REFERAT KEMOTERAPI

REFERAT

KEMOTERAPI

Oleh

Yan Aditya

Pembimbing :

Dr. BudiantoT, SpB(K)-Onk

FK UNPAD/ FK UNLAM

RSHS / RSUD ULIN

BANJARMASIN

2014

KEMOTERAPI

PENDAHULUAN

Pada awal abad ke 20 kemoterapi pertama kali dipergunakan oleh Ehrlich yang

berasal dari agen anti parasit (alkyllating agent) .Pengenalan terhadap obat kemoterapi

dimulai awal tahun 1900 dimana Gas Mustard yang dipakai pada Perang Dunia I dan

II diketahui dapat mensupresi sumsum tulang dan system limfoid. Pada tahun 1940

mulai zat tersebut digunakan untuk terapi Limfoma. Tahun 1950 mulai diperkenalkan

secara luas penemuan ini dan mulai berkembang tahun 1970. Sejak waktu itu makin

banyak ditemukan obat yang dapat dipakai untuk mengobati kanker.Saat ini dikenal lebih

dari 40 jenis obat anti-kanker yang dipakai secara aktif di seluruh dunia.

Awalnya kemoterapi memberi kesan kuat pada masyarakat awam maupun sebagian

dokter bahwa pemberian kemoterapi anti kanker merupakan pemakaian sia- sia serta

membawa dampak toksisitas yang parah. Namun dengan kemajuan ilmu di bidang disiplin

onkologi anggapan yang tak beralasan tersebut dapat dihilangkan. Saat ini kemoterapi telah

berhasil digunakan untuk berbagai penyakit keganasan. Walaupun toxisitas yang ditimbulkan

masih belum dapat dihilangkan seluruhnya namun telah dapat meminimalkan morbiditas

yang berlebihan.

Skipper pada tahun 1960-an mengungkapkan prinsip-prinsip trial kemoterapi sbb:

1. Sel kanker single dapat tumbuh sampai mencapai masa tumor letal

2. Tumor doubling time menurun dengan meningkatnya tumor burden pada stadium

lanjut dari pertumbuhan tumor.

3. Kebanyakan obat kemoterapi menunjukan 'log cell kill kinetics 'dan peningkatan

yang sama dan log cell kill sebanding dengan dosis

4. Tumor burden berbanding terbalik dengan angka kesembuhan

DEFINISI

Kemoterapi adalah pemberian golongan obat-obatan sitotoksik dengan tujuan

menghambat pertumbuhan sel kanker dan bahkan ada yang dapat membunuh sel kanker.

Obat itu disebut "sitostatika atau obat anti-kanker

TUJUAN

Bergantung kepada tipe kanker dan seberapa jauh kanker tersebut telah berkembang,

maka kemoterapi digunakan dengan beberapa tujuan :

1. Untuk tujuan kuratif. Kanker dinyatakan sembuh apabila telah dibuktikan secara

klinis dan laboratorium terbebas dari sel kanker

2. Untuk mengontrol kanker, hal ini dilakukan untuk menjaga penyebaran sel kanker,

memperlambat pertumbuhan sel kanker , membunuh sel kanker yang dapat menyebar

ke bagian lain di tubuh selain lokasi tumor primernya.

3. Untuk tujuan paliatif, meningkatkan kulitas hidup penderita. mengurangi gejala yang

mungkin ditimbulkan oleh kanker. Mengurangi gejala misalnya rasa nyeri,

membantu pasien untuk hidup lebih nyaman.

Sitokinetik

Pada proses pembelahan sel manusia, terdapat lima fase proliferasi sel, baik pada sel

normal maupun pada sel tumor. Fase-fase tersebut adalah:

Fase G 0 (GAP 0) : Fase istirahat

sel diprogram untuk melaksanakan fungsi-fungsi khusus.

Fase G 1 (GAP 1) : Fase interfase

terjadi sintesa protein dan RNA

Fase S (Sintesa) : Fase sintesa DNA

replikasi DNA yang tunggal (haploid) menjadi ganda (diploid) dengan

bantuan enzim DNA polimerase

Fase G2 (Gap 2) : Fase premitosis

setelah sintesa DNA selesai, sintesa protein dan RNA berlanjut dan

prekursor mikrotubular dari mitosis dihasilkan

Fase M (Mitosis) : Fase pembelahan sel

setelah fase ini selesai maka siklus akan berulang ke awal.

G0

Tumor maligna terdiri dari fraksi sel yang aktif berproliferasi sehingga memiliki

sensitifitas kemoterapi yang tinggi, selain itu bisa juga terdiri dari sel yang non proliferasi

sehingga sensitivitas kemoterapinya rendah. Sebagian besar tumor solid hanya memiliki

sedikit fraksi yang berproliferasi sehingga untuk tumor solid tidak sensitive terhadap

kemoterapi. Jika kita mengetahui tentang kinetik selular maka akan lebih mudah untuk kita

menentukan pemilihan obat anti kanker yang diperlukan.

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemilihan pemakaian obat anti kanker

adalah :

1. Jenis kanker

Untuk keperluan pemberian kemoterapi, maka kanker dibagi menjadi 2 jenis, yaitu :

a. Kanker haemopoitik dan limphopoitik

Umumnya termasuk kanker sistemik. Yang termasuk dalam golongan kanker jenis

ini antara lain : kanker darah (leukemia), limfoma maligna, dan kanker sumsum

(myeloma). Untuk terapi utama kanker golongan hematology adalah kemoterapi, dan

sebagai adjuvantnya radioterapi dan operasi.

b. Kanker padat (solid)

Kanker golongan ini dimulai secara local kemudian menyebar regional atau sistemik

ke organ-organ yang lain. Dalam kanker golongan ini termasuk semua jenis kanker di

luar kanker golongan hematology. Terapi utamanya antara lain dengan operasi atau

radioterapi sedangkan kemoterapi baru diberikan pada stadium lanjut atau hanya

sebagai adjuvant.

2. Khemosensitivitas kanker

Sensitivitas tumor terhadap obat-obatan anti kanker tidak selalu sama, namun pada

umumnya sel kanker dapat bersifat sensitive, responsive dan bahkan resisten.

3. Populasi sel kanker

Dalam sebuah tumor, sel kanker heterogen yakni terdiri dari bermacam-macam sel, yang

asalnya sama. Ada beberapa fraksi :

a. Fraksi klonogen (clonogenic fraction)

Fraksi klonogen ialah fraksi sel yang dapat tumbuh. Klon sendiri ialah sekumpulan sel

yang tumbuh. Fraksi ini dibagi lagi menjadi :

- Fraksi sel yang tumbuh (growth fraction)

Semakin besarnya sebuah tumor, maka semakin kecil fraksi sel yang tumbuh. Tumor

sebesar 1 kg, fraksi sel yang tumbuh tidak lebih dari 10%. Fraksi sel yang tumbuh dalam

tubuh dapat naik menjadi 50% atau malah lebih. Sel yang berada dalam fraksi tumbuh

dapat dihancurkan dengan obat yang bekerja pada fase spesifik. Obat ini memberikan efek

toksis minimal pada sel yang tidak tumbuh

- Fraksi sel yang tumbuh pada keadaan tertentu (stem sel = G0 sell)

Fraksi sel ini tidak tumbuh, namun dapat tumbuh lagi apabila terdapat rangsangan

untuk menggantikan sel-sel yang mati atau rusak sehingga bentuk dan fungsi organ tetap

baik seperti semula. Fraksi sel ini tidak dapat dihancurkan dengan obat yang bekerja pada

sel yang sedang tumbuh, dan dapat dihancurkan oleh obat yang bekerja pada fase non

spesifik. Pemberian rangsangan yang adekuat sel dapat ditarik masuk ke dalam fraksi sel

yang tumbuh, sehingga fraksi sel yang tumbuh dapat menjadi lebih besar.

b. Fraksi non klonogen (non clonogenic fraction)

Fraksi non klonogen ialah fraksi sel yang tidak mempunyai kemampuan tumbuh,

Fraksi sel ini dapat dianggap sebagai sel yang mati. Meskipun masih hidup namun

tidak dapat tumbuh lagi. Dalam keadaan normal dalam tubuh kita antara fraksi sel

tumbuh dan sel yang tidak tumbuh namun mampu tumbuh lagi terdapat keseimbangan

yang harmonis. Pada keadaan kanker keseimbangan tersebut terganggu, pada kanker

yang telah bermanifestasi klinik, fraksi sel kanker yang tumbuh berkisar antara 10-50%

Implikasi klinik dari fraksi sel yang tumbuh ialah:

- Pada tumor besar atau pertumbuhannya lambat lebih baik menggunakan obat cycle

non specific

- Pada tumor kecil atau pertumbuhannya cepat lebih baik menggunakan obat cycle cell

specific atau phase specific

4. Persentase sel kanker yang terbunuh

Sebagian besar obat anti kanker tidak dapat membunuh sel kanker secara bersamaan

seluruhnya, dalam satu tumor tidak semua sel kanker yang terdapat di dalamnya peka

terhadap obat anti kanker. Bila pada pertumbuhan kanker tersebut bertambah secara

logaritmik maka sel yang mati pun secara logaritmik. Jumlah sel kanker yang terbunuh oleh

obat anti kanker bersifat konstan secara proporsional atau persentase tidak tergantung

banyaknya sel kanker yang ada, minimum 0% sel sampai maksimum 99,99% sel. Hipotesa

disebut Hipotesa Log Sel yang Terbunuh (Log Cell Kill Hyphotesis).

Menurut hipotesa ini, pengobatan kanker harus diberikan beberapa kali paparan obat

sampai jumlah sel kanker sisa yang masih hidup minimal. Makin besarnya jumlah beban sel,

semakin banyak paparan obat yang diperlukan. Dan diharapkan sel kanker yang masih tersisa

itu dapat dibunuh oleh imunitas tubuh.

Implikasi klinik dari besar beban sel kanker dan hipotesa sel yang mati secara logaritmik

ialah :

Pengobatan harus diulang beberapa kali untuk dapat membunuh sel kanker sebanyak

mungkin.

Dipakai kombinasi obat secara bersamaan (polifarma) untuk memperbesar daya

bunuh obat anti kanker.

Memulai pengobatan sewaktu tumor masih kecil atau setelah mengecilkan masa

tumor dengan radiasi atau operasi (debulking) lebih disarankan.

5. Siklus pertumbuhan kanker

Obat anti kanker bekerja pada :

Semua siklus (Cell Cycle non specific)

Obat anti kanker jenis ini bekerja pada semua siklus sel, dimana sel sedang berada

pada siklus pertumbuhan sel ataupun tidak. Sel yang pertumbuhannya cepat lebih

sensitive pada obat daripada yang lambat, namun perbedaannya memang tidak terlalu

besar.

Siklus pertumbuhan tertentu pada semua fase (cell cycle non phase specific)

Obat anti kanker jenis ini hanya bekerja pada sel yang berada dalam siklus

pertumbuhan, tetapi tidak pada sel yang tidak tumbuh (G0). Toksisitas sel tergantung

dari dosis obat dan lamanya paparan (exposure).

Siklus pertumbuhan tertentu pada fase tertentu (cell cycle phase specific)

Obat anti kanker jenis ini hanya bekerja pada fase tertentu saja dalam siklus

pertumbuhan sel. Sel yang pertumbuhannya cepat lebih peka daripada sel yang

pertumbuhannya lambat, tetapi ada juga sel yang tidak peka terhadap obat walaupun

dosisnya tinggi. Untuk sel kanker golongan ini sebaiknya diberi obat anti kanker

dalam waktu yang pendek dan dosis yang tinggi

6. Imunitas tubuh

Penderita kanker yang telah bermanifestasi klinis, imunitas tubuhnya umumnya

tertekan. Diperkirakan kemampuan tubuh untuk mengatasi sel kanker terbatas sampai

sejumlah 105 jumlah sel. Setelah jumlah sel kanker dapat dikecilkan sampai 10

5 diharapkan

imunitas tubuh dapat mengambil alih untuk menghancurkan lebih lanjut sisa sel kanker yang

masih ada. Operasi, radioterapi dan kemoterapi juga dapat menurunkan imunitas tubuh.

Mekanisme kerja obat-obat kemoterapi

- Berdasarkan kerjanya pada siklus sel, obat kemoterapi dapat dibedakan :

CCDD (Cell Cycle Depending Drugs)

Obat ini bekerja selam terdapat proses pembelahan sel, dan dikelompokkan menjadi

a.CCDD Specific Phase

Obat jenis golongan ini hanya bekerja pada fase tertentu dalam proses pembelahan

sel, sehingga obat ini dapat efektif bekerja jika terdapat dalam jumlah yang cukup pada

sel tumor yang memasukki fase tertentu tersebut.

b.CCDD Non Spesific Phase

Obat jenis golongan ini bekerja pada sel-sel tumor yang sedang aktif membelah

tetapi tidak tergantung pada proses pembelahan sel, sehingga obat ini dapat efektif

bekerja pada sel-sel tumor yang sedang aktif membelah tanpa tergantung fasenya.

CCID ( Cell Cycle Independing Drugs)

Obat ini membunuh sel tumor pada setiap keadaan dan tidak tergantung pada

pembelahan sel. Obat sitostatika yang hanya dapat bekerja pada satu fase misalnya

golongan alkaloid, sedangkan yang dapat bekerja pada beberapa fase sekaligus

misalnya golongan antimetabolit.

- Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat kemoterapi dapat dibedakan :

Alkilating Agent

Obat golongan ini bekerja dengan cara :

Menghambat sintesa DNA dengan menukar gugus alkali sehingga membentuk

ikatan silang DNA.

Mengganggu fungsi sel dengan melakukan transfer gugus alkali pada gugus

amino, karboksil, sulfidril, atau fosfat.

Merupakan golongan sel spesifik non fase spesifik

Yang termasuk golongan ini antara lain:

* Amsacrine *Mephalan

* Busulfan *Streptozocin

* Chlorambucil *Dacarbazine

* Cyclophospamid *Procarbazin

* Ifosphamid *Carboplatin

* Thiotepa * Cisplatin

Antibiotik

Obat anti kanker yang termasuk golongan antibiotik umumnya dihasilkan oleh suatu

mikroorganisme yang bersifat non spesifik, terutama berguna untuk tumor yang

tumbuhnya lambat. Mekanisme kerjanya terutama dengan cara menghambat sintesa

DNA dan RNA.

Yang termasuk golongan ini antara lain :

* Bleomicin * Mitoxantron * Idarubicin

* Mithramicin *Daunorubicin * Epirubicin

* Actinomicin D * Mitomicin * Doxorubicin

Antimetabolit

Obat anti kanker yang termasuk golongan antimetabolit bekerja dengan cara

menghambat sintesa asam nukleat. Beberapa antimetabolit memiliki struktur analog

dengan molekul normal sel yang diperlukan untuk pembelahan sel, sedangkan ada juga

yang bekerja dengan cara menghambat enzim yang penting untuk pembelahan. Secara

umum aktifitasnya meningkat pada sel yang membelah cepat.


* Azacytidine * Fludarabin * Metotrexate

* Capecitabine * Cladribin * Thioguanin

* Mitoguazone * Cytarabin * Mercaptopurin

* Luekovorin * Pentostatin * Hydroxyurea

* Metothrexate * Capecitabine * Fluorouracil

* Mitoguazon * Gemcitabine * Pentostatin

Mitotic Spindle / antimikrotubuler

Obat anti kanker yang termasuk golongan mitotic spindle berikatan dengan protein

mikrotubuler inti sel tumor, menghambat sintesis dan dan polimerisasi miktotubul

sehingga menyebabkan mitosis berhenti pada metaphase, replikasi sel terganggu.


* Paclitaxel (Taxol) * Docetaxel

* Vinblastine * Vinorelbin

* Vindesine * Vincristine

Topoisomerase Inhibitor

Obat anti kanker yang termasuk golongan topoisomerase Inhibitor bekerja dengan cara

mengganggu fungsi enzim topoisomerase sehingga menghambat proses transkripsi dan

replikasi.


* Etoposit * Irinotecan * Topotecan

Cytoprotective Agents


* Amifostin * Dexrazoxan

Lain-lain

Obat anti kanker yang termasuk golongan ini tidak mempunyai mekanisme khusus.


* L-Asparaginase * Oktreotide * Anagrelide

* Estramustine * Suramin * Interferon alfa

* Lavamisol * IL-2 * Hexamethylmelamine

Cara pemberian kemoterapi

Terapi Utama

a. Kemosensitif, sebagai terapi utama obat anti kanker diberikan pada kanker yang

kemosensitif, yakni pada :

Leukemia

Lyphoma maligna

Choriocarsinoma

Kanker paru Oat cel

Sarcoma Ewing

b. Kanker yang telah menyebar jauh (umumnya stadium IV). Pemberian kemoterapi

pada kanker stadium lanjut yang telah menyebar jauh ialah untuk tujuan paliatif

seperti kanker pada :

Mammae

Serviks

Paru

Kulit

Mulut

Terapi Tambahan

Terapi tambahan kemoterapi pada kanker local atau regional umumnya

diberikan paska operasi dan atau paska radioterapi untuk kanker yang bersifat

kemosensitif. Pada penderita kanker yang setelah beberapa bulan dan tahun timbul residif

yakni pada waktu operasi atau radioterapi masih ada sel kanker mikroskopis

yang masih hidup dalam lapangan operasi atau ada metastase jauh yang subklinik maka

diperlukan pemberian terapi adjuvant. Kemoterapi adjuvant digunakan untuk

mengeradikasi sel – sel kanker secara mikroskopik di bagian tubuh yang lain dan juga

dapat mengurangi frekuensi residif dan atau metastase pada :

Mammae

Serviks

Paru

Lambung

Colon

Teknik Pemberian kemoterapi :

Peroral

Intravena

Intrakavitas ( abdomen, pelvis, thoraks )

Intratekal

Injeksi ( intramuskuler, subkutan. Intralesi )

Topikal

Metode pemberian kemoterapi

Pengobatan induksi

Diberikan sebagai pengobatan primer pada penderita dengan keganasan yang

telah lanjut, tidak terdapat alternative terapi lain yang dapat diberikan.

Pengobatan adjuvant

Diberikan setelah tumor primernya dilakukan tindakan dengan modalitas

lain, seperti pembedahan, radioterapi. Dan ditujukan untuk mengobati

micrometastasis.

Pengobatan neoadjuvant

Diberikan sebagai pengobatan initial untuk penderita kanker yang

terlokalisir, terdapat alternative terapi lain yang kurang dapat memberikan

terapi local yang lengkap. Terapi ini dapat mengurangi ukuran dari tumornya

sehingga menjadi operable

Pengobatan setempat

Atau dengan perfusi langsung pada daerah tertentu dari tubuh yang paling

dikenai kanker

Indikasi dan Kontraindikasi pemberian kemoterapi

Indikasi :

Menghentikan progresifitas kanker

Memperpanjang hidup

Memperpanjang interval bebas kanker

Mengecilkan volume kanker

Terapi paliatif

Kontraindikasi kemoterapi:

1, Kontraindikasi absolut

Penyakit stadium terminal

Hamil trimester pertama, kecuali akan digugurkan

Septikemia

Koma

2. Kontraindikasi relative

Usia lanjut

Keadaan umum yang sangat jelek

Ada gangguan fungsi organ vital

Demensia

Penderita tidak dapat mengunjungi klinik secara teratur

Tumor resisten terhadap obat, tidak ada fasilitas penunjang

Efek samping, resistensi dan kemoterapi kombinasi

Efek samping kemoterapi

Sumsum tulang : leukopeni, anemi, trombositopeni

Saluran cerna : mual, muntah, stomatitis, gastritis, diare, ileus, konstipasi

Kardiovaskuler : kardiomiopati, hipertensi, dekompensasio kordis

Paru : fibrosis

Hepar : fibrosis

Ginjal : nekrosis tubulus

Kulit : hiperpigmentasi, rashes, berjerawat

Kuku : hiperpigmentasi, kuning, retak – retak, adanya garis vertical pada kuku

Syaraf : parestesi, neuropati, tuli, depresi,

Pankreas : pankreatitis

Uterus : perdarahan

Kandung kemih : sistitis

Fatigue

Rambut rontok ( alopecia )

Infeksi

Flu like symptom

Gangguan pada organ reproduksi

Kemoterapi Kombinasi

Keuntungan menggunakan kemoterapi kombinasi yaitu :

Membunuh sel tumor secara maksimal dengan rentang masing-masing zat

kemoterapi yang masih dapat ditoleransi oleh tubuh

Memberikan cakupan sensitifitas yang lebih luas terhadap populasi tumor yang

berbeda

Mencegah atau memperlambat terjadinya resistensi baru

Prinsip pemberian kemoterapi kombinasi

Hanya obat – obat yang terbukti keefektivannya yang dapat digunakan.

Obat yang digunakan memiliki mekanisme kerja yang berbeda,

Masing-masing obat diberikan dalam dosis dan jadwal yang optimal

Obat yang digunakan memiliki spectrum toksisitas dan resistensi yang berbeda

Masing – masing obat digunakan pada dosis yang maksimum

Obat yang memiliki toksisitas yang sama dapat digunakan dengan mengurangi

dosis, dengan resiko terjadi pengurangan efek.

Kombinasi ini diberikan dengan interval terpendek yang dibutuhkan oleh

jaringan tubuh normal untuk mengadakan penyembuhan

Pemantauan kemoterapi

Obat anti kanker bersifat sangat toksis, sehingga pemberian kemoterapi perlu

dipantau. Sebelum pemberiannya harus diketahui status penderita sebagai data dasar. Hal

yang perlu diperhatikan, antara lain :

- Fisik penderita, terutama keadaan umum, dan berat badan

- Fungsi sumsum tulang, ginjal , paru – paru, dan hepar

- Skor performa : dalam hal ini digunakan skala Karnofsky atau Zubrod. Pasien –

Pasien dengan Zubrod skor 3-4 atau Karnofsky skor kurang dari 30% biasanya bukan

merupakan kandidat untuk dilakukan kemoterapi.

WHO, SAKK,

ECOG

Definisi Karnofsky

0 Asimptomatik 100 Aktivitas normal, tidak ada

keluhan, tidak ada tanda

1 Simptomatik, fully

ambulatori

90 Gejala dan tanda minor

Aktivitas normal

80 Penurunan aktivitas normal

2 Simptomatik, di tempat

tidur <50 % per hari

70 Tidak dapat melakukan

aktivitas normal, masih

mampu mengurus diri

60 Kadang-kadang

membutuhkan bantuan,

tapi masih mampu

mengurus kebutuhan yang

paling dasar

3 Simptomatik. Di tempat

tidur > 50 % per hari

tapi tidak bedridden

50 Sering membutuhkan

bantuan dan perawatan,

penanganan medis

40 Tidak mampu, butuh

penanganan khusus dan

bantuan

4 Bedridden 30 Berat, indikasi rawat,

perawatan aktif

20 Sakit berat, wajib rawat,

butuh penanganan suportif

yang aktif

10 Sekarat

Hasil kemoterapi

A. Subyektif

Mengukur hasil subyektif atas hasil terapi kanker cukup sukar, tetapi sebagai pegangan

dapat dipakai parameter :

* Berat badan

* Status penampilan

B. Obyektif

Hasil obyektif dapat diukur dan diperiksa secara klinis, radiologi, biokimia, pemeriksaan

stadium klinik patologi

Hasil Obyektif dapat berupa :

1. Respon komplit semua tumor menghilang ( melalui pengukuran massa, gejala,

tanda, dan perubahan secara biologi ) sekurang – kurangnya 4 minggu dan tidak ada

lesi baru yang muncul

2. Respon partial Reduksi / pengurangan ukuran tumor > 50 % selama 4 minggu dan

tidak ditemukan lesi baru atau terjadinya perbesaran dari lesi yang lama. Bila terjadi

pada lesi di hepar, maka reduksi > 30 % diukur dari batas linea midklavikula dan

processus xiphoideus.

3. Tidak berubah tumor mengecil kurang dari 50% atau membesar kurang dari 25%

dan tidak terjadi pertumbuhan dari lesi baru selama 8 minggu

4. Penyakit progresif Tumor membesar 25% atau lebih atau timbul tumor baru yang

dulu tidak diketahui

Komplikasi kemoterapi

Segera

- Syok

- Nyeri pada tempat suntikan

- Aritmia

Dini

- Mual / muntah

- Panas

Lambat (beberapa hari)

- Stomatitis

- Nefrotoksis

- Diare

- Neuropati

- Alopesia

- Depresi sumsum tulang, dapat terjadi :

- Setelah 1-3 minggu : sebagian besar obat anti kanker

- Setelah 4-6 minggu : nitrosourea

Lambat (beberapa bulan)

- Hiperpigmentasi kulit

- Lesi organ

Adriamycin : hati

Bleomycin, Busulfan : paru

Methotrexate :hati

- Gangguan kapasitas reproduksi

Amenorreae

Penurunan konsentrasi sperma

- Gangguan endokrin

Feminisasi

DAFTAR PUSTAKA

1. De Vita V.T. Jr: Principles of Cancer Management: Chemotherapy, in De Vita V.T.

Jr. Hellman S, Rosenberg. S. A.,:Cancer Principles and Practise of Oncology,

Volume 1. 7th edition, Philladelphia : Lippincott Raven Publisher

2. Daly J.M, Bertagnolli, De Cosse JJ, Morton D.L : Oncology in Schwartz :

Principles of Surgery .8th Edition. Mc Graw-Hill book, New York, 2005

3. Martin D Abeloff, james O Armitage, John E. Niederhcuber, Clinical Oncology 3rd

ed, Elsevier Churchill Livingstone, 2004 page 485 – 535

4. Noorwaty, SpPD KHOM, Cancer Ina, Media informasi kanker Indonesia,

www.dharmais.co,id. Browsed April 21 2007

5. Wan Desen. Peditor : Willie Japaries. Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Penerbit

FKUI. Jakarta.2008. hal 140-161

http://www.dharmais.co,id/

REFERAT KEMOTERAPI

Documents