Top Banner
1 Bagian Ilmu Bedah Referat Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman LABIOPALATOSHIZIS Disusun Oleh: Rahayu Asmarani 0910015017 Pembimbing: dr. P. M. T. Mangalindung Ompusunggu, Sp. B
42

Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

Feb 12, 2016

Download

Documents

Rahayu Asmarani

labioshizis
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

1

Bagian Ilmu Bedah Referat

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

LABIOPALATOSHIZIS

Disusun Oleh:

Rahayu Asmarani

0910015017

Pembimbing:

dr. P. M. T. Mangalindung Ompusunggu, Sp. B

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

SAMARINDA

2015

Page 2: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

2

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI 2

BAB I PENDAHULUAN 3

1.1. Latar Belakang 3

1.2. Tujuan 4

BAB II ISI 5

2.1. Embriologi Celah Bibir dan Langitan 5

2.2. Definisi 9

2.3. Etiologi 10

2.4. Klasifikasi 11

2.5. Manifestasi Klinis 12

2.6. Efek Celah Bibir dan Langitan 13

2.7. Diagnosis 13

2.7.1 Diagnosis Prenatal 13

2.7.2 Diagnosis Postnatal 15

2.8. Koreksi Bedah Celah Bibir dan Langitan 15

2.8.1 Tim Manajemen 15

2.8.2 Manajemen Neonatal 15

2.8.3 Manajemen Anak 16

2.8.4 Orthopedi Maxillaris Neonatal 16

2.8.5 Waktu Bedah 16

2.8.6 Perbaikan Celah Bibir 18

2.8.7 Perbaikan Celah Palatal 21

2.8.8 Bone Grafting Alveolar 23

2.8.9 Manajemen Sekunder Celah Bibir dan Langitan 24

2.8.10 Bedah Orthognatik 26

2.9 Komplikasi Palatoplasty 26

BAB III KESIMPULAN 27

DAFTAR PUSTAKA 28

Page 3: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

3

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Celah bibir dan langitan (labiopalatoschizis) adalah anomali kongenital yang

paling umum pada kepala dan leher di dunia dan diketahui terjadi pada 1 dari 500

kelahiran hidup kulit putih. Insiden tersebut lebih rendah di Afrika Amerika dan

lebih tinggi di Amerika dan Asia asli. Celah dari bibir dan / atau langit-langit

terjadi sekitar minggu kedelapan embriogenesis, baik oleh kegagalan fusi dari

prosesus hidung medial dan prominensia maxillaris atau dengan kegagalan

migrasi dan penetrasi mesoderm antara dua lapis epitel wajah. Penyebab Celah

bibir dan langitan disebabkan oleh multifaktorial. Faktor-faktor yang mungkin

meningkatkan kejadian celah meliputi peningkatan usia, penggunaan narkoba dan

infeksi selama kehamilan, merokok selama kehamilan, dan riwayat keluarga celah

orofacial. Peningkatan kesempatan terjadinya sumbing bila ada orang tua yang

terkena adalah sekitar 4%.1

Penelitian epidemiologi untuk pencegahan terjadinya bibir sumbing masih

sedikit namun teknik bedah untuk mengobatinya banyak dilakukan. Celah bibir

dan langitan memiliki frekuensi yang berbeda-beda pada berbagai budaya dan ras

serta negara. Insiden labioschizis sebanyak 2,1 dalam 1000 kelahiran pada etnis

Asia, 1 : 1000 pada etnis Afrika-Amerika. Sedangkan insiden palatoschizis adalah

1 : 2000. Hampir 50% kasus palatoschizis disertai dengan sindrom kelainan

bawaan lain. Persentase celah palatum saja adalah 33% dari seluruh kasus celah

orofacial. labiopalatoschizis merupakan gabungan dari dua kelainan tersebut.

Persentasenya adalah 46% dari seluruh kasus sumbing.2 Insidensi bibir sumbing di

Indonesia belum diketahui. Dengan demikian membutuhkan kerja keras dari

berbagai pihak untuk dapat mengetahui secara pasti prevalensi celah bibir dan

langitan secara akurat mengingat perbedaan ras, geografis dan etnik yang sangat

luas sehingga pengumpulan data di suluruh dunia amat sukar dilakukan. 3

Problem yang dihadapi penderita labiopalatoschizis akibat kegagalan

dalam penyatuan viseral arch pada masa intra uterin adalah kelainan anatomi

Page 4: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

4

berupa celah (kelainan anatomis) pada labialis, alveolaris dan palatum. Tingkatan

keparahan defek tersebut tergantung pada saat intra uterin. Kelainan anatomis ini

secara langsung juga akan menyebabkan kelainan fungsional pula, yaitu berupa

kesulitan menelan, kesulitan bicara, mudah terkena infeksi telinga tengah.

Pengaruh dari kedua kelainan tersebut penderita labiopalatoschizis akan

mengalami kelainan psikososial pula.3 Oleh karena itu, pada makalah ini dibahas

tentang labiopalatoschizis.

1.2 Tujuan

Tujuan dibuatnya referat ini adalah agar dokter muda mampu untuk

mengetahui labiopalatoschizis dan diharapkan juga, dengan membuat referat ini

dapat menambah wawasan pengetahuan baik bagi penulis maupun teman-teman

sejawat lainnya.

Page 5: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriologi Celah Bibir dan Langitan

Celah bibir dan langitan terjadi ketika jaringan yang membentuk bibir dan

langit- langit gagal bersatu selama perkembangan embrio. Terdapat dua tipe celah

yaitu celah bibir dengan atau tidak diikuti dengan celah langitan dan celah

langitan terisolasi. Keduanya adalah akibat fusi pada dua tahap perkembangan

orofacial yang berbeda.4

Celah bibir berasal dari gagalnya fusi pada usia 4 - 6 minggu dalam

kandungan antara prosesus nasalis medialis, lateralis dan premaksila sedangkan

celah langitan berasal dari gagalnya fusi pada usia 8 minggu dalam kandungan

anatar perkembangan palatum lateral/ palatal shelves.4

2.1.1 Perkembangan bibir dan langit- langit

Umtuk mengetahui patogenesis terjadinya celah bibir dan langitan adalah

penting untuk mengetahui proses perkembangan embriologi orofacial yang

normal.4

Page 6: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

6

Page 7: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

7

Gambar 2.1 Regio craniofacial intra uterine A. Pada minggu ke lima B. Pada

minggu ke enam. (Sadler,2006)

a. Pembentukan palatum primer

Pada akhir minggu keempat, terbentuk lima buah tonjolan pada daerah

sekitar wajah yang mengelilingi satu rongga mulut primitif yang disebut

stomodeum. Tonjolan wajah ini disebut juga prosesus fasialis terdiri dari dua buah

tonjolan maksila/ prosesus maxillaris (terletak di lateral stomodeum), dua buah

tonjolan mandibula/ prosesus mandibularis (arah kaudal stomodeum) dan tonjolan

frontonasalis/ prosesus frontonasalis (tepi atas stomodeum).4

Prosesus fasialis ini merupakan akumulasi sel mesenkim di bawah

permukaan epitel, yang berperan besar dalam tumbuh kembang struktur orofacial.

Adapun kelima prosesus tersebut memiliki peran penting dalam pembentukan

wajah yaitu prosesus frontonasalis membentuk hidung dan bibir atas, prosesus

maksilaris membentuk maksila dan bibir, dan prosesus mendibularis membentuk

mandibula dan bibir bawah.4

Pada minggu kelima daerah inferior prosesus frontonasalis akan muncul

nasal placode. Proliferasi mesenkim pada kedua sisi nasal placode akan

menghasilkan pembentukan prosesus nasalis medialis dan lateralis. Diantara

pasangan prosesus tersebut akan terbentuk nasal pit yang merupakan lubang

hidung primitif. Prosesus maksilaris kanan dan kiri secara bersamaan akan

mendekati prosesus nasalis lateral dan medial. Selama dua minggu berikutnya

prosesus maksilaris akan terus tumbuh kearah tengah dan menekan prosesus

nasalis medialis kearah midline. Kedua prosesus ini kemudian akan bersatu dan

membentuk bibir atas. Prosesus nasalis lateral tidak berperan dalam pembentukan

bibir atas tapi berkembang terus membentuk ala nasi.4

Kegagalan fusi sebagian atau seluruh prosesus maxillaris dengan prosesus

nasalis medial dapat menyebabkan celah pada bibir dan alveolus baik unilateral

maupun bilateral.4

Page 8: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

8

Page 9: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

9

Gambar 2.2 A. Prosesus maxillaris telah bersatu dengan prosesus nasalis medialis

(7 minggu intrauterine) B. Philtrum dan bibir atas terbentuk, ala nasi berkembang

dari prosesus nasalis lateralis (10 minggu intrauterine). (Sadler,2009)

b. Pembentukan palatum sekunder

Pada minggu keenam terbentuk lempeng palatum/ palatal shelves dari

prosesus maxillaris. Kemudian pada minggu ketujuh lempeng palatum akan

bergerak kearah medial dan horizontal dan berfusi membentuk palatum sekunder.

Dibagian anterior, kedua palatal shelves ini akan menyatu dengan palatum primer.

Pada daerah penyatuan ini terbentuklah foramen insisivum. Proses penyatuan

lempeng palatum dan palatum primer ini terjadi antara minggu ke 7 sampai

minggu ke 10.4

Pada anak perempuan, proses penyatuan ini terjadi satu minggu kemudian.

Hal ini yang menyebabkan celah langitan/ cleft palate lebih banyak terjadi pada

anak perempuan.4

Celah pada palatum primer terjadi karena kegagalan mesoderm invaginasi

ke dalam celah diantara prosesus maxillaris dan prosesus nasalis medialis

sehingga proses penggabungan diantara keduanya tidak terjadi. Sedangkan pada

celah pada palatum sekunder diakibatkan karena kegagalan palatal shelves berfusi

satu sama lain.4

Page 10: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

10

Page 11: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

11

Gambar 2.3 palatal shelves / lempeng palatum terletak di horizontal

lateral lidah (minggu keenam intrauterine). (Sadler,2009)

Page 12: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

12

Page 13: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

13

Gambar 2.4 palatal shelves / lempeng palatum bergerak vertikal

meninggalkan lidah dan mulai bergerak untuk menyatu di arah medial. Tampak

juga nasal septum bergerak turun (minggu ke 7 intrauterine). (Sadler,2009)

Page 14: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

14

Page 15: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

15

Gambar 2.5 Penyatuan palatal shelves dengan septum nasi dan palatum

primer menyisakan satu lubang kecil di posterior palatum primer/ foremen

insisivum (minggu ke 10 intrauterine). (Sadler,2009)

2.2 Definisi

Celah bibir atau Sumbing merupakan cacat akibat kelainan deformitas

kongenital yang disebabkan kelainan perkembangan wajah selama gestasi.

Sumbing dapat terjadi pada bibir, langit-langit mulut (palatum), ataupun pada

keduanya. Sumbing pada bibir disebut labioschisis sedangkan sumbing pada

langit-langit mulut disebut palatoschisis.1

Labiopalatoschisis atau cleft lip dan cleft palate adalah suatu kelainan

kongenital dimana keadaan terbukanya bibir dan langit – langit rongga mulut

dapat melalui palatum durum maupun palatum mole, hal ini disebabkan bibir dan

langit-langit tidak dapat tumbuh dengan sempurna pada masa kehamilan. Bibir

sumbing dan langit- langit sumbing adalah cacat yang sering ditemukan dan

menyebabkan kelainan penampakan wajah dan gangguan bicara.2

Foramen insisivum dianggap sebagai penanda utama yang membagi cacat

sumbing anterior dan posterior. Celah yang terletak di anterior dari foramen

insisivum adalah bibir sumbing lateral, rahang atas sumbing, dan sumbing antara

palatum primer dan sekunder. Cacat- cacat ini disebabkan oleh tidak menyatunya

sebagian atau seluruh prominensia nasalis mediana di satu atau kedua sisi.

Sedangkan cacat yang terletak posterior dari foramen insisivum mencakup langit-

langit (sekunder) sumbing dan uvula sumbing.4

2.3 Etiologi

Penyebab terjadinya celah bibir dan langitan yaitu multifaktorial. Faktor-

faktor yang mungkin meningkatkan kejadian celah meliputi peningkatan usia,

penggunaan narkoba dan infeksi selama kehamilan, merokok selama kehamilan,

dan riwayat keluarga dengan celah bibir dan langitan. Peningkatan kesempatan

terjadinya celah bila ada orang tua yang terkena adalah sekitar 4%.1

a. Faktor Herediter 

Celah facial muncul pada berbagai sindrom genetik (15% dari kasus

sumbing adalah sindrom, lebih dari 170 sindrom dapat berkembang) identifikasi

Page 16: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

16

dari gen tunggal yang mengontrol celah bibir dan palatum belum ditemukan.

Celah lokus telah diidentifikasi pada kromosom 1,2,4,6,11,14,17,dan 19.

Penyimpangan kromosom spesifik tertentu secara konsisten terlihat (seperti

sindrom trisomi D dengan bibir sumbing medial) atau bibir sumbing terkait

lubang bibir bawah (van der Woude’s syndrome). Karena sering berhubungan

sindrom tersebut, penting untuk mencari cacat bawaan lainnya, yang paling umum

terjadi pada bagian lain dari kepala dan leher, jantung, dan ekstremitas.1,5

Orang tua dengan palatoschizis mempunyai resiko lebih tinggi

untuk memiliki anak dengan palatoschizis. Jika hanya salah satu orang tua yang

menderita palatoschizis, maka kemungkinan anaknya menderita palatoschizis

adalah sekitar 4%. Jika kedua orang tuanya tidak menderita palatoschizis, tetapi

memiliki satu anak dengan palatoschizis maka risiko anak berikutnya menderita

penyakit yang sama juga sekitar 2%. Namun jika terdapat anak dan saudara yang

juga terkena atau kedua orang tua menderita palatoschizis, kemungkinan masing-

masing meningkat menjadi 7% dan 15%.1,4

b. Faktor Lingkungan

Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan, seperti fenitoin, asam

retinoid (golongan vitamin A), dan steroid beresiko menimbulkan palatoschizis

pada bayi. Infeksi selama kehamilan semester pertama seperti infeksi rubella dan

cytomegalovirus, dihubungkan dengan terbentuknya celah. Alkohol, keadaan yang

menyebabkan hipoksia, merokok, dan defisiensi makanan (seperti defisiensi asam

folat) dapat menyebabkan palatoschizis. Mengkonsumsi suplemen multivitamin

terutama asam folat, selama 4 bulan pertama kehamilan, diperkirakan memiliki

efek perlindungan.4,5

2.4 Klasifikasi.

1. Labioschizis Berdasarkan lengkap atau tidaknya celah yang terbentuk:2

Complete yaitu melibatkan seluruh ketebalan bibir dan prosesus

alveolaris (palatum primer), meluas menuju dasar lubang hidung

dan tidak terdapat Simonart’s band, sering disertai palatoschizis.

Page 17: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

17

Incompelete yaitu ditandai oleh garis sumbing yang tidak mencapai

dasar lubang hidung. Dalam hal ini dasar lubang hidung harus intak,

dan bagian ini sering disebut sebagai Siminart’s band.

2. Berdasarkan lokasi/jumlah kelainan :2

Unilateral incomplete apabila celah sumbing terjadi hanya di salah

satu sisi bibir dan tidak memanjang hingga ke hidung.

Unilateral complete apabila celah sumbing terjadi hanya di salah

satu bibir dan memanjang hingga kehidung.

Bilateral complete apabila celah sumbing terjadi di kedua sisi bibir

dan memanjang hingga ke hidung.

Gambar 2.6 klasifikasi labiopalatoschizis lokasi/ jumlah kelainan

3. Klasifikasi yang diusulkan oleh Veau dibagi dalam 4 golongan yaitu :

Golongan I : Celah pada langit-langit lunak (gambar a).

Golongan II : Celah pada langit-langit lunak dan keras dibelakang

foramen insisivum (gambar b).

Page 18: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

18

Golongan III : Celah pada langit-langit lunak dan keras mengenai

tulang alveolar dan bibir pada satu sisi (gambar c).

Golongan IV : Celah pada langit-langit lunak dan keras mengenai

tulang alveolar dan bibir pada dua sisi (gambar d).

Gambar 2.7 A. Celah pada langit-langit lunak saja. B. Celah pada langit-langit

lunak dan keras. C. Celah yangmeliputi langit-langit dan lunak keras juga alveolar

pada satu sisi. D. Celah yang meliputi langit lunak dan keras juga alveolar dan

bibir pada dua sisi.

2.5 Manifestasi klinis

Celah bibir dapat terjadi dalam berbagai variasi, mulai takik kecil pada

batas yang merah terang sampai celah sempurna yang meluas ke dasar hidung.

Celah ini mungkin unilateral (lebih sering pada sisi kiri) atau bilateral, dan

Page 19: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

19

biasanya melibatkan rigi-rigi alveolus. Biasanya disertai dengan gigi yang cacat

bentuk, gigi tambahan, atau bahkan tidak tumbuh gigi. Celah kartilago cuping

hidung-bibir seringkali disertai dengan defisiensi sekat hidung dan pemanjangan

vomer, menghasilkan tonjolan keluar bagian anterior celah prosesus maksilaris.

Celah palatum murni terjadi pada linea mediana dan dapat melibatkan

hanya uvula saja, atau dapat meluas kedalam atau melalui palatum molle dan

palatum durum sampai ke foramen insisivus. Apabila celah palatum ini terjadi

bersamaan dengan celah bibir (sumbing), cacat ini dapat melibatkan linea mediana

palatum molle dan meluas sampai ke palatum durum pada satu atau kedua sisi.9

2.6 Efek Celah Bibir dan Langitan

Pasien dengan palatoschizis mengalami gangguan perkembangan wajah,

inkompetensi velopharyngeal, perkembangan bicara yang abnormal, dan

gangguan fungsi tuba eustachi. Kesemuanya memberikan gejala patologis

mencakup kesulitan dalam intake makanan dan nutrisi, infeksi telinga tengah yang

rekuren, ketulian, perkembangan bicara yang abnormal, dan gangguan pada

pertumbuhan wajah. Adanya hubungan antara rongga mulut dan hidung

menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk mengisap pada bayi.1,6

Insersi yang abnormal dari m.tensor veli palatine menyebabkan tidak

sempurnanya pengosongan pada telinga tengah. Infeksi telinga yang rekuren telah

dihubungkan dengan timbulnya ketulian yang memperburuk cara bicara pada

pasien dengan palatoschizis. Mekanisme velopharyngeal yang utuh penting dalam

menghasilkan suara non nasal dan sebagai modulator aliran udara dalam

pembentukan fonem lainnya yang membutuhkan nasal coupling. Manipulasi

anatomi yang kompleks dan sulit dari mekanisme ini, jika tidak sukses dilakukan

pada awal perkembangan bicara, dapat menyebabkan berkurangnya pengucapan

normal.6

2.7 Diagnosa

2.7.1 Diagnosa prenatal

Diagnosis prenatal dari celah bibir dan langitan, apakah unilateral atau

bilateral, mungkin dengan USG setelah usia 18 minggu kehamilan. Sumbing

terisolasi tidak dapat didiagnosis dengan pemindaian antenatal. Ketika diagnosis

antenatal terkonfirmasi, rujukan ke dokter bedah sumbing untuk konseling

Page 20: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

20

sehingga menghilangkan ketakutan orang tua.7 Deteksi prenatal dapat dilakukan

dengan beragam teknik. Fetoskopi telah digunakan untuk memberikan gambaran

wajah fetus. Akan tetapi teknik ini bersifat invasif dan dapat menimbulkan resiko

menginduksi aborsi. Namun demikian, teknik ini mungkin tepat digunakan untuk

konfirmasi pada beberapa cacat/ kelainan pada kehamilan yang kemungkinan

besar akan diakhiri. Teknik lain seperti Magnetic Resonance Imaging (MRI),

deteksi kelainan enzim pada cairan amnion dan transvaginal ultrasonografi

keseluruhannya dapat mendeteksi dengan sukses celah bibir dan celah langit-

langit secara antenatal. Tetapi, pemeriksaan- pemeriksaan tersebut dibatasi pada

biaya, invasifitas dan persetujuan pasien. Ultrasound transabdominal merupakan

alat yang paling sering digunakan pada deteksi antenatal celah bibir dan celah

langit- lngit, yang memberikan keamanan dalam prosedur, ketersediaannya, dan

digunakan secara luas pada skrining anatomi antenatal.8

Deteksi dini memperkenankan kepada keluarga untuk menyiapkan diri

terlebih dahulu terhadap suatu kenyataan bahwa bayi mereka akan memiliki suatu

kelainan/cacat. Mereka dapat menemui anggota dari kelompok yang memiliki,

celah bibir dan celah langit-langit belajar mengenai pemberian makanan khusus

dan memahami apa yang harus diharapkan ketika bayi lahir. Deteksi dini juga

memperkenankan kepada ahli bedah untuk bertemu dengan keluarga sebelum

kelahiran dan mendiskusikan pilihan perbaikan. Dengan waktu konseling dan

rencana yang tepat, memungkinkan untuk melaksanakan perbaikan dari celah

bibir unilateral pada minggu pertama kehidupan.8

Gambar 2.8 (A) Ultrasonografi pada fetus dengan cleft bilateral , incomplete pada yang

Page 21: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

21

kiri, (B) foto anak yang sama setelah lahir sebelum dioperasi 8

2.7.2 Diagnosa postnatal

Biasanya, celah (cleft) pada bibir dan palatum segera didiagnosa pada saat

kelahiran. Celah dapat terlihat seperti sudut kecil pada bibir atau dapat

memanjang dari bibir hingga ke gusi atas dan palatum. Namun tidak jarang, celah

hanya terdapat pada otot palatum molle, yang terletak pada bagian belakang mulut

dan tertutupi oleh lapisan mulut (mouth's lining) karena letaknya yang

tersembunyi, tipe celah ini tidak dapat didiagnosa hingga beberapa waktu.8

2.8 Koreksi Bedah Celah Bibir dan Langitan

2.8.1 Tim Manajemen

Kompleksitas anatomi dari deformitas celah bibir dan langitan dan

dampaknya pada beberapa fungsi orofasial (pertumbuhan wajah, erupsi gigi dan

kebersihan, perkembangan rahang, pendengaran, bicara) serta efeknya terhadap

pertumbuhan dan pengembangan orofacial, sehingga wajib dengan pendekatan

tim untuk pasien celah bibir dan langitan. Tim celah bibir dan langitan terdiri dari

spesialis bedah plastik, kedokteran gigi (Pedodontik, ortodontik, dan bedah

mulut), audiologi, speech pathology, THT, dan genetika terbaik dapat memberikan

banyak kebutuhan pasien sumbing dari waktu ke waktu. Pendekatan tim

menawarkan keahlian gabungan untuk berbaur dalam intervensi pengobatan

dengan perkembangan, menyediakan pelayanan lebih efektif dan biaya yang

efisien.5

2.8.2 Menejemen Neonatal

Kehadiran sumbing wajah saat lahir mungkin merupakan sejarah yang tak

terduga, tetapi penggunaan USG prenatal memungkinkan untuk deteksi dini

kelainan bentuk wajah. Hal ini memungkinkan orang tua memiliki kesempatan

untuk mencari konseling prenatal dan berkonsultasi dengan tim sumbing sebelum

kelahiran anak untuk meletakkan dasar- dasar rekonstruksi bedah selanjutnya.

Orang tua sering merasa bersalah dengan asumsi tidak berdasar bahwa kelainan

sumbing bisa dicegah. Jaminan kepada orang tua bisa dilakukan dengan konseling

genetik untuk membahas risiko keturunan masa depan.5

2.8.3 Anak

Page 22: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

22

Disamping deformitas wajah yang jelas dari bibir sumbing eksternal,

kekhawatiran fungsional langsung adalah untuk patensi jalan napas dan

kemampuan untuk intake makanan. Deformitas sumbing tertentu untuk langit-

langit terisolasi (misalnya, Sindrome Pierre Robin) melibatkan obstruksi jalan

napas dan mungkin memerlukan bentuk manajemen yang berbeda. Gangguan dari

bibir dan langit-langit keras membuat menyusui menjadi sulit karena

ketidakmampuan untuk menciptakan tekanan negatif dengan kompresi lidah

terhadap langit-langit terbuka. Oleh karena itu, regurgitasi cairan nasal umum

terjadi, dan rejimen makan diubah, termasuk penggunaan cross-cut nipple and

obturator palatal, mungkin diperlukan untuk membuat makan yang efektif.5

2.8.4 Ortopedi Maxillaris Neonatal

Deformitas bibir dan langit-langit sumbing komplit di mana maxilla dan

langit-langit keras terganggu, reposisi segmen dentoalveolar sebelum perbaikan

bibir dengan berbagai bentuk alat ortodontik intraoral dan ekstraoral telah

dianjurkan. Metode ini mungkin termasuk metode sederhana seperti adesive

seluruh bibir sumbing dan circumferencial traksi elastis. Perangkat molding

ortopedi nasoalveolar (NAM), bagaimanapun, menjadi populer karena metode

yang paling efektif dari cetakan hidung, bibir, dan alveolar ke dalam kemungkinan

posisi presurgical terbaik. Hal ini membuat perbaikan bibir lebih mudah dengan

mengurangi jarak antara segmen bibir. Ini adalah nilai khusus dalam kasus

bilateral, di mana segmen prolabial berisi premaxilla dan bibir tengah adalah

posisi anterior. Metode mekanik lebih terlibat seperti peralatan intraoral tetap

digunakan pada beberapa pasien tetapi meningkatkan risiko cedera dengan

perkembangan gigi dengan menjepit ke dalam tulang, yang penuh gigi yang

tumbuh.5

2.8.5 Waktu Bedah

Bibir sumbing selalu diperbaiki pertama di usia 3 sampai 4 bulan.

meskipun secara teknis dapat diperbaiki dalam beberapa minggu pertama

kehidupan, perbaikan yang lebih sederhana diperoleh bila bayi lebih tua. Rule of

ten adalah guideline yang baik: usia minimal 10 minggu, Hemoglobin ≥ 10 gram,

dan Berat badan 10 pon, leukosit < 10.000/dl. Kondisi ini mendukung

Page 23: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

23

penyembuhan luka yang memadai dan anastesi yang aman. Anomali terkait seperti

penyakit jantung bawaan, dapat mengubah waktu perbaikan sampai usia lanjut.5

Langit-langit sumbing secara sederhana diperbaiki setelah bibir dan dapat

dilakukan antara usia 9 dan 15 bulan tergantung pada filosofi dokter bedah. Awal

upaya bedah dimaksud untuk menghasilkan fungsi bicara yang lebih baik.

Walaupun ini kontroversial, menunda perbaikan sampai setelah usia 18 bulan

dikaitkan dengan hasil kemampuan bicara yang kurang baik. Pengecualian untuk

ini akan menjadikan anak dengan riwayat kesulitan pernapasan awal (misalnya,

Sindrome Pierre Robin). Menunda perbaikan sampai usia 18 bulan mungkin

diperlukan pada anak tersebut untuk mengurangi risiko obstruksi jalan napas

pasca operasi dari pengurangan ukuran jalan napas nasofaring.

Alveolar sumbing (gigi - bagian bantalan dari maksila) biasanya diperbaiki

dengan cangkok tulang autogenous antara usia 5 dan 8 tahun. Hal ini tidak hanya

menetapkan kontinuitas lengkung maksila tetapi juga memungkinkan erupsi gigi

berikutnya dan meningkatkan dukungan untuk dasar hidung sumbing. Beberapa

pusat mendukung tulang awal dicangkok sebelum perbaikan langit-langit mulut,

sekitar usia 9 sampai 12 bulan asalkan ada kesejajaran segmen and-to-and

maksila, dalam upaya untuk memberikan stabilisasi awal dari maksila dan

penutupan fistula oronasal.5

Tabel 2.1 waktu prosedure celah bibir dan langitan primer.7

Page 24: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

24

2.8.6 Perbaikan Celah Bibir (Labioplasty)

Banyak jenis perbaikan celah bibir membuktikan fakta bahwa tidak semua

celah/ sumbing sama. Hal ini berbeda di kedua hal baik jumlah dan luas batasan

gangguan anatomi. Oleh karena itu, sulit untuk menemukan satu operasi yang

Page 25: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

25

merupakan solusi ideal untuk semua kasus sumbing. Perbaikan celah bibir The

Millard rotation- advancement, bagaimanapun telah menjadi prosedur yang paling

umum dilakukan untuk perbaikan celah bibir unilateral. Secara efektif

mengembalikan bibir dan struktur hidung ke posisi normal, memungkinkan bekas

luka yang dihasilkan menjadi kurang terlihat karena terletak di sepanjang batas

anatomi, dan meminimalkan jumlah jaringan yang dibuang. Konsep yang

melibatkan rotasi rendah dari segmen bibir medial dengan memajukan segmen

bibir lateral yang ke dalam ruang subcolumellar untuk bergabung dengan segmen

bibir medial. Prosedur ini mencapai perpanjangan bibir sepanjang philtral line,

rekonstruksi otot orbicularis disebrang sumbing, rotasi memindahkan dasar

hidung medial, pemanjangan sedikit Columella, dan pembentukan sulkus labial.5

Konsep yang sederhana dan kemampuan untuk menyesuaikan dan

membuat penyesuaian sebagai kelanjutan perbaikan adalah salah satu kekuatan

utama dari jenis perbaikan bibir. Disamping itu, penggunaan minimal jaringan dan

lokasi garis bekas luka/ scar mendukung revisi sekunder dari perbaikan, yang

hampir selalu diperlukan. Selain teknik berkisar bersamaan manipulasi hidung,

memobilisasi dan translokasi lebih rendah ipsilateral kartilago alar dan dasar

hidung.5

Page 26: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

26

Page 27: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

27

Gambar 2.9 Rotation-advancement perbaikan celah bibir unilateral.

A. Deformitas original dengan dasar hidung melebar, bibir sumbing, dan memperpendek

element bibir medial dan lateral.B. Pemotongan dan pemisahan elemen bibir sekitar

pangkal hidung dan bibir lateral, di dasar Columella ke philtral ridge yang berlawanan

serta peningkatan flap vermilion bilateral. menunjukkan rotasi ke bawah dari elemen bibir

medial dan kemajuan dari elemen bibir lateral menuju Columella tersebut. C. Jahitan kulit

komplit setelah bergabung dengan otot orbicularis dengan defek.

Celah bibir bilateral menunjukkan lebih dari sekedar dua kali lipat dari

masalah bibir sumbing unilateral. Berkurangnya columella, kemiringan dari

kartilago alar dan dasar hidung, dan penonjolan premaxilla mendasari tidak hanya

membuat perbaikan celah bibir awal berbeda dari celah bibir unilateral tetapi juga

memastikan bahwa operasi berikutnya akan dibutuhkan. Keputusan mengenai

perbaikan celah bibir bilateral termasuk apakah untuk memperbaiki kedua celah

bibir secara bersamaan atau bertahap, apakah penyatuan elemen bibir sebelum

perbaikan bibir definitif, dan bagaimana mengelola premaxilla yang menonjol.

Semua masalah ini kontroversial, dan pendekatan dapat bervariasi secara luas di

antara tim-tim sumbing. Pendekatan kami adalah untuk melakukan perbaikan

bibir secara sinkron jika sumbing lebar dan penutupan premaxilla tanpa

ketegangan berlebihan pada otot orbicularis dan jahitan garis kulit. Teknik Millard

rotation-advancement efektif dalam menciptakan Cupid’s bow dan garis lurus

philtral bilateral. Ketika premaxilla terlalu menonjol dan ada kekhawatiran

mengenai integritas potensi perbaikan bibir, adhesi bibir yang lebih sederhana

dapat dilakukan pertama di usia 8 sampai 10 minggu. Perbaikan bibir definitif

selanjutnya dilakukan 2 sampai 3 bulan kemudian setelah premaxilla tersebut

retroposisi.5

Page 28: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

28

Page 29: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

29

Gambar 2.10 Perbaikan celah bibir bilateral. A. Deformitas original dengan premaxilla

dan prolabium yang menonjol. perhatikan adanya Columella.

B.pembentangan flap kulit central prolabial, flaps bibir lateral, dan jaringan vermillion

bilateral berkumpul untuk membentuk perbaikan bilateral setelah otot orbicularis

bergabung dengan premaxilla yang menonjol. C. Perbaikan bibir komplit.

2.8.7 Perbaikan Celah Palatal

Meskipun berdasarkan sejarah panjang, penatalaksanaan bedah dari celah

langit- langit masih kontroversial karena pendapat yang saling bertentangan

tentang bagaimana jenis perbaikan bedah mempengaruhi kemampuan bicara

selanjutnya dan perkembangan kerangka wajah. Dengan demikian, operasi celah

palatum berbeda dalam hal waktu intervensi, tahap perbaikan palatal keras dengan

palatal lunak komplit, dan susunan flap jaringan untuk membuat penutupan

palatal. Tujuan mendasar dari prosedur adalah rekonstruksi otot lunak palatal, dua

lapisan (nasal dan oral) penutupan lapisan kedua anomali palatal keras dan lunak,

dan panjang palatal yang adekuat. Meskipun masih ada teknik perbaikan palatal

yang tidak serupa atau pendekatan, operasi yang dapat dipahami yaitu tiga tipe

dasar. Straight- line closure,V - Y lengthening, atau Z - Plasty rearrangement.5

Membuka mukosa sepanjang tepi celah, memobilisasi jaringan di tingkat

subperiosteal, dan mobilisasi dari flaps palatal medial memungkinkan perbaikan

garis lurus akan selesai dalam dua lapisan. teknik ini, yang dikenal sebagai von

langenbeck repair, sangat mudah tapi mungkin tidak memberikan panjang palatal

lunak yang memadai. Untuk mencapai tujuan ini, straight-line repair telah

dimodifikasi dengan membuat sayatan oblik anterior untuk menghubungkan

dengan sayatan sepanjang alveolar ridge posterior. Setelah flap palatal

dimobilisasi, mereka berpindah ke posterior dan medial, yang menghasilkan V-Y

rearrangement.5 Dengan demikian, teknik ini telah dikenal sebagai push-back

prosedur palatal atau Veau-Wardill-Kilner repair.

Page 30: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

30

Page 31: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

31

Gambar 2.11 Perbaikan celah palatum V-Y pushback. A. Outline dari penempatan

sayatan.B.Pengangkatan flap mucoperioteal full-thickness berdasarkan palatine vesel

yang besar, penutupan mukosa lapisan hidung, dan aposisi muskulus lunak palatum

lunak. C. Penutupan oral dari pemanjangan palatum oleh reposisi posterior dari jaringan

mukosa palatal, meninggalkan area yang terbuka pada tulang palatum anterior.

Dengan pendekatan lain, penyimpangan tambahan dari otot levator dan

tensor palatini terlepas dari tepi posterior dan medial palatal shelves dan jahitan

bersama-sama di garis tengah penutupan palatal lunak (veloplasty intravelar).

Tambahan yang lebih baru untuk teknik perbaikan palatum telah menjadi aplikasi

terbaik yaitu Z-plasty principle dengan membalikkan double flaps mukosa

musculo jaringan oral dan nasal, sering disebut sebagai Furlow Palate repair. Ini

tidak hanya efektif dalam reorientatsi serat otot palatum lunak tapi juga

meningkatkan panjang palatal (gambar 2.12). Bukti klinis menunjukkan outcome

kemampuan bicara jangka panjang dapat diperbaiki dengan jenis perbaikan otot.

Disamping itu, risiko pembentukan fistula pasca operasi menurun karena garis

jahitan penutupan antara lapisan oral dan nasal langsung di atas satu sama lain.5

Page 32: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

32

Page 33: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

33

Gambar 2.12 Perbaikan celah palatum Z-plasty. A, Outline penempatan insisi. B, dasar

perbaikan adalah pembuatan dan penutupan ganda mukosa dan musculomucosal flap

palatal lunak.C, Ini tidak hanya benar reorientasi otot-otot palatum lunak tapi juga

menambah panjang palatum lunak

2.7.8 Bone Grafting Alveolar

Bone grafting dari bagian bantalan gigi rahang atas (alveolus) melengkapi

rangkaian perbaikan primer dari deformitas sumbing original. Prosedur ini tidak

hanya menyatukan maxila menjadi satu kesatuan dan menghilangkan fistula sisa

oronasal tetapi juga menyediakan jaringan yang tepat untuk mendukung erupsi

gigi selanjutnya. Penggunaan tulang autogenous secara umum diterima sebagai

material graft pilihan, dan sebagian besar center melakukan penempatan graft

ketika anak adalah berusia antara 5 dan 8 tahun. Pada waktu tersebut, gigi canine

memiliki perkembangan akar yang cukup sehingga graft dapat memberi dukungan

untuk jalur erupsi gigi berikutnya ke posisi yang tepat dalam arch dental.

Beberapa central mendukung penempatan bone graft alveolar sebelumnya dalam

tahun pertama kehidupan dalam upaya untuk mencegah colapsnya maksila dan

mengurangi kebutuhan othodontic care jangka panjang di kemudian hari. Bone

graft alveolar tanpa tulang, Penilaian jangka panjang dari teknik ini menunjukkan

pertumbuhan wajah menguntungkan, meningkatkan bentuk maxillaris arch, dan

penurunan kebutuhan untuk osteotomi maxillaris dan bone graft pada usia lanjut.

Bone graft alveolar tanpa tulang, dimana penutupan periosteal diperoleh pada

celah defek oleh cangkok priosteum tibialis (periosteoplasty), juga telah dicoba,

namun regenerasi tulang signifikan dan belum menunjukkkan konsisten.5

2.7.9 Manajemen Sekunder Sumbing

a. Revisi bibir dan nasal

Meskipun pelaksanaan perbaikan wajah primer optimal, sebagian besar

sumbing membutuhkan revisi sekunder dari bibir, hidung, atau keduanya. Revisi

ini mungkin memerlukan berbagai prosedur, termasuk revisi bekas luka/ scar,

penataan kembali vermillion, pemanjangan philtral, rotasi dasar hidung, atau

Page 34: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

34

koreksi dari kartilago nasal tip. Khususnya, koreksi sekunder dari columella pada

pasien sumbing bilateral diperlukan karena elemen hidung ini kongenital tidak ada

pada deformitas sumbing ini. Banyak revisi bibir dan nasal ini dilakukan dalam

range usia 2 sampai 4 tahun untuk memungkinkan maturasi scar terjadi sebelum

anak memasuki pengawasan publik dari lingkungan sekolah.Lanjutan revisi bibir

sumbing pada masa remaja juga cenderung sebagai tuntutan psikososial dari usia

remaja yang semakin meningkat. Kebanyakan pasien akhirnya akan memerlukan

rekonstruksi septorhinoplasty komplit untuk memperbaiki seluruh hidung setelah

fase pertumbuhan pubertas telah berlalu.5

b. Revisi Palatal

Kejadian pembentukan fistula pasca operasi setelah perbaikan primer dari

palatal relatif tinggi, rata-rata 10% sampai 20% bahkan pada yang berpengalaman.

Hal ini biasanya terjadi di palatal keras dan lunak posterior junction atau

premaxillary - maxillary anterior junction. penutupan fistula palatal menggunakan

jaringan lokal mungkin diperlukan tergantung pada besarnya gejala terkait, seperti

regurgitasi cairan nasal dan nasal melepaskan udara yang mempengaruhi bicara.

Pada fistula besar atau yang terjadi anterior di belakang gigi seri atas, kebutuhan

jaringan regional dari lidah melalui teknik rekonstruksi pedicled mungkin

diperlukan.5

Jika palatal lunak gagal untuk kontak dengan dinding posterior faring

secara benar selama berbicara,terjadinya udara keluar berlebihan melalui nasal,

sehingga menghasilkan suara hypernasal. Hal ini terjadi pada sekitar 15% dari

semua pasien yang memiliki celah yang melibatkan langit-langit sekunder.

Disfungsi velopharyngeal ini mungkin memerlukan manajemen bedah

berdasarkan penilaian melaui nasoendoscopic dari langit-langit dan gerakan

dinding faring. Fungsi velopharyngeal kompeten mungkin oleh salah satu jaringan

yang menyusun kembali dinding faring lateral dan posterior untuk membuat

pengetatan sfingter velopharyngeal atau menambahkan flap musculomucosal dari

dinding posterior faring ke flap faring palatal lunak, yang menurunkan dimensi

penampang saluran napas velopharyngeal. Keberhasilan operasi ini tergantung

pada kecocokan jenis operasi dengan keputusan yang dibuat pada penilaian pre-

operasi disfungsi velopharyngeal yang ditentukan oleh nasoendoscopy.5

Page 35: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

35

Page 36: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

36

Gambar 2.13 faringeal flap untuk disfungsi velopharyngeal.

A, Outline insisi, termasuk perpecahan dari langit-langit lunak untuk akses dan flap inset

dan dasar superior musculomucosal dari dinding posterior faring.

B, peningkatan dari flap faring dan inset ke langit-langit lunak menggunakan kateter kecil

untuk ukuran port lateral dan penutupan donor dinding faring.

C, penutupan palatal lunak. flap efektif memisahkan orifice velopharyngeal menjadi dua

orifice lateral yang kecil, sehingga menurunkan kehilangan udara hidung selama

berbicara.

2.8.10 Bedah Orthognatik

Efek pertumbuhan negatif dari celah pada maksila biasanya dengan

manifestasi anterior rectrictive dan perkembangan tulang melintang. Hal ini

menyebabkan defisiensi penampilan midfacial dan gcross-bite / tipe underbite

oklusi. Sebagai hasilnya, kesejajaran ortodontik pada gigi dan osteotomi tulang

mungkin diperlukan untuk menempatkan maksila ke dalam skeletal dan oklusal

hubungan yang benar dengan mandibula. Kebutuhan untuk LeFort I kemajuan

estimasi menjadi 20% sampai 30% pada semua pasien sumbing. Dalam kasus-

kasus retrusi midfasial parah, karena banyak terjadi pada pasien sumbing bilateral,

skeleton midfasial mungkin perlu dipindahkan oleh osteotomies dikombinasikan

dengan postoperative distraction devices untuk mendapatkan gerakan yang

signifikan pasca operasi stabil.5

2.9 Komplikasi Palatoplasty

Komplikasi palatoplasty termasuk masalah penyembuhan luka yang

mengakibatkan kerusakan pada garis jahitan dan perkembangan fistula. Laporan

literatur angka kejadian fistula mulai dari sekitar 1% sampai 20%. Pengobatan

palatal fistula sangat menantang, karena tingkat kekambuhan telah dicatat

mendekati 96%. Komplikasi yang paling umum kedua palatoplasti adalah koreksi

lengkap berbicara dan pengembangan VPI pasca operasi. Laporan literatur pasca

operasi angka kejadian VPI mulai dari 10% sampai 40%. Beberapa angka

kejadian terbaik kompetensi velopharyngeal telah dilaporkan dengan double

Furlow berlainan dengan Z-plasty palatoplasti. Pascaoperasi VPI diobati dengan

pharyngoplasty baik posterior flap faring pharyngoplasty atau pharyngoplasty

sfingter. posterior flap faring adalah flap statis terbentuk dari dinding posterior

Page 37: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

37

faring termasuk mukosa dan sebagian dari otot konstriktor superior. Garis tengah

superior faring flap inset ke tepi bebas posterior langit-langit lunak, secara

permanen melampirkan ke dinding posterior faring. Sfingter pharyngoplasty telah

dilaporkan melibatkan pembentukan sfingter dinamis yang dibuat dengan

posterior bilateral pilar tonsil yang berisi otot palatopharyngeus. Pada superior

dasar Pilar tonsil yang meningkat dari faring lateral dan inset ke sayatan

horizontal pada dinding faring posterior pada tingkat adenoid pad.5

BAB III

KESIMPULAN

labiopalatoschizis atau cleft lip dan cleft palate adalah suatu kelainan

kongenital dimana keadaan terbukanya bibir dan langit – langit rongga mulut

dapat melalui palatum durum maupun palatum mole, hal ini disebabkan bibir dan

langit-langit tidak dapat tumbuh dengan sempurna pada masa kehamilan. Bibir

sumbing dan langit- langit sumbing adalah cacat yang sering ditemukan dan

menyebabkan kelainan penampakan wajah dan gangguan bicara. Penyebab

terjadinya celah bibir dan langitan yaitu multifaktorial. Mengkonsumsi suplemen

multivitamin terutama asam folat, selama 4 bulan pertama kehamilan,

diperkirakan memiliki efek perlindungan. Peningkatan kesempatan dari terjadinya

celah bila ada orang tua yang terkena adalah sekitar 4%

Bibir sumbing selalu diperbaiki pertama di usia 3 sampai 4 bulan. Rule of

ten adalah guideline yang baik yaitu usia 10 minggu, Hemoglobin 10 gram, dan

Berat badan 10 pon. Kondisi ini mendukung penyembuhan luka yang memadai

dan anastesi yang aman. Anomali terkait seperti penyakit jantung bawaan, dapat

mengubah waktu perbaikan sampai usia lanjut. Perbaikan celah bibir The Millard

rotation-advencement telah menjadi prosedur yang paling umum dilakukan untuk

perbaikan celah bibir unilateral.

Langit-langit sumbing secara sederhana diperbaiki setelah bibir dan dapat

dilakukan antara usia 9 dan 15 bulan. Awal upaya bedah dimaksud untuk

menghasilkan fungsi bicara yang lebih baik. Teknik operasi yang dapat digunakan

untuk celah palatal yaitu tiga tipe dasar: Straight- line closure,V - Y lengthening,

atau Z - Plasty rearrangement.

Page 38: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

38

Alveolar sumbing (gigi - bagian bantalan dari maksila) biasanya diperbaiki

dengan cangkok tulang autogenous antara usia 5 dan 8 tahun.Ini tidak hanya

menetapkan kontinuitas lengkung maksila tetapi juga memungkinkan erupsi gigi

berikutnya dan meningkatkan dukungan untuk dasar hidung sumbing.

DAFTAR PUSTAKA

1. Charles Brunicardi F, Dana K.A, Timothi R.B, David L.D, John G.H (2014).

Schwartz’s Principle Surgery, 10th, United States : McGraw-Hill Education. p:

1840-1844

2. Sjamsuhidajat R, De Jong W. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3.

Jakarta :EGC.2005. Hal: 424-426

3. Agus Santoso B,. 2012. Penanganan Bibir Sumbing (CLP) secara Paripurna.

Surabaya: Dep. Bedah Plastik RSUD dr Soetomo- FK UNAIR.

4. Sadler, T.W. 2006. Langman’s Medical Embryology. 10th Ed. USA: Lippincott

Williams and Wilkins. p: 322-327.

5. Grosfeld Joy L, James A. O’Neill, Arnold G.Coran, Eric W. Fonkalsrud.

2006. Pediatric Surgery. 6th Ed. Vol. 1. Mosby: Elsevier.

6. Joseph K. Williams, Farzad R.N, Fernando D.B, Jessica M, Jack T. 2005.

The Management of Cleft Lip and Palate: Pathways for Treatment and

Longitudinal. Jurnal Seminar Plastic Surgery. Vol.19. NCBI

7. Williams S. Norman, Christopher J.K, P.Ronan O’Connel. 2008. Bailey &

Love’s. Short Practice of Surgery. 25th Ed. London: Hodder Arnold. P: 657-

671

8. Anil K. Lalwani. 2010. Current diagnosis & treatment in otolaryngology.

Head & Neck Surgery. New York: A Lange Medical book. p: 323-38.

9. Berrman Kliegman, Arvin. 2008. Nelsson Ilmu Kesehatan Anak. 15th Ed.

Volume 2. Jakarta: EGC. Hal: 255-256.

Page 39: Referat Labiopalatoshisis Rahayu Edit 2

39