Referat Ileus Obstruktif Putri

REFERAT

ILEUS OBSTRUKTIF

Penyusun :

Putri Kurniasari

030.07.207

Pembimbing :

Dr. Santi Andiani, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

RSUD BUDHI ASIH

PERIODE 27 JUNI – 3 SEPTEMBER 2011

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2011

0

BAB I

PENDAHULUAN

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus

akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Gangguan pasase usus dapat

disebabkan oleh obstruksi lumen usus yang disebut ileus obstruktif atau oleh gangguan

peristaltik yang selanjutnya disebut sebagai ileus paralitik.1

Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering

dijumpai dan merupakan 60% - 70% dari seluruh kasus gawat abdomen. Gawat perut dapat

disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi, dan penyulitnya, ileus

obstruktif, iskemik, dan perdarahan. Sebagian kelainan dapat disebabkan oleh cedera

langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan perforasi saluran cerna atau perdarahan.2

Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus (Davidson,

2006). Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya

(Jeekel, 2003). Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa

hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data

Departemen Kesehatan Indonesia.

1

BAB II

PEMBAHASAN

I. ANATOMI USUS

A. USUS HALUS

Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari

pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22

kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen.

Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke bawah lambat laun

garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm. Usus halus dibagi menjadi

duodenum, jejenum, dan ileum. 3

Duodenum

Duodenum panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai kepada jejenum.

Pemisahan duodenum dan jejenum ditandai oleh ligamentum treitz, suatu pita

muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esofagus dan

berinsersio pada perbatasan duodenum dan jejenum. Ligamentum ini berperan sebagai

ligamentum suspensorium (penggantung).

Jejenum dan Ileum

Kira-kira duaperlima dari sisa usus halus adalah jejenum, dan tiga perlima

terminalnya adalah ileum. Jejenum terletak di regio abdominalis media sebelah kiri,

sedangkan ileum cenderung terletak di regio abdominalis bawah kanan. Jejunum mulai

pada junctura duodenojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis.

Lekukan-lekukan jejenum dan ileum melekat pada dinding posterior abdomen dengan

perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang dikenal sebagai messenterium

usus halus. Pangkal lipatan yang pendek melanjutkan diri sebagai peritoneum parietal

pada dinding posterior abdomen sepanjang garis berjalan ke bawah dan ke kenan dari kiri

vertebra lumbalis kedua ke daerah articulatio sacroiliaca kanan. Akar mesenterium

memungkinkan keluar dan masuknya cabang-cabang arteri vena mesenterica superior

antara kedua lapisan peritoneum yang membentuk mesenterium.

Pada usus halus, arteri mesenterika superior dicabangkan dari aorta tepat di bawah

arteri seliaka. Arteri ini mendarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang sebagian 2

atas duodenum adalah arteri pancreaticoduodenalis superior, suatu cabang arteri

gastroduodenalis. Sedangkan bagian bawah duodenum diperdarahi oleh arteri

pancreaticoduodenalis inferior, suatu cabang arteri mesenterica superior. Pembuluh-

pembuluh darah yang memperdarahi jejenum dan ileum ini beranastomosis satu sama lain

untuk membentuk serangkaian arkade. Bagian ileum yang terbawah juga diperdarahi oleh

arteri ileocolica. Darah dikembalikan lewat vena messenterika superior yang menyatu

dengan vena lienalis membentuk vena porta.

Saraf-saraf duodenum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari

pleksus mesentericus superior dan pleksus coeliacus. Sedangkan saraf untuk jejenum dan

ileum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari pleksus

mesentericus superior. Rangsangan parasimpatis merangasang aktivitas sekresi dan

pergerakan, sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. Serabut-

serabut sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut-serabut

parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai saraf intrinsik, yang menimbulkan fungsi

motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang terletak dalam lapisan muskularis, dan

pleksus Meissner di lapisan submukosa.

Pembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfe ke atas

melalui nodi limphatici pankreatikoduodenalis ke nodi limphatici gastroduodenalis dan

kemudian ke nodi limphatici soeliakus dan ke bawah melalui nodi limphatici

pankreatikoduodenalis ke nodi limphatici mesenterikus superior sekitar pangkal arteri

mesenterica superior.

Pembuluh limfe jejenum dan ileum berjalan melalui banyak nodi limphatici mesenterikus

dan akhirnya mencapai nodi limphatici mesenterikus superior, yang terletak sekitar

pangkal arteri mesenterikus superior.

B. USUS BESAR

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki

(sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah

pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi

makin dekat anus semakin kecil. 3

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup

ileocaecal dan appendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati dekitar dua

atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecal mengontrol aliran kimus dari

3

ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascendens, transversum, descendens

dan sigmoid. Kolon ascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus

kanan hati, menduduki regio iliaca dan lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon

ascendens membelok ke kiri, membentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik).

Kolon transversum menyilang abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura koli

dekstra sampai fleksura koli sinistra. Kolon transversum, waktu mencapai daerah limpa,

membengkok ke bawah, membentuk fleksura koli sinistra (fleksura lienalis) untuk

kemudian menjadi kolon descendens. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul.

Kolon sigmoid merupakan lanjutan kolon descendens. Ia tergantung ke bawah dalam

rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di depan

sakrum. Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan

oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan

menembus dasar pelvis. Di sini rektum melanjutkan diri sebagai anus dalam perineum.

Pada usus besar, arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan

(sekum, kolon ascendens, dan dua pertiga proksimal kolon transversum) dengan

cabangnya yaitu a. ileokolika, a. kolika dekstra, a. kolika media, serta a.

pancreaticoduodenalis inferior dan arteria mesenterika inferior memperdarahi bagian kiri

(sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal

rektum) melalui a. kolika sinistra, a. sigmoidalis, a. hemoroidalis superior.

Pembuluh limfe sekum berjalan melewati banyak nodi limphatici mesenterikus dan

akhirnya mencapai nodi limphatici mesenterikus superior.

Pembuluh limfe untuk kolon mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe yang terletak di

sepanjang perjalanan arteri vena kolika. Untuk kolon ascendens dan dua pertiga dari

kolon transversum cairan limfenya akan masuk ke nodi limphatici mesenterikus superior,

sedangkan yang berasal dari sepertiga distal kolon transversum dan kolon descendens

akan masuk ke nodi limphatici mesenterikus inferior.

Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian

sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar. Sekum, appendiks dan kolon

ascendens dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis nervus vagus dari

pleksus saraf mesenterikus superior. Pada kolon transversum dipersarafi oleh saraf

simpatis nervus vagus dan saraf parasimpatis nervus pelvikus. Serabut simpatis berjalan

dari pleksus mesenterikus superior dan inferior. Serabut-serabut nervus vagus hanya

mempersarafi dua pertiga proksimal kolon transversum, sepertiga distal dipersarafi oleh

4

saraf parasimpatis nervus pelvikus. Sedangkan pada kolon descendens dipersarafi

serabut-serabut simpatis dari pleksus saraf mesenterikus inferior dan saraf parasimpatis

nervus pelvikus. Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan

kontraksi, serta perangsangan sfingter rektum, sedangkan perangsangan parasimpatis

mempunyai efek berlawanan.

Gambar 1.

Arteri mesenterika superior — mempercabangkan arteri pancreaticoduodenalis inferior, intestinalis, ileocolica, colica dekstra.

Gambar 2.

Arteri mesenterika inferior —mempercabangkan arteri colica sinistra, sigmoidea, dan hemorrhoidalis superior.

II. HISTOLOGI

A. USUS HALUS

Dinding usus halus dibagi kedalam empat lapisan: 3,4

5

1. Tunika Serosa. Tunika serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas duodenum,

hampir lengkap di dalam usus halus mesenterika, kekecualian pada sebagian kecil,

tempat lembaran visera dan mesenterika peritoneum bersatu pada tepi usus.

2. Tunika Muskularis. Dua selubung otot polos tak bergaris membentuk tunika

muskularis usus halus. Ia paling tebal di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke

arah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum

sirkulare. Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus myenterikus saraf

(Auerbach) dan saluran limfe terletak diantara kedua lapisan otot.

3. Tela Submukosa. Tela submukosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terletak di

antara tunika muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak di

bawah mukosa. Dalam ruangan ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh

limfe. Di samping itu, di sini ditemukan neuropleksus Meissner.

4. Tunika Mukosa. Tunika mukosa usus halus, kecuali pars superior duodenum, tersusun

dalam lipatan sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-

masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, villi. Usus halus ditandai oleh adanya tiga

struktur yang sangat menambah luas permukaan dan membantu fungsi absorbsi yang

merupakan fungsi utamanya:

a. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan-lipatan sirkular yang

dinamakan valvula koniventes (lipatan Kerckringi) yang menonjol ke dalam lumen

sekitar 3 sampai 10 mm. Lipatan-lipatan ini nyata pada duodenum dan jejenum dan

menghilang dekat pertengahan ileum. Adanya lipatan-lipatan ini menyerupai bulu

pada radiogram.

b. Villi merupakan tonjolan-tonjolan seperti jari-jari dari mukosa yang jumlahnya

sekitar 4 atau 5 juta dan terdapat di sepanjang usus halus. Villi panjangnya 0,5

sampai 1 mm (dapat dilihat dengan mata telanjang) dan menyebabkan gambaran

mukosa menyerupai beludru.

c. Mikrovilli merupakan tonjolan menyerupai jari-jari dengan panjang sekitar 1 μ pada

permukaan luar setiap villus. Mikrovilli terlihat dengan mikroskop elektron dan

tampak sebagai brush border pada mikroskop cahaya.

Bila lapisan permukaan usus halus ini rata, maka luas permukaannya hanyalah sekitar

2.000 cm². Valvula koniventes, villi dan mikrovilli bersama-sama menambah luas

permukaan absorpsi sampai 2 juta cm², yaitu meningkat seribu kali lipat.

6

B. USUS BESAR

Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti juga bagian usus lainnya. Akan

tetapi, ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja. Lapisan otot longitudinal

usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita yang dinamakan taenia koli.

Taenia bersatu pada sigmoid distal, dengan demikian rektum mempunyai satu lapisan

otot longitudinal yang lengkap. Panjang taenia lebih pendek daripada usus, hal ini

menyebabkan usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil peritoneum

yang berisi lemak dan melekat di sepanjang taenia. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih

tebal daripada lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung villi atau rugae. Kriptus

Lieberkūn (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel

goblet daripada usus halus.5

III.FISIOLOGI USUS

A. USUS HALUS

Usus halus mempunyai dua fungsi utama : pencernaan dan absorbsi bahan-bahan

nutrisi dan air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung dilanjutkan di

dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis

karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Proses pencernaan

disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di

antara enzim-enzim ini terdapat pada brush border villi dan mencernakan zat-zat

makanan sambil diabsorbsi. 3,5

Isi usus digerakkan oleh peristalsis yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu

segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon. Pergerakan

segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas,

hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu

ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai

kontinyu isi lambung.

Gambar 3. Gerakan peristaltik

Kontraksi usus halus disebabkan oleh aktifitas

otot polos usus halus yang terdiri dari 2 lapis yaitu

7

lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler. Otot yang terutama berperan pada

kontraksi segmentasi untuk mencampur makanan adalah otot longitudinal. Bila bagian

ini mengalami distensi oleh makanan, dinding usus halus akan berkontraksi secara lokal.

Tiap kontraksi ini melibatkan segmen usus halus sekitar 1-4 cm. Pada saat satu segmen

usus halus yang berkontraksi mengalami relaksasi, segmen lainnya segera akan memulai

kontraksi, demikian seterusnya. Bila usus halus berelaksasi, makanan akan kembali ke

posisinya semula. Gerakan ini berulang terus sehingga makanan akan bercampur dengan

enzim pencernaan dan mengadakan hubungan dengan mukosa usus halus dan selanjutnya

terjadi absorbsi.

Kontraksi segmental berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat yang

merupakan basic electric rhytm (BER) dari otot polos saluran cerna. Proses kontraksi

segmentasi berlangsung 8 sampai 12 kali/menit pada duodenum dan sekitar 7 kali/menit

pada ileum. Gerakan peristaltik pada usus halus mendorong makanan menuju ke arah

kolon dengan kecepatan 0,5 sampai 2 cm/detik, di mana pada bagian proksimal lebih

cepat daripada bagian distal. Gerakan peristaltik ini sangat lemah dan biasanya

menghilang setelah berlangsung sekitar 3 sampai 5 cm.

Absorbsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan

protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino) melalui dinding usus

ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh.

Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorbsi. Absorbsi berbagai zat berlangsung

dengan mekanisme transpor aktif dan pasif.

B. USUS BESAR

Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir

isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorbsi air dan elektrolit,

yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai

reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi

berlangsung. 3

Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta

mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air

dan elektrolit dan mencegah dehidrasi. Menerima 900-1500 ml/hari, semua kecuali 100-

200 ml diabsorbsi, paling banyak di proksimal. Kapasitas sekitar 5 l/hari.

8

Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan,

meningkatkan absorbsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum,

mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini menurun oleh antikolinergik,

meningkat oleh makanan dan kolinergik. Gerakan massa merupakan pola yang kurang

umum, pendorong antegrad melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik, 20-30 detik

panjang, tekanan 100-200 mmHg, tiga sampai empat kali sehari, terjadi dengan defekasi.

Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, produksi intralumen.

Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan. Bakteri membentuk hidrogen dan

metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna. Normalnya 600 ml/hari.

IV. ILEUS OBSTRUKTIF

A. DEFINISI

Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus di mana merupakan

penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus, yaitu oleh karena

kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan. Hambatan pada jalan

isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari

sumbatan, sehingga pada daerah proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus.

Dapat terjadi pada usus halus maupun usus besar.

Pada ileus obstruksi dapat dibedakan lagi menjadi obstruksi sederhana dan obstruksi

strangulasi. Obstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh

darah. Pada strangulasi ada pembuluh darah terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan

berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang

disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi strangulasi memperlihatkan kombinasi

gejala obstruksi dan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis. Obstruksi usus yang

disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi,

sedangkan obstruksi oleh tumor atau askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang

menyebabkan strangulasi.1

B. ETIOLOGI

Tabel 1.

9

Ekstraluminal Intrinsik Intraluminal

Adhesi Intususepsi Batu empedu

Hernia inkarserata Penyakit Crohn

Neoplasma Kongenital (volvulus)

Abses, hematoma Striktur

Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh: 1

1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar

50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal

sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh

adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam

hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam

masa anak-anak.

2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal)

merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif, dan merupakan

penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia

interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa

menyebabkan hernia.

3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen,

sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi

melalui kompresi eksternal.

4. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan.

5. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang

mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus mesentericus dapat

sebagai petunjuk awal adanya intususepsi.

6. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama

masa infeksi atau karena striktur yang kronik.

7. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi usus.

Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar.

8. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia Littre.

9. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu

menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang

menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar 10

dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal

yang menyebabkan obstruksi.

10. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi,

atau trauma operasi.

Hernia Oklusi mesentrial Volvulus

Adhesi Tumor Invaginasi

Gambar 4. Etiologi obstruksi usus

C. PATOFISIOLOGI

Penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang

bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan atau

penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu.

Sehingga terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan pada bagian

proksimal tempat penyumbatan yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi).

Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan

intraluminal sehingga terjadi hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian

akumulasi cairan dan gas semakin bertambah sehingga menyebabkan distensi usus sebelah

proksimal sumbatan. Selain hipersekresi meningkat, kemampuan absorbsi usus pun

menurun, sehingga terjadi kehilangan volume sistemik yang besar dan progresif. Hal ini

dapat menyebabkan tejadinya syok hipovolemik. 6,7

Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat sebagai kompensasi

adanya sumbatan atau hambatan. Bila obstruksi terus berlanjut dan terjadi peningkatan

tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi dengan

11

baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang. Peningkatan tekanan intraluminal

dan adanya distensi menyebabkan gangguan vaskuler terutama stasis vena. Dinding usus

menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah. Produksi toksin yang

disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menyebabkan timbulnya gejala sistemik. Efek

lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorbsi toksin-toksin

bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik. Hal ini biasanya terjadi pada

obstruksi usus dengan strangulasi. Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis. 6,7

Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan

vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang tertelan, sekresi usus dan udara akan

berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian proksimal dari

usus mengalami distensi dan bagian distalnya kolaps. Fungsi sekresi dan absorbsi

membran mukosa usus menurun dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi

intestinal yang berat dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan

mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya

dehidrasi, iskemik, nekrosis, perforasi, peritonitis dan kematian. 6,7

D. MANIFESTASI KLINIK

Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual, muntah,

perut distensi dan tidak bisa buang air besar (obstipasi). Mual muntah umumnya

terjadi pada obstruksi letak tinggi. Bila lokasi obstruksi di bagian distal maka

gejala yang dominan adalah nyeri abdomen. Distensi abdomen terjadi bila

obstruksi terus berlanjut dan bagian proksimal usus menjadi sangat dilatasi. 8

Obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar

umbilikus atau bagian epigastrium. Pasien dengan obstruksi partial bisa

mengalami diare. Kadang – kadang dilatasi dari usus dapat diraba. Obstruksi

pada kolon biasanya mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dibanding

obstruksi pada usus halus. Umumnya gejala berupa konstipasi yang berakhir

pada obstipasi dan distensi abdomen. Muntah jarang terjadi.

Pada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul gejala muntah yang terdiri

dari cairan jernih hijau atau kuning dan terlihat dini dalam perjalanan. Usus didekompresi

dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika obstruksi di distal di dalam usus halus

12

atau kolon, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan

berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap

stagnansi. 1

Nyeri perut bervariasi dan bersifat intermittent atau kolik dengan pola naik

turun. Jika obstruksi terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus

(jejenum dan ileum bagian proksimal) maka nyeri bersifat konstan/menetap.

Gambar 5. Manifestasi klinis obstruksi usus halus

E. PEMERIKSAAN FISIK

Pada tahap awal, tanda vital normal. Seiring dengan kehilangan cairan dan

elektrolit, maka akan terjadi dehidrasi dengan manifestasi klinis takikardi dan

hipotensi postural. Suhu tubuh biasanya normal tetapi kadang – kadang dapat

meningkat.1

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan:

Inspeksi

13

- Abdomen tampak distensi

- Dapat ditemukan Darm Contour (gambaran usus) dan Darm Steifung (gambaran

gerakan usus)

- Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia

inkarserata

- Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis

- Bila ada bekas luka operasi sebelumnya dapat dicurigai adanya adhesi

Gambar 6. Gerakan peristaltik usus

Auskultasi

Hiperperistaltik, berlanjut dengan Borborygmus (bunyi usus mengaum) menjadi bunyi

metalik (klinken) / metallic sound. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah

sampai hilang. 7,9

Perkusi

Hipertimpani. Pada obstruksi usus dengan strangulasi dapat ditemukan ascites.

14

Palpasi

Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia. Dan pada obstruksi usus

dengan strangulasi dapat ditemukan ascites.

Pada obstruksi usus dengan strangulasi didapatkan adanya rasa nyeri abdomen yang hebat

dan bersifat menetap makin lama makin hebat, demam, takikardi, hipotensi dan

gejala dehidrasi yang berat. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak

distensi, didapatkan ascites dan peristaltik meningkat (bunyi Borborigmi). Pada tahap lanjut

di mana obstruksi terus berlanjut, peristaltik akan melemah dan hilang. Adanya feces

bercampur darah pada pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya keganasan dan

intususepsi. 6,10

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi

sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam

resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal.

Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit

yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan. Leukositosis

menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% -

50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non

strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu

dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin

terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis

bila ada tanda – tanda shock, dehidrasi dan ketosis. 2,7

Radiologik

Pada foto posisi tegak akan tampak bayangan air fluid level yang banyak di beberapa

tempat (multiple air fluid level) yang tampak terdistribusi dalam susunan tangga (step

ladder appearance), sedangkan usus sebelah distal dari obstruksi akan tampak

kosong. Jumlah loop dari usus halus yang berdilatasi secara umum menunjukkan

tingkat obstruksi. Bila jumlah loop sedikit berarti obstruksi usus halus letaknya tinggi,

sedangkan bila jumlah loop lebih banyak maka obstruksi usus halus letaknya rendah.

15

Semakin distal letak obstruksi, jumlah air fluid level akan semakin banyak, dengan

tinggi yang berbeda-beda sehingga berbentuk step ladder appearance. 2,10

Bayangan udara di dalam kolon biasanya terletak lebih ke perifer dan biasanya

berbentuk huruf “U” terbalik. Obstruksi kolon ditandai dengan dilatasi proksimal

kolon sampai ke tempat obstruksi, dengan dekompresi dari kolon bagian distal. Kolon

bagian proksimal sampai letak obstruksi akan lebih banyak berisi cairan daripada

feses. Usus halus bagian proksimal mungkin berdilatasi, mungkin juga tidak. Dugaan

tumor kolon dapat dibuat foto barium enema. Foto polos abdomen mempunyai tingkat

sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi

kolon. Foto thoraks PA diperlukan untuk mengetahui adanya udara bebas yang

terletak di bawah diafragma kanan yang menunjukkan adanya perforasi. 2,10

CT scan kadang – kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi

usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan

pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan. 2,7,10

Gambar 7. Foto polos abdomen

G. DIAGNOSIS

Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit, salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas

dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kepercayaan atas pemeriksaan 16

laboratorium dan pemeriksaan radiologi harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda

mulainya terapi yang segera. Diagnosa ileus obstruksi diperoleh dari: 4

1. Anamnesis

Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan

penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya

atau terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilikus,

sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah

pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijauan dan pada ileus obstruktif usus besar

onset muntah lama. 1

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan

turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi,

parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik

usus yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah.

Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik. 4

b. Auskultasi

Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam

bernada tinggi dan gelora (rush’) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam

perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga

juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga

ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata. 4

c.Perkusi

Pada ileus obstruktif didapatkan timpani di seluruh lapang abdomen. 4

d. Palpasi

Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri

tekan, yang mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan pembengkakan

atau massa yang abnormal.

e. Rectal Toucher

- Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease

- Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma

- Feses yang mengeras : skibala17

- Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi

- Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi

- Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

3. Laboratorium

Leukositosis, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi hitung darah putih yang

normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang

ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi.

4. Radiologi

Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus

obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya

gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak

sangat menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus

besar dengan katup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan

satu-satunya gambaran penting. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya

perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi

disarankan pada kecurigaan volvulus.

H. DIAGNOSIS BANDING

Ileus paralitik

Merupakan suatu gawat abdomen berupa distensi abdomen karena usus tidak

berkontraksi akibat adanya gangguan motilitas di mana peristaltik usus dihambat

sebagian akibat pengaruh toksin atau trauma yang mempengaruhi kontrol otonom

pergerakan usus. Manifestasi kliniknya berupa distensi perut, tidak dapat flatus

maupun defekasi dan dapat disertai muntah serta perut terasa kembung. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan distensi abdomen, bising usus menurun atau bahkan

menghilang, tidak terdapat nyeri tekan dan perkusi timpani di seluruh lapang

abdomen. Pada pemeriksaan radiologi, foto polos abdomen didapatkan gambaran

dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum dan herring bone appearance

(gambaran tulang ikan).

I. KOMPLIKASI

18

Strangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus. Isi

lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri,

jaringan nekrotik dan darah. Usus yang mengalami strangulasi mungkin mengalami perforasi

dan mengeluarkan materi tersebut ke dalam rongga peritoneum. Tetapi meskipun usus tidak

mengalami perforasi bakteri dapat melintasi usus yang permeabel tersebut dan masuk ke

dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening dan mengakibatkan syok septik.

J. PENATALAKSANAAN

Pre-operatif

Dasar pengobatan obstruksi usus meliputi :

a) Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus sampai pencapaian

tingkat normal hidrasi dan konsentrasi elektrolit bisa dipantau dengan mengamati

pengeluaran urin (melalui kateter), tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan

laboratorium berurutan.

b) Dekompresi traktus gastrointestinal dengan sonde yang ditempatkan intralumen

dengan tujuan untuk dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan

aspirasi isi usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran

pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan

tekanan intalumen.

c) Pemberian obat – obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis.

Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.

Operatif

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah

sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparatomi kemudian disusul dengan

teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparatomi.

Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka

tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi

intestinal sangat diperlukan.

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada

obstruksi ileus. 9

19

a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah

sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia

inkarserata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus

ringan.

b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati"

bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intraluminal, Crohn disease,

dan sebagainya.

c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,

misalnya pada Ca stadium lanjut.

d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-

ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada

carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa

obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh

karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya

pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari

dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

Post-operatif

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita

harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu

diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.

K. PROGNOSIS

Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian 5

%. Kebanyakan pasien yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi usus

halus yang mengalami strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 8 % jika operasi

dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala-gejala, dan 25 % jika operasi

diundurkan lebih dari 36 jam. 11

Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 15–30 %. Perforasi

sekum merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat dihindarkan. 11

20

BAB III

KESIMPULAN

Ileus obstruktif adalah terjadinya kerusakan atau hilangnya pasase usus yang disebabkan

oleh sumbatan mekanik, yaitu oleh karena obstruksi dalam lumen usus, dinding usus atau luar

usus yang menekan pada usus halus maupun usus besar.

Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual, muntah,

perut distensi dan tidak bisa buang air besar serta flatus. Dari pemeriksaan fisik didapatkan

adanya demam, takikardi, hipotensi dan gejala dehidrasi yang berat. Pada pemeriksaan

abdomen yang terlihat adalah abdomen yang distensi, terdapat Darm Contour dan Darm

Steifung, pada auskultasi terdapat hiperperistaltik berlanjut dengan Borborygmi (bunyi usus

mengaum) menjadi bunyi metalik (klinken) atau metallic sound. Pada fase lanjut, bising usus

dan peristaltik melemah sampai hilang. Pada foto posisi tegak akan didapatkan bayangan air

fluid level yang banyak di beberapa tempat yang tampak terdistribusi dalam susunan tangga

(step ladder appearance), juga terlihat gambaran distensi. Dasar pengobatan ileus adalah

koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit, menghilangkan peregangan dan muntah dengan

dekompresi traktus gastrointestinal, mengatasi peritonitis dan syok bila ada serta

menghilangkan obstruksi untuk memeperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal

dengan cara operasi. Prognosis baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan segera.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat R, De Jong Wim. Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Buku Ajar

Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005. p. 623-31.

2. Yates K. Bowel obstruction. In: Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L, Brown

AFT, Heyworth T, editors. Textbook of Adult Emergency Medicine. 2nd ed. New York:

Churchill Livingstone; 2004 . p. 306-9.

3. Price SA, Wilson LM. Gangguan Usus Halus dan Usus Besar. Dalam: Wijaya, Caroline,

editors. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 1. Edisi 6. Jakarta:

EGC; 2006. p. 437-59.

4. Sabiston DC. Kelainan Bedah Usus Halus. Dalam: Andrianto P, Oswari J, editors. Buku

Ajar Bedah Bagian 1. Jakarta: EGC; 1995. p. 544-59.

5. Geneser F. Histologi Usus Besar. Dalam: Gunawijaya AF, editor. Buku Teks Histologi

Jilid 2. Jakarta: Binarupa Aksara; 1994.

6. Anonymous. Ileus. September 13, 2008. Available from URL:

http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.html. Accessed July 11, 2011.

7. Mukherjee S. Ileus. December 28, 2009. Available from URL:

http://www.emedicine.medscape.com. Accessed July 11, 2011.

8. Ansari p. Intestinal Obstruction. 2007 September. Available from URL:

http://www.merck.com/mmpe/sec02/choll/chollh.html. Accessed July 13, 2011.

9. Anonym. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Lab/UPF Ilmu Bedah. Rumah Sakit Umum

Daerah Dokter Soetomo. Surabaya, 1994.

10. Evers BM. Small intestine. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mttox

KL,editors. Sabiston textbook of surgery. The biological basis of modern surgical

practice. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. p. 1323-42.

11. Sjamsuhidayat R, De Jong Wim. Hambatan Pasase Usus. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.

Jakarta: EGC; 2005. p. 841-5.

22