psoriasis,

sehingga lesi dapat muncul pada daerah trauma akibat panas yang dihasilkan oleh sinar

laser.

B. Relatif

a. Keloid dan kecenderungan terjadinya keloid.

b. Pasien dalam pengobatan dengan isotretinoin.

c. Riwayat herpes simpleks atau herpes dengan risiko reaktivasi yang tinggi.

d. Pasien yang tidak kooperatif atau memiliki pengharapan yang tidak realistis.

Komplikasi:

Reaksi bulosa (pembentukan vesikel) dapat berkembang pada pengobatan agresif pada

lesi kulit yang lebih dalam, terutama jika Fluence terlalu tinggi.

Hiperpigmentasi dapat diamati dengan perawatan laser tato.

Pupura mungkin terbentuk setelah menggunakan laser pulsed-dye, yang umumnya

bersifat sementara dan diminimalkan dengan laser modern.

Anafilaksis telah dilaporkan pada perawatan laser tato kosmetik, mungkin karena

pelepasan komponen antigenik dari pigmen tato

Halaman | 21

Laser Tatoo Removal1,4,5

Laser QS

Laser QS merupakan pilihan terbaik yang digunakan untuk menghilangkan tato saat ini ; tiga

jenis utama dari laser QS adalah ruby (694 nm), Alexandrite (755 nm), dan

neodymium:yttrium-alumunium-garnet (Nd: YAG) laser (1.064 nm dan frekuensi dua kali lipat

pada 532 nm). Penghancuran tato dengan menggunakan laser berlandaskan pada teori

photothermolysis selektif. Berbagai kromofor di kulit, seperti air, hemoglobin, melanin, atau

pigmen eksogen, masing-masing menyerap panjang gelombang cahaya tertentu. Ketika laser

memancarkan panjang gelombang cahaya yang menargetkan kromofor tertentu, energi yang

diserap oleh kromofor akan diubah menjadi panas, sehingga menghancurkan target kromofor

tersebut dan juga dapat menyebabkan jaringan disekitarnya menjadi rusak .

Indikasi

Laser QS ruby (694 nm) memancarkan cahaya merah, yang diserap dengan baik oleh pigmen

tato biru hitam dan gelap. Tipe laser ini juga cocok untuk menghapus tato amatiran dan tato

profesional berwarna gelap. Laser Nd:YAG dapat memancarkan panjang gelombang 1.064

atau 532 nm. Seperti QS ruby, laser ini efektif untuk menghilangkan tato berwarna hitam dan

tato biru tua, dan tidak begitu efektif untuk mengobati tato berwarna cerah. QS Nd: YAG (1.064

nm) lebih cocok untuk mengobati tato pada individu yang berkulit gelap dan sebagai laser yang

memiliki gelombang yang lebih panjang memungkinkan untuk menargetkan pigmen di lapisan

dermis. Seperti QS ruby dan QS Nd: YAG, jenis laser Alexandrite bekerja dengan baik untuk

pigmen hitam dan pigmen biru. Alexandrite juga terbukti efektif untuk pigmen hijau. Pada

pasca-pengobatan, efek samping yang dapat terjadi adalah timbulnya hipopigmentasi

mengingat bahwa 755 nm panjang gelombang dapat diserap oleh pigmen melanin epidermis.

Laer QS ruby memiliki tingkat keberhasilan tertinggi tetapi juga insiden tertinggi timbulnya

hipopigmentasi.

Kontraindikasi

Isotretinoin - penggunaan laser masih kontroversial dengan individu yang

menggunakan isotretinoin dalam jangka waktu bulan terakhir, karena berpotensi untuk

timbulnya jaringan parut dan pembentukan keloid setelah terapi laser.

Halaman | 22

Garam emas - Chrysiasis dapat disebabkan oleh kombinasi penggunaan garam emas

dan paparan sinar UV. Dengan demikian, pasien yang telah diobati dengan garam emas

untuk gangguan reumatologi atau penyakit lain harus diperingatkan pada risiko dari

chryiasis dalam penggunaan laser QS. Laser QS juga dilaporkan menyebabkan

hiperpigmentasi lebih lanjut dalam pasien dengan chrysiasis.

Prosedural Teknik / Pertimbangan

Konsultasi Pasien

Pasien harus dinasihati untuk memiliki ekspestasi yang relaistis mengenai waktu, biaya,

mungkin hal yang merugikan yang akan terjadi, dan hasil dari laser tato. Penghapusan

tato akan memerlukan beberapa pengobatan. Tato mungkin tidak sepenuhnya dihapus,

mungkin tidak merespon, atau mungkin menjadi lebih gelap.

Sebelum Pengobatan

Pasien berkulit gelap dapat diobati dengan bleaching agent, seperti hydroquinone

dikombinasikan dengan topikal steroid atau retinoid, sebelum pengobatan dalam upaya

untuk mengurangi kemungkinan laser menargertkan pada epidermal melanin.

Kulit harus dibersihkan dan bebas dari kosmetik atau produk perawatan kulit yang

dapat mengganggu penyerapan sinar laser.

Selama Pengobatan

Anestesi lokal harus diberikan untuk mengurangi rasa sakit pada penghapusan tato.

Lidokain intradermal, Anestesi topikal seperti EMLA (lidocane 2,5% dengan prilocaine

2,5%).

Clear hyidrogel dressings (Vigilon) dapat diterapkan sebelum perawatan untuk

mengurangi perpindahan panas dan dengan demikian melindungi epidermis.

Pada akhir pengobatan harus dilakukan pemutihan pada tato.

Setelah Pengobatan

Perawatan luka yang tepat sangat penting untuk mengoptimalkan hasil dari kosmetik

Perlindungan dari sinar matahari yang ketat harus dilakukan untuk beberapa bulan

setelah pengobatan.

Halaman | 23

Komplikasi

Paradoxical Darkening Dapat terjadi segera setelah pengobatan dengan Laser QS. Hal

ini dianggap merupakan reaksi sekunder untuk oksida besi dan titanium dioksida yang

terkandung pada pigmen tato tertentu. Ferri oksida akan dikonversi menjadi oksida

besi, yang hitam legam, dan Ti 4+ untuk Ti 3+, yang berwarna biru-hitam, setelah

pengobatan dengan Laser QS.

Hipopigmentasi Dapat terjadi terutama dengan gelombang pendek panjang laser QS.

Hipopigmentasi dapat diobati dengan laser lainnya, seperti 308 nm xenon-chloride.

Hiperpigmentasi dapat terjadi dan lebih berisiko pada warna dengan kulit lebih gelap.

Reaksi alergi Pigmen dari tato dapat menyebabkan reaksi alergi pada kulit. Pigmen

merah yang mempunyai kandungan cinnabar didalamnya adalah pigmen yang paling

sering menyebabkan reaksi alergi seperti timbulnya sisik pruritus pada kulit yang

terkena reaksi alergi.

Laser Hair Removal1,3

Laser hair removal adalah salah satu tindakan non prosedur bedah yang paling umum

dilakukan di Amerika Serikat. Laser yang digunakan untuk Laser hair removal meliputi: ( 694

nm) Ruby laser, ( 755 nm ) Alexandrite laser , (800 nm ) dioda laser, 1.064 nm doped

Neodymium: aluminium garnet yttrium (Nd: YAG) laser, intens berdenyut cahaya (IPL), dan

radiofrequency. Laser hair removal memberikan hasil pengurangan laju pertumbuhan dari

rambut secara permanen dan tidak akan menimbulkan penghilangan rambut secara total. Hasil

dari terapi dapat dilihat setelah 1-3 bulan setelah pengobatan. Setelah terapi dengan laser,

pertumbuhan dari rambut akan menjadi lebih halus, dan lebih menyerupai velus rambut. Cara

kerja Laser hair removal menggunakan prinsip dari fototermolisis selektif, dengan melanin

yang berfungsi sebagai target kromofor. Laser hair removal dapat juga membantu untuk

meningkatkan efek tak diinginkan dari kondisi seperti Pseudofolliculitis barbae.

Indikasi

Pengurangan dari rambut yang tidak diinginkan

Kondisi medis di mana pertumbuhan rambut yang berlebihan

Halaman | 24

Laser hair removal telah terbukti paling aman dan efektif pada pasien dengan kulit yang

putih dan gelap, karena kemampuan panjang gelombang yang lebih selektif

menargetkan melanin dalam folikel rambut.

Kontraindikasi

- Tidak dapat mentolerir dari terapi cahaya, seperti:

o Pasien dengan gangguan kejang yang dapat dipicu oleh cahaya

o Pasien dengan riwayat SLE

o Pasien dengan riwayat light sensitivity disorder

- Infeksi lokal yang aktif

- Hamil

- Pasien dengan adanya tato di daerah yang akan diberikan laser, harus diedukasi bahwa

perubahan warna tato mungkin dapat terjadi.

Komplikasi

Efek samping yang diharapkan:

- Nyeri (ringan sampai sedang)

- Eritema

- Perifollicular edema

Efek samping yang tidak diharapkan:

- Dispigmentasi sementara

- Blistering

- Crusting

- Infeksi

- Timbul jaringan parut

- Hypertrichosis

Resurfacing1,4

Skin Resurfacing mengarah pada penghapusan lapisan luar photodamaged skin untuk

merangsang re-epitelisasi lapisan epidermal dan neocollagenosis dermal. Kebutuhan dari

resurfacing sendiri mungkin karena kulit yang sudah mengalami proses penuaan, paparan sinar

matahari, luka bakar, radiasi, trauma, faktor keturunan dan faktor gaya hidup lainnya yang

dapat mencakup konsumsi alkohol dan rokok. Tindakan pelapisan kulit dan jaringan termasuk

Halaman | 25

dalam proses termal, mekanikal atau kemikal yang berarti menggantikan kulit yang rusak

dengan lapisan epidermis dan dermis yang sehat.

Indikasi

Traditional Ablative Resurfacing

Pasien yang memiliki kulit keriput dengan derajat sedang hingga berat pada daerah

periorbital dan perioral.

Tanda-tanda signifikan dari Photodamage

o Actinic keratosis

o Actinically damaged skin

Bekas jerawat yang parah

Non-ablatif Fractional Resurfacing (NAFR)

Photoaging dengan derajat ringan hingga sedang pada setiap lokasi di tubuh dengan

pengaturan yang sesuai.

Kulit keriput yang derajatnya masih baik

Mild dyschromia

Guratan - bekas luka atrofi, bekas jerawat ringan, bekas luka hipertrofik, traumatis dan

bekas luka bakar.

Striae

Melasma

Poikiloderma of Civatte

Ablative Fractional Resurfacing (AFR)

Photoaging dengan derajat sedang hingga berat

o Wajah, leher, dada dan tangan.

Kulit keriput dengan derajat sedang hingga berat

Moderat dyschromia

Dermatochalasis, festooning

Keratosis seboroik

Hiperplasia sebasea

Halaman | 26

Kontraindikasi

Traditional Ablative Resurfacing

Infeksi Aktif

Kelainan Appendageal

Elektrolisis luas, radiasi, penyakit autoimun (skleroderma), Graft versus host disease,

atau pencangkokan kulit setelah terkena trauma bakar

NAFR dan AFR

Masih dalam masa terapi penggunaan Isotretinoin selama 6 bulan

Infeksi Aktif

Harapan yang tidak realistis atau ketidakmampuan untuk mematuhi pasca instruksi

operasi

Ibu hamil dan menyusui

Komplikasi

Infeksi virus seperti herpes simpleks atau herpes zoster.

Infeksi bakteri S. aureus (paling umum), MRSA dan pseudomonas.

Infeksi jamur atau ragi (candida)

Hipopigmentasi dari tindakan Traditional ablative resurfacing.

Telangiektasia

Irritant atau dermatitis kontak

Pruritus

Nyeri selama prosedur

Timbulnya Jaringan parut

Fractional Devices1,3,5

Fraksional Photothermolisis merupakan terobosan signifikan dalam teknologi laser

pada tahun 2004. Sinar fractionated laser membentuk luka dengan diameter berkisar 120-

500 m yang mencapai bagian dermis dalam dengan penyembuhan luka yang cepat. Metode

resurfacing fraksional telah terbukti secara klinis berkhasiat untuk prosedur estetika,

rehabilitasi bekas luka dan banyak indikasi klinis lainnya. Laser fraksional memiliki keamanan

Halaman | 27

yang lebih baik daripada teknik resurfacing tradisional. Laser fraksional dapat berupa non

ablatif atau ablative.

Non-Ablative Fractional Resurfacing (NAFR)5

Fraksional Photothermolysis pertama kali dikenalkan oleh Manstein et al. Sebagai metode baru

untuk mengantarkan energi laser dengan meningkatan keamanan. Perangkat yang tersedia

secara komersial untuk NAFR pertama kali diperkenalkan oleh Reliant Technologies pada

tahun 2004. Alat ini menunjukkan reepithelization lengkap dalam 24 jam dan denaturasi

kolagen dari dermis papiler ke dermis mid-retikular tergantung dari energi yang digunakan

untuk pengobatan. Respon penyembuhan terjadi dari zona spared tissue dengan mengaktifkan

sel-sel epidermis stem cells.

Ablative Fractional Resurfacing

Laser ablatif fraksional memiliki inovasi yang berkelanjutan dengan perangkat

generasi kedua di pasaran. Ada banyak alat fraksional ablative yang tersedia di pasaran dengan

berbagai perbedaan diantaranya panjang gelombang, metode pengantaran, kedalaman ablasi

dan kecepatan pengobatan.

Indications

Non- ablative fractional resurfacing

photoaging dari wajah, leher, tangan

fine rhytides

Dyschromia ringan dan pasca hiperpigmentasi inflamasi (PIH)

scars- atrofi, hipopigmentasi, jerawat, hyperthropic, trauma dan bekas luka bakar

striae distensae

prominent pores

melasma

poikiloderma of civatte temporary improvement of melasma, not curative

Minocyline induced facial hyperpigmentation

Nevus of ota

Hemangioma residual

Disseminated granuloma annulare

Disseminated superficial actinic porokeratosis

Colloid milium

Telagiectating mating

Halaman | 28

Ablative Fractional Resurfacing

Photoaging dari wajah, leher, dada dan tangan rhytides sedang-berat

Dyschromia sedang

Dermatochalasis , festooning

Eyelid tightening

Scar- atrofi, jerawat, bedah , luka bakar dan trauma

Kontraindikasi

Sedang dalam penggunaan isotretinoin (atau oral retinoid) atau 6 bulan sebelumnya

Infeksi aktif

Ekspektasi yang tidak realistis

Kontraindikasi relatif: sensitivitas kulit terhadap cahaya , penyakit kolagen vascular, dan pengobatan

Kontraindikasi relatif: Ibu hamil dan ibu menyusui harus mendiskusikan resiko dan keuntungan dengan ahli fisika laser, dokter obstetric, dan dokter anak

Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi

Nyeri saat prosedur tindakan

Onset segera dari eritema yang bersifat sementara yang biasanya membaik dalam waktu 3-4 hari

Onset segera dari edema lokal

Drainase serosa ringan selama 24-48 jam

Nyeri ringan pasca prosedur tindakan

Jerawat dan milia

Delayed purpura

Dermatitis kontak

Komplikasi yang jarang terjadi

eritema berkepanjangan pasca-pengobatan, kemerahan bertahan lebih dari 4 hari dengan NAFR dan 1 bulan untuk AFR. Mayoritas eritema sembuh dalam 3 bulan.

Nyeri pasca prosedur membutuhkan obat

Infeksi

Scar

Keracunan zat anastesi

Lasers untuk Scars1-3

Jaringan parut dihasilkan dari kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh trauma atau proses

penyakit. Jaringan parut lainnya dapat disebabkan karena jerawat, kontraktur atau luka bakar.

Halaman | 29

Ketika proses luka normal berubah , pembentukan jaringan parut abnormal terjadi. Jaringan

parut walaupun tidak menimbulkan resiko kesehatan yang signifikan , tetapi dapat

mengganggu kosmetik dari pasien. Jaringan parut dapat diklasifikasikan sebagai atrofi,

normotrofi atau hipertrofi tergantung dari penampakan fisiknya. Jaringan parut atrofi termasuk

: epidermal dan dermal atrofi, panatrofi atau striae disensae

Mekanisme laser yang bekerja dalam mengobati jaringan parut hipertrofik dan keloid belum

terlalu jelas walaupun ada prinsip utama proliferasi pembuluh darah dan perannya dalam

pembentukan jaringan parut.

Indikasi

klasifikasi dan diagnosis yang komprehensif dari jaringan parut termasuk : warna, supli

pembuluh darah, tekstur, luas permukaan, ketebalan dan tinggi, dan kelembutan

Pasien telah gagal dengan terapi lainnya atau pasien memilih untuk tidak menjalani

terapi lainnya

Tergantung dari tipe laser yang digunakan , pasien dengan tipe kulit (I-III) lebih

responsive dengan pengobatan

Jaringan parut yang sebelumnya pernah diobati lebih sulit untuk diterapi dan

membutuhkan parameter laser yang sesuai.

Tujuan realistis dan ekspektasi, tidak ada terapi yang sempurna dan pasien seharusnya

mengerti bahwa mereka membutuhkan multipel terapi . Dokter seharusnya

menganjurka pasien untuk patuh dengan follow up yang sudah disepakati untuk

meminimalisir kemungkinan terjadinya komplikasi.

Kontraindikasi

Sedang terinfeksi

1. Pasien harus bebas dari infeksi sebelumnya untuk memulai terapi laser

2. Laser terapi yang diberikan pada kulit yang terinfeksi menyebabkan penyebaran

infeksi

Sedang mengalami penyakit inflamasi

1. Inflamasi pada kulit dapat menghambat efektivitas pengobatan dan mengganggu

proses penyembuhan

Halaman | 30

Komplikasi

Purpura

1. Sering dilaporkan sebagai efek samping

2. Muncul segera dan berlangsungn selama 1 minggu

Nyeri selama pengobatan

Gejala lain, rasa terbakar, gatal

Perubahan pigmen pasca inflamasi

Lasers untuk Acne1,5

Dalam dekade terakhir, penggunaan laser dan cahaya untuk mengobati jerawat mengalami

perkembangan dramatis karena khasiat dan efeknya yang minimal. Pengobatan ini

menargetkan pada bakteri propionibacterium acnes, mengurangi inflamasi dan mengurangi

aktivitas kelenjar sebasea. Panjang gelombang yang pendek menargetkan bakteri P.acnes

sementara panjang gelombang yang panjang menargetkan kelenjar sebasea.

a. Blue light (405-470 nm)

Irradiasi cahaya biru diketahui adalah terapi yang efektif untuk pengobatan acne vulgaris.

Menggunakan cahaya biru (405-470 nm) untuk menghancurkan P.acnes. Pasien tanpa lesi

nodulokistik adalah kandidat yang paling baik untuk diberi irradiasi cahaya biru.

b. Red light phototherapy (600-650 nm)

Cahaya merah telah diteliti untuk mengaktifkan porfirin yang dihasilkan oleh P.acnes dan

akibatnya mengurangi proses inflamasi. Prosedur ini ditoleransi dengan baik, aman dan efektif.

c. Intense pulsed light

d. Photopneumatic devices

e. Photodynamic therapy

f. Pulse dye laser (585 and 595 nm)

g. KTP laser (532 nm)

h. 1,450 nm Diode laser

i. Erbium Glass laser (1,540 nm)

j. Nd: YAG Laser (1,320 nm)

Halaman | 31

Indikasi

a. Pasien yang kontraindikasi dengan terapi lain (topical dan/ atau obat oral)

b. Kegagalah pengobatan topical atau oral

c. Pasien mencari hasil yang cepat

d. Pasien dengan inflamasi jerawat

Kontraindikasi

a. Kehamilan

b. Riwayat penyembuhan luka yang buruk

c. Pasien minum obat yang menyebabkan sensitivitas cahaya

d. Pasien menggunakan retinoid oral dalam waktu 6 bulan

e. Pasien rentan terhadap jaringan parut keloid

f. Pasien dengan atau yang memiliki kecenderungan untuk mengembangkan perubahan

warna kulit

g. Adanya infeksi local

Komplikasi

a. Eritema dan edema yang tahan lama

b. Memar

c. Post inflammatory hyperpigmentation

d. Pustule

e. Infeksi

Penggunaan Laser untuk Pengobatan Psoriasis dan Vitiligo1

Psoriasis telah lama secara efektif diatasi dengan berbagai modalitas fototerapi. Eritema dosis

minimal (MED), adalah dosis terendah cahaya yang diperlukan untuk menyebabkan eritema

pada kulit non-target. Penggunaan laser telah memberikan cara untuk mengelola fototerapi

langsung ke lesi plak, karena menghindari kulit non-target dan memungkinkan untuk dosis

yang lebih tinggi dari cahaya. Laser excimer yang paling banyak digunakan untuk tujuan ini,

memberikan cara untuk memberikan dosis yang ditargetkan cahaya 308- nm untuk psoriasis.

Laser memanfaatkan konsep "supra-erythemogenic photo-therapy," di mana dosis

dioptimalkan secara signifikan lebih tinggi dari MED kulit non-psoriatik. Karena laser

Halaman | 32

diterapkan khusus untuk kulit psoriasis, yang mampu mentolerir dosis jauh lebih tinggi dari

cahaya.

Demikian pula, laser excimer telah menjadi pilihan terapi untuk pasien dengan vitiligo.

Walaupun PUVA dan NB-UVB telah memiliki beberapa keberhasilan dalam mengendalikan

perkembangan depigmentasi, dan kadang-kadang menyebabkan repigmentation, terapi laser

telah mendapatkan reputasi untuk mengobati vitiligo lokal mungkin lebih efektif daripada

PUVA atau NB-UVB.

Namun, bentuk pengobatan membawa risiko iritasi dan terbakar pada kulit non psoriasis, yang

secara teoritis dapat menyebabkan photoaging dan insiden yang lebih tinggi dari kanker kulit.

Yang paling efektif untuk psoriasis adalah laser excimer. Ini adalah laser gas yang

memanfaatkan media xenon-klorida, yang menghasilkan sinar UV pada panjang gelombang

308 nm.

Dibandingkan dengan fototerapi seluruh tubuh, yang umumnya membutuhkan sekitar 20-30

pengobatan, laser excimer 308 nm yang hanya membutuhkan enam sampai sepuluh perawatan.

Meskipun tidak ada pedoman khusus, perawatan laser muncul paling praktis untuk psoriasis

lokal dengan luas permukaan tubuh yang terkena (BSA) kurang dari 10%. Selain itu, dengan

menggunakan laser excimer dalam kombinasi dengan terapi topikal, atau bahkan sistemik

berpotensi dapat menyebabkan penyembuhan lebih cepat dan lebih luas.

Vitiligo adalah gangguan depigmentasi yang mempengaruhi 0,1-2% dari populasi dunia. Sama

seperti psoriasis, vitiligo dapat memiliki dampak nyata pada kualitas hidup dan kesehatan

psikologis, yang sering menimbulkan perasaan malu berpotensi menyebabkan isolasi sosial,

dan berhubungan dengan kondisi seperti kecemasan dan depresi. Meskipun ada beberapa

pilihan untuk perawatan, seperti steroid topikal, inhibitor kalsineurin topikal, dan fototerapi,

hasilnya sering tidak memuaskan untuk pasien. Saat ini, modalitas yang paling efektif adalah

fototerapi, yang diduga menargetkan banyak sel-sel imun yang sama pada psoriasis, termasuk

merangsang apoptosis sitotoksik sel T yang bertanggung jawab untuk kerusakan melanosit.

Selain itu, fototerapi meningkatkan migrasi dan proliferasi melanosit sehingga terjadi

repigmentasi.

Halaman | 33

Mirip dengan psoriasis, laser excimer menargetkan daerah-daerah yang terkena dampak pada

dosis lebih tinggi dari cahaya dari apa yang ditoleransi dengan fototerapi umum.

Tambahan studi telah menunjukkan bahwa itu sangat berguna untuk vitiligo lokal dan jenis

kulit yang lebih gelap, khususnya jenis kulit Fitzpatrick III dan IV.

Indikasi1

Psoriasis

Indikasi umum. Indikasi untuk perawatan laser excimer adalah sama dengan yang untuk

fototerapi umum, yaitu kegagalan atau kontraindikasi untuk diberikan terapi topikal.

Hal ini umumnya direkomendasikan bahwa terapi laser disediakan untuk pasien dengan

psoriasis lokal terbatas kurang dari 10% BSA, meskipun ini bukan pedoman yang ketat.

Terapi laser untuk psoriasis saat ini hanya diindikasikan untuk psoriasis plak dan

psoriasis palmoplantar, karena belum ditetapkan sebagai pengobatan yang dapat

diandalkan untuk subtipe lainnya.

Psoriasis kulit kepala. Laser excimer telah terbukti efektif pada psoriasis kulit kepala di

mana rambut dibelah secara manual untuk memberikan pulse. Ini juga telah berhasil

digunakan dalam kasus psoriasis kulit kepala dalam kombinasi dengan semprotan

clobetasol dua kali sehari.

Psoriasis Palmoplantar. Psoriasis palmoplantar yang refraktori terhadap pengobatan

topikal telah terbukti menjadi efektif diobati menggunakan terapi laser excimer, namun

itu terbukti memiliki khasiat yang sama seperti pengobatan krim PUVA.

Psoriasis kuku. Laser excimer belum ditetapkan sebagai pengobatan yang efektif untuk

psoriasis kuku. Sebaliknya, Pulse Dye Laser (PDL) telah terbukti menjadi pilihan

pengobatan untuk psoriasis kuku. Beberapa penelitian menggunakan PDL 595 nm

untuk psoriasis kuku menunjukkan perbaikan yang signifikan setelah 3 bulan

pengobatan sekali bulanan. Efek samping yang paling umum adalah hiperpigmentasi

dan petechiae.

Kehamilan. Terapi laser excimer umumnya dianggap aman. Terapi UVB adalah

modalitas pengobatan umum digunakan untuk psoriasis berat selama kehamilan.

Presence of a Pacemaker. Hal ini aman untuk pasien dengan alat pacu jantung untuk

menjalani terapi laser.

Halaman | 34

Vitiligo

Indikasi umum. Perawatan laser harus dipertimbangkan pada vitiligo yang tidak

berefek dengan pengobatan topical. Seperti dijelaskan sebelumnya, hal ini sangat

berguna dalam vitiligo lokal dan jenis kulit yang lebih gelap, khususnya jenis kulit

Fitzpatrick III dan IV.

Kontraindikasi

Karena tidak ada kontraindikasi mutlak untuk terapi laser, praktisi harus bergantung pada

penilaian klinis nya dan reaksi yang mungkin merugikan individu pasien untuk terapi.

Obat photosensitizing. Fototerapi adalah kontraindikasi relatif pada pasien yang tidak

dapat mentoleransi fototerapi, baik karena obat atau sekunder untuk kondisi

photosensitizing. Namun, ini tidak kontraindikasi absolut dan fototerapi masih bisa

dimanfaatkan dengan hati-hati.

Kondisi photosensitizing. Fototerapi pada umumnya merupakan kontraindikasi pada

gangguan photosensitizing (yaitu lupus eritematosus sistemik, xeroderma

pigmentosum, dll) sehingga riwayat menyeluruh dan fisik harus diperoleh sebelum

memulai pengobatan.

Riwayat Kanker Kulit. Meskipun risiko kanker kulit jangka panjang tidak diketahui

untuk pasien yang menjalani perawatan laser excimer untuk psoriasis, riwayat pasien

melanoma atau kanker kulit non-melanoma harus dipertimbangkan.

Lesi hiperkeratosis. Telah dicatat dalam satu studi pada lesi hiperkeratosis kurang

responsif terhadap terapi laser dan mungkin memerlukan sesi perawatan lebih.

Fitzpatrick tipe I. Pasien Kulit dengan Fitzpatrick kulit tipe I telah dilaporkan

mengalami lebih mudah melepuh dibandingkan jenis kulit lainnya, sehingga jumlah

peningkatan dosis per sesi pengobatan dapat dibatasi.

Komplikasi

Efek samping yang paling umum dari laser excimer termasuk eritema, melepuh dan

hiperpigmentasi, yang terbatas pada daerah lokal. Beberapa efek samping ini dapat

menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien atau nyeri.

Hiperpigmentasi. Akan terdapat adanya daerah hiperpigmentasi, meskipun pigmentasi

umumnya normal seiring dengan waktu.

Halaman | 35

Kanker Kulit. Sebagaimana dinyatakan, ada risiko teoritis peningkatan risiko kanker

kulit dengan fototerapi pada umumnya, tetapi penelitian tidak menunjukkan adanya

hubungan pengobatan sinar UVB dan kanker kulit.

Kerusakan Mata. Jika perlindungan mata tidak dipakai, kerusakan retina dan mungkin

katarak dapat terjadi jika perlindungan mata tidak dikenakan. Setiap individu di ruang

perawatan harus memakai pelindung mata yang tepat disediakan.

Laser Pada Onychomycosis1

Pada strategi pengobatan yang tersedia untuk onikomikosis, laser adalah pendekatan yang

relatif baru untuk ini gangguan yang sulit diobati. Saat ini, beberapa modalitas laser disetujui

oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk peningkatan sementara pertumbuhan kuku

pada pasien. Termasuk laser garnet neodynium-doped yttrium aluminium. (Nd: YAG) 532,

630-680, 1064 dan 1320 nm, serta kombinasi laser dioda 870/930 nm dan 980 nm. Meskipun

literatur mengevaluasi efektivitas laser untuk onikomikosis adalah sedikit, seperti sinar UV,

terapi photodynamic (PDT), CO2 ablatif, Nd:YAG, dan laser dioda, seperti yang disebutkan

sebelumnya masih diperlukan percobaan untuk sepenuhnya menilai efektivitas modalitas

tersebut.

Onikomikosis adalah gangguan hyperkeratinization dari kuku akibat infeksi jamur, akhirnya

menyebabkan perubahan warna dan atau distorfi kuku.

Berbeda dengan kondisi dermatologi lain, mekanisme laser yang dapat mengobati atau

memperbaiki penampilan onikomikosis jelas. Mekanisme termasuk inaktivasi langsung jamur

Halaman | 36

oleh panas, penciptaan spesies oksigen reaktif, atau photothermolysis selektif, meskipun

kromofor sasaran belum diidentifikasi.

Laser CO2

Laser CO2 dapat berfungsi sebagai pengobatan utama untuk onikomikosis. Hal ini juga

dapat berfungsi sebagai tambahan sebagai agen antijamur topikal dengan menyediakan

sarana penetrasi melalui lempeng kuku untuk kuku di mana pertumbuhan jamur berasal.

Pilihan ini kurang invasif, namun saat ini tersedia.

Diode 870/930 nm dan 980 nm

Mekanisme kedua sistem ini mirip. Kedua sistem saat ini disetujui FDA untuk

peningkatan sementara pertumbuhan kuku bening pada pasien dengan onikomikosis.

Nd:YAG 1.064 nm

Beberapa mode output tersedia untuk laser Nd: YAG, yaitu dengan panjang gelombang

1.064, 940, 1.320, dan 1.440 nm. Karena panjang gelombang yang lebih panjang,

Nd:YAG 1.064 nm diduga sangat menembus jaringan dan target pertumbuhan berlebih

jamur di kuku.

PDT

Asam 5-aminolevulinic (ALA) adalah photosensitizer yang paling umum digunakan

di PDT untuk onikomikosis dengan konversi 5-ALA menjadi protoporfirin IX pada

jamur dan ragi. Protoporfirin IX memiliki penyerapan panjang gelombang puncak

antara 630 dan 700 nm, sehingga dengan mudah ditargetkan oleh red light.

Indikasi

Diagnosis onikomikosis dikonfirmasi terlebih dahulu dengan mikroskop langsung dan

kultur Jamur.

Pasien tidak dapat mentolerir atau tidak ingin menjalani terapi lainnya, seperti dengan:

obat topikal / salep, bedah, antijamur oral.

Halaman | 37

Mampu menjaga kebersihan yang memadai di antara perawatan untuk mencegah

kekambuhan (menghindari menggunakan kembali kaus kaki, menerapkan semprotan

antijamur untuk bagian dalam sepatu)

Kontraindikasi

Tidak dapat mentolerir bentuk-bentuk lain dari terapi cahaya, seperti: Pasien dengan

gangguan kejang yang dipicu oleh cahaya, pasien dengan lupus eritematosus, pasien

yang telah menerima atau sedang menerima gold therapy, pasien dengan gangguan

sensitivitas cahaya, pasien minum obat yang meningkatkan kepekaan terhadap cahaya,

hamil (efek pada janin tidak diketahui), neuropati perifer

Komplikasi

Nyeri, panas atau kesemutan

Terdapat bagian gelap sementara di bawah kuku

Intense Pulsed Light Therapy1

Intense Pulsed Light Therapy (IPL) umumnya digunakan untuk perbaikan kosmetik dari

penuaan kulit. Pada tahun 1994, perangkat ini pertama kali diluncurkan dan dipromosikan

sebagai pilihan pengobatan untuk telangiectasias kaki tetapi memiliki utilitas terbatas karena

profil efek samping. Sepanjang tahun, modifikasi teknis untuk perangkat ini telah

memungkinkan untuk menjadi lebih aman dan lebih mudah digunakan, memperluas

penggunaan klinis. Saat ini, IPL adalah alat pengobatan yang berlaku umum untuk peremajaan

non-ablatif kulit, photoepilation, dan pengobatan lesi berpigmen dan pembuluh darah.

Teknologi ini memancarkan pulse, noncoherent, cahaya polikromatik melalui filter, yang dapat

diubah sesuai dengan target yang diinginkan dalam kulit. Perangkat berisi lampu xenon flash

didukung oleh bank kapasitor yang dikendalikan oleh mikroprosesor, yang dapat mengubah

durasi pulse. Spektrum yang luas dari lampu kilat memungkinkan energi dari beberapa panjang

gelombang (500-1,200 nm) yang akan dipancarkan. Filter dan parameter, seperti Fluence,

durasi pulse dan delay pulse, bisa disesuaikan dengan software untuk mengobati target yang

berbeda, membuatnya menjadi perangkat serbaguna.

Halaman | 38

Keuntungan

Dapat menargetkan beberapa kromofor secara bersamaan.

Dapat mengobati lesi vaskular dengan risiko purpura minimal bila dibandingkan

dengan yang generasi lama yaitu terapi pulse dye-laser (PDL), yang hanya memiliki

jangka waktu pulse yang sangat singkat.

Dapat mengobati daerah tubuh yang besar dengan perawatan yang singkat.

Kekurangan

Handpieces berukuran besar, sehingga sulit untuk mengobati daerah-daerah tertentu

dari wajah dan beberapa perawatan mungkin diperlukan.

Lesi yang berlebihan mungkin di luar kemampuan filtrasi atau memerlukan terlalu lama

pulse, yang dapat memberikan inframerah terlalu banyak menyebabkan cedera

epidermis.

Berbagai parameter pengobatan dapat menyebabkan efek samping yang tidak

diinginkan jika digunakan oleh pengguna yang tidak cukup terlatih.

Indikasi

Pengobatan Lesi Vaskular

Dapat mengobati wajah dan kaki telangiectasias, poikiloderma, hemangioma, dan

malformasi vena dan kapiler.

Mekanisme: pembuluh darah terlihat diganti dengan serat jaringan granulasi setelah

koagulasi jaringan dan kehancuran.

Efek samping minimal yaitu edema, eritema, dan nyeri. Purpura, bekas luka hipertrofik

atau atrofi, atau hipopigmentasi tidak ditemukan.

Poikiloderma

Lesi ini ditandai oleh dispigmentasi retikular, telangiectasis, serta atrofi epidermis.

Target: melanin dan hemoglobin.

Efek samping yaitu pembengkakan dan eritema (berlangsung 24-48 jam), purpura

(berlangsung beberapa hari), pembentukan blister biasa (di jenis kulit yang lebih gelap)

dan pada daerah kecil dapat terjadi hipopigmentasi persisten.

Pengobatan Lesi berpigmen

Halaman | 39

IPL berguna dalam pengobatan jika lesi berpigmen dangkal. Lesi lain yang dapat

diobati adalah pasca-nekrolisis epidermal toksik hypermelanosis, aberrant Mongolian

spots, pigmented actinic lichen planus, dan lentigo terkait dengan sindrom LEOPARD.

Sasaran: melanin. Ini memiliki spektrum penyerapan luas (250-1,200 nm) namun

memiliki penyerapan terbesar pada panjang gelombang yang lebih rendah dan menurun

dengan panjang gelombang yang lebih tinggi.

Photoepilation

Hair removal dengan IPL telah ditunjukkan bahwa aman dan efektif.

Target: melanin dalam folikel rambut (600-1,100 nm).

Yang paling tepat adalah pasien berkulit terang dengan rambut gelap, seperti pada

pasien berkulit gelap, epidermal melanin bersaing dengan rambut folikel melanin untuk

penyerapan cahaya.

Photorejuvenation

Mekanisme: Pendekatan nonablative yang meningkatkan penampilan keseluruhan

penuaan kulit, mungkin disebabkan oleh karena renovasi dari serat kolagen dan

neocollagenesis.

Asam 5-aminolevulinic topikal dikombinasikan dengan IPL mungkin memiliki efek

yang lebih unggul dibandingkan hanya IPL saja.

Acne

IPL dapat digunakan untuk mengobati jerawat dan bekas jerawat.

Target: melanin dan air, meningkatkan pigmentasi, merangsang neocollagenesis, dan

menghancurkan kelenjar sebasea.

Kontraindikasi

IPL harus dihindari pada: Wanita yang sedang hamil atau sedang menyusui, pasien yang

menerima retinoid sistemik, pasien yang menerima obat photosensitizing, pasien yang

menderita suatu penyakit atau kondisi genetik yang menyebabkan photosensitivity.

Halaman | 40

Reaksi yang merugikan / Komplikasi

Efek Samping umum adalah nyeri, sensasi terbakar (biasanya ringan dan berlangsung kurang

dari 10 menit), eritema (berlangsung beberapa jam sampai 3 hari), dispigmentasi (hiper atau

hipopigmentasi berlangsung kurang dari 2 bulan), crusting (pengerasan kulit di daerah

pigmentasi dan mengelupas dalam waktu 7 hari), purpura. Efek Samping Serius yaitu melepuh,

perubahan pigmen permanen, jaringan parut.

Komplikasi Pada Epidermis1,3,6

1. Hiperpigmentasi

Masalah ini lebih umum pada pasien dengan jenis kulit lebih gelap. Pasien dengan kulit

cokelat segar juga lebih beresiko. Hiperpigmentasi hampir selalu merupakan efek

sementara yang respon terhadap terapi topikal dan terapi pemutihan dan membaik dari

waktu ke waktu. Hiperpigmentasi relatif umum terjadi setelah ablative resurfacing

(terutama Laser CO2), yang berlangsung rata-rata 3-4 bulan. Resiko hiperpigmentasi

pada penggunaan laser untuk hair removal berkaitan dengan variasi musiman,

kehadiran cokelat, dan pigmen intrinsik mendefinisikan jenis kulit pasien. Menariknya,

meskipun kriogen spray pendingin sistem membatasi hiperpigmentasi akibat

pemanasan epidermis, aplikasi berlebihan pendinginan itu sendiri dapat menyebabkan

kerusakan epidermal dan hiperpigmentasi.

2. Hipopigmentasi

Hipopigmentasi pasca operasi juga mungkin terjadi, terutama setelah penggunaan laser

dengan melanin sebagai target, atau pigmen khusus iradiasi laser. Dengan demikian,

sangat umum terjadi dalam tato, lesi berpigmen, atau hair removal yang diobati dengan

Q-switched ruby, Alexandrite, dan Nd: YAG laser. Dalam situasi ini, hipopigmentasi

lebih sering diamati setelah beberapa kali perawatan dan lebih sering terjadi pada pasien

dengan jenis kulit lebih gelap. Seperti hiperpigmentasi, komplikasi ini sering

sementara, meskipun hipopigmentasi permanen juga dapat terjadi. Delayed permanent

hypopigmentation telah diakui sebagai komplikasi khusus untuk laser resurfacing

ablatif terutama laser CO2 skin resurfacing.

3. Melepuh (blister) pasca operasi

Terbentuknya blister adalah karena kerusakan termal epidermis dan, kadang-kadang,

dapat diproduksi oleh hampir semua sistem laser. Hal ini paling sering didapati pada

Q-switched iradiasi laser untuk menghilangkan tato. Penjelasan untuk pengembangan

Halaman | 41

termasuk penggunaan laser yang berlebihan atau penyerapan tidak sengaja energi laser

disebabkan adanya peningkatan dari kromofor epidermal (misalnya, melanin pada kulit

tan). Penggunaan seiring pendinginan jaringan (melalui kriogen semprot) berfungsi

untuk melindungi epidermis dari kerusakan termal berlebihan selama iradiasi laser, dan

penerapan tidak tepat atau penggunaan pendingin tidak tepat juga dapat menyebabkan

kerusakan epidermis.

4. Krusta pasca operasi

Efek yang tidak diinginkan ini juga disebabkan oleh laser-mengakibat kerusakan

epidermis. Krusta adalah biasanya terjadi pada Q-switched laser yang digunakan untuk

menghilangkan tato tetapi dapat diamati setelah pengobatan dengan laser lain juga.

Tanpa perawatan pasca operasi yang sesuai, pengerasan kulit tidak bisa dihindari

setelah prosedur laser resurfacing kulit.

5. Milia

Milia sering terjadi sebagai peristiwa normal dalam kegiatan pasca operasi pasien yang

telah menjalani karbon dioksida atau erbium laser resurfacing kulit. Perkembangan

milia dapat dikurangi dengan penerapan tretinoin topikal atau asam glikolat. Ketika

hanya sedikit lesi yang muncul, milia mudah diobati dengan cara ekstraksi manual.

Komplikasi Pada Dermis1,3,6

1. Purpura

Purpura sering didapatkan pada pasien setelah dilakukan pulsed-dye laser. Saat itu

hampir tak terelakkan dengan generasi pertama 585-nm pulsed-dye laser. Purpura

adalah fenomena sementara yang biasanya berlangsung 7-14 hari. Insiden telah

dikurangi dengan pengembangan pulsed-dye laser dengan memperpanjang pulse

duration, yang memungkinkan pemanasan dari pembuluh darah kulit lebih lambat.

Pengguna sistem ini dapat memilih pengaturan yang meminimalkan atau

menghilangkan purpura.

2. Scar

Komplikasi permanen ini mungkin yang paling ditakuti dari komplikasi laser. Akhir-

akhir ini resiko jaringan parut (scar) pada pulsed dan Q-switched laser yang

menggunakan prinsip-prinsip photothermolysis selektif jauh lebih sedikit, tetapi

jaringan parut masih mungkin didapatkan pada pemakaian perangkat apapun. Apakah

Halaman | 42

atrofi atau hipertrofi, jaringan parut selalu diakibatkan karena kerusakan berlebihan

pada kolagen di dermis.

Secara umum, risiko jaringan parut lebih rendah dengan penggunaan pigmen khusus

laser, pulse vascular laser, sistem laser nonablative, dan pulse hair removal laser

sistem. Laser resurfacing kulit (baik karbon dioksida dan erbium) memiliki risiko

tertinggi menyebabkan jaringan parut karena akan merusak jaringan dermal seperti

peningkatan risiko infeksi pada deepitelisasi kulit. Faktor-faktor seperti jumlah energi

yang lewat dan energi yang digunakan dapat mempengaruhi risiko jaringan parut,

sementara teknologi yang menggunakan sistem pendinginan bekerja untuk

meminimalkan risiko ini.

Komplikasi Lain1,3,6

1. Penyembuhan luka yang lambat

Meskipun jarang, penyembuhan luka yang lambat telah diidentifikasi sebagai

komplikasi khusus untuk karbon dioksida atau erbium laser resurfacing kulit. Setelah

infeksi kulit dan kondisi sistemik lain (misalnya, lupus eritematosa, ikat-jaringan

penyakit) sudah dihilangkan sebagai faktor penyebab potensial dari respon

penyembuhan luka yang buruk, paling baik dikelola dengan manajemen luka

konservatif. Sayangnya, jaringan fibrosis dan jaringan parut adalah gejala sisa yang

umum dari respon penyembuhan luka tertunda.

2. Infeksi pada luka

Infeksi pada luka adalah yang paling sering terjadi setelah skin resurfacing laser. Infeksi

virus, bakteri, dan jamur superfisial mungkin terjadi. Herpes simplex virus dapat aktif

kembali pada pasien selama reepitelisasi setelah perawatan laser kulit, terutama hair

removal dan resurfacing. Profilaksis antiherpes dengan demikian direkomendasikan

untuk semua perioral atau prosedur laser resurfacing seluruh wajah. Infeksi bakteri

biasanya disebabkan oleh stafilokokus atau spesies pseudomonas dan telah terbukti

muncul lebih sering pada pasien yang telah menggunakan perban luka dalam waktu

lama setelah operasi. Demikian pula, infeksi kandida dapat terjadi.

3. Noda hitam

Pertama kali tercatat pada iradiasi kosmetik (eyeliner, lipliner, browliner) tato dengan

Q-switched ruby laser, fenomena ini juga telah dilaporkan pada pemakaian Q-switched

Nd: YAG, Q-switched Alexandrite, dan 510-nm pulsed dye laser. Noda hitam ini

Halaman | 43

disebabkan oleh konversi laser-induced ferri oksida ke ferro oksida dalam tinta tato

kosmetik, menghasilkan pigmentasi hitam tidak larut di dalam kulit.

4. Reaksi alergi

Reaksi alergi (termasuk anafilaksis) telah dilaporkan pada penggunaan Q-switched

laser tato dan diduga disebabkan perubahan antigenisitas dari pigmen tato oleh laser.

5. Eritema postoperatif

Beberapa derajat eritema berlangsung kurang dari 24 jam dan muncul pada hampir

semua prosedur laser. Eritema yang lebih lama dapat terjadi sebagai efek samping yang

tidak diinginkan tetapi juga sementara pada hampir semua pasien yang diobati dengan

laser nonablative. Eritema lebih lama didapatkan pada semua pasien setelah resurfacing

kulit laser ablatif. Durasi (dari hari sampai beberapa bulan) tergantung pada kedalaman

dan tingkat kedalaman melukai kulit. Erbium laser biasanya menghasilkan eritema

pasca operasi kurang dari laser karbon dioksida.

6. Dermatitis kontak postoperatif karena obat-obatan topikal

Dermatitis kontak alergi atau dermatitis kontak iritan dapat terjadi setelah semua jenis prosedur

laser, umumnya pada antibiotik topikal. Karena kesulitan dalam membedakan dermatitis

kontak dari infeksi pada pasien yang telah melakukan laser resurfacing, banyak praktisi

menghindari penggunaan antibiotik topikal pada pasien tersebut.

Halaman | 44

Referensi

1. Nouri K. [editor]. Handbook of lasers in dermatology. New York: : Springer Berlin

Heidelberg.

2. Hamzah M. Dasar terapi laser pada penyakit kulit. Dalam: Djuanda A, Hamzah M,

Aisah S [editor]. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Ed. 6. Jakarta: Badan Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2013: 357-62.

3. Sakamoto FH, Wall T, Avram MM, Anderson RR. Laser and flashlamp in dermatology.

In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, GIlchrest BA, Paller AS, Leffell DJ [Editor].

Fitzpatricks dermatology in general medicine. Ed. 7. Philadelphia: The McGraw-Hill

Companies, 2008: 2263-78.

4. Tanzi EL, Alster TS. Skin resurfacing: ablative lasers, chemical peels, and

deermabrasion. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, GIlchrest BA, Paller AS, Leffell

DJ [Editor]. Fitzpatricks dermatology in general medicine. Ed. 7. Philadelphia: The

McGraw-Hill Companies, 2008: 2364-71.

5. Chapas AM, Geronemus RG. Cosmetic applications of non-ablative lasers and other

light devices. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, GIlchrest BA, Paller AS, Leffell DJ

[Editor]. Fitzpa